一、概述一、概述（一一）定定义义 烧烧伤伤系系由由于于热热液液如如沸沸液液、炽炽热热金金属属、火火焰焰、蒸蒸气气和和高高温温气气体体等等所所致致的的体体表表组组织织损损害害，主主要要是是皮皮肤肤损损害害。严严重重者者可可伤伤及及皮皮下下组组织织、肌肌肉肉、骨骼、关节、神经、血管甚至内脏。骨骼、关节、神经、血管甚至内脏。7/26/20241烧伤治疗进展 应应该该指指出出的的是是，烧烧伤伤不不仅仅是是局局部部组组织织的的损损伤伤，而而且且在在一一定定程程度度上上可可引引起起全全身身性性的的反反应应或或损损伤伤，尤尤其其是是在在大大面面积积烧烧伤伤时时，起起病病急急骤骤、反反应应剧剧烈烈、伤伤情情复复杂杂，往往往往波波及及全全身身各各系系统统、组组织织均均可可被被累累及及，如如神神经经、免免疫疫、补补体体、凝凝血血、垂垂体体肾肾上上腺腺系系统统等。因此有人称为等。因此有人称为“ “烧伤病烧伤病” ”。7/26/20242烧伤治疗进展（二二）重重要要性性 烧烧伤伤在在平平时时和和战战时时均均常常见见。烧烧伤伤占占战战伤伤总总数数的的比比例例不不断断增增高高。第第一一次次世世界界大大战战，烧烧伤伤约约占占战战伤伤总总数数的的1%1%；第第二二次次世世界界大大战战上上升升至至2%2%3%3%；19731973年年中中东东战战争争已已高高达达10%10%；第第二二次次世世界界大大战战，日日本本广广岛岛被被原原子子弹弹轰轰炸炸后后，烧烧伤伤发生率高达发生率高达75%75%以上。以上。7/26/20243烧伤治疗进展 烧烧伤伤伤伤情情易易于于复复制制、易易于于规规范范、易易于于量量化化、便便于于比比较较，历历来来作作为为研研究究外外科科基基础础理理论论的的模模型型。对对它它的的研研究究将将推推动动整整个个临临床床医医学学，尤尤其是外科和创伤外科的发展。其是外科和创伤外科的发展。7/26/20244烧伤治疗进展 烧烧伤伤医医学学是是我我国国医医学学研研究究中中，少少数数几几个个堪堪与与世世界界先先进进国国家家竞竞争争的的学学科科之之一一。经经过过解解放放后后5050余余年年的的发发展展和和建建设设，已已成成立立了了若若干干烧烧伤伤研研究究中中心心，无无论论技技术术设设备备、研研究究人人员员的的素素质质和和学学术术水水平平均可跻身于世界先进行列。均可跻身于世界先进行列。7/26/20245烧伤治疗进展二、临床分期二、临床分期 根根据据烧烧伤伤的的病病理理生生理理和和临临床床特特点点，一般将临床过程分为三期一般将临床过程分为三期（一一）体体液液渗渗出出期期低低血血容容量量性性休休克克，表表现现为为低低血血浆浆容容量量、血血浓浓缩缩、低低蛋蛋白白血血症、低钠血症、代谢性酸中毒等。症、低钠血症、代谢性酸中毒等。7/26/20246烧伤治疗进展（二二）急急性性感感染染期期一一般般创创面面感感染染是是主主要来源，还有要来源，还有肠源性感染肠源性感染及其它等。及其它等。（三三）修修复复期期包包括括创创面面修修复复与与功功能能修修复复，创面早期愈合是关键。，创面早期愈合是关键。 烧烧伤伤的的临临床床过过程程较较复复杂杂，三三期期之之间间互互相相重叠、互相影响。重叠、互相影响。7/26/20247烧伤治疗进展三、新概念与新措施三、新概念与新措施 回顾我国救治烧伤的历程，回顾我国救治烧伤的历程， 大致可分为三个阶段大致可分为三个阶段 195819586060年代中期年代中期： 成功救治了烧伤总面积成功救治了烧伤总面积 超过超过80%80%90%90%。7/26/20248烧伤治疗进展7/26/20249烧伤治疗进展7/26/202410烧伤治疗进展7/26/202411烧伤治疗进展7/26/202412烧伤治疗进展196519657070年代末年代末： 应用应用大张异体皮大张异体皮开展了开展了大面积切痂手术，救治大面积切痂手术，救治一一批批度度烧烧伤伤超超过过70%70%90%90%，提高了提高了深度烧伤深度烧伤的救治水平。的救治水平。