严重休克的严重休克的急救与监护急救与监护 1严重休克的急救与监护教学目标1.掌握掌握休克的早期急救及监护2.熟悉熟悉休克的概念、临床特征及病因3.了解了解休克的辅助检查2严重休克的急救与监护 概概 念念 病因与分类病因与分类 病情评估病情评估 急救护理急救护理严重休克的急救与监护严重休克的急救与监护发展过程与发病机制发展过程与发病机制3严重休克的急救与监护 休克休克是由各种严重致病因素(如创伤、感染、低血容量、心源性和过敏等)引起有效血容量不足的急性微循环障碍，是一种神经体液因子失调导致重要生命器官缺血、缺氧及细胞受损的病理过程的反应，是临床常见的危重症之一。 概概 念念4严重休克的急救与监护F一休克的病因一休克的病因（一）血容量不足（二）感染 （三）心源性（四）过敏性 （五）创伤、烧伤 （六）神经源因素休克的病因与分类休克的病因与分类5严重休克的急救与监护(一)血容量不足1失血性 大量丢失全血可引起失血性休克。但休克的发生不仅取决于失血的量还取决于失血的速度。一般情况下，15 min内失血少于全血量的10，机体可以通过代偿使组织灌注量和血压保持稳定。如果超过总血量的20，而又得不到及时补充，就引起休克。如果超过总血量的50，可导致死亡。常见疾病：外伤、食管静脉曲张破裂出血、应激性溃疡出血、产后大出血等。 病病 因因6严重休克的急救与监护2.失血浆性 大量血浆丢失，血容量突然减少也可引起休克。常见疾病：烧伤、急性渗出性腹膜炎等。3.失液性 体液丢失引起有效循环血量锐减，也可导致休克。常见：反复呕吐、剧烈腹泻、大量排尿、大汗淋漓等。 病病 因因7严重休克的急救与监护(二)感染 细菌、病毒、立克次氏体、原虫、真菌等感染，都可引起休克。而革兰氏阴性杆菌及其内毒素所致者最常见，可引起感染性休克。并发感染性休克的常见疾病：中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴发性脑脊髓炎、流行性出血热等。 病病 因因8严重休克的急救与监护(三)心源性 与失血性因素相对照，心源性因素引起休克的基础是液体超过了心脏负荷能力，引起心输出量明显减少，有效循环血量和组织灌注量下降。常见疾病：大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、严重心律失常、心包填塞等。 病病 因因9严重休克的急救与监护(四)过敏性 机体对某些药物或生物制品发生过敏反应，可引起过敏性休克。最常见的是青霉素过敏。另外，破伤风抗毒素、昆虫蛰伤、食物、吸入物及接触物等也可导致过敏性休克。 病病 因因10严重休克的急救与监护(五)创伤、烧伤 创伤和烧伤引起休克的原因，一是失血，二是创伤对神经有强烈刺激，引起交感神经高度兴奋，周围毛细血管收缩，静脉回流减少，同时心率过快，影响心输出量。常见疾病：撕裂伤、挤压伤、爆炸伤、冲击波伤等。 病病 因因11严重休克的急救与监护(六)神经源因素 剧烈疼痛、麻醉意外等，引起血管紧张度的突然丧失，周围血管扩张，静脉淤血，血压下降，导致休克。 病病 因因12严重休克的急救与监护F二休克的分类二休克的分类按病因分类按病因分类失液性休克失液性休克 烧伤性休克烧伤性休克 创伤性休克创伤性休克 感染性休克感染性休克过敏性休克过敏性休克 心源性休克心源性休克 神经源性休克神经源性休克 失血性休克失血性休克 休克的病因与分类休克的病因与分类13严重休克的急救与监护有效循环血量急剧减少有效循环血量急剧减少有效循环血量急剧减少有效循环血量急剧减少全身组织器官全身组织器官血液灌流严重不足血液灌流严重不足血容量血容量 心泵功能心泵功能 外周血管阻力外周血管阻力 失血性休克烧伤性休克失液性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克感染性休克微循环障碍14严重休克的急救与监护实现有效灌流的基础： 