带状疱疹及带状带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛疱疹后遗神经痛带状疱疹（带状疱疹（Herpes ZosterHerpes Zoster）水痘水痘- -带状疱疹病毒带状疱疹病毒（Varicella-zoster Varicella-zoster virusvirus，VZVVZV）所致，沿单侧周围神经分所致，沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征的皮肤病，布的簇集性小水疱为特征的皮肤病，常伴有明显的神经痛。常伴有明显的神经痛。 病病 因因病因：水痘病因：水痘- -带状疱疹病毒（带状疱疹病毒（VZVVZV），），又称又称人疱疹病毒人疱疹病毒3 3型（型（HHV-3HHV-3）, ,双链双链DNADNA分子，只有一种血清型。人是分子，只有一种血清型。人是VZVVZV唯一宿主。唯一宿主。发病机制发病机制p病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐性感染，以后病毒潜伏于脊髓后根神经节痘或呈隐性感染，以后病毒潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节内；或颅神经的感觉神经节内；p当机体抵抗力下降时（如创伤、疲劳、恶性肿瘤或当机体抵抗力下降时（如创伤、疲劳、恶性肿瘤或病后虚弱等），潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索病后虚弱等），潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行，到达该神经所支配区域的皮肤内复制，产生下行，到达该神经所支配区域的皮肤内复制，产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。p病愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再发。病愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再发。临床表现临床表现（一）典型表现（一）典型表现 p红斑丘疹、丘疱疹水疱，簇集性分布。红斑丘疹、丘疱疹水疱，簇集性分布。p皮损沿某一周围神经呈带状排列。皮损沿某一周围神经呈带状排列。p神经痛是本病的特征之一。神经痛是本病的特征之一。p病程一般病程一般2 23 3周，老年人为周，老年人为3 34 4周。周。临床表现临床表现（二）特殊表现（二）特殊表现1 1眼带状疱疹眼带状疱疹（herpes zoster ophthalmicus）2 2耳带状疱疹耳带状疱疹（herpes zoster oticus）3 3其他不典型带状疱疹其他不典型带状疱疹 顿挫型、不全型、大疱型、出血型、坏疽型、泛顿挫型、不全型、大疱型、出血型、坏疽型、泛发型、播散型等。发型、播散型等。 系统损害系统损害神经系统神经系统 急性或慢性脑炎、脊髓炎、无菌性脑膜炎、急性或慢性脑炎、脊髓炎、无菌性脑膜炎、多神经根炎、运动神经病、轻度偏瘫、颅外多神经根炎、运动神经病、轻度偏瘫、颅外周神经麻痹、视网膜炎等周神经麻痹、视网膜炎等内脏受累内脏受累 内脏播散导致肝、肺受累内脏播散导致肝、肺受累 死亡率达死亡率达5%-15% 5%-15% 集簇性的水疱大小不一致集簇性的水疱大小不一致水疱出现脐凹，而后结痂水疱出现脐凹，而后结痂 炎性区域上的融合性水疱炎性区域上的融合性水疱 水疱演变成结痂，如炎症剧烈则可水疱演变成结痂，如炎症剧烈则可形成瘢痕形成瘢痕 诊诊 断断1) 1) 红斑基础上的簇集性水疱红斑基础上的簇集性水疱2) 2) 沿某一神经阶段分布沿某一神经阶段分布3) 3) 单侧排列单侧排列4) 4) 剧烈的神经痛剧烈的神经痛 (neuralgia)(neuralgia) 疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断。疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断。