7/26/202413烧伤治疗进展 8080年年代代后后进进入入了了一一个个对对烧烧伤伤认认识识加加深深的的理理性性阶阶段段，形形成成了了一一些些新新概概念念。在在以以往往对对烧烧伤伤治治疗疗行行之之有有效效的的综综合合治治疗疗方方案案的的基基础础上上，增增加加了了一一些些新新措措施施。使使治治疗疗水水平平稳稳步步上上升升。其治疗水平居其治疗水平居国际领先国际领先。7/26/202414烧伤治疗进展 根根据据历历年年的的统统计计资资料料，当当时时烧烧伤伤的的主主要要死亡原因有三：死亡原因有三： 1 1、感染、感染占病死率占病死率60%60%左右左右 2 2、吸入性损伤、吸入性损伤占病死率占病死率606080%80% 3 3、内脏功能衰竭、内脏功能衰竭占病死率占病死率70 70 90%90% 这三者便成为集中这三者便成为集中解决的目标解决的目标。7/26/202415烧伤治疗进展（一）减轻早期损害是提高烧伤治愈率（一）减轻早期损害是提高烧伤治愈率 的关键的关键 烧烧伤伤主主要要死死亡亡原原因因的的发发病病机机制制是是非非常常复复杂杂，但但烧烧伤伤后后机机体体的的早早期期损损害害是是决决定定继继发发并并发发症症（休休克克、感感染染、内内脏脏并并发发症症）的的关关键键，需需加加强强和和改改进进早早期期损损害害的的治治疗疗，以以“ “预预防防为为先先导导” ”，争争取取主主动动，尽尽量量避避免并发症的发生。免并发症的发生。7/26/202416烧伤治疗进展 烧伤、吸入性损伤烧伤、吸入性损伤 休克休克早期机体防御早期机体防御感染感染 功能损害功能损害 内脏功能损害内脏功能损害7/26/202417烧伤治疗进展（二）采取对减轻早期损害的主要措施（二）采取对减轻早期损害的主要措施 1. 1. 抗休克措施的改进：抗休克措施的改进： （1 1）认识到烧伤休克的治疗仍然是烧）认识到烧伤休克的治疗仍然是烧 伤治疗的关键：伤治疗的关键： 明明确确提提出出“ “休休克克不不仅仅是是休休克克期期发发生生MOFMOF 的主要原因，而且休克渡过不平衡，的主要原因，而且休克渡过不平衡， 将将成成为为以以后后发发生生多多内内脏脏并并发发症症的的基基础础” ”。7/26/202418烧伤治疗进展 由由于于烧烧伤伤休休克克为为低低血血容容量量休休克克，可可导导致致全全身身组组织织缺缺血血、缺缺氧氧，临临床床血血压压、心心排排出出量量虽虽趋趋向向正正常常，但但某某些些内内脏脏仍仍然然处处于于“ “隐性休克隐性休克” ”的状态，如肠道。的状态，如肠道。7/26/202419烧伤治疗进展（2 2）烧伤的早期补液治疗有以下几点）烧伤的早期补液治疗有以下几点 改进改进bb 增增加加了了补补液液治治疗疗的的监监测测指指标标：一一般般指指标标进进行行测测定定，“ “平平稳稳” ”渡渡过过休休克克期期者者，并并未未能能完完全全纠纠正正因因低低输输出出量量引引起起的的灌灌流流不不足足，仍仍然然遗遗留留不不同同程程度度的的缺缺血缺氧性损害血缺氧性损害。7/26/202420烧伤治疗进展bb置置漂漂浮浮导导管管，监监测测血血流流动动力力学学变变化化，同同时时检检查查血血乳乳酸酸与与剩剩余余碱碱，了了解解细细胞胞缺缺氧氧的的情情况况。发发现现以以每每小小时时尿尿量量303050ml50ml的的补补液液，难难以以纠纠正正组组织织的的血血液液灌灌流流，不不能能单纯根据尿量来指导烧伤早期补液。单纯根据尿量来指导烧伤早期补液。7/26/202421烧伤治疗进展bb加加快快了了烧烧伤伤2 23 3小小时时内内的的补补液液。国国内内外外均均认认为为烧烧伤伤体体液液渗渗出出高高潮潮是是伤伤后后6 68 8小小时时，我我们们却却发发现现伤伤后后2 23 3小小时时体体液液渗渗出出便便达达高高潮潮，可发生可发生明显休克明显休克。7/26/202422烧伤治疗进展 因因此此加加快快了了伤伤后后2 23 3小小时时 内内补补液液，使使心心输输出出量量迅迅速速恢恢复复至至正正常常的的50%50%以以上上，（此此时时心心输输出出量量可可降降至至正正常常值值的的30%30%）缩缩短短低低灌灌流流时时间间，能明显减轻缺氧性损害。