需要足够血量 需要正常血管舒缩功能 需要正常心泵功能F二休克的分类二休克的分类低血容量性休克低血容量性休克 血管源性休克血管源性休克分布异常性休克分布异常性休克心源性休克心源性休克 按休克发生的按休克发生的起始环节分类起始环节分类休克的病因与分类休克的病因与分类15严重休克的急救与监护F二休克的分类二休克的分类高排低阻型休克高排低阻型休克 暖休克暖休克低排高阻型休克低排高阻型休克 冷休克冷休克低排低阻型休克低排低阻型休克 失代偿表现失代偿表现 按血流动力按血流动力学特点分类学特点分类休克的病因与分类休克的病因与分类16严重休克的急救与监护微循环学说微循环学说 休克是以急性微循环障碍为主的综合征，有效循环血量减少导致交感肾上腺髓质系统强烈兴奋，儿茶酚胺大量释放，引起血管收缩，重要生命器官血液灌流不足和细胞功能紊乱。休克的发展过程和发病机制休克的发展过程和发病机制17严重休克的急救与监护 微循环微循环：是指微动脉与微静脉之间微血管的血液循环，是循环系统最基本的结构，是血液和组织间进行物质交换的最小功能单位，主要受神经体液的调节。毛细血管前括约肌与后微动脉收缩真毛细血管网血流减少局部代谢产物及组胺聚集平滑肌对缩血管物质反应性降低毛细血管前括约肌与后微动脉舒张真毛细血管网血流增加 局部代谢产物及组胺被清除平滑肌对缩血管物质反应性增高休克的发展过程和发病机制休克的发展过程和发病机制图 毛细血管灌流的局部反馈调节示意图18严重休克的急救与监护小小A 微微A 后微后微A Cap前括约肌前括约肌 A-V吻合支吻合支 直捷通路直捷通路 真毛细血管真毛细血管腔腔V 小小V 微微V三条通路三条通路 营养通路、直捷通路、动静脉吻合支营养通路、直捷通路、动静脉吻合支典型微循环结构典型微循环结构 微动脉、后微动脉、毛细血管前括约微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动肌、真毛细血管、通血毛细血管、动- -静静脉吻合支、微静脉脉吻合支、微静脉休克的发展过程和发病机制休克的发展过程和发病机制19严重休克的急救与监护休克休克期（微循环缺血缺氧期）期（微循环缺血缺氧期）（一）微循环的改变（一）微循环的改变1.1.毛细血管前阻力增加毛细血管前阻力增加2.2.真毛细血管关闭，真毛细血管网血流量减少，真毛细血管关闭，真毛细血管网血流量减少， 血流速度减慢血流速度减慢3.3.血液通过直捷通路和开放的动血液通过直捷通路和开放的动- -静脉吻合支回流静脉吻合支回流4.4.组织灌流量减少，出现少灌少流、灌少于流的情况组织灌流量减少，出现少灌少流、灌少于流的情况5.5.组织呈缺血、缺氧状态组织呈缺血、缺氧状态（二）微循环改变的机制（二）微循环改变的机制1.1.交感交感- -肾上腺髓质系统强烈兴奋。肾上腺髓质系统强烈兴奋。2.2.缩血管物质的作用。缩血管物质的作用。20严重休克的急救与监护（三）微循环改变的代偿意义（三）微循环改变的代偿意义1.1.血液重新分布血液重新分布 不同器官的血管对儿茶酚胺反应不一：皮肤、腹腔内脏、骨骼肌和肾脏血管收缩明显，脑动脉和冠状动脉血管无明显改变保证主要生命器官心、脑的血液供应。2.“2.“自身输血自身输血” 肌性微静脉和小静脉收缩，肝脾储血库收缩回心血量，称为自身输血，有利于维持动脉血压。（第一道防线）休克休克期（微循环缺血缺氧期）期（微循环缺血缺氧期）21严重休克的急救与监护（三）微循环改变的代偿意义（三）微循环改变的代偿意义3.“3.“自身输液自身输液” 微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌对儿茶酚胺更敏感毛细血管前阻力大于后阻力毛细血管中流体静压组织液回流血管回心血量，称为自身输液。