常用临床监测常用临床监测及其应用及其应用 中山大学附属第一医院麻醉科中山大学附属第一医院麻醉科黄黄 雄雄 庆庆现现 代代 麻麻 醉醉 学学 研究消除病人手术疼痛研究消除病人手术疼痛 保证病人安全保证病人安全 为手术创造良好条件为手术创造良好条件 监监 测测 观察麻醉手术期间和危重病人的抢救期观察麻醉手术期间和危重病人的抢救期间生命体征及生理功能变化的一项极间生命体征及生理功能变化的一项极其重要的手段，其重要的手段，2020世纪早期，乙醚麻世纪早期，乙醚麻醉用于临床，醉用于临床，5 5分钟一次的测量血压、分钟一次的测量血压、心率作为常规的监测病人的方法心率作为常规的监测病人的方法。 监监 测测 准确的诊断、有效的处理需要精确准确的诊断、有效的处理需要精确的数据。协助我们作出决策的许多的数据。协助我们作出决策的许多临床数据来自监测。监测技术极大临床数据来自监测。监测技术极大提高安全性。提高安全性。 临床常用监测项目临床常用监测项目 血压、血压、SpO2、 ETCO2 心电图、心电图、 血气分析血气分析 体体 温、温、 尿尿 量量 监监 测测 临床实践中在强调仪器监测的同临床实践中在强调仪器监测的同时，不能忽视基本生命体征的观时，不能忽视基本生命体征的观测及医师亲自观察的重要性，因测及医师亲自观察的重要性，因为仪器需要人来应用为仪器需要人来应用 血流动力学监测血流动力学监测 血流动力学监测是通过监测指标反血流动力学监测是通过监测指标反映心脏功能、血管状态和组织灌注映心脏功能、血管状态和组织灌注 无创伤性血流动力学监测无创伤性血流动力学监测 创伤性血流动力学监测创伤性血流动力学监测动脉血压监测动脉血压监测血压是围术期最基本的监测项目血压是围术期最基本的监测项目 无创性测量法：最常用无创性测量法：最常用 局限、局限、 影响因素、影响因素、 存在一些并发症存在一些并发症 动脉血压监测动脉血压监测 有创血压监测：连续性、直接地测定血有创血压监测：连续性、直接地测定血流动力学参数，有利于深入和全面地流动力学参数，有利于深入和全面地了解病情，尤其适用于危重患者、复了解病情，尤其适用于危重患者、复杂性手术及抢救中杂性手术及抢救中 较多并发症较多并发症动脉血压的估计动脉血压的估计 触摸挠动脉、股动脉及颈动脉的搏动来触摸挠动脉、股动脉及颈动脉的搏动来初略估计血压情况：桡动脉波动可触及，初略估计血压情况：桡动脉波动可触及，则收缩压在则收缩压在100mmHg以上；股动脉波动以上；股动脉波动可摸到，则收缩压在可摸到，则收缩压在80mmHg以上；颈以上；颈动脉波动可触及，收缩压在动脉波动可触及，收缩压在60mmHg以以上。上。 二、二、中心静脉压中心静脉压监测监测 1、CVP的与血容量、静脉张力和的与血容量、静脉张力和 右心功能有关右心功能有关 ，创伤性监测，创伤性监测， 2、CVP的正常值为的正常值为510 mH2O 3、CVP反映右心前负荷（血容量）反映右心前负荷（血容量） 适应证适应证1.严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭 等危重病人。等危重病人。2.各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和 腹部的大手术。腹部的大手术。3.需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。4. 需接受大量、快速输血补液的病人。需接受大量、快速输血补液的病人。肺动脉漂浮导管监测肺动脉漂浮导管监测 有创的心功能监测方法。测定参数有创的心功能监测方法。