急性心肌梗死一、一、定义定义：是指冠状动脉供血急剧减少或中断，心肌严重：是指冠状动脉供血急剧减少或中断，心肌严重而持久的缺血缺氧引起心肌坏死。而持久的缺血缺氧引起心肌坏死。（冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起局部心肌的缺血性（冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起局部心肌的缺血性坏死）。坏死）。 心肌梗塞往往发生于饱餐（尤其是进食大量脂肪）后，心肌梗塞往往发生于饱餐（尤其是进食大量脂肪）后，安静睡眠时，或用力大便后。安静睡眠时，或用力大便后。 临床表现：临床表现： 1、持久胸骨后疼痛。、持久胸骨后疼痛。 2、心律失常。、心律失常。 3、休克。、休克。 4、心力衰竭。、心力衰竭。 5、血清心肌酶增高。、血清心肌酶增高。 6、心电图的改变。、心电图的改变。 二、临床表现临床表现 1、先兆症状：症状：多为突然发病，部分病人可出现频发性不稳定型心绞痛的发作。（如原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作）。 2、疼痛：、疼痛：为最突出的症状最突出的症状。与心绞痛相似，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。部分病人疼痛可放射至下颌、咽部、颈项及背部上方。 3 3、心律失常：、心律失常： 为急性期死亡的主要原因。（约为急性期死亡的主要原因。（约75957595的病人伴有心的病人伴有心律失常，多见于起病律失常，多见于起病1212周内，以周内，以2424小时内最多见）。小时内最多见）。 以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出现以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出现室性心动过速或心室颤动而猝死。室性心动过速或心室颤动而猝死。 室性早搏为频发、成对、多源或室性早搏为频发、成对、多源或RonTRonT现象常为心室颤现象常为心室颤动的先兆。动的先兆。 4 4、心源性休克：、心源性休克： 20病人可伴有休克，多在起病后数小时至1周内发生。病人面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下病人面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降，甚至昏厥降，甚至昏厥。（休克发生的主要原因有：心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）（心源性休克）；其次：剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；此外：呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足）。 5、心力衰竭、心力衰竭在起病最初几天易发生急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。严重者发生急性肺水肿，可有紫绀及咯大量粉红色泡沫样痰。6、全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。一般在梗塞后12天内出现，体温一般在38左右，持续约一周左右。7、体征：心脏浊音界增大；第一心音减弱，可闻及奔马律及收缩期咯喇音，部分病人可出现心包摩擦音。三、并发症 1、乳头肌功能失调或断裂发生率较高，见于下壁心肌梗塞。心力衰竭严重，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。 2、心脏破裂少见。 3、栓塞发生率为16%，常在起病后12周发生。左心室附壁血栓脱落，可出现脑、脾、肾、及四肢动脉栓塞症状。来自于下肢静脉脱落的血栓，可引起肺动脉栓塞。 4、心室膨胀瘤发生率在520%。 5、心肌梗塞后综合征发生率约10%，多发生于心肌梗塞后24周。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。发病原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。四、诊断要点诊断要点（一）典型临床表现。（二）特征性心电图改变特征性心电图改变： 1、病理性Q波（坏死区波形）。 2、ST段呈弓背向上抬高（损伤区波形）。 3、T波倒置（缺血区波形）。 定位：（1）前间壁梗塞（V1V2V3导联）（2）前壁梗死（V3V4V5导联）（3）广泛前壁梗死（V1V5导联）（4）下壁心肌梗死（、Avf导联）（5）前侧壁心肌梗死（、Avl、V5、V6导联）（三）血清酶改变血清酶改变：1、肌酸磷酸激酶（CPK）特异性较强，其CPKCPKMBMB更具有特异性。2、谷草转氨酶（SGOT）3、乳酸脱氢酶（LDH），其LDH1特异性高。诊断要点中具备两项即可确诊。五、治疗原则 1、改善心肌代谢，增加供氧，减少耗氧。 2、及时处理心律失常、心衰、和休克。 3、缩小梗死面积。 尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围。六、治疗措施治疗措施（一）（一）监护（监护（CCUCCU）和一般治疗）和一般治疗1、急性期卧床休息卧床休息1 13 3天。天。 2 2、监测心电图、监测心电图 、血压、呼吸等。、血压、呼吸等。3、吸氧。（二）解除疼痛解除疼痛可肌注杜冷丁50100mg，或吗啡510mg，必要时，46小时可重复一次，（三）再灌注心肌再灌注心肌1、溶血栓治疗：最好在6h内使用，链激酶和尿激酶。2、急症介入：PTCA（经皮冠状动脉腔内成形术）、放支架或搭桥手术。（四）消除心律失常消除心律失常室性心律失常首选利多卡因。（五）控制休克控制休克（六）治疗急性心衰治疗急性心衰（七）其他治疗其他治疗抗凝（阿司匹林、肝素）。极化液（10%葡萄糖500ml、普通胰岛素8u、氯化钾1.5g）。PCI治疗（经皮冠状动脉介入治疗）七、护理要点 第1-3d：绝对卧床，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。 第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。 第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。 第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。 第3-4周：可出院。 第2-3个月：可恢复正常生活。 八、健康教育 1、改变生活方式合理饮食 控制体重 适当运动 戒烟 减轻压力。 2、避免诱发因素 3、病情自我监测指导 4、用药指导 (1) Aspirine(1) Aspirine：每日口服0.10.15克，可防止冠状动脉再次形成血栓。口服两年以上，则死亡率与再梗死发生率比不服用者分别降低15和31。 (2) -(2) -受体阻滞剂受体阻滞剂：如普萘洛尔、美托洛尔等。在医生指导下按医嘱服用，如无明显副作用也主张长期应用。 5、定期复查展示案例病人，男性，58岁。有心绞痛病史1年，2小时前饱餐后突感左前胸部压窄样剧痛，向左前臂放射，有恐惧、濒死感，舌下含服硝酸甘油无效而入院。查：T37度，P100次/分，R24次/分，Bp150/80mmHg，意识清楚，表情痛苦，面色苍白，出冷汗，烦躁不安，心率100次/分，心音低钝，ECG检查可见V14及Avf导联见宽而深的Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置，偶见室性早搏。请问：1、该病人最可能的诊断是什么？治疗要点是什么？2、主要护理诊断是什么？其相应的护理措施有哪些？3、病人经过治疗后病情好转，应如何进行健康指导？