冠心病PCI术后抗栓治疗与出血、输血及预后中国医学科学院 阜外心血管病医院 Fu Wai Cardiovascular Hospital, CAMS 李 建 军 ( Jian-Jun Li, MD, PhD )q46%的男性、的男性、 53%的女性的死亡原因的女性的死亡原因q在在60%死亡中是主要或伴随原因死亡中是主要或伴随原因q冠心病死亡人数是第冠心病死亡人数是第2-8位死因的总和位死因的总和q生命诞生即预示死于冠心病可能性为生命诞生即预示死于冠心病可能性为 47%q消灭主要心血管疾病，人均寿命延长消灭主要心血管疾病，人均寿命延长7年年 AHA. 2002 Heart and Stroke Statistical Update.冠心病：美国第一杀手21世纪世纪- -血管研究新世纪血管研究新世纪q 血管病变-心血管病的根底与根源q 动脉粥样硬化-最常见血管性疾病q 冠心病-危害最大的血管性疾病q 机制研究-开拓冠心病治疗新方法q 综合策略-冠心病治疗的总趋势动脉粥样硬化病理核心动脉粥样硬化病理核心:血管狭血管狭窄窄 Normal vessel fatty streak Plaque formation Plaque rupture Stable angina/Acute Coronary SyndromeACS发生机制发生机制: :斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成 斑块破裂斑块破裂 血栓形成血栓形成心肌梗死心肌梗死Triggers of plaque rupture斑块破裂斑块破裂血栓形成的可能转归血栓形成的可能转归Intraplaque thrombus Mural thrombus Occluding thrombus冠心病综合干预的现代策略 抗凝治疗抗凝治疗 - 肝素/LMWH/戊糖 抗血小板治疗抗血小板治疗阿司匹林氯吡格雷/普拉格雷IIb-IIIa受体抑制剂 血管重建治疗血管重建治疗PTCACABG抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗硝酸脂他汀与RAS阻断剂-受体阻滞剂钙拮抗剂吸氧 生物学治疗生物学治疗 基因与干细胞治疗基因与干细胞治疗抗栓治疗概念的不断扩展抗栓治疗概念的不断扩展q 溶栓治疗溶栓治疗q PCI治疗治疗q 抗凝治疗抗凝治疗q 抗血小板治疗抗血小板治疗q 稳定斑块治疗稳定斑块治疗 抗栓治疗的新概念抗栓治疗的新概念 冠心病的预防性治疗冠心病的预防性治疗 一级预防一级预防 二级预防二级预防对象对象 已有危险因已有危险因 已发生冠心已发生冠心 素、但尚未素、但尚未 病者病者 发生冠心病发生冠心病方法方法 积极控制危积极控制危 针对发病机针对发病机 险因素险因素 制进行治疗制进行治疗目的目的 减少发病机减少发病机 降低死亡率降低死亡率/ 会、延缓发会、延缓发 病残率、提病残率、提 病时间病时间 高生活质量高生活质量ACS诊断与诊断与治疗及预后的衍变治疗及预后的衍变q 193040年：年： AMI原因确实立原因确实立 (death30%)q 195060年：心律失常的处理年：心律失常的处理 (death30%)q 1980年代：年代： 溶栓治疗与抗凝治疗溶栓治疗与抗凝治疗 (death20%)q 1990年代：年代： PCI再灌注重要手段再灌注重要手段 (death10%)q 21世纪：世纪： 冠心病优化二级预防冠心病优化二级预防支架植入治疗冠心病的机制支架植入治疗冠心病的机制术前狭窄术前狭窄术前狭窄术前狭窄术后结果术后结果术后结果术后结果Anti-inflammationAnti-proliferation 血管介入治疗里程碑血管介入治疗里程碑-DES Late Thrombosis: a fatal event62 yr old lady presentingwith acute chest pain 1 yr 2 months following DES in LCXAspirin and plavix was stopped 2days prior to knee surgeryOccluded LCXPCI术后抗栓治疗目的与药物选择q 阿司匹林q 氯吡格雷/普拉格雷q IIb-IIIa受体拮抗剂q 低分子肝素目的：减少急性、亚急性性与晚期血栓形成 PCI术后抗血小板药物作用部位术后抗血小板药物作用部位 胶原，凝血酶，胶原，凝血酶，ADP 剪切应力剪切应力 R ADP AA TXA2 P2Y1 P2Y12 Activation TP-R GPIIb/IIIa 纤维蛋白结合血小板聚集纤维蛋白结合血小板聚集ClopidogrelAbciximab,FibanesAspirinPCI术后阿司匹林的应用方法q 阿司匹林q 普通：300mg/天 