失血性休克输血治疗失血性休克输血治疗 20061220失血性休克输血疗法l一.血液基本知识l二、失血性休克病理生理变化l三、治疗l（一）扩容治疗l（二）输血治疗失血性休克输血疗法一、血液基本知识一、血液基本知识l（一）、血液的组成:l1血浆:5560，包括水、气体、无机盐类、不含氮有机化合物、非蛋白氮、血浆蛋白质和脂类等。l2血细胞:4045包括红细胞、白细胞、血小板等l血浆部分恢复快，通过输液以及组织间液回到血管内很快恢复；血细胞成分就必须靠外来补充才能恢复，其中最多的是红细胞，占94，血小板占5，白细胞占1。失血性休克输血疗法失血性休克输血疗法一、血液基本知识一、血液基本知识l（二）、血液的生理特性:l1血量l约占体重的8，按60公斤计，约5000ml，妊娠期血量可增加23%25%。l2血液的比重l全血:1.0501.060，l血浆:1.0251.030，l红细胞:1.090l3血液的黏滞性l血液的相对黏滞性为45，l血浆为1.62.4。5/65失血性休克输血疗法（二）、血液的生理特性l4血浆渗透压l血浆渗透压约为313mOsm/L，在37时，其大小与0.9%NaCl溶液的渗透压相等，l5血浆的pHl正常人血浆的pH为7.357.45。失血性休克输血疗法6血液的功能l、运输功能l、维持机体内环境的相对恒定l、提供反馈信息，参与体液调节l、防御和保护功能l、凝血与生理止血失血性休克输血疗法血细胞的生成与破坏l仅红细胞与血小板，每公斤体重每天生成和破坏各占2.5109个左右。l.红细胞的破坏红细胞的平均寿命为120天。l.血小板的破坏血小板进入血液后，只在开始两天具有生理功能，其平均寿命714天。l.其他血细胞的破坏如中粒细胞在循环血液中停留8小时左右进入组织，一般3天后将衰老死亡。8/65失血性休克输血疗法 RBC血型血型Redbloodcellbloodgroup血型是人类血液的主要特征之一,表达了产生抗原抗体系统的遗传特征。 ABOABO、 RhRh血型系统是临床输血中最重要的血型系统。到目前为止已发现种血型系统。 见表。失血性休克输血疗法红细胞抗原 血型系 发现年份 主要抗原 已发现抗原数 所在染色体ABO 1900 A、A1、B、H 5 9MNSs 1927 M、N、S、s 30 4P 1927 P1、p 6 6Rh 1939 D、C、E、c、e 46 1Lutheran 1945 Lua、Lub 15 19Lewis 1946 Lea、Leb 5 19Kell 1946 K、k 22 Duffy 1950 FYa、FYb 5 1 Kidd 1951 JKa、 JKb 3 2Wright 1953 Wra、 Wrb 2 Diego 1955 Dia、 Dib 2 Yt 1957 Yta、 Ytb 2 I 1960 I、 i 3失血性休克输血疗法血型系 发现年份 主要抗原 已发现抗原数 所在染色体Auberger 1961 Au 1Xg 1962 Xga 1 XScianna 1962 Sc1、Sc2 3 1Dombrock 1965 Doa、Dob 2 1,4En 1965 Ena 1Bg 1967 Bga、Bgb、Bgc 4Chido 1967 Cha 8 6 Coltom 1967 Coa、Cob 3 7Sid 1967 Sd 3低频率组:An,Bec,By,Bi,Bx,Bd,Chr,Dh,Esp,Er,Gf,Ht,Heibel, Hev,Hey,Hg,In,Jn,Je,Ls,Li,Mo,Ne,Or,Os,Ol,Pt,Pe,Pollio,Rd,Re,Rl,Rb,Sw,Tr,To,Ts,Tcc Vg,Wr,Wu,Wb,Wd,Zd,Zt.高频率组:Csa,Ch,Cr,Dr,Dp,En,El,Er,Es,Ge,Gy,Gna,Hy,Jo,Jr, Jmh,Kn,Kir,Lan,Mil,McC,Oca,Ok,Rg,Sl,Tc,Vel,Yk. 摘自: 肖星甫.输血技术手册.四川科学技术出版社.P:63. 魏明竞.临床检验学. 科学技术文献出版社.P:112.失血性休克输血疗法ABOABO血型系血型系 1. ABO. ABO血型系 血清中存在着反应强的抗体,而红细胞上缺乏相应的抗原。 