TzanckTzanck细胞涂片细胞涂片 水疱基底的细胞学涂片，常见到水疱基底的细胞学涂片，常见到多核巨细胞多核巨细胞 带状疱疹皮肤活检带状疱疹皮肤活检显示水疱基底处的多核巨细胞显示水疱基底处的多核巨细胞 治治 疗疗抗病毒抗病毒抗炎抗炎止痛止痛营养神经营养神经抗病毒药使用原则抗病毒药使用原则皮疹出现皮疹出现72h72h内给药内给药在前驱期或皮疹出现在前驱期或皮疹出现48h48h内给药效果更内给药效果更好好一般使用一般使用7 7天，重症时抗病毒药可连续天，重症时抗病毒药可连续使用使用101014 14 天天 注意不良反应（肾功能）注意不良反应（肾功能）抗病毒药物抗病毒药物阿昔洛韦阿昔洛韦 静脉点滴静脉点滴: 250mg-500mg: 250mg-500mg， 2 2次次/d, 5-7/d, 5-7天天 口服口服: 200mg-800mg: 200mg-800mg，5 5次次/d/d，7 7天天伐昔洛韦伐昔洛韦 口服口服: 500mg-1000mg : 500mg-1000mg ，3 3次次/d/d，7 7天天泛昔洛韦泛昔洛韦 口服口服: 250mg-500mg: 250mg-500mg，3 3次次/d/d，7 7天天抗炎抗炎 皮质类固醇激素皮质类固醇激素单一使用时对预防单一使用时对预防 PHN PHN 无效无效与抗病毒药联合使用可减轻症状和缩与抗病毒药联合使用可减轻症状和缩短病程短病程皮质类固醇激素皮质类固醇激素早期短程应用皮质激素早期短程应用皮质激素：u 机制机制u 抗炎作用抗炎作用u 修复变性的轴突和髓鞘修复变性的轴突和髓鞘u 加速皮损愈合加速皮损愈合u 缩短病程可减少后遗神经痛的发生缩短病程可减少后遗神经痛的发生u 小剂量应用皮质类固醇不会引起感染扩散小剂量应用皮质类固醇不会引起感染扩散 u 强的松强的松30-40mg/d30-40mg/d，隔日递减，隔日递减，10-1210-12天完全停天完全停药药止止 痛痛抗病毒治疗是缓解疼痛的基础抗病毒治疗是缓解疼痛的基础NSAIDs NSAIDs 抗抑郁药抗抑郁药抗惊厥药抗惊厥药阿片类药阿片类药外用制剂外用制剂营养神经治疗营养神经治疗神经营养药神经营养药u维生素维生素B B族族u甲钴胺腺苷钴胺甲钴胺腺苷钴胺其他治疗其他治疗改善局部血液循环改善局部血液循环中医中药中医中药物理治疗物理治疗外用药物外用药物带状疱疹后遗神带状疱疹后遗神经痛经痛 (Postherpetic neuralgia PHN)带状疱疹后遗神经痛带状疱疹后遗神经痛 (Postherpetic neuralgia PHN)定义定义: :带状疱疹皮疹消退后持续疼痛带状疱疹皮疹消退后持续疼痛9090天以上。天以上。是带状疱疹发生率最高的严重并发症。是带状疱疹发生率最高的严重并发症。发生率与患者年龄成正相关发生率与患者年龄成正相关 6060岁以下岁以下 5%5% 60-69 60-69岁岁 10%10% 80 80岁以上岁以上 20%20%带状疱疹后遗神经痛带状疱疹后遗神经痛 (Postherpetic neuralgia PHN)异常性疼痛异常性疼痛(allodynia)(allodynia) 正常感觉缺失正常感觉缺失 疼痛增加疼痛增加 轻触和衣物摩擦诱发疼痛轻触和衣物摩擦诱发疼痛严重影响患者生活质量严重影响患者生活质量导致临床抑郁或性格改变导致临床抑郁或性格改变与与PHNPHN发生及疼痛程度最相关的发生及疼痛程度最相关的早期因素早期因素l年龄年龄l前期症状前期症状l急性期的皮损程度急性期的皮损程度l急性期的处置急性期的处置带状疱疹后神经痛的治疗带状疱疹后神经痛的治疗特点：疼痛严重特点：疼痛严重 难治难治主要目标：主要目标： 缓解疼痛缓解疼痛 改善睡眠改善睡眠 提高生活质量提高生活质量治疗治疗PHNPHN常用药物分类常用药物分类三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药抗惊厥药抗惊厥药阿片类药阿片类药外用药外用药抗抑郁药物抗抑郁药物三环类药物三环类药物用于用于PHNPHN规范化治疗规范化治疗“信价比信价比”最高的药最高的药物，尤其是缓解持续烧灼痛物，尤其是缓解持续烧灼痛机制：机制：M1M1受体阻断、受体阻断、受体阻断、受体阻断、H1H1受体受体阻断等阻断等常用药物：多塞平（多虑平），阿米替常用药物：多塞平（多虑平），阿米替 林林抗抑郁药物抗抑郁药物阿米替林：阿米替林：25mg, QN25mg, QN。每周可加量。每周可加量25mg,25mg,最大剂量最大剂量150mg/d150mg/d。多虑平：多虑平：12.5-25mg12.5-25mg，QNQN。最大剂量。