高职高专卫生部规划教材高职高专卫生部规划教材 医学影像技术专业医学影像技术专业超声诊断学超声诊断学CAI课件课件胆囊和胆管超声诊疗教学目标教学目标1.掌握胆道器官超声探测方法及正常声像图表现掌握胆道器官超声探测方法及正常声像图表现 2. 掌握胆道常见疾病的声像图改变及诊断方法掌握胆道常见疾病的声像图改变及诊断方法3.熟悉超声在阻塞性黄疸鉴别中的价值熟悉超声在阻塞性黄疸鉴别中的价值 4.了解胆囊肿瘤的超声表现及鉴别诊断了解胆囊肿瘤的超声表现及鉴别诊断 2胆囊和胆管超声诊疗一、胆囊与胆管的解剖概要一、胆囊与胆管的解剖概要 （一）（一）胆囊胆囊 胆囊呈长梨形的囊状器官，位于肝脏脏面的胆囊窝内。其大小可胆囊呈长梨形的囊状器官，位于肝脏脏面的胆囊窝内。其大小可随贮存胆汁的多少而改变，一般长为随贮存胆汁的多少而改变，一般长为79cm，直径为，直径为34 cm，容量，容量为为4060ml。胆囊分为底、体、颈三部分。胆囊分为底、体、颈三部分。（二）（二）胆管胆管 胆管分为肝内、外两部分。肝内胆管由肝内毛细胆管及小叶间胆胆管分为肝内、外两部分。肝内胆管由肝内毛细胆管及小叶间胆管汇合而成肝左管和肝右管；肝外胆管由肝左、右管汇合成的肝总管管汇合而成肝左管和肝右管；肝外胆管由肝左、右管汇合成的肝总管和胆总管组成，其中肝总管长约和胆总管组成，其中肝总管长约3cm，直径为，直径为0.40.6cm，胆总管长，胆总管长48cm，直径，直径0.60.8cm，根据胆总管的行程，可将胆总管分为十，根据胆总管的行程，可将胆总管分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、肠壁内段四部分。二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、肠壁内段四部分。 3胆囊和胆管超声诊疗左肝管右肝管肝总管胆囊颈胆囊体胆囊底十二指肠十二指肠上段十二指肠后段胰腺段肠壁内段胆总管胆道解剖示意图左肝管右肝管肝总管胆囊颈胆囊体胆囊底十二指肠十二指肠上段十二指肠后段胰腺段肠壁内段胆总管一、胆囊与胆管的解剖概要一、胆囊与胆管的解剖概要 4胆囊和胆管超声诊疗二、胆囊和胆道的探测方法和途径二、胆囊和胆道的探测方法和途径（一）（一）探测体位和途径探测体位和途径 仰卧位仰卧位 为胆道常规的检查体位。在该体位可作以下途径的探测。为胆道常规的检查体位。在该体位可作以下途径的探测。 （1）剑突下横切探测：可显示肝门静脉左支的）剑突下横切探测：可显示肝门静脉左支的“工工”字结构以及字结构以及与其伴行的肝左管。与其伴行的肝左管。 （2）右肋缘下斜切探测：可显示胆囊，肝门静脉的左、右支以及）右肋缘下斜切探测：可显示胆囊，肝门静脉的左、右支以及与其伴行的肝左管和肝右管。与其伴行的肝左管和肝右管。 （3）右肋间斜切探测：可显示胆囊，肝门静脉的右支以及与其伴）右肋间斜切探测：可显示胆囊，肝门静脉的右支以及与其伴行的肝右管。行的肝右管。 （4）右肋缘下腹直肌外缘纵切探测：可显示胆囊的长轴。）右肋缘下腹直肌外缘纵切探测：可显示胆囊的长轴。 右前斜位右前斜位 是胆道检查的重要体位。在该体位可作右肋缘下腹直是胆道检查的重要体位。在该体位可作右肋缘下腹直肌外缘斜纵切探测，以显示肝外胆管的长轴。肌外缘斜纵切探测，以显示肝外胆管的长轴。 坐位或站位位坐位或站位位 用于肝脏、胆囊位置偏高的患者，同时可观察胆用于肝脏、胆囊位置偏高的患者，同时可观察胆道结石的移动情况。道结石的移动情况。 胸膝位胸膝位 患者腹壁抬高离开床面，仍自腹部探查。此体位主要是患者腹壁抬高离开床面，仍自腹部探查。此体位主要是为了观察胆道结石的移动情况。