表1 ABO1 ABO血型抗原抗体 血型 红细胞抗原 血清抗体 A型 A 抗-B B型 B 抗-A O型 无 抗-A,抗-B AB型 A和B 无 紧急情况下O O型型RBCRBC,ABAB型血浆可输给任何ABO血型的病人。 ABOABO血型系亚型：A1,A2,A1B,A2B12/65失血性休克输血疗法2ABOABO血型的遗传 表-2: ABOABO血型的遗传 父母血型 子女有的血型 子女没有的血型 O + O O A B AB O + O O A B AB O + A O,A B AB O + A O,A B AB O + B O,B A AB O + B O,B A AB O +AB A,B O AB O +AB A,B O AB A + A A,O B AB A + A A,O B AB A + B A,B,O,AB A + B A,B,O,AB A + AB A,B AB O A + AB A,B AB O B + B B,O A AB B + B B,O A AB B + AB B,AB B + AB B,AB，A OA O AB+ AB A,B,AB O AB+ AB A,B,AB O失血性休克输血疗法Rh血型系 可能是红细胞血型系中最复杂的一种。至今已发现RhRh血型系的抗原有4040多个, 临床意义较大的抗原有五个： 即D D、 C C、 E E、 c c和 e e抗原, 相应的抗体：为抗-D-D、抗-C-C、抗-E-E、抗-c-c和抗-e-e。 临床上常以红细胞上含有D D抗原的称为RhRh阳性。 RhRh抗体主要通过输血或妊娠免疫而产生。受血者血浆中如含有RhRh抗体,在输入含相应抗原的血液后,将引起严重的溶血性输血反应。IgGIgG类的RhRh抗体,能通过胎盘,可破坏胎儿有相应抗原的红细胞,引起新生儿溶血病。失血性休克输血疗法我国汉族人的Rh表型频率依此为Rh 阳性 CCDee 42.74% CcDE 34.91% ccDE 11.99% CcDee 8.77% CCDE 0.92% ccDee 0.33%合计： 99.66% Rh 阴性 ccdee 0.20% Ccdee 0.08% ccdE 0.03% CCdE 0.03% 0.34%失血性休克输血疗法( (二二) )白细胞血型白细胞血型 白细胞血型:人类白细胞抗原（Human leukocyte antigen,HLA）是一种存在于白细胞膜上并与其他器官组织细胞共有的抗原，是引起器官移植排斥反应的主要抗原，又称组织相容性抗原(histocompatibilityleukocyteantigen) 。它是一群糖蛋白分子。( (三三) )血小板血型血小板血型 血小板血型:血小板除含有许多红细胞所含有的抗原外，还有它特有的血小板抗原系统：Duzo、Zw、Ko、P1、Bak、Lek、Yuk等。 上述血细胞抗原系统的表现型达1017种以上，这就意味着输注异体血可能作为免疫原使机体产生抗体，导致输血不良反应或输注无效，甚至危及生命。这也是提倡成分输血的理论基础。按照病人需要什么，补充什么，以减少不良反应。失血性休克输血疗法二、失血性休克病理生理变化（一）失血量估计和休克分度1正常人血容量为70-80ml/kg。70kg男性血容量约为5000ml,临床症状取决于失血量和速度。失血量15%血容量，心率，无休克症状。20%，早期休克（1000-1200ml）30%，明显休克（1500-1800ml）40%，重度休克（2000-2400ml）。大量出血：数小时内失血量40%血容量。诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状；治疗的关键在于及时扩容（而不是输血）。失血性休克输血疗法（二）失血早期血常规的判断l受到以下因素影响：血常规可能变化不大l1）失血早期血液未稀释，Hb和Hct可正常；l2）大量输液扩容之后，血液稀释，RBC可能被过度稀释，血常规检查结果要结合临床作具体分析，l当失血伴有功能性细胞外液转移到第三间隙，使血液浓缩，此时检查结果与实际病情不符。此时病人血常规可能变化不大，但是病人可能已有明显低容量休克表现。l18/65失血性休克输血疗法（三）失血后的代偿与体液转移1.血液重新分布，血流转向心、脑等重要器官，维持血压和保证心、脑供血，但是肾缺血时间过长，容易引起急性肾衰。2.