（第二道防线）4.4.交感交感- -肾上腺髓质系统的兴奋肾上腺髓质系统的兴奋 心肌收缩力，外周血管阻力减轻血压下降程度。休克休克期（微循环缺血缺氧期）期（微循环缺血缺氧期）22严重休克的急救与监护（四）主要临床表现（四）主要临床表现致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋 心率加快心肌收缩力加强脉搏细速脉压减少腹腔内脏、皮肤等小血管强烈收缩，腹腔内脏缺血尿量减少肛温降低儿茶酚胺分泌皮肤缺血 脸色苍白四肢冰冷汗腺分泌增加中枢神经系统高级部位兴奋出汗烦躁不安注意注意: : 血压变化，可正常、可降低血压变化，可正常、可降低 休克早期的临床表现及机制休克早期的临床表现及机制休克休克期（微循环缺血缺氧期）期（微循环缺血缺氧期）23严重休克的急救与监护休克休克期（微循环期（微循环淤血性缺氧期）淤血性缺氧期）（一）微循环的改变（一）微循环的改变 特征是淤血1.微动脉和后微动脉痉挛减轻，微静脉扩张，毛细血管前阻力降低，血管运动现象减弱2.真毛细血管网开放，血液涌入真毛细血管网中3.静脉端阻力增加。4.微循环血液灌多流少，多灌少流5.毛细血管中血液淤滞，处于低灌流状态，组织细胞严重淤血性缺氧。24严重休克的急救与监护（二）微循环改变的机制（二）微循环改变的机制1.酸中毒 缺血、缺氧致酸中毒, 后者导致血管平滑肌对儿茶酚胺反应性降低。 2.局部舒血管代谢产物增多 长期缺血、缺氧、酸中毒导致局部扩血管物质组胺、腺苷、激肽等产生增加。休克休克期（微循环期（微循环淤血性缺氧期）淤血性缺氧期）25严重休克的急救与监护（二）微循环改变的机制（二）微循环改变的机制3.血液流变学改变 血液流速明显降低。4.内毒素等的作用 LPS及其它毒素等可通过激活巨噬细胞，促进一氧化氮（NO）生成增多等途径引起血管平滑肌舒张，导致持续性低血压。 休克休克期（微循环期（微循环淤血性缺氧期）淤血性缺氧期）26严重休克的急救与监护（三）微循环改变的后果（三）微循环改变的后果 1.“自身输血”、“自身输液”停止(1)微循环血管床大量开放血液淤滞在外周回心血量心输出量和血压“自身输血”停止。(2)毛细血管后阻力大于前阻力血管内流体静压“自身输液”停止。 休克休克期（微循环期（微循环淤血性缺氧期）淤血性缺氧期）27严重休克的急救与监护（三）微循环改变的后果（三）微循环改变的后果2.恶性循环的形成(1)组胺、激肽、前列腺素E和心肌抑制因子毛细血管通透性血浆外渗血液浓缩 有效循环血量进一步加重恶性循环。(2)血压下降 心脑血管失去自身调节冠状动脉和脑血管灌流不足心脑功能障碍，甚至衰竭。休克休克期（微循环期（微循环淤血性缺氧期）淤血性缺氧期）28严重休克的急救与监护（四）主要临床表现（四）主要临床表现微循环淤血肾淤血回心血量 淤血血细胞粘附 心输出量 肾血流量 动脉血压 脑缺血 神志淡漠昏迷 少尿无尿 皮肤紫绀出现花斑 休克淤血性缺氧期的临床表现及机制休克淤血性缺氧期的临床表现及机制休克休克期（微循环期（微循环淤血性缺氧期）淤血性缺氧期）29严重休克的急救与监护（一）微循环的改变（一）微循环的改变DIC期1.微血管反应性显著下降2.DIC的发生(1)血液浓缩，血液粘度增高，血液处于高凝状态。 (2)酸中毒的作用。 (3)感染性休克毒素的作用，创伤性休克组织因子入血。休克休克期（微循环期（微循环衰竭期）衰竭期）30严重休克的急救与监护（二）主要临床表现（二）主要临床表现1.循环衰竭2.毛细血管无复流现象3.重要器官功能障碍或衰竭（三）休克难治期的机制（三）休克难治期的机制与DIC发生有关与全身炎症反应综合征（SRIS）和代偿性抗炎反应综合征（CARS）有关，导致多器官功能衰竭。