为了观察胆道结石的移动情况。5胆囊和胆管超声诊疗（二）（二）扫查方法与标准切面扫查方法与标准切面 剑突下横切探测所剑突下横切探测所显示的标准切面为门显示的标准切面为门静脉左支的静脉左支的“工工”字字结构声像图结构声像图 。二、胆囊和胆道的探测方法和途径二、胆囊和胆道的探测方法和途径门静脉左支的”工“字结构门静脉左支的”工“字结构.横部 .左内叶支 .左外叶上段支.左外叶下段支 .矢状段6胆囊和胆管超声诊疗 右肋缘下斜右肋缘下斜切探测所显示切探测所显示的标准切面为的标准切面为通过第一肝门通过第一肝门的切面声像图的切面声像图 。二、胆囊和胆道的探测方法和途径二、胆囊和胆道的探测方法和途径7胆囊和胆管超声诊疗 右肋间斜切探右肋间斜切探测所显示的标准测所显示的标准切面为门静脉右切面为门静脉右支的支的“飞鸟征飞鸟征”声像图声像图 。二、胆囊和胆道的探测方法和途径二、胆囊和胆道的探测方法和途径8胆囊和胆管超声诊疗 右肋缘下腹直右肋缘下腹直肌外缘纵切探测肌外缘纵切探测所显示的标准切所显示的标准切面为经胆囊长轴面为经胆囊长轴切面声像图切面声像图 。二、胆囊和胆道的探测方法和途径二、胆囊和胆道的探测方法和途径9胆囊和胆管超声诊疗 右肋缘下腹直右肋缘下腹直肌外缘斜纵切探测肌外缘斜纵切探测所显示的标准切面所显示的标准切面为肝外胆管长轴切为肝外胆管长轴切面声像图。面声像图。二、胆囊和胆道的探测方法和途径二、胆囊和胆道的探测方法和途径10胆囊和胆管超声诊疗三、正常胆囊与胆管声像图表现和超声测值三、正常胆囊与胆管声像图表现和超声测值（一）（一）胆囊胆囊 形态形态 正常胆囊纵切面呈梨形、长茄形或长椭圆形，横切面呈圆形或椭圆正常胆囊纵切面呈梨形、长茄形或长椭圆形，横切面呈圆形或椭圆形。胆囊轮廓清晰光整，呈明亮的线状，囊内为无回声区，胆囊后壁及后方形。胆囊轮廓清晰光整，呈明亮的线状，囊内为无回声区，胆囊后壁及后方回声增强。回声增强。 超声测值超声测值 胆囊长径一般不超过胆囊长径一般不超过9cm，前后径为，前后径为23cm，一般不超过，一般不超过4cm，囊壁厚度为，囊壁厚度为13mm。对胆囊大小的测定，前后径意义更大。对胆囊大小的测定，前后径意义更大。 （二）（二）肝管肝管 肝内胆管肝内胆管 肝左管和肝右管分别走行于肝门静脉左支和右支的腹侧，表现肝左管和肝右管分别走行于肝门静脉左支和右支的腹侧，表现为紧贴肝门静脉左、右支前壁的细管状无回声区，其内径多在为紧贴肝门静脉左、右支前壁的细管状无回声区，其内径多在2mm以内，以内，二级以上的肝内肝管目前难以显示。二级以上的肝内肝管目前难以显示。 肝外胆管肝外胆管 由于超声显像中胆囊管不能显示，故肝总管和胆总管就无法区由于超声显像中胆囊管不能显示，故肝总管和胆总管就无法区分，为了描述方便，可将肝外胆管人为的分为上、下两段。分，为了描述方便，可将肝外胆管人为的分为上、下两段。 （1）上段：自肝门发出与门静脉伴行。表现为在门静脉腹侧与之伴行的管）上段：自肝门发出与门静脉伴行。表现为在门静脉腹侧与之伴行的管状无回声区，与门静脉形成双管结构，其内径为状无回声区，与门静脉形成双管结构，其内径为46mm。 （2）下段：向下与下腔静脉伴行，直至延伸到胰头部。其内径为）下段：向下与下腔静脉伴行，直至延伸到胰头部。其内径为68mm。 11胆囊和胆管超声诊疗四、胆囊结石四、胆囊结石 胆囊结石是常见的胆囊疾病，好发于较胖的中年女性，结石胆囊结石是常见的胆囊疾病，好发于较胖的中年女性，结石 可单发、多发，亦可呈泥沙样。胆囊结石临床一般无症状，有时可单发、多发，亦可呈泥沙样。胆囊结石临床一般无症状，有时 会表现为右上腹不适、隐痛及消化不良。