第四节第四节 屈光手术前后的验光屈光手术前后的验光 n屈光手术近年来发展迅速,尤其是当准分子激光角膜屈光手术出现以后。n n角膜屈光手术如角膜屈光手术如PRKPRK、LASIKLASIK以及近年来出现的以及近年来出现的LASEKLASEK和和EpiEpi- -LASIKLASIK等等, ,主要是针对屈光度数在主要是针对屈光度数在-15.00D-15.00D以下的近视以及部分以下的近视以及部分远视和散光等屈光不正患者远视和散光等屈光不正患者; ;对于部分屈光度在对于部分屈光度在-15.00D-15.00D以上的以上的近视患者近视患者, ,目前在技术和医疗条件允许的情况下目前在技术和医疗条件允许的情况下, ,建议接受有晶建议接受有晶状体眼人工晶状体植入术或透明晶状体置换术状体眼人工晶状体植入术或透明晶状体置换术; ;而自内障手术目而自内障手术目前也越来越多地注重患者术后的屈光状态和视觉效果前也越来越多地注重患者术后的屈光状态和视觉效果, ,从而更多从而更多的时候已经成为屈光手术的一种。对于所有种类的屈光手术的时候已经成为屈光手术的一种。对于所有种类的屈光手术, ,验验光的结果准确与否将直接影响到手术的成功和术后的处理措施光的结果准确与否将直接影响到手术的成功和术后的处理措施, ,因此与屈光手术密切相关的验光就越发显得异常重要。因此与屈光手术密切相关的验光就越发显得异常重要。屈光手术前后验光的重要性n n一、原理基本原理同常规验光。一、原理基本原理同常规验光。n n二、检查步骤准备二、检查步骤准备: :验光前验光前, ,为保证验光结果的准确性为保证验光结果的准确性, ,嘱屈光不正患者须保证眼睛调节不要处于过度疲劳状嘱屈光不正患者须保证眼睛调节不要处于过度疲劳状态。态。（对于配戴角膜接触镜患者（对于配戴角膜接触镜患者, ,软镜须停戴软镜须停戴1212周周, ,硬镜停戴硬镜停戴1 1个月以上个月以上,OK,OK镜配戴者须停戴半年以上）镜配戴者须停戴半年以上）。n n三、检查步骤：电脑验光、角膜地形图检查、检影验三、检查步骤：电脑验光、角膜地形图检查、检影验光、综合验光、老视验光。光、综合验光、老视验光。n n四、术后验光四、术后验光n n1.电脑验光电脑验光是一种客观的验光方法,往往由于患者主观调节、器械性调节、近轴调节和黑暗性调节的存在,使得验光结果出现过矫,因此只能作为屈光手术前后验光的一个参考。 电脑验光电脑验光角膜地形图检查角膜地形图检查 n n屈光手术前必须进行的检查项目屈光手术前必须进行的检查项目, ,主要技术参数包括主要技术参数包括角膜表面非对称指数、角膜表面规则性指数、潜视力、角膜表面非对称指数、角膜表面规则性指数、潜视力、模拟角膜镜读数和最小角膜镜读数等。角膜地形图的模拟角膜镜读数和最小角膜镜读数等。角膜地形图的测量能够精确测量分析全角膜前表面任意点的曲率测量能够精确测量分析全角膜前表面任意点的曲率, ,检测角膜屈光力检测角膜屈光力, ,形象地反映角膜前表面的形态特征形象地反映角膜前表面的形态特征, ,如角膜的顺规散光、逆规散光、不规则散光以及对圆如角膜的顺规散光、逆规散光、不规则散光以及对圆锥角膜的诊断和筛选。角膜地形图仪只能反映角膜前锥角膜的诊断和筛选。角膜地形图仪只能反映角膜前表面的形态特征表面的形态特征, ,对于角膜后表面曲率的检查只能借对于角膜后表面曲率的检查只能借助于助于ORBSCANORBSCAN角膜形态检查系统角膜形态检查系统, ,使得屈光手术医师使得屈光手术医师在手术前后发现角膜后表面的曲率特征。在手术前后发现角膜后表面的曲率特征。 检影验光检影验光 n n是主觉验光主要参考依据。通常用检影镜照是主觉验光主要参考依据。通常用检影镜照亮被检者的眼底亮被检者的眼底, ,用检影镜直接观察从被检者用检影镜直接观察从被检者眼底眼底( (色素上皮和脉络膜色素上皮和脉络膜) )反射出来的光线的反射出来的光线的聚散度。被检眼的屈光状态聚散度。被检眼的屈光状态( (正视、近视、远正视、近视、远视和散光视和散光) )决定了被检眼发出光线的聚散度。决定了被检眼发出光线的聚散度。