测定参数包括包括CVP、肺动脉压（、肺动脉压（PAP）、肺）、肺毛细血管契压（毛细血管契压（PCWP）、心排出）、心排出量（量（CO）及计算出各种反映心功）及计算出各种反映心功能指标的参数能指标的参数 周围循环监测周围循环监测 周围循环监测能够反映人体外周组周围循环监测能够反映人体外周组织的灌流状态织的灌流状态 方法：方法：动脉压、肢端情况、毛细血管充动脉压、肢端情况、毛细血管充盈实验、核心外周温度梯度等盈实验、核心外周温度梯度等 第二节、呼吸功能第二节、呼吸功能监测监测 1. 1.正确认识患者肺功能及储备能力正确认识患者肺功能及储备能力 2.临床上，应根据病人不同的情况，临床上，应根据病人不同的情况， 决定所需要的监测项目和监测方法。决定所需要的监测项目和监测方法。 一般监测一般监测 1. 呼吸方式、频率、节律、幅度呼吸方式、频率、节律、幅度 (1).中枢性呼吸抑制：常见于麻醉药物、镇中枢性呼吸抑制：常见于麻醉药物、镇静药物、镇痛药物作用和中枢神经病变。静药物、镇痛药物作用和中枢神经病变。表现为呼吸浅慢、节律不整、呼吸停顿。表现为呼吸浅慢、节律不整、呼吸停顿。 一般监测一般监测 (2).呼吸肌无力：常见于胸腹部大手呼吸肌无力：常见于胸腹部大手术后、重症肌无力、肌肉松驰药物残术后、重症肌无力、肌肉松驰药物残留作用、伤口疼痛、长期使用呼吸机留作用、伤口疼痛、长期使用呼吸机病人。表现为呼吸浅速、幅度小。病人。表现为呼吸浅速、幅度小。一般监测一般监测 2.神志表现神志表现 (1).急急性性低低氧氧血血症症病病人人可可表表现现为为兴兴奋奋及及烦烦燥燥不安，严重时可意识障碍。不安，严重时可意识障碍。 (2).急急性性CO2潴潴留留病病人人可可表表现现为为头头痛痛、多多汗汗、扑翼样震颤、瞳孔缩小、嗜睡、甚至昏迷。扑翼样震颤、瞳孔缩小、嗜睡、甚至昏迷。 一般监测一般监测 3.皮肤粘膜有无紫绀，皮肤粘膜有无紫绀， 贫血或氧解离曲线左移病人贫血或氧解离曲线左移病人 低氧时紫绀不明显。低氧时紫绀不明显。 （ 血气分析）血气分析）肺功能监测肺功能监测 麻醉手术创伤对肺功能的影响包括：麻醉手术创伤对肺功能的影响包括：1.1.肺活量肺活量(VC)(VC)降低；降低；2.2.功能残气量功能残气量(FRC)(FRC)降低；降低；3.3.胸肺总顺应性胸肺总顺应性(CT)(CT)降低；降低；4.4.通气通气/ /血流灌注比例血流灌注比例(V/Q)(V/Q)失调失调, ,低氧血症。低氧血症。 1) 潮气量潮气量(VT) ： 指安静状态下每呼或吸一指安静状态下每呼或吸一 次次 的气流量，正常成人的气流量，正常成人VT 是是812ml/kg, 2) 肺活量肺活量(VC) 指深吸气量指深吸气量+补呼气量补呼气量 正常成人正常成人VC是是6575ml/kg。 3) 功能残气量功能残气量(FRC) 平静呼气后肺内平静呼气后肺内 存留的气量存留的气量(补呼气量补呼气量+残气量残气量)。正。正 常成人常成人FRC是是2.23.6L。 (4).死腔量死腔量(VD)：指呼吸通气过程中未能进：指呼吸通气过程中未能进 行气体交换的气量行气体交换的气量(解剖死腔解剖死腔+肺泡死腔肺泡死腔)。 解剖死腔正常成人解剖死腔正常成人150ml。 (5).胸肺顺应性胸肺顺应性 指气道内单位压力变化可指气道内单位压力变化可 以引起的肺容量的改变。以引起的肺容量的改变。 正常值为正常值为5080ml/H2O 脉搏氧饱和度（脉搏氧饱和度（SpOSpO2 2）监测监测 脉搏血氧饱和度仪是根据血红蛋白的光吸脉搏血氧饱和度仪是根据血红蛋白的光吸收特性而设计，能无创伤连续经皮测定脉收特性而设计，能无创伤连续经皮测定脉搏及氧饱和度，应用方便、数据可靠。自搏及氧饱和度，应用方便、数据可靠。自80年代初应用于临床，目前已成为临床常年代初应用于临床，目前已成为临床常规监测手段之一。