但如结石梗阻胆囊颈部会表现为右上腹不适、隐痛及消化不良。但如结石梗阻胆囊颈部 则会出现右上腹部绞痛（即胆绞痛，表现为突发性右上腹疼痛，则会出现右上腹部绞痛（即胆绞痛，表现为突发性右上腹疼痛， 并向后背及右肩胛下角放射），恶心呕吐，若合并急性胆囊炎则并向后背及右肩胛下角放射），恶心呕吐，若合并急性胆囊炎则 可出现畏寒高热。胆囊结石常合并胆囊炎，并可互为因果。可出现畏寒高热。胆囊结石常合并胆囊炎，并可互为因果。12胆囊和胆管超声诊疗（一）（一）胆囊结石典型超声表现胆囊结石典型超声表现 胆囊内出现形态稳定的强回声团或半月形的强回胆囊内出现形态稳定的强回声团或半月形的强回声带，后方伴声影，强回声影可随体位的改变而发生移声带，后方伴声影，强回声影可随体位的改变而发生移动动 。四、胆囊结石四、胆囊结石13胆囊和胆管超声诊疗胆囊结石胆囊结石四、胆囊结石四、胆囊结石14胆囊和胆管超声诊疗（二）胆囊结石非典型超声表现（二）胆囊结石非典型超声表现 胆囊内充满结石：正常胆囊内的无回声区消失，表现为胆囊前壁出现弧形或半月形的强回声带，后方伴有较宽的声影。四、胆囊结石四、胆囊结石15胆囊和胆管超声诊疗 胆囊内泥沙样结石：当泥沙样结石颗粒较小，沉积层较薄时，胆囊的外形和内部的回声显示正常，仅表现为胆囊后壁粗糙，回声增强，而无明显声影。四、胆囊结石四、胆囊结石16胆囊和胆管超声诊疗 胆囊颈部结石：当小结石嵌入到胆囊颈部时，有时由于囊壁与结石紧密接触而使小结石的强回声团显示不清，仅表现为胆囊增大或颈部伴有声影。四、胆囊结石四、胆囊结石17胆囊和胆管超声诊疗五、急性胆囊炎五、急性胆囊炎v 急性胆囊炎是由胆囊管或胆总管梗阻，引起胆汁淤滞及细菌感急性胆囊炎是由胆囊管或胆总管梗阻，引起胆汁淤滞及细菌感 染所致。早期表现为急性单纯性胆囊炎，胆囊稍肿大，囊壁轻度增染所致。早期表现为急性单纯性胆囊炎，胆囊稍肿大，囊壁轻度增 厚，黏膜充血消肿，胆汁正常或稍混浊；进一步发展为急性化脓性厚，黏膜充血消肿，胆汁正常或稍混浊；进一步发展为急性化脓性 胆囊炎，胆囊明显肿大，囊壁充血水肿，明显增厚，胆汁混浊或呈胆囊炎，胆囊明显肿大，囊壁充血水肿，明显增厚，胆汁混浊或呈 脓性；重者可发展为急性坏疽性胆囊炎，胆囊极度肿大，囊壁严重脓性；重者可发展为急性坏疽性胆囊炎，胆囊极度肿大，囊壁严重 坏死，甚至穿孔而引起急性腹膜炎。坏死，甚至穿孔而引起急性腹膜炎。v 临床表现为右上腹疼痛，伴阵发性加剧，重者可有畏寒高热，临床表现为右上腹疼痛，伴阵发性加剧，重者可有畏寒高热， 恶心呕吐。胆囊区有压痛（即墨菲征阳性）及反跳痛。恶心呕吐。胆囊区有压痛（即墨菲征阳性）及反跳痛。18胆囊和胆管超声诊疗 超声表现超声表现 急性单纯性胆囊炎超声显像胆囊无明显急性单纯性胆囊炎超声显像胆囊无明显改变，仅表现为胆囊稍增大，囊壁轻度增厚。发展成急改变，仅表现为胆囊稍增大，囊壁轻度增厚。发展成急性化脓性胆囊炎后其超声显像改变明显，表现为：性化脓性胆囊炎后其超声显像改变明显，表现为： 胆囊增大，前后径超过胆囊增大，前后径超过4cm，轮廓线模糊，外壁线不，轮廓线模糊，外壁线不规则。规则。 囊壁弥漫性增厚、模糊，其间可出现间断或连续的弱囊壁弥漫性增厚、模糊，其间可出现间断或连续的弱回声带，而形成胆囊的回声带，而形成胆囊的“双边影双边影”或或“多边影多边影”表现，表现，是囊壁内充血、水肿、渗出、出血、化脓所致。是囊壁内充血、水肿、渗出、出血、化脓所致。 囊内透声性差，可见分布不均的细小或粗大的斑点状囊内透声性差，可见分布不均的细小或粗大的斑点状影漂动，呈云雾状，为胆囊内积脓的表现。影漂动，呈云雾状，为胆囊内积脓的表现。 