最大剂量300mg/d300mg/d不良反应不良反应u 外周抗胆碱作用：口干、尿潴留、便秘、视外周抗胆碱作用：口干、尿潴留、便秘、视物模糊物模糊u 中枢抗胆碱能作用：幻觉、舞动症、谵妄中枢抗胆碱能作用：幻觉、舞动症、谵妄u 中枢神经系统：房室传导阻滞中枢神经系统：房室传导阻滞抗惊厥药抗惊厥药常用药物常用药物 卡马西平卡马西平 新一代药物加巴喷丁新一代药物加巴喷丁 普瑞巴林普瑞巴林优点副作用小无须监测血药浓度优点副作用小无须监测血药浓度作用机制：作用机制：u卡马西平：阻滞钠通道卡马西平：阻滞钠通道u加巴喷丁：阻滞钙通道、增强加巴喷丁：阻滞钙通道、增强GABAGABA作用作用u普瑞巴林：阻滞钙通道普瑞巴林：阻滞钙通道抗惊厥药抗惊厥药加巴喷丁加巴喷丁 100mg, TID100mg, TID开始，酌情增加，参考方案：开始，酌情增加，参考方案：第一天：第一天：100mg, TID100mg, TID第二天：第二天：200mg, TID200mg, TID第三天：第三天：300mg, TID300mg, TID第四天第四天- -第七天：第七天：400mg, TID400mg, TID此后每周增加此后每周增加300mg/d300mg/d， 直至最大剂量直至最大剂量3600mg/d3600mg/d卡马西平卡马西平 100mg,TID 100mg,TID开始，每周可增加开始，每周可增加100mg, 100mg, 直至直至300mg300mg，TIDTID阿片类药物阿片类药物治疗治疗PHNPHN有争议有争议长期使用有嗜睡精神恍惚长期使用有嗜睡精神恍惚甚至成瘾的风险甚至成瘾的风险适用于伴有心肾肝损伤的老年人适用于伴有心肾肝损伤的老年人阿片类药物阿片类药物曲马多曲马多双重作用机制：双重作用机制：阿片受体弱激动剂阿片受体弱激动剂抑制抑制5HT5HT和和NANA的再摄取的再摄取用法：用法：50-200mg, BID50-200mg, BID不良反应：头晕、恶心、呕吐不良反应：头晕、恶心、呕吐外用药物外用药物利多卡因利多卡因 单纯单纯5%5%利多卡因贴剂，一次贴敷最长利多卡因贴剂，一次贴敷最长1212小时，揭除小时，揭除1212小时后可继续使用，最多小时后可继续使用，最多4%4%药量进入血液循环药量进入血液循环辣椒素辣椒素 长期应用，可以使神经末梢中长期应用，可以使神经末梢中P P物质或其他贮存物质物质或其他贮存物质耗竭，从而减少或消除刺激从周围神经到高级中枢耗竭，从而减少或消除刺激从周围神经到高级中枢传递传递 其他药物其他药物镇痛药镇痛药麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药泰勒宁（羟考酮泰勒宁（羟考酮5mg+5mg+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚325mg325mg）吗啡（美施康定）吗啡（美施康定）羟考酮（奥施康定）羟考酮（奥施康定）非麻醉性镇痛药非麻醉性镇痛药NSAIDsNSAIDs：布洛芬、西乐葆、莫比可、双氯酚酸等：布洛芬、西乐葆、莫比可、双氯酚酸等其他药物其他药物镇静药、催眠药镇静药、催眠药/ /导眠药：导眠药：u苯二氮卓类：咪唑安定苯二氮卓类：咪唑安定7.5-15mg, QN)7.5-15mg, QN)、舒乐安定舒乐安定(1-2mg, QN)(1-2mg, QN)等等u导眠药：思诺思（导眠药：思诺思（5-10mg, QN)5-10mg, QN)等等物理治疗物理治疗激光治疗：激光治疗：u常用氦氖激光、半导体激光治疗常用氦氖激光、半导体激光治疗u早期应用低能量激光照射可预防早期应用低能量激光照射可预防PHNPHN的发生的发生 微波治疗：微波治疗：u增加局部血液循环、加速新陈代谢增加局部血液循环、加速新陈代谢u降低感觉神经兴奋性的作用，从而减轻患者疼痛降低感觉神经兴奋性的作用，从而减轻患者疼痛 中医治疗中医治疗针刺针刺艾灸艾灸电针电针拔罐拔罐神经阻滞治疗神经阻滞治疗交感神经阻滞交感神经阻滞鞘内注射甲基强的松龙鞘内注射甲基强的松龙脊神经根阻滞或破坏脊神经根阻滞或破坏神经毁损神经毁损其他治疗其他治疗脊髓电刺激脊髓电刺激脑部电刺激方法脑部电刺激方法 手术疗法手术疗法结结 语语早期确诊积极抗病毒早期确诊积极抗病毒 控制炎症控制炎症治疗治疗PHNPHN的主要方法的主要方法 药物：抗抑郁药、抗惊厥物、阿片类药药物：抗抑郁药、抗惊厥物、阿片类药 其他方法：神经阻滞、手术疗法其他方法：神经阻滞、手术疗法综合治疗综合治疗 以提高生活质量为目标以提高生活质量为目标 谢谢 谢！谢！