重症病人管理甲型H1N1流感知识系列讲座病例n患者男性75岁原患有慢性支气管炎二十年，这次发病由于季节性感冒诱发发作。n患者出现呼吸衰竭（2型呼衰）n直接转入我院，入院后即昏迷，生命体征不平稳n有何不妥？转运危重病人的程序转运危重病人的程序n决定决定：转运前评估、转运前准备、焦虑：转运前评估、转运前准备、焦虑 和疼痛的评估与处理和疼痛的评估与处理n计划：与接收部门的联系、选择转运仪计划：与接收部门的联系、选择转运仪 器、选择合适运送人员、选择特器、选择合适运送人员、选择特 殊仪器或药物、充分估计途中可殊仪器或药物、充分估计途中可 能的并发症能的并发症n实施：转运前确认、转运途中监测实施：转运前确认、转运途中监测转运前准备转运前准备n解解释，焦，焦虑与疼痛的与疼痛的处理理n气道管理气道管理n颈椎固定椎固定n纠正异常正异常ABGABG，处理气胸理气胸n失血病人两路静脉，失血病人两路静脉，备血先提血先提n微微泵用用药要充分要充分n有有创测压管的管理管的管理n明明显标记血管活性血管活性药物物n整床整床转运运n引流管管理引流管管理n生命体征的生命体征的记录大纲n甲型H1N1流感nARDSn感染性休克n多脏器功能衰竭n重症监护甲型H1N1流感重症病例的判断标准1、合并肺炎和/或低氧血症/呼吸衰竭2、合并感染、中毒性休克3、合并多脏器功能不全或衰竭4、合并有高血压、胃肠疾病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾脏疾病 5、严重呕吐、腹泻，出现脱水表现 6、神志改变：反应迟钝、嗜睡、惊厥甚至昏迷甲型H1N1流感人感染甲型人感染甲型H1N1H1N1流感后的临床早期症状与流流感后的临床早期症状与流感类似，有发烧、咳嗽、疲劳、食欲不振感类似，有发烧、咳嗽、疲劳、食欲不振等，还可以出现腹泻或呕吐等症状。病情等，还可以出现腹泻或呕吐等症状。病情可迅速进展，突然高热、肺炎，重者可以可迅速进展，突然高热、肺炎，重者可以出现呼吸衰竭、多器官损伤，导致死亡。出现呼吸衰竭、多器官损伤，导致死亡。 墨西哥城的一家医院内，医墨西哥城的一家医院内，医生严阵以待生严阵以待神经氨酸酶神经氨酸酶NA血凝素血凝素HAM2蛋白蛋白脂质包膜脂质包膜A/H1N1甲型流感甲型流感HA:H1-H16 NA:N1-N9乙、丙型流感病毒无乙、丙型流感病毒无HA、NA分型分型A/H1N1A/H1N1毒株包含猪毒株包含猪流感、禽流感和人流感、禽流感和人流感三种流感病毒流感三种流感病毒的基因片断，是一的基因片断，是一种新型流感病毒种新型流感病毒临床表现临床表现潜伏期：一般潜伏期：一般1 17d 7d ，较流感、禽流感长。，较流感、禽流感长。 临床症状：人感染甲型临床症状：人感染甲型H1N1H1N1流感后的早期症状与流感后的早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。部分患者或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过过3939，甚至继发严重肺炎、，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合急性呼吸窘迫综合征征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、衰竭、败血症、休克败血症、休克及及ReyeReye综合征综合征及及多器官损伤多器官损伤，导致死亡。导致死亡。急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征n概念nALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。n以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。流行病学n不同原因所致ARDS，患病率不同n严重感染：25-50%n大量输血：40%n多发创伤：11-25%n严重误吸：9-26%n危险因素作用时间越长，ALI/ARDS患病率越高，危险因素作用24h、48h、72h时，ARDS患病率分别是：76%、85%、93%病死率n1967-1994年国际正式发表的临床研究进行的Mata分析死亡率50%左右（3264例病人）n中国上海15家成人ICU，2001年3月至2002年3月ARDS病死率高达68.5%病理生理nALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。n肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。n肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压病理n少数第一周内可缓解n多数患者发病5-7天后病情仍然进展，进入亚急性期n在ALI/ARDS的亚急性期，病理上可见肺间质和肺泡纤维化，型肺泡上皮细胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血管。n部分患者呼吸衰竭持续超过14天，病理上常表现为严重的肺纤维化、肺泡结构破坏和重建。临床特征n急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48小时内发病n常规吸氧后低氧血症难以纠正n肺部体征无特异性，急性期双肺听诊可闻及湿啰音，或呼吸音减低n早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影n无心功能不全证据诊断n1994年欧美联席会提出的标准n急性起病n氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHgn正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影n肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据n如PaO2/FiO2300mmHg且满足上述其他标准，则诊为ALI治疗n原发病的治疗n呼吸支持治疗n药物治疗呼吸支持n氧疗：往往难以奏效n无创机械通气（NIV）n有创通气无创通气n预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气（C级）n合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先试用无创机械通气（C级）n应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用无创机械通气（C级）无创通气(概念）n非人工气道n包括胸外负压通气，间歇腹部加压通气、摇动床，经面（鼻）罩正压通气，经鼻高频射流通气，高频震荡通气等n本讨论仅指通过鼻罩或面罩进行的人工通气，也是目前临床最常用并证实有效的无创通气治疗无创正压通气对肺水肿的作用无创正压通气对肺水肿的作用n肺泡内压增加肺泡内压增加n胸腔负压适当下降胸腔负压适当下降n后负荷等值下降后负荷等值下降n回心血流量和前负荷无明显影响回心血流量和前负荷无明显影响n心输出量增加、血压改善心输出量增加、血压改善n冠脉供血改善冠脉供血改善n比强心剂和利尿剂作用快且安全比强心剂和利尿剂作用快且安全n比扩血管药物安全比扩血管药物安全n扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量还可降低心输出量无创通气的特点气道特点完整性非直接性（密闭性、通畅性）可控性差2、通气特点通气量死腔量压力流速无创通气的优点1、无须建立人工气道，改善病人的舒适感，保留上气道的防疫功能，保留病人说话和吞咽功能，患者易于接受2、上机、撤机方便、安全3、避免有气管插管引起的阻力功4、无人工气道相关并发症5、VAP发生率低无创通气治疗的有效性：n降低PaCO2，提高PaO2n降低死亡率n减少住院天数n减低治疗费用无创通气的缺点1.