五、急性胆囊炎五、急性胆囊炎19胆囊和胆管超声诊疗 胆囊内有时可见结石声像。胆囊内有时可见结石声像。 超声墨菲征阳性，即将探头压迫胆囊区病人感超声墨菲征阳性，即将探头压迫胆囊区病人感到局部疼痛，甚至不敢呼吸。到局部疼痛，甚至不敢呼吸。 急性胆囊炎穿孔后表现为胆囊缩小，形态不规急性胆囊炎穿孔后表现为胆囊缩小，形态不规则，轮廓模糊不清，穿孔处周围组织回声杂乱，可则，轮廓模糊不清，穿孔处周围组织回声杂乱，可出现无回声区。出现无回声区。 高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能减退或消失。高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能减退或消失。 五、急性胆囊炎五、急性胆囊炎20胆囊和胆管超声诊疗五、急性胆囊炎五、急性胆囊炎21胆囊和胆管超声诊疗六、慢性胆囊炎六、慢性胆囊炎v 慢性胆囊炎多由急性胆囊炎反复发作转化而来，也可由原发慢性胆囊炎多由急性胆囊炎反复发作转化而来，也可由原发的慢性炎症所致。常与结石并存，其可互为因果。由于炎症和结的慢性炎症所致。常与结石并存，其可互为因果。由于炎症和结石反复刺激，使胆囊壁纤维组织增生、囊壁增厚、囊腔缩小、肌石反复刺激，使胆囊壁纤维组织增生、囊壁增厚、囊腔缩小、肌纤维萎缩、收缩功能减退或丧失。纤维萎缩、收缩功能减退或丧失。v 临床症状多不明显，主要表现为右上腹不适或隐痛，在进食临床症状多不明显，主要表现为右上腹不适或隐痛，在进食高脂肪餐后症状会加剧，同时可伴有厌油、嗳气、腹胀等消化不高脂肪餐后症状会加剧，同时可伴有厌油、嗳气、腹胀等消化不良的症状。慢性胆囊炎急性发作时其表现与急性胆囊炎相同。良的症状。慢性胆囊炎急性发作时其表现与急性胆囊炎相同。22胆囊和胆管超声诊疗超声表现超声表现 慢性胆囊炎初期胆囊可增大或无明显改变，病变较长者慢性胆囊炎初期胆囊可增大或无明显改变，病变较长者 可见胆囊缩小变形，甚至萎缩成一弧形索条状高回声带，后方可可见胆囊缩小变形，甚至萎缩成一弧形索条状高回声带，后方可 伴声影。伴声影。 胆囊壁增厚、毛糙，回声增强，壁厚大于胆囊壁增厚、毛糙，回声增强，壁厚大于3mm。 囊内透声性差，常有漂动的斑点状影，呈云雾状，是由囊内透声性差，常有漂动的斑点状影，呈云雾状，是由 坏死脱落的组织碎屑和陈旧稠厚的胆汁所致。合并结石者可见结坏死脱落的组织碎屑和陈旧稠厚的胆汁所致。合并结石者可见结 石声像。石声像。 高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能减退或消失。高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能减退或消失。六、慢性胆囊炎六、慢性胆囊炎23胆囊和胆管超声诊疗慢性胆囊炎（合并结石）慢性胆囊炎（合并结石）六、慢性胆囊炎六、慢性胆囊炎24胆囊和胆管超声诊疗七、胆囊息肉七、胆囊息肉 胆囊息肉包括胆固醇息肉和炎性息肉。胆固醇息肉是胆囊胆胆囊息肉包括胆固醇息肉和炎性息肉。胆固醇息肉是胆囊胆 固醇沉着症的一种类型，胆固醇沉着症是由于胆汁中胆固醇含量固醇沉着症的一种类型，胆固醇沉着症是由于胆汁中胆固醇含量 增高，被胆囊黏膜固有层的巨噬细胞所吞噬而形成向黏膜表面突增高，被胆囊黏膜固有层的巨噬细胞所吞噬而形成向黏膜表面突 起的黄色小体，分为弥漫型和局限型两种，胆固醇息肉是指局限起的黄色小体，分为弥漫型和局限型两种，胆固醇息肉是指局限 型的胆固醇沉着症；炎性息肉是由胆囊慢性炎症所引起。胆囊息型的胆固醇沉着症；炎性息肉是由胆囊慢性炎症所引起。