休克休克期（微循环期（微循环衰竭期）衰竭期）31严重休克的急救与监护休克发病机制示意图休克发病机制示意图感染感染感染感染过敏过敏过敏过敏失血失液失血失液失血失液失血失液心肌梗死等心肌梗死等心肌梗死等心肌梗死等创伤创伤创伤创伤血管容量血管容量血管容量血管容量血量血量血量血量静脉回心血量静脉回心血量静脉回心血量静脉回心血量心输出量心输出量心输出量心输出量血压血压血压血压交感交感交感交感- - - -肾上腺髓质系统兴肾上腺髓质系统兴肾上腺髓质系统兴肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放奋儿茶酚胺大量释放奋儿茶酚胺大量释放奋儿茶酚胺大量释放DICDICDICDIC组织、细胞功能形态受损组织、细胞功能形态受损组织、细胞功能形态受损组织、细胞功能形态受损心心心心脑脑脑脑肺肺肺肺肾肾肾肾微循环淤血微循环淤血微循环淤血微循环淤血 毛细血管前括约肌松毛细血管前括约肌松毛细血管前括约肌松毛细血管前括约肌松弛血细胞粘附在管壁弛血细胞粘附在管壁弛血细胞粘附在管壁弛血细胞粘附在管壁 微血管痉挛微血管痉挛微血管痉挛微血管痉挛 微循环灌流量微循环灌流量微循环灌流量微循环灌流量 组织缺氧代谢性酸中毒组织缺氧代谢性酸中毒组织缺氧代谢性酸中毒组织缺氧代谢性酸中毒 凝凝凝凝血血血血活活活活性性性性加加加加强强强强静静静静脉脉脉脉回回回回流流流流减减减减少少少少血管容量血管容量血管容量血管容量大量血大量血大量血大量血浆渗出浆渗出浆渗出浆渗出 血压血压血压血压 缺缺缺缺血血血血性性性性缺氧期缺氧期缺氧期缺氧期淤淤淤淤血血血血性性性性缺氧期缺氧期缺氧期缺氧期难治期难治期难治期难治期 32严重休克的急救与监护( (一一) )临床表现临床表现1体温 皮肤温度能反映外周微循环血流灌注情况。正常情况下，血液温度、肛门温度和皮下温度各差O.5-l，如大于2-3则提醒外周微循环收缩，皮肤循环血流灌注不足。感染性休克可出现寒战、高温、多汗。 病情评估病情评估33严重休克的急救与监护( (一一) )临床表现临床表现2脉搏 除观察脉率外，脉搏是否有力也很重要，有时血压很低，但脉搏可触及，说明微循环灌注尚好或休克有好转。休克时脉搏变弱、快，常大于120次min，而且脉搏的变化常出现在血压下降之前，故作为判断休克的指标之一。休克晚期心功能障碍时，脉搏可变为慢而细。 病情评估病情评估34严重休克的急救与监护( (一一) )临床表现临床表现3呼吸 休克早期，多有代偿性过度通气，呼吸浅而快，当出现代偿性呼吸性酸中毒时，呼吸深而快，休克晚期发生心脏功能衰竭时，可出现呼吸困难或潮式呼吸。4尿量 尿量是反映内脏血流和休克的重要指标。尿量低于0.5mlkgh，为血容量不足；尿量少于17mlh，警惕发生急性肾功能衰竭的可能。 病情评估病情评估35严重休克的急救与监护( (一一) )临床表现临床表现5意识和表情 休克早期表现为烦躁不安、焦虑或激动，晚期为表情淡漠、反应迟钝、意识障碍，最后为昏迷。这主要是因为早期脑组织的血液灌注量并没有明显减少，缺氧不十分严重，神经细胞处于兴奋状态，而晚期神经细胞反应性显著降低。 病情评估病情评估36严重休克的急救与监护( (一一) )临床表现临床表现6皮肤粘膜 主要观察面颊部、口唇和甲床的颜色、温度和湿度。患者的皮肤和粘膜颜色苍白、温度降低，严重时出现紫绀、四肢厥冷。这主要是由于外周血管痉挛、血流灌注不足以及交感神经兴奋引起的。 病情评估病情评估37严重休克的急救与监护( (二二) )辅助检查辅助检查1动脉血压和脉压 一般以收缩压低于90mmHg以下，脉压差小于20mmHg为休克的一种表现，若同时有意识障碍、皮肤湿冷、少尿等组织灌注量减少表现，可评估为休克。另外，应注意在低血容量性休克的代偿期，收缩压没有明显下降，但舒张压升高，使脉压差缩小；高血压病人血压比原水平低20以上，可评估为低血压。 