1-3个月，改100mg/天q 特殊：100mg/天高出血风险者 q 氯吡格雷：q IIb-IIIa受体拮抗剂抑制剂PCI术后氯吡格雷的应用方法q 阿司匹林q 氯吡格雷 术前： 6hr 300mg 负荷量； 900mg 暂无证据；术后：75mg/天，最好1yr 特殊：BMS1m; Endeavor3m;其它6m 出血：先阿后氯，氯+培达250mg Bid；危及 生命的出血，停止抗血小板治疗q IIb-IIIa受体拮抗剂抑制剂PCI术后的替罗非班应用方法q 阿司匹林q 氯吡格雷q IIb-IIIa受体拮抗剂替罗非班抑制剂q 普通：血栓负荷较大，慢血流或无再流q 特殊：发生血栓机率较高的临床背景糖q 尿病；夹层；多支架置入等PCI术后的低分子肝素应用方法q I: PCI术后的高危不稳定性疾病患者q 可考虑使用；尤其是复杂病变q IIa: 低危患者亦可考虑使用，亦可用应用q 比伐卢定替代肝素和IIb-IIIa受体拮抗剂q 使用时间：3-5 天，过长时间后停用可能q 引起“凝血激活 抗凝与抗血小板治疗加强抗凝与抗血小板治疗加强 PCI与与CABG术广泛应用术广泛应用出血出血: :ACS干预中常见并发症干预中常见并发症发生背景大出血或严重出血的定义 血红蛋白下降 2 g /dL或至少需输血2个单位或某个 重要脏器有明显的出血 颅内、椎管内、眼内、 腹膜后、关节内或心包, 或伴发骨筋膜室综合征的肌肉内出血或致死性的出血出血明显且血红蛋白下降 5 g/dL 或颅内出血TIMI至少需输血2个单位/需要手术治疗/颅内或眼内出血OASIS血流动力学障碍或颅内出血GUSTO 出血定义研究名称ISTH不同临床试验中大出血发生率相关影响因素出血出血: :ACS临床干预中常见并发症临床干预中常见并发症出血75 岁岁 输血率输血率输血例数输血例数(%)724 (15.1%)672 (15.3%)未交替使用72 (35.1%)179 (30.2%)交替使用45 (22%)103 (17.4%)30天发生MI或死亡205593病例数交替使用交替使用677 (14.2)593 (13.5%)30天发生MI或死亡 47804400病例数未交替使用未交替使用普通肝素依诺肝素SYNERGY研究研究: 随机取样随机取样+交替试验交替试验平安性和结果平安性和结果Ferguson JAMA 2004;292:45-54Alexander JAMA 2004;294:3108抗凝药物使用剂量与大出血抗凝药物使用剂量与大出血(n=2074)(n=2063)(n=714)(n=5879)(n=1955)(n=178)普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂治疗治疗:大出血大出血 (%)(n=2073)(n=2327)(n=3998)(n=237)(n=922)OASIS-5研究: 肌酐去除率与9天大出血发生率之间关系肌酐去除率(ml/min) 大出血501001502000.020.040.060.08依诺肝素磺达肝癸钠非非ST段抬高性段抬高性MI患者大出血多变量分析患者大出血多变量分析Moscucci. Eur Heart J 2003;24:1815变量经校正的比值比P值年龄 (每10岁递增)1.220.0002女性1.360.0116肾功能不全病史1.530.0062出血史2.180.014仅用GP IIb/IIIa拮抗剂经皮介入治疗1.862.240.001 0.0001对预后的可能影响 出血出血: :ACS干预中常见并发症干预中常见并发症出 血ACS患者贫血的病理生理病因分析 失血：手术失血、双重抗凝出血、溶栓出血 饮食控制、肾功能不全、心功能不全-血浆容量负荷-稀释性贫血、 合并其他慢性疾病病理生理机制 增加心肌氧耗：贫血-心输出量增加、增加心肌氧耗 减少心肌供养： 冠状动脉狭窄时，即使只是轻度的贫血也可使 心肌缺血恶化：心肌梗死和急性冠脉综合征不良结果：加重心肌缺血，增加心血管事件 Levy PS. J Trauma 1996; 41: 416423. 贫血对ACS患者预后预测价值Hb降低是心血管事件独立预测因子 Arant等 Hb每增加10g/L心血管事件危险降低20贫血人群发生心血管事件的危险比无贫血的人群增加41 Arant CB. J Am Coll Cardiol. 2004;43: 20212021. Sarnak MJ. J Am Coll Cardiol. 2002;40:2733. 5.15.13.03.05.35.37.07.018.618.616.116.115.315.322.822.80 010102020303040405050总体总体不稳定心绞痛不稳定心绞痛非非ST段抬高型段抬高型MIST段抬高型段抬高型MI患者患者 (%) (%)未大出血未大出血大出血大出血*P0.001*Moscucci M et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23. 