胆囊息 肉一般都较小，直径多在肉一般都较小，直径多在1cm以内，有的可带蒂，临床一般无症以内，有的可带蒂，临床一般无症 状，也可表现为慢性炎症的改变，可有恶变倾向。状，也可表现为慢性炎症的改变，可有恶变倾向。 25胆囊和胆管超声诊疗超声表现超声表现 胆囊大小、形态一般正常，无明显改变。胆囊大小、形态一般正常，无明显改变。 胆囊内壁可见圆形或椭圆形高回声小结节影向腔内突起，大胆囊内壁可见圆形或椭圆形高回声小结节影向腔内突起，大小多在小多在1cm以内，边界清晰光整，常带蒂或呈窄基底状，后方以内，边界清晰光整，常带蒂或呈窄基底状，后方无声影，不随体位的改变而移动。无声影，不随体位的改变而移动。 胆囊内高回声结节影如近期增大迅速，边界变得不规整，则胆囊内高回声结节影如近期增大迅速，边界变得不规整，则有恶变的可能。有恶变的可能。七、胆囊息肉七、胆囊息肉26胆囊和胆管超声诊疗七、胆囊息肉七、胆囊息肉27胆囊和胆管超声诊疗八、胆囊癌八、胆囊癌v 胆囊癌可分为浸润型和乳头状型两种，以浸润型多见。浸润型胆囊癌可分为浸润型和乳头状型两种，以浸润型多见。浸润型 早期病变多局限在胆囊颈或体部，随后逐渐向整个胆囊壁浸润，甚早期病变多局限在胆囊颈或体部，随后逐渐向整个胆囊壁浸润，甚 至侵犯到邻近组织；乳头状型癌肿呈团块状向囊腔内生长，可为单至侵犯到邻近组织；乳头状型癌肿呈团块状向囊腔内生长，可为单 发也可为多发；以上两型也可同时存在。病变晚期整个胆囊可被癌发也可为多发；以上两型也可同时存在。病变晚期整个胆囊可被癌 组织所取代，使囊腔消失。组织所取代，使囊腔消失。v 早期临床多无症状，如出现症状则多表现为持续性右上腹部隐早期临床多无症状，如出现症状则多表现为持续性右上腹部隐 痛，恶心呕吐，食欲不振，后期可出现黄疸并有发热、腹水，右上痛，恶心呕吐，食欲不振，后期可出现黄疸并有发热、腹水，右上 腹胆囊区可触及质硬包块。腹胆囊区可触及质硬包块。 28胆囊和胆管超声诊疗超声表现超声表现 厚壁型厚壁型 由浸润型胆囊癌所引起。表现为胆囊由浸润型胆囊癌所引起。表现为胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，常以颈部、体部增壁局限性或弥漫性不规则增厚，常以颈部、体部增厚明显，胆囊腔不规则狭窄，胆囊僵硬变形。厚明显，胆囊腔不规则狭窄，胆囊僵硬变形。 蕈伞型蕈伞型 由乳头状型胆囊癌所引起。呈弱回声由乳头状型胆囊癌所引起。呈弱回声或中等回声蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内，常多或中等回声蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内，常多发，呈宽基底状，边缘不规整，后方无声影，不随发，呈宽基底状，边缘不规整，后方无声影，不随体位改变而移动。单发的则以乳头状改变为主。体位改变而移动。单发的则以乳头状改变为主。 八、胆囊癌八、胆囊癌29胆囊和胆管超声诊疗 混合型混合型 胆囊壁呈不规则增厚，同时伴有乳胆囊壁呈不规则增厚，同时伴有乳头状或蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内，为厚壁型头状或蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内，为厚壁型和蕈伞型的混合表现。此型多见。和蕈伞型的混合表现。此型多见。 实块型实块型 为胆囊癌晚期的表现。表现为胆囊为胆囊癌晚期的表现。表现为胆囊腔消失，整个胆囊呈现为以低回声为主的不均质的腔消失，整个胆囊呈现为以低回声为主的不均质的实质性块状影，边缘不规整。