组织间液迅速向血管内转移（自身输液），失血1000ml,120ml/h;失血2000ml,500-1000ml/h。3.组织间液向细胞内转移，这种转移与细胞膜Na+-K+-ATP酶活性有关。急性失血不但血容量，而且组织间液容量也。如果不补充晶体盐溶液，将会造成严重后果。失血性休克输血疗法输血量与凝血因子残留量失血性休克输血疗法失血性休克输血疗法（四）失血后贫血代偿机制l心肺功能正常时从三个方面代偿：l1）氧摄取率增加；正常人有70%的氧未利用，在机体需要时才被利用。l2）心输出量增加。心储备力好的可增加5倍；l3）氧离解曲线右移，Hb90g/L时，开始右移；Hb65g/L时，明显右移，有利于组织供氧。l但是：有心脏病者对贫血的耐受力差，要注意及时纠正贫血。22/65失血性休克输血疗法（五）失血性休克转归l1.及时补液、迅速止血纠正恢复l2.没能及时纠正低血容量休克恶化l3.大量补液、输血、组织损伤等l可能出现：l低温、DIC、凝血病、血小板减少症l低纤维蛋白血症等。失血性休克输血疗法急性失血转归失血性休克输血疗法Carson等观察125例手术病人，发现有两个重要因素与死亡率有关：一个是术前血红蛋白浓度，一个是术中出血量。如果术前血红蛋白能维持在8g/dl以上，术中尽量减少出血量，就可以提高治愈率，降低死亡率。 失血性休克输血疗法TableITableIPreoperativeHaemoglobinandOperativeMortalityPreoperativeHaemoglobinandOperativeMortalitylPreoperative haemoglobinl (g/dl) l0-6.0l6.1-8.0l8.1-10l 10 lProportions significantly different(2=34,df=3,p0.001). lProportion who died by end ofl hospital stay (%) l8/13(61.5)l3/9 (33.3)l0/18(0)l 6/85(7.1) 26/65失血性休克输血疗法TableIIOperativebloodlossandMortalityl Blood loss(ml) l500l500-2000l 2000 lProportions significantly different(2=7.7,df=2,p0.02). lProportion who died by end ofl hospital stay (%) l6/75(8)l 6/36(16.7)l 3/7(42.9) l 失血性休克输血疗法三、治疗（一）扩容治疗1首批晶体液扩容早期有效扩容是改善失血性休克病人预后的关键；对于失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；经验证明首批扩容晶体液较好，用量为失血量的3-4倍；首批2000ml林格氏乳酸钠液被常规选用（见表4-1）。28/65失血性休克输血疗法首批2000ml林格氏乳酸钠液20min内输入后的反应迅速反应短暂反应无 反 应生命体征 恢复正常估计失血量 20%追加晶体液 不一定输 血 不一定备血配血 备 用手术干预 有可能短暂改善20%40%必 需需 要配好即输很 可 能无 改 善40%必 需急 需紧急发血极有可能失血性休克输血疗法2.胶体液扩容*人造胶体液（血浆代用品，代血浆）右旋糖酐（中分子、低分子）明胶制剂：琥珀酰明胶（佳乐施，血定安）脲联明胶（海脉素，血代，菲克血隆）羟乙基淀粉（706代血浆，贺斯）*血浆蛋白制品（白蛋白，FPP）*血浆（不宜作扩容剂）失血性休克输血疗法未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：有些胶体液的COP血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。失血量30%血容量，加用胶体液。“晶”与“胶”的比例：2:1或3:1，可达4:1。失血性休克输血疗法（二）输血1）输血指征。传统输血标准：10/30（100g/L，Hct0.30），从1941年提出后被广泛认同，作为输血标准。l近年来认为：如无心肺疾病，大多数100g/L左右的病人围手术期不必输血。