脉搏氧饱和度监测可为规监测手段之一。脉搏氧饱和度监测可为早期发现低氧血症提供可靠的信息。正常早期发现低氧血症提供可靠的信息。正常人吸入空气人吸入空气SpO2为为9597%。原原 理理 1 1、氧合血红蛋白与还原血红蛋白在两、氧合血红蛋白与还原血红蛋白在两 个波长的个波长的 光吸收特性不同光吸收特性不同- -分光光度分光光度 测定原理；测定原理； 2 2、在两个波长的光吸收特性都有一个、在两个波长的光吸收特性都有一个脉搏波部分脉搏波部分-容积描记法容积描记法（plethysmographyplethysmography）原理。）原理。 脉搏氧饱和度（脉搏氧饱和度（SpOSpO2 2）监测监测 反映氧合血红蛋白的饱和程度反映氧合血红蛋白的饱和程度 氧离曲线（见图）氧离曲线（见图） SaOSaO2 2与与SpOSpO2 2的关系的关系 SaOSaO2 2 与与PaOPaO2 2的关系的关系表1：SaO2与PaO2相对应表PaO2mmHg273137445760 63SaO2(%) 50 607080 90 91 92PaO2mmHg 66 69 748192110159 SaO2(%) 93 94959697 98 99临床应用临床应用临床所遇到的低氧血症通常不一定伴有临床所遇到的低氧血症通常不一定伴有 紫绀紫绀 、也不一定有明显的血流动力学改变。、也不一定有明显的血流动力学改变。氧饱和度在氧饱和度在90%以上时不会引起脑组织其以上时不会引起脑组织其 他重要脏器缺血、缺氧性损害他重要脏器缺血、缺氧性损害 SpOSpO2 2可以快速、灵敏地反应低氧血症。可以快速、灵敏地反应低氧血症。临床应用临床应用 氧饱和度对反映低氧血症敏感，但是当氧饱和度对反映低氧血症敏感，但是当SpO2在在99%以上时，血红蛋白完全氧和，以上时，血红蛋白完全氧和，即使即使PaO2从从500torr下降到下降到125torr 时，时，SpO2不能同步反应不能同步反应PaO2的下降的下降临床应用临床应用目前目前SpO2广泛地应用于各种类型的麻醉手广泛地应用于各种类型的麻醉手术中，尤其是机械呼吸、术后监测、术中，尤其是机械呼吸、术后监测、ICU、PACU、监测治疗，呼吸内科、急诊等科监、监测治疗，呼吸内科、急诊等科监测病人，以了解病人血红蛋白的氧合情况，测病人，以了解病人血红蛋白的氧合情况，了解病人有无缺氧，呼吸状况如何，及时了解病人有无缺氧，呼吸状况如何，及时指导治疗。指导治疗。监测误差及根源监测误差及根源1 1、血红蛋白异常：血红蛋白异常：HbO2、Hb、MetHb、COHb 2、静脉内染料：静脉注射亚甲兰可引起、静脉内染料：静脉注射亚甲兰可引起SpO2迅速大幅迅速大幅下降，而此时并无缺氧；靛氰蓝绿也会引起下降，而此时并无缺氧；靛氰蓝绿也会引起SpO2轻度假轻度假性降低；静注靛胭脂或荧光颜料也影响性降低；静注靛胭脂或荧光颜料也影响SpO2。l而胆红素和胎儿血红蛋白对而胆红素和胎儿血红蛋白对SpO2 无影响。无影响。监测误差及根源监测误差及根源 3 3、循环障碍与环境光线的影响：循环障碍与环境光线的影响： 4、运动影响：、运动影响： 5、静脉波动：、静脉波动： 6、其他：、其他： 基本呼吸监测及基本呼吸监测及SPO2的估计的估计呼气末二氧化碳呼气末二氧化碳 ( ETCO( ETCO2 2 ) )监测监测 呼气末二氧化碳监测曲线问世，是使用无呼气末二氧化碳监测曲线问世，是使用无创监测肺功能，特别是肺通气功能的一大创监测肺功能，特别是肺通气功能的一大进步，使在床边连续、定量监测病人成为进步，使在床边连续、定量监测病人成为可能，尤其是为麻醉病人、可能，尤其是为麻醉病人、ICUICU、呼吸科进、呼吸科进行呼吸支持和呼吸管理提供明确的指标。