若癌肿浸润到肝脏及实质性块状影，边缘不规整。若癌肿浸润到肝脏及周围组织则可使块状影的轮廓分辨不清，若块状影周围组织则可使块状影的轮廓分辨不清，若块状影内有结石声像则有助于诊断。内有结石声像则有助于诊断。 八、胆囊癌八、胆囊癌30胆囊和胆管超声诊疗八、胆囊癌八、胆囊癌12341234胆囊癌1.蕈伞型 2.厚壁型 3.混合型 4.实块型31胆囊和胆管超声诊疗九、肝内胆管结石九、肝内胆管结石 肝内胆管结石常多发，大小形态不一，数目不定，多为泥肝内胆管结石常多发，大小形态不一，数目不定，多为泥沙样，可堆积成堆，也可填满扩张的胆管而呈沙样，可堆积成堆，也可填满扩张的胆管而呈“管状结石管状结石”或或“铸铸形结石形结石”。可造成胆管梗阻而引起胆管扩张、炎症及不同程度的。可造成胆管梗阻而引起胆管扩张、炎症及不同程度的肝实质损害。肝实质损害。 临床常表现为消化不良、腹胀、上腹部疼痛，疼痛可向背临床常表现为消化不良、腹胀、上腹部疼痛，疼痛可向背部放射。如合并炎症时可引起肝区疼痛。部放射。如合并炎症时可引起肝区疼痛。32胆囊和胆管超声诊疗超声表现超声表现 肝内出现大小不一、形态不同的强回声影，后方肝内出现大小不一、形态不同的强回声影，后方 常伴有声影。常伴有声影。 强回声影具有沿着左右胆管走向分布的特点。强回声影具有沿着左右胆管走向分布的特点。 阻塞以上的管腔扩张，且与伴行的门静脉形成阻塞以上的管腔扩张，且与伴行的门静脉形成“平行管征平行管征”。 九、肝内胆管结石九、肝内胆管结石33胆囊和胆管超声诊疗九、肝内胆管结石九、肝内胆管结石34胆囊和胆管超声诊疗十、肝外胆管结石十、肝外胆管结石 肝外胆管结石在我国常见，约占胆系结石的肝外胆管结石在我国常见，约占胆系结石的85 86。结。结石可来自胆囊或肝内胆管结石，也可为肝外胆管原发的结石，结石石可来自胆囊或肝内胆管结石，也可为肝外胆管原发的结石，结石一旦形成可造成肝外胆管梗阻及感染，而引起阻塞性黄疸及化脓性一旦形成可造成肝外胆管梗阻及感染，而引起阻塞性黄疸及化脓性胆管炎。胆管炎。 肝外胆管结石多有长期慢性胆道感染症状。在静止期或慢性阶肝外胆管结石多有长期慢性胆道感染症状。在静止期或慢性阶 段病人可无明显症状；在急性发作时可出现腹胀、畏寒、高热、黄段病人可无明显症状；在急性发作时可出现腹胀、畏寒、高热、黄 疸，重症患者可出现中毒性休克，甚至死亡。疸，重症患者可出现中毒性休克，甚至死亡。 35胆囊和胆管超声诊疗十、肝外胆管结石十、肝外胆管结石37胆囊和胆管超声诊疗十一、胆管癌十一、胆管癌v 胆管癌是指肝外胆管癌，不多见，可发生于肝外胆管的任何部胆管癌是指肝外胆管癌，不多见，可发生于肝外胆管的任何部 位，但以左、右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及肝胰壶腹位，但以左、右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及肝胰壶腹 部多见。胆管癌可分为浸润型和乳头状或结节型两种。浸润型可向部多见。胆管癌可分为浸润型和乳头状或结节型两种。浸润型可向 管壁浸润生长，使管壁增厚变硬、管腔狭窄或阻塞；乳头状型则呈管壁浸润生长，使管壁增厚变硬、管腔狭窄或阻塞；乳头状型则呈 乳头状或结节状向管腔内生长，也可使管腔狭窄或阻塞。乳头状或结节状向管腔内生长，也可使管腔狭窄或阻塞。v 临床主要表现为阻塞性黄疸进行性加重，恶心、消瘦、大便呈临床主要表现为阻塞性黄疸进行性加重，恶心、消瘦、大便呈 陶土色，如伴继发感染则可有高热、上腹剧痛及胃肠道症状陶土色，如伴继发感染则可有高热、上腹剧痛及胃肠道症状。