冠心病患者大出血院内死亡率冠心病患者大出血院内死亡率基于出血的30天死亡事件OASIS 、 OASIS-2及CURE研究 (n=34,146) Eikelboom Circulation 2006;114: 774 782. 风险风险 5倍倍 02468101214051015202530出血出血未出血未出血累计事件发生率累计事件发生率( % )33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天天风险患者例数风险患者例数未出血未出血出血出血ACS患者出血程度与死亡情况10.916.5重度2.53.7中度2.11.2轻度与操作无关与操作有关出血严重程度 PURSUIT、 PARAGON A、PARAGON B及及GUSTO IIb NST研究研究 26,452 例患者例患者Rao SV, et.al. Am J Cardiol 2005出血导致发病/死亡率较高的可能机制q激活凝血系统而引起缺血事件反弹q发生出血事件后停止抗血栓治疗q低血压或输血的不良反响q出血和不良转归的常见危险因素输血改善预后吗？ 出血出血: :ACS干预中常见并发症干预中常见并发症出出 血血输血组30天的生存率GUSTO IIb、 PURSUIT及 PARAGON B研究 (n=24 000; 10% 输血) Rao SV, et. al., JAMA 20040.90.920.940.960.98105101520253035时间（天）时间（天）生存率生存率未输血未输血输血输血PCI后输血:REPLACE-2研究 -1年死亡率输血患者1年死亡率增加 (经基线人口统计学变量的差异校正的比值比为 4.26 )(95% CI= 2.258.08; p0.0001)Manoukian SV et al. 20051.9%13.9%0.0%4.0%8.0%12.0%16.0%未输血未输血输血输血P0.0001-20-56-51-60-50-40-30-20-100死亡死亡MICHF 降低百分比（降低百分比（%)Cochrane 合作研究: 严格输血措施风险下降N=10 随机试验Hill SR, et. al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004输血导致死亡率较高的可能机制q凝血系统激活q炎性反响激活q对NO合成的负面影响 q对Hb与氧亲和力的负面影响 (2,3 DPG)q储藏的血细胞pH值较低现代冠心病策略对减少死亡的奉献q目的：1980-2000年间美国冠状动脉疾病q 死亡人数减少的原因分析q结果：20年减少341,475人死亡q分析：44%归功于改变危险因素q 47%归功于循证医学治疗 q心梗二级预防11%，冠心病根底治疗10%，q 心衰控制9%，血运重建5%，其他12%Ford ES, et al.N Engl J Med 2007;356:2388-2398. 冠心病出血、输血与预后新观点q出血导致死亡和MI风险增加q预防出血与预防缺血事件同等重要q输血可能有潜在危害q只有在发生致命性贫血(红细胞压积 低于 25%)时才考虑输血治疗 临床干预减少出血的策略q确定每一个体的出血风险 (年龄、性别、体重、q 肌酐去除率、出血史 q合理使用抗血栓药，使用最低有效剂量的阿司匹林q除非有确凿的适应证，否那么防止联用抗血栓药q优先采用桡动脉通路，在选择股动脉通路时，尽可q 能使用封堵装置，特别是对高危患者q使用确实能减少出血的药物如磺达肝癸钠Building insights, break boundaries 预防出血明显改善预后 出血出血: :ACS干预中常见并发症干预中常见并发症出出 血血OASIS-5研究: 9天的大出血风险时间天时间天累计风险累计风险0.00.010.020.030.040123456789风险比风险比 0.53 95% CI 0.45-0.62 P0.00001依诺肝素依诺肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠OASIS-5研究: 30天患者死亡率时间（天）时间（天）累计风险累计风险0.00.010.020.03036912151821242730风险比 0.83 95% CI 0.71-0.97P=0.022依诺肝素依诺肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠如何降低出血风险 出血出血: :ACS干预中常见并发症干预中常见并发症出血Building insights, break boundaries