心内科介入手术常用穿刺技术n股动脉穿刺n股静脉穿刺n桡动脉穿刺n锁骨下静脉穿刺n声明：本PPT大部分内容摘自、，部分图片来自网络，仅限学惯用途。股动、静脉穿刺大腿前内侧面1 股神经2 旋髂浅静脉3 股静脉4 股外侧皮神经5 腹壁浅静脉6 阴部外静脉7 大隐静脉8 股外侧浅静脉9 股内侧浅静脉10 股神经前皮支股三角腹股沟韧带股静脉股动脉股神经阴部外动脉旋髂浅动脉腹壁浅动脉穿刺部位选择n在肥胖患者，皮肤皱褶定位会呵斥误导n位置太高：位于腹股沟韧带或其上方：导管进入受阻、不易压迫止血导致血肿甚至大出血、腹膜后血肿n位置太低：易进入股动脉分支股浅动脉或股深动脉：假性动脉瘤、血栓闭塞、送入导丝困难局麻预备n左手中间三指触及股动脉，无名指位于腹股沟韧带下。在估计穿刺部位，沿血管走向注射1%利多卡因，构成线性皮丘。n一边进针，一边注射利多卡因，每进一步应回抽防止麻药注入血管内n为防止动脉损伤，在动脉搏动内侧和外侧进展深层麻醉，只在股静脉处做深层麻醉n手术刀破皮：减少置管阻力、减少患者不适穿刺流程n左手触及股动脉n穿刺针和股动脉成角45n应拔除穿刺针尾部n穿刺针头部接触到股动脉时可感遭到动脉搏动n血随脉搏股状喷出时提示进入股动脉，迅速送入导丝。n切忌穿透股动脉后壁导丝的进入n导丝进入顺利，按压下撤出穿刺针，送入股动脉鞘管，置管后回抽顺畅证明导管位于血管腔内，并用肝素盐水冲管n导丝进入不畅或遇到阻力：n 能够缘由：髂动脉弥漫性病变、导丝进入血管内膜下、导 n 丝进入动脉分支n 撤出导丝，有无血液喷出n 有再次尝试进入导丝n 无拔除穿刺针按压5分钟股静脉穿刺n穿刺点：股动脉搏动内侧1-2cmn穿刺针衔接有液体注射器n进入皮下后负压，负压下沿股动脉搏动伴行方向进针n针头进入股静脉后血液因负压被回吸，此时停顿进针，回抽注射器，假设回抽顺畅，左手固定穿刺针，右手送入导丝n置管同股动脉股动、静脉穿刺留意n保证穿刺针通畅n一次穿刺未胜利，须完全退出穿刺针再选择方向，切忌在组织内改动方向n勿在同一侧n针头进入血管后左手固定针头，保证不移位n切忌暴力送入导丝，遇到阻力应透视下察看n鞘管运用肝素盐水冲洗股动脉鞘管的处置n普通冠脉造影，术中普通运用3000u肝素，完成造影后可拔管。n行支架植入或术中大量运用肝素患者，应视情况于术中最后一次运用肝素后4h后拔除。n假设鞘管处有血肿，应提早拔管。股动脉鞘管的处置n拔除前测血压、心率，备1支阿托品n左手食指、中指、无名指放在穿刺点近心端动脉上，明晰触及动脉搏动，食指略盖住皮肤切口，右手拔除鞘管。n按压时须保证穿刺点无出血，也不能在皮下出现血肿。股动脉鞘管的处置血管迷走神经反射按压过程中患者自述不适，或心率、血压下降缘由：过度疼痛刺激、患者心情紧张血压下降：0.9%氯化钠快速补液、多巴胺心率下降：阿托品股动脉鞘管的处置n按压时间至少10分钟，以抬手后不出血为准n用弹力绷带加压包扎n绷带包扎松紧度应适中，应能触及动脉搏动，不影响静脉回流n压迫时间12-24小时。