脑出血术后的血压管理脑出血术后的血压管理神经外科神经外科序言J重要但常被忽视的重要但常被忽视的话题！话题！E脑出血术后的血压脑出血术后的血压管理！管理！主要内容主要内容脑出血概述脑出血概述143血压管理：相关指南血压管理：相关指南2血压管理的理论原则血压管理的理论原则4降压治疗的注意事项降压治疗的注意事项概述概述外伤性脑出血外伤性脑出血脑脑出出血血原发性脑出血原发性脑出血自自发发性性脑脑出出血血继发性脑出血继发性脑出血占占78-8878-88，主要由慢，主要由慢性高血压性高血压( (或或CAA)CAA)所致所致血管畸形、凝血障碍、血管畸形、凝血障碍、肿瘤等等肿瘤等等在发达国家，原发性脑出在发达国家，原发性脑出血约占所有脑卒中的血约占所有脑卒中的6.56.5 19.6 %19.6 %，我国统计的，我国统计的数据为数据为1818. .8 8 4747. .6 6% %概述概述1 1年病死率年病死率: :A A 脑叶脑叶 57% BCBC 深部脑组织深部脑组织 51%51%D D 脑干脑干 65% 65% E E 小脑小脑 42%42%概述：脑出血与高血压脑出血后血压增高常见，血压增高与临床预后不脑出血后血压增高常见，血压增高与临床预后不良相关：良相关：有报道约有报道约7575的脑出血病人收缩压的脑出血病人收缩压 140 140 mmHgmmHg，其中：，其中：140140184mmHg 50184mmHg 50，185185219mmHg 17219mmHg 17，220mmHg 3220mmHg 3。有研究分析显示入院时血压显著增高并且持续有研究分析显示入院时血压显著增高并且持续控制不充分与临床预后不良相关。控制不充分与临床预后不良相关。 血压的控制与患者的预后息息相关血压的控制与患者的预后息息相关血压增高的原因慢性高血压病史，就诊时的高血压反应了之前血慢性高血压病史，就诊时的高血压反应了之前血压控制不良；压控制不良；脑干受压的反应，即脑干受压的反应，即CushingCushingKocherKocher反应，来维反应，来维持脑灌注；持脑灌注；脑出血直接对自主神经中枢的损害，尤其是间脑脑出血直接对自主神经中枢的损害，尤其是间脑应激反应，导致异常的交感活动、副交感活动的应激反应，导致异常的交感活动、副交感活动的改变以及儿茶酚胺水平升高等改变以及儿茶酚胺水平升高等其他：患者导尿、术后疼痛、便秘、约束带的束其他：患者导尿、术后疼痛、便秘、约束带的束缚、气管插管的刺激及血容量不足早期等缚、气管插管的刺激及血容量不足早期等主要内容主要内容脑出血概述脑出血概述143血压管理：相关指南血压管理：相关指南2血压管理的理论原则血压管理的理论原则4降压治疗的注意事项降压治疗的注意事项血压管理的理论原则血肿扩大：高血压脑出血是一动态过程，早期血血肿扩大：高血压脑出血是一动态过程，早期血肿扩大常见，血肿扩大与神经功能恶化和临床转肿扩大常见，血肿扩大与神经功能恶化和临床转归不良相关归不良相关关于血肿增大的经典研究中发现，约关于血肿增大的经典研究中发现，约3838的患者的患者在发病在发病3 3小时内小时内CTCT复查发现血肿体积增大复查发现血肿体积增大( (3333) )；其中；其中2 23 3的患者的患者CTCT扫描扫描1 1小时内血肿明显小时内血肿明显增大增大血压管理的理论原则高血压与血肿扩大：过高血压可增加血肿增大的风高血压与血肿扩大：过高血压可增加血肿增大的风险险有学者回顾性分析有学者回顾性分析7676名高血压脑出血患者的资名高血压脑出血患者的资料，发现与收缩压料，发现与收缩压150mmHg150mmHg相比，收缩压相比，收缩压160 160 mm Hgmm Hg与血肿增大显著相关。与血肿增大显著相关。血压管理的理论原则中华神经外科杂志研究表明，当脑出血中华神经外科杂志研究表明，当脑出血患者发病患者发病6060h h 内使血压降至内使血压降至160/90160/90mmmmHgHg以下时，有改善预后的趋势。以下时，有改善预后的趋势。血压管理的理论原则回顾性研究表明，入院时的急性期过快回顾性研究表明，入院时的急性期过快降压与病死率升高相关。降压与病死率升高相关。卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调节曲线右移。