38胆囊和胆管超声诊疗超声表现超声表现 浸润型浸润型 病变管壁不规则增厚，管腔狭窄呈鼠尾状，或出现截病变管壁不规则增厚，管腔狭窄呈鼠尾状，或出现截 断现象。可向周围组织浸润而使局部结构模糊不清。断现象。可向周围组织浸润而使局部结构模糊不清。 乳头状或结节型乳头状或结节型 病变管腔内可见高回声或中等回声实质性块病变管腔内可见高回声或中等回声实质性块 状影突入，边缘不规则，无声影，不可移动，与管壁分界不清。状影突入，边缘不规则，无声影，不可移动，与管壁分界不清。 阻塞以上的管腔明显扩张。阻塞以上的管腔明显扩张。 肝门淋巴结肿大或肝内出现转移性病灶。肝门淋巴结肿大或肝内出现转移性病灶。 十一、胆管癌十一、胆管癌39胆囊和胆管超声诊疗十一、胆管癌十一、胆管癌12胆管癌12胆管癌1.乳头状型 2.浸润型40胆囊和胆管超声诊疗十二、先天性胆总管囊状扩张十二、先天性胆总管囊状扩张 v 先天性胆总管囊状扩张多由于胆总管壁先天性薄弱，胆总管先天性胆总管囊状扩张多由于胆总管壁先天性薄弱，胆总管 内压力后天性增高而使胆总管呈球形或梭形扩张。胆总管可呈局内压力后天性增高而使胆总管呈球形或梭形扩张。胆总管可呈局 限性扩张，也可呈弥漫性扩张，可为单发性扩张也可为多发性扩限性扩张，也可呈弥漫性扩张，可为单发性扩张也可为多发性扩 张。扩张的管腔与上、下正常的胆管是相连相通的。张。扩张的管腔与上、下正常的胆管是相连相通的。v 先天性胆总管囊状扩张主要的临床表现为右上腹疼痛、包块先天性胆总管囊状扩张主要的临床表现为右上腹疼痛、包块 及黄疸。多见于儿童及青年人，好发于女性。及黄疸。多见于儿童及青年人，好发于女性。41胆囊和胆管超声诊疗超声表现超声表现 胆总管部位出现圆形、椭圆形或梭形的无回声区，壁薄胆总管部位出现圆形、椭圆形或梭形的无回声区，壁薄 且清晰光整，后方回声增强，囊内有时可见结石声像。且清晰光整，后方回声增强，囊内有时可见结石声像。 囊状无回声区上缘可见近端胆管与之相通，肝内胆管一囊状无回声区上缘可见近端胆管与之相通，肝内胆管一 般不扩张或轻度扩张。般不扩张或轻度扩张。 随防观察可见囊肿的大小和张力有变化。随防观察可见囊肿的大小和张力有变化。十二、先天性胆总管囊状扩张十二、先天性胆总管囊状扩张 42胆囊和胆管超声诊疗十二、先天性胆总管囊状扩张十二、先天性胆总管囊状扩张 43胆囊和胆管超声诊疗十三、胆管蛔虫十三、胆管蛔虫v 胆道蛔虫是肠道蛔虫上窜至十二指肠，经十二指肠乳头部分胆道蛔虫是肠道蛔虫上窜至十二指肠，经十二指肠乳头部分 或全部钻入肠道所致。蛔虫可停留在胆总管，也可上行至肝内胆或全部钻入肠道所致。蛔虫可停留在胆总管，也可上行至肝内胆 管，还有的可自行退出回到肠腔。管，还有的可自行退出回到肠腔。v 临床表现为突发性上腹部剧烈绞痛，向右肩放射，伴恶心呕临床表现为突发性上腹部剧烈绞痛，向右肩放射，伴恶心呕 吐。体征一般轻微，仅表现为剑突下偏右有轻度压痛，无反跳痛吐。体征一般轻微，仅表现为剑突下偏右有轻度压痛，无反跳痛 及腹肌紧张，这种有剧烈腹痛而体征轻微是本病的特点。及腹肌紧张，这种有剧烈腹痛而体征轻微是本病的特点。 44胆囊和胆管超声诊疗超声表现超声表现 肝外胆管有不同程度的扩张，扩张的胆管内可见平行的双线肝外胆管有不同程度的扩张，扩张的胆管内可见平行的双线 状虫体回声，虫体内为无回声区；如蛔虫钻至肝内胆管，则在肝内状虫体回声，虫体内为无回声区；如蛔虫钻至肝内胆管，则在肝内 胆管内可出现相应的改变。探测时如见虫体蠕动则对诊断本病有重胆管内可出现相应的改变。探测时如见虫体蠕动则对诊断本病有重 要价值。要价值。 