行呼吸支持和呼吸管理提供明确的指标。另外还可以反映循环功能及肺血流情况另外还可以反映循环功能及肺血流情况ETCOETCO2 2 监测监测原理原理 COCO2 2从血浆的运输有三种形式：从血浆的运输有三种形式：从血浆的运输有三种形式：从血浆的运输有三种形式：7%7%以溶解的形式；以溶解的形式；以溶解的形式；以溶解的形式；70%70%以碳酸氢盐的形式以碳酸氢盐的形式以碳酸氢盐的形式以碳酸氢盐的形式23%23%以与血红蛋白结合的形以与血红蛋白结合的形以与血红蛋白结合的形以与血红蛋白结合的形式。式。式。式。COCO2 2的产量、肺泡通气量和肺血流灌注量三者共同的产量、肺泡通气量和肺血流灌注量三者共同的产量、肺泡通气量和肺血流灌注量三者共同的产量、肺泡通气量和肺血流灌注量三者共同影响肺泡影响肺泡影响肺泡影响肺泡COCO2 2 浓度或分压，浓度或分压，浓度或分压，浓度或分压，COCO2 2的弥散能力很强，极易的弥散能力很强，极易的弥散能力很强，极易的弥散能力很强，极易从肺毛细血管进人脑泡内，肺泡和动脉血从肺毛细血管进人脑泡内，肺泡和动脉血从肺毛细血管进人脑泡内，肺泡和动脉血从肺毛细血管进人脑泡内，肺泡和动脉血COCO2 2很快完全很快完全很快完全很快完全平衡，最后呼出的气体应为肺泡气正常人平衡，最后呼出的气体应为肺泡气正常人平衡，最后呼出的气体应为肺泡气正常人平衡，最后呼出的气体应为肺泡气正常人P PETETCOCO2 2 P PA ACOCO2 2 Pa CO Pa CO2 2 ，但在病理状态下，肺泡通气与肺血，但在病理状态下，肺泡通气与肺血，但在病理状态下，肺泡通气与肺血，但在病理状态下，肺泡通气与肺血流及分流的变化，流及分流的变化，流及分流的变化，流及分流的变化，P PETETCOCO2 2就不能代表就不能代表就不能代表就不能代表PaCOPaCO2 2。影响体内影响体内COCO2 2因素因素 组组织织细细胞胞COCO2 2的的产产量量、肺肺泡泡通通气气量量和和肺肺血血流流灌灌注注量量是是共共同同影影响响肺肺泡泡COCO2 2（PCOPCO2 2）的的三三个个主主要要因因素素。正正常常人人肺肺通通气气正正常常，死死腔腔量量小小时时，P PETETCOCO2 2 P PA ACOCO2 2 Pa Pa COCO2 2。其其影影响响因因素素详见表详见表3 3。表表表表3 3：影响：影响：影响：影响P PETETCOCO2 2的因素的因素的因素的因素 COCO2 2产量产量产量产量 肺换气肺换气肺换气肺换气 肺血流灌注肺血流灌注肺血流灌注肺血流灌注 机械故障机械故障机械故障机械故障 P PETETCOCO2 2升高升高升高升高 高代谢危象高代谢危象高代谢危象高代谢危象 肺换气不足肺换气不足肺换气不足肺换气不足心排血量增加心排血量增加心排血量增加心排血量增加 COCO2 2吸收剂耗竭吸收剂耗竭吸收剂耗竭吸收剂耗竭 恶恶恶恶 性高热性高热性高热性高热 支气管插管支气管插管支气管插管支气管插管 血压急剧升高血压急剧升高血压急剧升高血压急剧升高 新鲜气流不足新鲜气流不足新鲜气流不足新鲜气流不足 甲亢危象甲亢危象甲亢危象甲亢危象 部分气道阻塞部分气道阻塞部分气道阻塞部分气道阻塞 通气回路故障通气回路故障通气回路故障通气回路故障 败血症败血症败血症败血症 OO2 2再吸入再吸入再吸入再吸入 活瓣失灵活瓣失灵活瓣失灵活瓣失灵 注射碳酸氢钠注射碳酸氢钠注射碳酸氢钠注射碳酸氢钠 放松止血带放松止血带放松止血带放松止血带 静脉静脉静脉静脉COCO2 2拴塞拴塞拴塞拴塞 P PETETCOCO2 2降低降低降低降低 低温低温低温低温 过度换气过度换气过度换气过度换气 