正常人平均动脉压（MAP）大约在50150mmHg时，脑血流量保持稳定，然而高血压性卒中患者适应较高的平均动脉压水平，因此对于正常人可以耐受的平均动脉压水平，高血压性卒中的患者就有出现低灌注的危险。长期的低灌注造成脑梗的发生。血压管理的理论原则多数学者支持脑灌注压维持在多数学者支持脑灌注压维持在6060mmmmHgHg以上以上CPP=MAP-ICP脑灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）血压管理的理论原则结论结论大多数的脑出血患者血压是升高的大多数的脑出血患者血压是升高的血压升高与血肿扩大和神经功能转归不良相关血压升高与血肿扩大和神经功能转归不良相关急性期过快降血压可能导致脑灌注不足急性期过快降血压可能导致脑灌注不足基于以上证据：控制脑出血患者急性期血压是合基于以上证据：控制脑出血患者急性期血压是合理的，但是平均动脉压必须控制在合理的范围之理的，但是平均动脉压必须控制在合理的范围之内内血压与组织病理的变化血压与组织病理的变化主要内容主要内容脑出血概述脑出血概述143血压管理：相关指南血压管理：相关指南2血压管理的理论原则血压管理的理论原则4降压治疗的注意事项降压治疗的注意事项血压管理2010 美国指南患者的最适血压水平应基于个体因素，如慢性高患者的最适血压水平应基于个体因素，如慢性高血压、血压、ICPICP、年龄、脑出血的可能原因和距发病的、年龄、脑出血的可能原因和距发病的时间等来确定目标值时间等来确定目标值理论上，血压升高可能增加最初几小时破裂小动理论上，血压升高可能增加最初几小时破裂小动脉继续出血的风险脉继续出血的风险血压与血压与ICPICP升高和出血的体积有关系升高和出血的体积有关系很难确定血压升高是血肿扩大的原因还是血肿扩很难确定血压升高是血肿扩大的原因还是血肿扩大和大和ICPICP增高的反应增高的反应血压管理2010 美国指南自发性脑出血血压升高时的治疗建议自发性脑出血血压升高时的治疗建议1 1If If 收缩压收缩压200mmHg200mmHg或平均动脉压或平均动脉压150mmHg150mmHg，考虑持，考虑持续静脉给药积极降低血压，每续静脉给药积极降低血压，每5 5分钟监测一次血压分钟监测一次血压2 2If If 收缩压收缩压180mmHg180mmHg或平均动脉压或平均动脉压130mmHg130mmHg，并有颅，并有颅内压增高的证据或怀疑，考虑监测颅内压，间断或持续内压增高的证据或怀疑，考虑监测颅内压，间断或持续静脉用药降压，以保证脑灌注压静脉用药降压，以保证脑灌注压60-80mmHg60-80mmHg3 3If If 收缩压收缩压180mmHg180mmHg或平均动脉压或平均动脉压130mmHg130mmHg，但无，但无ICPICP增高的证据或怀疑，考虑间断或持续静脉给药适度降压增高的证据或怀疑，考虑间断或持续静脉给药适度降压（egeg，MAPMAP 110mmHg110mmHg或目标血压或目标血压160/ 90mmHg160/ 90mmHg），每），每1515分分钟给病人做一次临床检查钟给病人做一次临床检查SBP SBP 收缩压收缩压 MAP MAP 平均动脉压平均动脉压血压管理澳大利亚指南急性期血压处理尤为重要，然而目前尚无完成的随机研究来指导该治疗。只有一项仅有27例患者的证据级别为级的研究，即保持血压在160/90 mm Hg以下是可行的、安全的，并且血肿增加的百分比也很低。在强有力证据出现之前，一致的观点是，对对既往有高血压的脑出血降压既往有高血压的脑出血降压治疗只需保持平均动脉压治疗只需保持平均动脉压130 mmHg20%,否则可能造成脑低灌注。收缩压150mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。对于经连续监测提示颅内压升高的患者,其目标血压应适当提高,以保证足够的脑灌注血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。血压的控制必须考虑病人的基础条件、颅内压血压的控制必须考虑病人的基础条件、颅内压的高低和颅内顺应性等对脑灌注压的影响的高低和颅内顺应性等对脑灌注压的影响控制性低血压应慎用！