失血性休克输血疗法输血对急性失血者的意义输血对急性失血者的意义心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。代偿机制有三方面：氧吸取率正常人静息时有70%的氧未被摄取；未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用；严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率，氧耗量维持恒定。失血性休克输血疗法心输出量心脏贮备力好的贫血病人,心输出量可增加5倍；急性贫血时,最初心输出量的增加靠心率；血容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量；血液稀释血粘度外周血管阻力心输出量。失血性休克输血疗法氧离曲线右移Hb90100g/L开始右移Hb65g/L明显右移，有利于组织摄氧。*有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；*严重创伤或感染代谢率氧耗量，耐受力。失血性休克输血疗法外科输血的目的最重要的是尽早纠正血容量，也要正确纠正血液成分的缺乏。失血性休克抢救能否成功取决于是否能早期恢复血容量、血流量和氧运输量。失血性休克输血疗法国家规定标准l临床输血技术规范：l一、手术及创伤输血：l1红细胞：Hb100g/L,不输血lHb70g/L,输血l70100g/L根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。2血小板：100109L，不输50109L，可输（50100）109L之间根据有无自发性出血或伤口渗血决定。当术中有不可控制渗血，或有血小板功能低下等，要输。3血浆（FFP）：用于凝血因子缺乏，PT,APTT1.5N,创面渗血，术中大量库存全血或浓缩红细胞（相当于自身血量），有凝血功能障碍者，要输。4凝血因子：FI1.0g/L时，要补充FFP或冷沉淀。失血性休克输血疗法国家规定标准l临床输血技术规范：l二、内科输血：l1红细胞：对于慢性贫血病人，Hb60g/L,l或Hct20,输血l2血小板：Plt(10-50)109L,根据出血情况决定输注l3FFP：各种原因引起多种凝血因子（FII、或抗ATIII）缺乏，伴有出血时，可输注1015ml/kg.32/65失血性休克输血疗法l有一组病例观察报道：l两组选择性手术前Hb术后死亡率l组I：60g-100g/L5%l组II：100g/L，4.2%l无显著性差异。l因此，1988年美国国立卫生研究院建议把围手术期输血指征降到Hb80g/L。失血性休克输血疗法l一般认为：l输血指征应该根据贫血程度，l心肺代偿功能，l有无代谢率增高，l病人的年龄等因素综合考虑。l有心脏病或有低氧血症的病人，维持Hb100g/L以上比较合适。l34/65失血性休克输血疗法2）输血的选择l1红细胞制品,42保存,冰冻除外l2血小板制品,222保存l3白细胞制品,222保存l4血浆,20以下保存l5凝血因子,如CRYO,20以下保存l35/65失血性休克输血疗法l对于失血性休克治疗：l1首先输液l2判断病人目前主要缺什么？l容量问题？l细胞成分？l凝血因子？l3及时作相关检查，指导治疗。l血常规、凝血象、心电监护等失血性休克输血疗法PlasmaLR RBC+LR PLTPlasma+LR PLTPlasmaLR RBC+LR RBC+LR RBCIncreasing sufficiency through enhanced productivity.2 3 Transfusion doses per donation,flexibility to tailor & optimize donation outcomes.失血性休克输血疗法ThePETRBCprocessissimple1-Add Riboflavin2-Illuminate 60 min.3- Add storage solutionReady to store /transfuseRiboflavin + normal salinepRBCPreparation from whole blood collection失血性休克输血疗法常用红细胞制品l浓缩红细胞、lMAP红细胞混悬液、l洗涤红细胞、l照射红细胞、l每单位200ml,42保存。