检影验光作为验光的常规步骤之一检影验光作为验光的常规步骤之一, ,其结果常其结果常常作为进一步主觉验光的起点常作为进一步主觉验光的起点, ,准确的检影验准确的检影验光加速了整个主觉验光的过程光加速了整个主觉验光的过程, ,而且有而且有. .助于助于医师确定手术方案设计医师确定手术方案设计 。综合验光综合验光 n n是屈光手术的主要验光参考数据。利用主觉验光的方法,获得患者在消除了主观调节状态下的屈光结果,包括红绿平衡的状态、优势眼的存在和散光轴向的确定。使用综合验光仪及规范程序是最重要的验光步骤,是获得最佳结果的必然过程,它通过精细调整球性成分、散光轴、散光度数和双眼平衡,达到视力最佳、注视持久而舒适的境界。老视验光老视验光 n n老视是当调节近点逐渐下降老视是当调节近点逐渐下降, ,调节困难或无法调节困难或无法使用调节来近距离工作或阅读。对大部分人使用调节来近距离工作或阅读。对大部分人, ,当调节幅度下降到小于当调节幅度下降到小于5.00D5.00D时时( (调节近点为调节近点为20Cm),20Cm),在在4 04 0岁早期需要岁早期需要1.00.D1.00.D的阅读近附加的阅读近附加, ,在在5 55 5岁时需要岁时需要2.25D2.25D或或2.5 0D2.5 0D近附加近附加. .。因此。因此, ,对于对于4040岁左右以上的屈光不正手术患者岁左右以上的屈光不正手术患者, ,我们我们必须进行老视验光必须进行老视验光, ,测量其调节幅度和近附加测量其调节幅度和近附加, ,以最后确定其在手术时所要保留的屈光度。以最后确定其在手术时所要保留的屈光度。复验复验 n n手术前必须确认验光度数。距上次验光间隔时间较长的患者(3个月以上)需要重新验光,以确定其屈光度是否发生变化。对于临床型或亚临床型圆锥角膜患者,可以通过间隔半年的复验结合角膜地形图的改变以确定其是否处于进展状态,从而对其进行筛选。 术后验光术后验光 n n1.屈光手术后验光： 对于角膜屈光手术后的患者,电脑验光有时会出现实际屈光状态和电脑验光值相差甚大,电脑验光值表现为近视状态,因此屈光手术后不能以电脑验光来作为参考。而角膜屈光手术后由于角膜中央区经过激光的切削,中央区影动与周边的影动会不同,因此需要排除周边影动的干扰。n n2.角膜屈光手术后硬镜的验配： 角膜屈光手术后由于角膜中央平坦甚至轻度凹陷,软镜的配戴往往不够理想,因此需要定制符合其术后角膜形态的硬镜。硬镜的验配过程基本上同RGP的验配,需要进行试戴片的验光、荧光图像评估等,最后才能确定硬镜设计的参数,如屈光度、基弧、直径等。注意事项注意事项 n n1.睫状肌麻痹n n2.散光是屈光手术检查时应该注意的一个重要问题n n3.优势眼问题 举例举例1 一个20岁青年欲接受角膜屈光手术,平时戴镜OU:-5.00D,需要确定其验光度数。电脑验光:OD :-5.25D/-0.25D 1680S:-5.50D/-0.25D 10角膜地形图Simk值:OD:45.12D/44.65D172,OS:45.34D/44.77D17检影验光:OD:-5.OOD/-0.50D170 OS:-5.25D/-0.25D13,主觉验光:OD:-5.OOD/-0.50D170 OS-5.OOD/-0.25D15术前主觉验光同以上主觉验光,故最后手术度数以主觉验光度数为准。 举例举例2 40岁的近视患者,眼镜度数OU:-8.00D,欲接受角膜屈光手术,需要哪些术前的检查结果来确定手术度数?电脑验光:OU:-8.50D角膜地形图Simk值OD:-44.52D/43.75D14，OS :44.76D/43.95D172检影验光:OD:-8.00D/-0.50D 10 OS:-8.25D/-0.25D 173主觉验光:OD:-8.00D,OS:-8.25D ;调节幅度:4.00D近附加:0.50D小结小结n n因此可以根据患者的调节幅度和近附加来确定需要保留的屈光度和手术的度数。部分出现老视的近视患者,对手术后远视力的要求较高时,在患者理解后可考虑给予一眼全矫视远,一眼欠矫视近的手术方案,通常优势眼全矫视远,另一眼根据调节幅度和近附加情况予以适度的欠矫,但患者术后可能需耍一段时间的单眼视训练相适应过程。