病情评估病情评估38严重休克的急救与监护( (二二) )辅助检查辅助检查2中心静脉压(CVP) 正常值为5-12cmH2O。它主要反映回心血量的情况和心泵功能，若CVP低于5cmH2O，表示血容量不足；高于15cmH2O，表示肺血管阻力增高和心功能不全。 病情评估病情评估39严重休克的急救与监护( (二二) )辅助检查辅助检查3肺动脉压和心输出量 临床上病人的肺动脉压(PAP)、肺动脉楔入压(PCWP)和心排出量(CO)都可通过漂浮导管(Swan-Ganz)测定。PCWP与左心房内压接近，正常为8-12mmHg，高于20mmHg，反映左心功能不全；低于正常值，反映血容量不足。CO反映心功能，静息状态下，CO体表面积为心排血指数(CI)，正常值为3.0-3.5L(minm2)。 病情评估病情评估40严重休克的急救与监护( (一一) )早期急救早期急救 休克发病急，发展迅速，可在几分钟内危及病人生命，因此现场急救和早期处理必须做到争分夺秒。1.保持通气功能，充分给氧 首先保持呼吸道通畅，纠正气道阻塞，及时清除口咽部异物，松解病人的衣扣、衣服，并采取休克体位；必要时经口、鼻、气管内插管给氧，吸入氧的浓度为40。 急救护理急救护理41严重休克的急救与监护( (一一) )早期急救早期急救2迅速止血 主要针对出血原因进行止血。3控制感染 是抢救感染性休克的主要环节。在无明显致病菌前，一般应以控制革兰氏阴性菌为主，给药方式为静脉滴注或静脉注射，不主张肌内注射或口服给药，以免病人的循环不良，药物吸收困难而延误治疗。 急救护理急救护理42严重休克的急救与监护( (一一) )早期急救早期急救4建立静脉通路，迅速补充血容量 无消化道损伤的病人，根据当时的条件，少量多次饮用食盐饮料，如有电解质液应尽快静脉输液，常用液体：706代血浆、低分子右旋糖酐等；视病情需要给各种药物：多巴胺、间羟胺，并根据血压变化调节输液速度及用药剂量。一般需要两条静脉通道，快速大量补液。5放置尿管观察和记录单位时间尿量，扩容的有效指标为尿量维持在30mlh以上。 急救护理急救护理43严重休克的急救与监护( (二二) )监护监护1 1基本监护基本监护 测量血压、脉搏、呼吸，测量血压、脉搏、呼吸，1 1次次5-105-10minmin。(1)(1)循环系统循环系统：心率、心律、心电图、动脉压、中心静脉压。(2)(2)呼吸系统呼吸系统：注意呼吸频率、节律的改善及血气分析。 急救护理急救护理44严重休克的急救与监护( (二二) )监护监护1 1基本监护基本监护 测量血压、脉搏、呼吸，测量血压、脉搏、呼吸，1 1次次5-105-10minmin。(3)(3)神经系统神经系统：观察意识，瞳孔、体温及神经系统体征。(4)(4)水、电解质、酸碱平衡水、电解质、酸碱平衡：血钾、钠、氯、钙、二氧化碳结合力等。(5)(5)肾功能肾功能：尿量、尿常规、尿比重。 急救护理急救护理45严重休克的急救与监护 2 2特殊监护特殊监护 (1)(1)微循环情况微循环情况：注意皮肤温度、湿度、颜色，有无青紫、出血点等，在胸骨指压处皮肤颜色不能恢复正常，多表示已有微循环功能障碍。 (2)(2)血容量血容量：颈静脉是否充盈良好，四肢血管是否充盈；肝脏肿大，有压痛，肝颈静脉回流阳性表示血容量已够；半卧位或半坐位时心率及血压有明显改变者，表示血容量不足；让病人平卧，下肢抬高900，若血压上升表示血容量不够。 急救护理急救护理46严重休克的急救与监护 2 2特殊监护特殊监护 (3)(3)血流动力学监测血流动力学监测：CVP，PCWP，心排血量(漂浮导管，通过温度稀释法测量)；心脏指数(即每单位体表面积的心输出量，可反映休克时周围血管阻力的改变及心脏功能的情况)。 急救护理急救护理47严重休克的急救与监护48严重休克的急救与监护