如蛔虫死于胆道时间过长，虫体干枯，则在胆道的无回声区如蛔虫死于胆道时间过长，虫体干枯，则在胆道的无回声区 内可见条索状的高回声带；如虫体裂解成碎片则超声显像不易诊断。内可见条索状的高回声带；如虫体裂解成碎片则超声显像不易诊断。 十三、胆管蛔虫十三、胆管蛔虫45胆囊和胆管超声诊疗十四、阻塞性黄疸的鉴别诊断十四、阻塞性黄疸的鉴别诊断 （一）（一）超声表现超声表现 肝内胆管扩张肝内胆管扩张 肝内出现与门静脉伴行的管道结构，肝内出现与门静脉伴行的管道结构，内径大于内径大于3mm。如为轻度或中度扩张则表现为扩张的肝。如为轻度或中度扩张则表现为扩张的肝内胆管与门静脉形成内胆管与门静脉形成 “平行管征平行管征”；如为重度扩张则表；如为重度扩张则表现为极度扩张的胆管呈枯树枝状或放射状向肝门部汇集，现为极度扩张的胆管呈枯树枝状或放射状向肝门部汇集，而门静脉常常受压，显示不清。而门静脉常常受压，显示不清。 46胆囊和胆管超声诊疗 肝外胆管扩张肝外胆管扩张 肝外胆管内径在肝外胆管内径在710mm为为轻度扩张，大于轻度扩张，大于10mm为显著扩张，扩张的肝外胆为显著扩张，扩张的肝外胆管与其伴行的门静脉可形成管与其伴行的门静脉可形成“双管猎枪征双管猎枪征”。 胆囊增大胆囊增大 胆囊前后径大于胆囊前后径大于4cm提示胆囊增提示胆囊增大。大。十四、阻塞性黄疸的鉴别诊断十四、阻塞性黄疸的鉴别诊断 47胆囊和胆管超声诊疗（二）（二）梗阻部位的判断梗阻部位的判断 肝内左胆管或右胆管扩张，肝外胆管不扩张，提示阻塞部位肝内左胆管或右胆管扩张，肝外胆管不扩张，提示阻塞部位在左胆管或右胆管。在左胆管或右胆管。 肝内左、右胆管扩张，肝外胆管不扩张，提示阻塞部位在左、肝内左、右胆管扩张，肝外胆管不扩张，提示阻塞部位在左、右胆管汇合外。右胆管汇合外。 肝内左、右胆管扩张，肝外胆管扩张，但胆囊不增大，提示肝内左、右胆管扩张，肝外胆管扩张，但胆囊不增大，提示阻塞部位在肝总管。阻塞部位在肝总管。 肝内胆管扩张，肝外胆管扩张，胆囊增大，提示阻塞在胆总肝内胆管扩张，肝外胆管扩张，胆囊增大，提示阻塞在胆总管下下段。管下下段。 肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张，但胰腺实质回声肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张，但胰腺实质回声正常，提示阻塞在肝胰壶腹部。正常，提示阻塞在肝胰壶腹部。 肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张，胰头部见实质性肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张，胰头部见实质性肿块，提示由胰头肿物造成的阻塞。肿块，提示由胰头肿物造成的阻塞。十四、阻塞性黄疸的鉴别诊断十四、阻塞性黄疸的鉴别诊断 48胆囊和胆管超声诊疗（三）（三）梗阻原因的诊断梗阻原因的诊断 阻塞性黄疸是由于胆管因各种原因阻塞而造成的阻塞性黄疸是由于胆管因各种原因阻塞而造成的 。肝外阻。肝外阻 塞性黄疸约塞性黄疸约90原因是胆管结石、胆管癌及胰头肿瘤，只要将原因是胆管结石、胆管癌及胰头肿瘤，只要将 梗阻部位显示出来，根据局部的声像图表现就可判断出其梗阻梗阻部位显示出来，根据局部的声像图表现就可判断出其梗阻 原因。原因。 十四、阻塞性黄疸的鉴别诊断十四、阻塞性黄疸的鉴别诊断 49胆囊和胆管超声诊疗高职高专卫生部规划教材高职高专卫生部规划教材 医学影像技术专业医学影像技术专业超声诊断学超声诊断学CAI课件课件50胆囊和胆管超声诊疗