心排血量降低心排血量降低心排血量降低心排血量降低 呼吸回路脱落呼吸回路脱落呼吸回路脱落呼吸回路脱落 呼吸停止呼吸停止呼吸停止呼吸停止 低血压低血压低血压低血压 采样管漏气采样管漏气采样管漏气采样管漏气 气道严重阻塞气道严重阻塞气道严重阻塞气道严重阻塞 循环血量减少循环血量减少循环血量减少循环血量减少 通气回路失灵通气回路失灵通气回路失灵通气回路失灵 导管误入食管导管误入食管导管误入食管导管误入食管 肺动脉拴塞肺动脉拴塞肺动脉拴塞肺动脉拴塞 心跳骤停心跳骤停心跳骤停心跳骤停l 正常正常 ETCOETCO2 2 波形波形正常值范围为正常值范围为35-45mmHg35-45mmHg 临床应用临床应用 ASA已规定已规定ETCO2为基本的监测项目为基本的监测项目 PETCO2监监测测意意义义：生生命命体体征征监监测测中中ETCO2是是反反映映病病人人危危险险信信号号中中的的较较敏敏感感指指标标之之一一。正正常常值值范范围围为为3545mmHg。常常见见生生命命体体征征监监测测指指标标及及反反映映危危险险程程度度的的评评价价如如下下： P PETETCOCO2 2、SpO2SpO2、ECGECG、COCO、HRHR、 BPBP、 EEGEEG。临床应用临床应用* * 监测通气功能、维持正常通气；监测通气功能、维持正常通气；* * 确定气管的位置：确定气管的位置：* * 监测体内监测体内CO2产量的变化：产量的变化：* * 监测循环功能：监测循环功能：* * 了解肺泡无效腔量及肺血流量的变化。：了解肺泡无效腔量及肺血流量的变化。： 局限性局限性 美国美国ASA报道：在呼吸系统损害事件发生中：导报道：在呼吸系统损害事件发生中：导管误入食管（管误入食管（38%），呼吸机使用不当（），呼吸机使用不当（18%），），困难气管插管（困难气管插管（17%）是三大最易引起损伤的原）是三大最易引起损伤的原因。因。PETCO2监测容易发现导管误入食管及通气监测容易发现导管误入食管及通气不足，而听诊呼吸音，导管误入食管的诊断率只不足，而听诊呼吸音，导管误入食管的诊断率只有有63%。研究显示：。研究显示：SPO2与与PETCO2监测联合应监测联合应用，可以防止用，可以防止93%呼吸系统不幸事件的发生。呼吸系统不幸事件的发生。l 表表4：SPO2与与PETCO2的反映时间表的反映时间表 临床情况临床情况临床情况临床情况 SPOSPO2 2P PETETCOCO2 2 低低低低FiOFiO2 2 快快快快慢慢慢慢 通气不足通气不足通气不足通气不足 快快快快 通气过度通气过度通气过度通气过度 快快快快 肺内分流肺内分流肺内分流肺内分流 快快快快 慢慢慢慢 导管误入食管导管误入食管导管误入食管导管误入食管 慢慢慢慢 快快快快导管误入支气管导管误入支气管导管误入支气管导管误入支气管 慢慢慢慢 不定不定不定不定呼吸停止或接头松脱呼吸停止或接头松脱呼吸停止或接头松脱呼吸停止或接头松脱 慢慢慢慢 快快快快 钠石灰耗竭钠石灰耗竭钠石灰耗竭钠石灰耗竭/ /重复吸重复吸重复吸重复吸 慢慢慢慢 快快快快 拴塞拴塞拴塞拴塞 快快快快 OO2 2流量降低流量降低流量降低流量降低 快快快快 慢慢慢慢 循环骤停循环骤停循环骤停循环骤停 慢慢慢慢 快快快快 恶性高热恶性高热恶性高热恶性高热 慢慢慢慢 快快快快局限性局限性 * * 精确度；精确度；PETCO2 峰值与峰值与 PaCO2的误差的误差约约 35mmHg,另另-4 +13mmHg; 关系稳定。关系稳定。 * *肺通气与血流比失调、肺通气与血流比失调、血气分析血气分析 * *判断导管误入食管判断导管误入食管（金标准）（金标准） 强强 调调 SPO2与与PETCO2监测联合应用监测联合应用