股静脉鞘管的处置1、鞘管拔出前应回抽血液，查看有无血栓2、拔出后按压5分钟内，沿股静脉走形轻度加压包扎即可。3、射频消融普通术后直接拔除，冠脉造影或支架植入术中运用大量肝素，为防止出血，同时可经股静脉补液、暂时起搏器等等，可晚些拔除。桡动脉穿刺桡动脉解剖桡动脉桡动脉尺动脉1、桡动脉周围无重要的神经和静脉，穿刺平安。2、尺动脉间隔正中神经较近，普通不予穿刺。3、穿刺前常规应做Allens实验。穿刺流程n穿刺点：接近桡骨茎突或腕横纹2-3cmn少量利多卡因麻醉皮丘n斜行进针，当穿刺针内开场有血液时，提示进入动脉，继续进针直到血液不再增多，提示穿入动脉后壁或穿透穿刺流程n撤出穿刺针n缓慢退出外鞘，待喷血后送入导丝头端柔软端n轻柔进入，导丝尽能够多的进入血管，留在皮肤外约5cm穿刺流程导丝遇到阻力能够缘由：动脉迂曲动脉钙化严重导丝穿入血管夹层导丝走入侧枝小血管导丝沿穿透的动脉送入皮下处置措施：撤出导丝，察看能否喷血透视下察看稍挪动穿刺针深浅，再尝试进入导丝穿刺流程n撤出外鞘，擦拭血管外的导丝n手术刀破皮后，略带旋转送入导管。n需留意送入导管前一定要将导丝退到导管后部，显露一部分非常重要n回抽顺畅证明鞘管位于动脉内，肝素盐水冲管桡动脉穿刺留意n麻药打过多会导致桡动脉搏动触及困难n破皮不要过深以免刺破动脉n尽量减少穿刺次数，以免动脉痉挛n暴力进入导丝能够会损伤血管或内皮，呵斥皮下血肿n鞘管进入前运用肝素盐水冲管n鞘管进入前一定要显露一部分导丝穿刺部位处置n我院多运用加压止血带n止血带上的绿点应对准估计的动脉损伤位置n边打入气体边撤出n 鞘管约15ml，可n 根据手臂粗细调整锁骨下静脉穿刺锁骨下窝锁骨臂丛外侧束腋动脉腋静脉胸大肌腋静脉在锁骨下的部分为锁骨下静脉。胸部经锁骨中线矢状面1 臂丛2 腋动脉3 腋静脉4 前锯肌5 锁骨6 锁骨下肌7 头静脉8 胸大肌9 胸小肌10 肺胸部经胸锁关节横断面1 胸大肌2 胸小肌3 腋静脉4 臂丛5 喙肱肌6 后束7 前锯肌锁骨穿刺点选择锁骨上窝锁骨锁骨中点锁骨下缘下1cm偏外容易穿到锁骨下动脉，偏内不易导入鞘管穿刺点选择来自网络n中点外侧方离锁骨稍远n程度进针n进针方向直对胸锁关节穿刺流程n嘱患者向对侧偏头，勿深呼吸n针头斜面朝向足侧，针尖指向锁骨上窝与环状软骨之间n进针时先抵向锁骨，回撤，抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针穿刺流程n通畅抽出暗红色静脉血，那么撤去注射器，送入导丝n导丝进入后透视，导丝途径：锁骨下静脉上腔静脉右心房下降静脉n撤出穿刺针，手术刀破皮，导入鞘管，肝素盐水冲管锁骨下静脉穿刺留意n假设抽出鲜红色血液或移去注射器后有血液喷出，提示进入动脉，立刻拔出穿刺针部分按压n动脉穿刺点在锁骨下，无法按压，切忌送入导丝、送入鞘管，假设送入鞘管需求开胸手术n假设抽出气泡提示刺伤肺尖引起气胸，立刻撤针，胸部透视察看穿刺部位的处置n回抽血液明确有无血栓n拔除鞘管，按压5min