理由是：控制性低血压应慎用！理由是：1.1.动脉压是维持局灶脑缺血时侧支循环的决定动脉压是维持局灶脑缺血时侧支循环的决定因因素素2.2.动脉瘤夹闭术可以用暂时夹闭载瘤动脉阻断血动脉瘤夹闭术可以用暂时夹闭载瘤动脉阻断血流防止动脉流破裂，即使破裂用填塞和暂时夹流防止动脉流破裂，即使破裂用填塞和暂时夹闭预后也优于闭预后也优于控制性降压控制性降压围手术期血压的调控围手术期血压的调控3、不主张控制性高血压，神经外科术后高血压、心动过速发生率高达80。导致颅压增高、颅内出血、心肌缺血，应维持合理的血压持续至术后4、为防止SAH颅内血管手术后致命的血管痉挛发生，夹闭动脉流后要提升血压围手术期血压的调控围手术期血压的调控血压波动的常见原因：血压波动的常见原因：1.1.患患者者术术后后疼疼痛痛、便便秘秘、肢肢体体约约束束带带的的束束缚缚、气气管插管的刺激及血容量不足早期等；管插管的刺激及血容量不足早期等；2.2.脑脑出出血血直直接接对对自自主主神神经经中中枢枢的的损损害害，尤尤其其是是间间脑；脑；3.3.脑脑出出血血对对脑脑组组织织破破坏坏性性的的损损伤伤，可可引引起起血血压压下下降降，对对脑脑组组织织的的刺刺激激性性的的损损伤伤，引引起起血血压压升升高高，两者并存，引起血压急剧的波动。两者并存，引起血压急剧的波动。主要内容主要内容脑出血概述脑出血概述143血压管理：相关指南血压管理：相关指南2血压管理的理论原则血压管理的理论原则4降压治疗的注意事项降压治疗的注意事项降压治疗的注意事项：降压治疗的注意事项：降压宜缓慢进行，尤其是在高血压脑出血的急性期，降压幅度多主张在20%左右，使MAP缓慢控制在130mmHg以下。降压治疗要求做到个体化。维持平稳降压，避免血压波动，故急性期的降压治疗，最好采用控制药量的方法（微泵控制给药）。降压治疗的注意事项：降压治疗的注意事项：慢性高血压患者因其脑血管的基础病变已使脑血管的自动调节上限上移，该类患者能耐受高血压而不能耐受低血压，快速降压于正常水平会发生脑灌注不足，CBF（脑血流量）降低。对少数低血压者，可适当升压以保证脑灌注，一般可逐渐升高MAP20mmHg左右即可，药物一般选用多巴胺、参麦等降压治疗的注意事项：降压治疗的注意事项：注意血压的其他影响因素，如注意通便，病情允许时尽早拔除气管插管，或者适当的镇静、镇痛有助于维持血压的平稳，避免血压波动导致再出血。在解除以上影响因素的同时应减量或停用降压药物，以免引起血压急剧下降降压治疗的注意事项：降压治疗的注意事项：在应用监护仪测量血压的过程中，应根据患者的病情设置间隔测量时间。应用药物血压稳定后酝情延长测量间隔时间。清醒患者夜间休息时根据病情酝情延长测量间隔时间。乌拉地尔使用注意事项1.乌拉地尔为苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外周和中枢双重降压作用。2.乌拉地尔不影响糖及脂肪代谢，亦不损害肾功能3.不影响颅内压，不会引起反射性心动过速4.不提倡与血管转换酶抑制剂合用。5.静脉输液的最大药物浓度为每毫升4mg乌拉地尔6.使用疗程一般不超过7天。硝普钠使用注意事项应用5%葡萄糖溶解，输液器避光处理。溶液应新鲜配制，用剩部分应弃去，新配溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色、应弃去。溶液的保存与应用不应超过24小时。溶液内不宜加入其他药品。为按计划达到合理降压，最好使用输液泵，以便精确调节流速，抬高床头可增进降压效果；药液有局部刺激性，谨防外渗，推荐自中心静脉作滴注用本品过程中，偶可出现明显耐药性，此应视为中毒的先兆征象，此时减慢滴速，即可消失。可致肝肾功能损害，以及氰化物中毒，用药最好不要超过72小时可引起颅内压升高，反射性心动过速，或心律失常，故应慎用。硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压作用迅速，易至血压急速跌落，故目前在急性期应慎用J 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