能明显减轻缺氧性损害。7/26/202423烧伤治疗进展bb创创创创用用用用了了了了延延延延迟迟迟迟快快快快速速速速补补补补液液液液方方方方案案案案。由由由由于于于于交交交交通通通通与与与与医医医医疗疗疗疗条条条条件件件件的的的的不不不不足足足足，许许许许多多多多病病病病人人人人入入入入院院院院较较较较晚晚晚晚，未未未未能能能能及及及及时时时时补补补补液液液液，这这这这类类类类患患患患者者者者，如如如如沿沿沿沿用用用用早早早早期期期期补补补补液液液液公公公公式式式式，也也也也可可可可勉勉勉勉强强强强渡渡渡渡过过过过休休休休克克克克期，但却遗留严重缺血缺氧性损害。期，但却遗留严重缺血缺氧性损害。期，但却遗留严重缺血缺氧性损害。期，但却遗留严重缺血缺氧性损害。7/26/202424烧伤治疗进展 为为此此我我们们创创用用了了延延迟迟快快速速补补液液方方案案，在在血血液液动动力力学学的的监监护护下下，要要求求于于入入院院后后2 2小小时时补补足足第第一一个个2424小小时时补补液液量量的的一一半半，尽尽量量纠纠正正休休克克，明明显显地降低了内脏并发症的发生率。地降低了内脏并发症的发生率。7/26/202425烧伤治疗进展bb加加用用了了抗抗氧氧自自由由基基的的药药物物。除除补补液液外外，早早期期应应用用了了VitEVitE、VitCVitC，也也曾曾应应用用人人参参皂皂甙甙、三三七七皂皂甙甙等等到到具具有清除氧自由基的中药。有清除氧自由基的中药。7/26/202426烧伤治疗进展 2. 2. 2. 2. 抗感染措施的改进抗感染措施的改进抗感染措施的改进抗感染措施的改进 众众众众所所所所周周周周知知知知，休休休休克克克克处处处处理理理理不不不不当当当当，并并并并发发发发严严严严重重重重感感感感染染染染，而而而而我我我我们们们们却却却却发发发发现现现现于于于于休休休休克克克克期期期期感感感感染染染染也也也也会会会会发发发发生生生生严严严严重重重重休休休休克克克克、特特特特别别别别是是是是难难难难治治治治性性性性休休休休克克克克的的的的重重重重要要要要原原原原因因因因，这这这这是是是是因因因因为为为为伤伤伤伤后后后后30303030分分分分钟钟钟钟内内内内，肠肠肠肠道道道道细细细细菌菌菌菌与与与与内内内内毒毒毒毒素即可侵入体内素即可侵入体内素即可侵入体内素即可侵入体内，发生，发生，发生，发生肠源性感染肠源性感染肠源性感染肠源性感染；7/26/202427烧伤治疗进展 同同时时发发现现肠肠道道内内毒毒素素更更早早于于细细菌菌入入血血，近近年年来来，国国内内外外烧烧伤伤和和危危重重病病科科的的学学者者对对肠肠源源性性感感染染做做了了不不少少深深入入的的研研究究工工作作，因因而而提提出出严严重重创创伤伤后后肠肠道道有有如如一一“ “未未获获引引流流的的脓脓肿肿” ”，可可能能成成为多内脏功能不全的为多内脏功能不全的“ “启动器官启动器官” ”。7/26/202428烧伤治疗进展bb为为此此，应应加加强强防防治治早早期期肠肠源源性性感感染染的的措措施施。改改变变了了伤伤后后早早期期应应用用抗抗生生素素的的原原则则。以以往往认认为为烧烧伤伤早早期期创创面面细细菌菌不不多多，为为了了防防止止细细菌菌耐耐药药，伤伤后后无无明明显显感感染染时时，只只应应用一般的抗生素。用一般的抗生素。7/26/202429烧伤治疗进展 而而对对严严重重烧烧伤伤、特特别别伴伴重重度度休休克克者者，伤伤后后即即采采用用了了针针对对肠肠道道革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌的的有有效效抗抗生生素素。同同时时重重视视了了厌厌氧氧菌菌感感染染，为为避避免免菌菌群群失失调调，伤伤后后立立即即开开始始口口服服双双歧歧杆菌杆菌等生态制剂。等生态制剂。