危重症患儿的护理评估1XIQI危重患儿临床护理目标v通过为危重患儿提供个性化整体护理，帮助危重患儿及其患儿家长达到最好的适应状态，以便使危重患儿适应他们生理上技能不良和因疾病而造成的心理压力。v当病人的状况不可避免的趋向恶化时，能够减轻其痛苦，并给患儿家长以心理支持。2XIQI危重患儿临床护理原则v以病人为中心的原则v以护理质量为第一的原则v以预防为主的原则，确保病人安全v以证据为依据的原则v各项评价指标标准化的原则v全面质量管理的原则3XIQI（一）危重患儿的识别v由于小儿起病急、变化快、病死率高，患儿常无明确的主诉，需要与家长沟通得到有用的信息，通过仔细的观察、检查，发现主要症状和阳性体征，要求护理人员能迅速对病情作出初步评估。4XIQI常见危重患儿症状识别v1、呼吸心跳骤停立即进行心肺复苏v2、呼吸状况重点注意有无气道梗阻，严重呼吸窘迫及中枢性紫绀。气道梗阻时常有异物吸入史，有刺激性咳嗽，呼吸不通畅甚至窒息，听诊可发现局部通气减少或哮鸣。严重呼吸窘迫时，患儿呼吸困难，动用辅助呼吸肌，呼吸增快，疲劳，甚至影响进食。舌及口腔黏膜呈青紫色是中心性紫绀的典型表现。v有以上表现时及时处理气道及吸氧。5XIQI3.循环状况v手足凉，皮皮肤发花，脉细快，毛细血管充盈时间3秒，是休克表现，感染性休克较常见，应迅速进行液体复苏及使用抗生素。6XIQI4.昏迷 惊厥v意识清醒程度，可根据AVPU分类来迅速评估。vA患儿清醒机灵vV嗜睡，对声音刺激有反应。vP对疼痛刺激有反应；昏睡。vU昏迷，无意识，对疼痛刺激无反应，当出现昏迷惊厥，患儿需紧急治疗。7XIQI5重度脱水v嗜睡，精神反应差，眼窝凹陷，囟门凹陷，皮肤弹性差(捏起脐旁皮肤，松手后恢复原状2秒），有休克表现，最常见于腹泻患儿，需迅速补液治疗。8XIQI常见的急症的识别v1小婴儿v2体温 患儿体温很高v3外伤或其他外科急诊v4严重苍白v5中毒v6严重疼痛9XIQIv7呼吸窘迫v8烦躁不安，持续易激惹或嗜睡v9转诊v10营养不良v11双足水肿v12严重烧伤以上均为急症病人，需要加强注意。10XIQI（二）病情观察要注意生理正常值与年龄关系 1 生命体征的观察：体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔体温 应注意疑问升降的方式，发热的程度，发热类型及伴随的症状，感染创伤手术后患儿的体温多有升高，休克或极度衰竭患儿体温常有下降，体温高于41或低于35，都提示病情严重。11XIQI脉搏和心率v正常新生儿 120次/分v婴幼儿 100次/分v儿童 80-90次/分v12岁以上 70-80次/分v脉搏与心律的变化反应心血管功能，当出现异常情况时应紧急处理。12XIQI呼吸v正常新生儿 40次/分v婴幼儿 30次/分v儿童 20次/分v观察呼吸频率、节律深浅度、呼吸音调气味及指端发绀情况。v当发现点头呼吸、潮式呼吸、呼吸不规则都是病情危重表现。13XIQI血压v正常新生儿 80/50mmHgv婴幼儿 100/60mmHgv儿童 110/70mmHgv12岁以上 120/70mmHgv当舒张压持续高于正常值，或收缩压持续低于正常值，或测血压时高时低，都是异常表现。14XIQI瞳孔v瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒等疾病变化的重要指证。如:小脑幕切迹疝时患侧瞳孔散大，光反射消失；阿托品、普鲁卡因等药物可使瞳孔散大；有机磷、鸦片类可使瞳孔缩小。v昏迷患儿因昏迷程度不同其瞳孔对光反射可存在、迟钝或消失。15XIQI 2 意识状态v根据其程度分:v瞻望：常伴有躁动不安，植物神经失调的表现。多见于感染性高热疾病。v嗜睡：能被唤醒，醒后可配合。v昏睡：能被唤醒，醒后不配合。v浅昏迷：生理反射存在，生命体征平稳。v深昏迷：生理反射消失，生命体征不平稳。16XIQIv关于新生儿意识判断，主要靠对声音或疼痛刺激的反应，由患儿表情，哭声，动作等等结合经验判断。使用呼吸机患儿需注意排除应用镇静剂这一情况。17XIQI3、神经反射观察 小儿神经系统发育不成熟，神经反射具有相应的特点。