l冰冻红细胞，用于特殊情况。l39/65失血性休克输血疗法3）输血治疗l初期处理：晶体液胶体液RBC制品l恢复血容量维持携氧功能。l大量输注后：血液稀释低温，酸中毒休克肝功能损害、凝血因子和血小板的消耗凝血功能紊乱、DIC、广泛出血。l监测：Plt、Hb、RBC、Hct等血常规指标，lPT，APTT，Fib,等凝血象指标。l神志口渴皮肤粘膜颜色、温度脉搏血压尿量失血性休克输血疗法3）输血治疗l纠正凝血功能紊乱:lPT或APTT对照值的1.5倍，l或Fib1.0g/Ll应该快速输注FFP1015ml/kg（按50算补充500750ml）,以达到止血目的.l41/65失血性休克输血疗法病例介绍l例1，男，65岁，281596,2002-8-2810-10.l因大便带血1月,加重4天入院.诊断为直肠癌,于9月3日手术切除术,术中用红细胞制品1800ml,术后第二天因凝血功能不好,贫血等。l继续选用红细胞,血小板,血浆等血液成分,凝血功能改善,贫血纠正.康复出院.下表为检查结果动态观察记录.失血性休克输血疗法检查结果l时间RBCPltFFPCRYONLMonWBCRBCHbHctPltPTTTAPTTFibl8-29683026.74.081243719511.316.632.03.48l9-3.140080020U821811.41.986018265l9-3.20:30800120088126.71.42391282326.435.21270.3l9-3.22:00881029.62.63662368335.8361002.8l9-4.1:0080010U40020U861225.81.92521727516.7231003.8l9-4.4:30120010U841414.41.77461565920.226 1002.9l9-4.7:00918110.02.64772355919.11549.43.4l9-5.4008526260l9-7.7824360l9-12.4007522368l9-17.400872809618.134.310.833.24.4l9-27.94342122l10-7.76248.23.94119365195l发血记录:RBC:5400Plt:400ml,FFP:2400Cryo:40U,共计:8400ml,l10-9痊愈出院。失血性休克输血疗法失血性休克输血疗法失血性休克输血疗法失血性休克输血疗法失血性休克输血疗法失血性休克输血疗法失血性休克输血疗法失血性休克输血疗法四）、浓缩血小板输注（ABO型相同）特点：用细胞分离机单采技术，由单个供血 者循环血液中采集。 11011/袋。作用：止血。适应症：血小板功能障碍引起的出血。 血小板减少引起的出血： 血小板1年而5年以内即为FP。 作用：作用：补充稳定的凝血因子。 适应症：适应症：稳定的凝血因子（II、VII、IX、 X、XI、XII、XIII）缺乏症。失血性休克输血疗法五）、血浆输注4.4.冷沉淀（冷沉淀（CryoCryo） 特点：特点： 新鲜冰冻血浆FFP融化后之沉淀物。-20C以下一年。 作用：作用：补充凝血FI、FVIII、vWF.等。 适应症：适应症：甲型血友病、血管性血友病、纤 维蛋白原缺乏症。 62/65失血性休克输血疗法ThePETplasmaprocessissimple1-Add Riboflavin2-Illuminate for approx. 10 min.3-Ready to store /transfuseCollect plasmaRiboflavin 30 MPlasma失血性休克输血疗法发热反应 由HLA抗原抗体反应及致热原引起。 过敏反应 由Ig聚合体或Ig抗原抗体反应引起。 溶血反应 由RBC血型不合引起。 输血相关GVHD由输入HLA不合的T细胞引起。 输血相关急性肺损伤 由输入HLA抗体引起。 输血后紫癜 由输入抗血小板抗体引起。血小板无效性输注 由输入血小板抗原或HLA抗 原不合引起五、输血反应及其原因：失血性休克输血疗法失血性休克输血疗法失血性休克输血疗法