7/26/202430烧伤治疗进展bb拮拮抗抗内内毒毒素素是是防防治治的的感感染染的的一一个个新新焦焦点点 内内毒毒素素在在感感染染与与失失控控性性炎炎症症的的发发病病中中，均均具具有有重重要要作作用用。G G（- -）杆杆菌菌是是当当代代烧烧伤伤感染较感染较突出突出的病原菌。的病原菌。7/26/202431烧伤治疗进展 内内毒毒素素是是G G（- -）杆杆菌菌的的主主要要毒毒性性部部分分，存存在在于于细细菌菌的的外外膜膜，是是一一强强烈烈的的炎炎症症介介质质活活化化物物质质。动动物物单单独独输输注注内内毒毒素素，就就可可导导致致脓脓毒毒性休克性休克的发生。的发生。7/26/202432烧伤治疗进展 近近年年来来，有有学学者者多多次次在在体体外外、体体内内研研究究中中证证实实G G（- -）杆杆菌菌在在生生长长繁繁殖殖过过程程中中，以以及及抗抗生生素素杀杀菌菌后后，有有不不同同程程度度的的内内毒毒素素释释放放，游游离离的的内内毒毒素素较较之之附附着着于于菌菌体体的内毒素其生物活性又明显增加；的内毒素其生物活性又明显增加；7/26/202433烧伤治疗进展 临床上有些患者使用抗生素后，临床上有些患者使用抗生素后，血培养已转阴，但内毒素值却居高血培养已转阴，但内毒素值却居高不下，迄今在国内外尚无既能制菌不下，迄今在国内外尚无既能制菌又能拮抗内毒素的新制剂，这是提又能拮抗内毒素的新制剂，这是提高防治感染的新焦点。高防治感染的新焦点。7/26/202434烧伤治疗进展 对对后后期期转转入入病病人人，入入院院时时已已发发生生了了严严重重脓脓毒毒症症，除除采采用用了了抗抗生生素素，切切痂痂清清除除病病灶灶等等常常用用方方法法外外，采采用用了了血血浆浆置置换换法法，或或应应用用连连续续性性血血液液滤滤过过，均均能能一一定定程程度度地地降降低低血血液液中中内内毒毒素素和和炎炎症症介介质质的的水水平平，减减轻轻失失控控性性炎炎症症反反应应，对对控控制制脓脓毒毒症症起起一定作用。一定作用。7/26/202435烧伤治疗进展 3. 3. 开展烧伤早期一次性大面积切痂开展烧伤早期一次性大面积切痂 分分次次切切痂痂已已是是我我国国治治疗疗严严重重深深度度烧烧伤伤的的常常规规措措施施。但但以以往往切切痂痂主主要要目目的的在在于于消消灭灭创创面面。因因此此主主张张于于伤伤后后3 35 5天天后后分分次次切切痂痂，每每次次切切痂痂面面积积在在202030%TBSA30%TBSA；7/26/202436烧伤治疗进展 而而我我们们发发现现创创面面是是烧烧伤伤早早期期炎炎症症介介质质的的重重要要来来源源，焦焦痂痂及及痂痂下下水水肿肿液液中中的的炎炎症症介介质质及及内内毒毒素素的的含含量量均均明明显显高高于于血血液液及及脏脏器器，焦焦痂痂内内还还可可能能存存在在烧烧伤伤毒毒素素，因因此此我我们们于于伤伤后后尽尽早早尽尽可可能能一一次次性性切切除除焦焦痂痂，目目的的在在于于减减轻轻或或中中断断失控性炎症失控性炎症反应。反应。7/26/202437烧伤治疗进展 切切痂痂时时间间无无限限制制，可可提提前前至至休休克克期期。切切痂痂面面积积只只要要自自体体皮皮允允许许，也也无无限限制制，曾曾一一次次切切痂痂60%TBSA60%TBSA。一一次次性性切切痂痂后后明明显显减减少少血血浆浆炎炎症症介介质质及及内内毒毒素素的的含含量量，有有效效的的维维持持内内脏脏功功能能，降降低低全全身身感感染染与与内脏并发症的发病率。内脏并发症的发病率。7/26/202438烧伤治疗进展一次切痂与分次切痂疗效比较一次切痂与分次切痂疗效比较组别组别例数例数 内脏功能内脏功能全身性全身性治治愈愈率率不全不全(%)(%) 感感染染(%)(%)(%)(%)分次切痂分次切痂252548.048.044.044.060.060.0一次切痂一次切痂252511.411.411.411.485.785.7_两组比较：两组比较：两组比较：两组比较：P0.05P0.05P0.05P0.057/26/202439烧伤治疗进展 4. 4. 