（1）终身存在的反射减弱或消失提示病理改变（2）小儿时期暂时性反射（3）出生时不存在以后逐渐出现并终生存在的反射（4）病理反射（5）脑膜刺激征新生儿囟门未闭，表现不明显18XIQI(三)危重患儿护理应抓住该病的专业特点19XIQI1、同样症状，不同疾病有其特有的专业特点v（1）关于嗜睡、昏迷或惊厥的鉴别脑膜炎 极易激惹，颈项强直或囟门突起，皮肤瘀斑（脑膜炎球菌性脑膜炎）。发热性惊厥 惊厥发作与发热有关，常见6个月5岁，血涂片正常。20XIQIv休克 休克体征，皮肤花斑，有重度脱水的体征。v新生儿溶血性核黄疸 生后24小时内发生病理性黄疸，苍白，血清胆红素高。v新生儿破伤风 生后314天时发病，易激惹，牙关紧闭，苦笑面容，角弓反张。21XIQI（2）对呼吸困难的患儿的鉴别v周围性呼吸衰竭 呼吸频率改变及呼吸活动增强，出现鼻翼扇动及三凹征等。v中枢性呼吸衰竭 呼吸节律紊乱，如潮式呼吸、叹息样呼吸、抽泣样呼吸、甚至出现呼吸暂停。22XIQIv重症肺炎 咳嗽伴呼吸增快，下胸壁凹陷，发热，听诊粗湿罗音，鼻扇，呻吟，点头呼吸。v心衰 颈静脉怒张，奔马律，心脏有杂音，肺底细湿罗音，肝脾肿大可触及v气胸 突然发作，叩诊一侧胸部反响过强（过清音），纵膈移位。 23XIQI2、不同疾病有其特殊专科护理特点呼吸系统疾病的专科护理要点病情观察v生命体征v精神、神志状况v面色及缺氧状况v呼吸速率及节律v呼吸形态（呼吸困难、憋喘等)v心率24XIQI护理要点v观察生命体征及神志v做好气道管理：翻身拍背、清理气道v遵医嘱给氧（用氧前评估，缺氧时给氧）v观察氧气吸入后缺氧及呼吸形态改善情况v遵医嘱给药并观察用药效果v患儿卧位指导25XIQI循环系统疾病的专科护理要点病情观察v生命体征v精神、神志状况v心跳的速率及节律v呼吸状况，有无烦躁不安、出大汗v尿量v饮食26XIQI护理要点v观察生命体征，特别是心率情况v遵医嘱给予洋地黄制剂，观察用药后效果及洋地黄中毒征象v注意病人腹胀及脱水情况v注意补液后尿量改善情况，注意输液速度，尤其是合并肺炎的患儿。v做好皮肤护理v做好消毒隔离工作v健康教育指导到位27XIQI消化系统疾病的专科护理要点病情观察v生命体征v代谢性酸中毒的表现CO2结合率9，呼吸深慢，口唇呈樱桃红色。v脱水程度及低血钾症状导致肠麻痹，肠蠕动减慢，腹胀v腹部观察v排便及排尿v饮食及皮肤预防红臀28XIQI护理要点v观察生命体征及神志v遵医嘱补液、脱水病人至少有两个静脉通道v观察病人腹胀及脱水情况v观察补液后尿量改善情况v做好皮肤护理v做好消毒隔离工作v健康教育指导到位29XIQI神经系统疾病的专科护理要点病情观察v生命体征v病人的神志及精神状况观察颅高压征象意识障碍、烦躁、呕吐脑疝征象前囟张力高、颅缝裂开、瞳孔不等大惊厥先兆高热、躁动、四肢肌张力增高v抽搐时间、部位及伴随症状牙关紧闭、口吐白沫、四肢强直性或阵挛性抽搐、意识丧失、双眼上翻v用药后反应及效果30XIQI护理要点v观察生命体征及神志v物理及药物降温，防止因高热引起惊厥v患儿抽搐时防止外伤v注意清理呼吸道，防止窒息v预防感染，做好消毒隔离工作v使用甘露醇脱水时防止药液外渗v做好皮肤护理v健康教育指导到位31XIQI（四）危重患儿并发症的观察与护理并发症的定义v指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者即为前者的并发症。v指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病。前后疾病之间有因果关系。32XIQI呼吸机并发症v呼吸及相关性肺炎v肺不张v气压伤v通气不足或过度v氧中毒v喉、气道、肺损伤33XIQI呼吸系统疾病并发症v呼吸衰竭v心力衰竭v中毒性脑病缺氧、二氧化碳潴留v中毒性肠麻痹毒血症、严重缺氧v败血症v气胸、脓胸v惊厥34XIQI循环系统疾病并发症v心功能不全、心力衰竭v急性肺水肿v心律失常v洋地黄中毒v心源性休克v感染性休克35XIQI消化系统疾病并发症v代谢性酸中毒丢失过多、摄入不足v脱水吐泻引起v低血钾v中毒性休克肠壁坏死，毒素吸收v腹膜炎肠壁坏死，穿孔36XIQI神经系统疾病并发症v颅内压升高v脑疝形成v脑水肿v脑积水37XIQI大家辛苦了！谢谢38XIQI