加强吸入性损伤的早期治疗：加强吸入性损伤的早期治疗： 吸吸入入性性损损伤伤死死亡亡率率很很高高，目目前前尚尚无无有有效效措措施施，我我们们在在传传统统的的治治疗疗方方案案的的基基础础上上，强强调调早早期期采采用用有有效效措措施施，防止其发生并发症，主要措施有：防止其发生并发症，主要措施有：7/26/202440烧伤治疗进展 a. a. 伤后短期内吸伤后短期内吸100%100%氧，尽快清除氧，尽快清除 吸入的一氧化碳。吸入的一氧化碳。 b. b. 头颈部烧伤严重，伴吸入伤，有头颈部烧伤严重，伴吸入伤，有 发生气道梗阻可能者，于面颈部水发生气道梗阻可能者，于面颈部水 肿不明显前行气管插管或气管切开。肿不明显前行气管插管或气管切开。7/26/202441烧伤治疗进展 c. c. 于于出出现现明明显显呼呼吸吸功功能能衰衰竭竭前前，PaOPaO2 2有有下下降降趋趋向向，低低于于80-70mmHg80-70mmHg，即即用用机机械械通通气气。为为清清除除吸吸入入的的原原发发性性损损伤伤因因素素（如如烟烟雾雾中中的的毒毒性性物物质质，炭炭粒粒等等）和和继继发发性性损损伤伤因因素素（如如炎炎症症介介质质、脱脱落落的的粘粘膜膜），吸吸入入性损伤早期便开始反复应用气道灌洗。性损伤早期便开始反复应用气道灌洗。7/26/202442烧伤治疗进展 d. d. 伤伤后后早早期期气气管管内内滴滴入入肺肺表表面面活活性性物物质质（PsPs）。因因为为PsPs维维持持肺肺表表面面张张力力，伤伤后后、特特别别反反复复灌灌洗洗后后PsPs含含量量减减少少、活活性性下下降降，是是发发生生肺肺萎萎陷陷的的重重要要原原因因。我我们们在在国国内内首首先先应应用用肺肺表表面面活活性性物物质质治治疗疗吸入性损伤，提供了新的防治措施。吸入性损伤，提供了新的防治措施。 7/26/202443烧伤治疗进展 采采用用以以上上早早期期防防治治措措施施后后，近近年年来来吸吸入入性性损损伤伤的的治疗情况有明显性改善。治疗情况有明显性改善。7/26/202444烧伤治疗进展 5. 5. 早早期期应应用用肠肠道道营营养养。肠肠道道营营养养已已是是重重危危病病人人补补充充营营养养普普遍遍采采用用的的有有效效措措施施。一一般般于于伤伤后后3 35 5天天后消化功能基本恢复后才采用。后消化功能基本恢复后才采用。7/26/202445烧伤治疗进展 烧烧伤伤后后早早期期肠肠道道营营养养，不不但但能能补补充充营营养养，而而且且能能改改善善肠肠道道及及内内脏脏血血流流量量，维维护护肠肠道道结结构构与与功功能能，减减少少肠肠道道细细菌菌和和内内毒毒素素移移位位，降降低低体体内内炎炎症症介介质质水水平平，伤伤后后即即使使只只补补充充电电解质液，也能有以上作用。解质液，也能有以上作用。7/26/202446烧伤治疗进展 还还发发现现伤伤后后肠肠道道吸吸收收消消化化功功能能受受影影响响的的程程度度低低于于胃胃，因因此此休休克克期期内内便便置置管管于于十十二二指指肠肠或或空空肠肠内内，便便能能避避免免早早期期进进食食并发胃潴留。并发胃潴留。7/26/202447烧伤治疗进展 临临床床结结果果证证实实，早早期期肠肠道道喂喂养养可可使使烧烧伤伤成成人人早早期期降降低低血血浆浆内内毒毒素素，降降低低代代谢谢率率，正正氮氮平衡平衡时间提前时间提前约约1010天天。7/26/202448烧伤治疗进展 总总之之，目目前前烧烧伤伤治治愈愈率率稳稳步步上上升升的的原原因因，是是在在以以往往行行之之有有效效的的治治疗疗方方案案的的基基础础上上，紧紧紧紧抓抓住住了了早早期期损损害害，一一切切有有效效措措施施均均提提前前，起起到到“ “预防预防” ”并发症的作用。并发症的作用。7/26/202449烧伤治疗进展 概概括括起起来来就就是是“ “抓抓住住早早期期损损害害，针针对对主主要要死死亡亡原原因因（内内脏脏功功能能衰衰竭竭、感感染染、吸吸入伤），采取入伤），采取早期措施早期措施” ”。7/26/202450烧伤治疗进展四、典型病例四、典型病例7/26/202451烧伤治疗进展