适应证限制2.患者依从性3.通气有效性4.气道管理5.特殊并发症6.医护人员要求高，工作量大无创通气的患者要求n自主呼吸存在n治疗能配合n气道通畅n全身情况稳定n原发疾病预计短期内能控制无创通气的适应证nCOPD急性加重期和稳定期n有创通气提前拔管之序贯治疗n有创通气拔管失败n急、慢性心功能不全n睡眠呼吸暂停综合症n低通气nALI - ARDSn支气管哮喘急性发作无创通气的禁忌症无创通气的禁忌症绝对禁忌症n心跳呼吸停止n自主呼吸微弱、昏迷n误吸可能性高n合并其它器官功能衰竭n面部创伤/术后/畸形n不合作相对禁忌症n气道分泌物多/排痰障碍n严重感染n极度紧张n严重低氧血症PaO245mmHgn严重酸中毒pH90%n上机1-2小时后，PaCO2改善无创通气的失败指征无创通气的失败指征n肺性脑病加重，病人烦躁不安n不能自行清除分泌物n没有合适的鼻面罩n血液动力学不稳定n氧合状况恶化n进行性高碳酸血症无创通气的撤机指征无创通气的撤机指征患者舒适患者舒适原发病得到控制原发病得到控制临床稳定临床稳定 6小时小时1. 逐渐撤机：延长间隔时间，降低逐渐撤机：延长间隔时间，降低氧浓度，降低压力支持氧浓度，降低压力支持PS2. 马上撤机：单纯吸氧马上撤机：单纯吸氧无创通气的实施n鼻罩：简便舒服，死腔小，少幽闭恐怖，可咳痰和进食及讲话。但易口腔漏气，睡眠及重症患者效果差n面罩：最有效，但死腔大，部分幽闭恐怖。使用率最高。呼吸机要求n理论上所有呼吸机都能用于无创通气n目前主要有两种类型：单管+单向阀（或出气孔）型及环路型n性能一般要求：n压力控制模式n最大流速高，有流速补偿n监测及报警要求患者选择及准备n患者选择n患者及家属心理准备n治疗优点n不适应性n可能效果n并发症及预后n紧急插管准备监护设备及人员要求n监护要求n常规心电、血压监护n氧合状态监护n通气状态监护n血气分析n人员要求n专人负责，床旁不离人n治疗初期医师床边监护实施过程中常见问题及处理n烦躁不安，不能耐受n血压下降n血氧饱和度下降n上腹胀气n面部皮肤损伤n面罩漏气n进食nPaCO2下降不明显或轻度上升无创通气治疗失败n治疗无效n原发疾病加重n出现难以纠正的严重并发症有创机械通气时机时机：nARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气n一般认为，气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害n建议：ARDS患者应积极进行机械通气治疗（E级）肺保护性通气n限制气道平台压比限制潮气量更为重要n为限制气道平台压，有时不得不将潮气量降低，允许动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高于正常，即所谓的允许性高碳酸血症n颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证n一般主张保持pH值7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠n建议：对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30-35cmH2O（B级）肺复张n充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段n常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法（PCV法）n肺复张手法可能影响患者的循环状态，实施过程中应密切监测n建议：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合（E级）PEEP的选择nARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议nARDS应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEPnPEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O时明显改善生存率n有研究显示：以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低n建议：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP（C级）自主呼吸n自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。n建议：ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级）半卧位nARDS患者合并VAP往往使肺损伤进一步恶化，预防VAP具有重要的临床意义n研究表明，由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致VAPn低于30度角的平卧位和半卧位（头部抬高45度以上）VAP的患病率分别为34%和8%（P=0.018）n若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位（推荐级别：B级）俯卧位通气n俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合n严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌证n常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级）镇静镇痛n机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂n每天均需中断或减少镇静药物剂量直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态n与持续镇静相比，每天间断镇静患者的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降n对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级别：B级）药物治疗n液体管理：液体正平衡使患者病死率明显增加；限制性的液体管理策略对ALI/ARDS患者有利n在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（B级）n存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合（C级）糖皮质激素n糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用n感染性休克并发ARDS的患者，如合并肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素n有可能对晚期ARDS有保护作用nARDS发病14d应用糖皮质激素会明显增加病死率n不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS（B级）感染性休克感染性休克n一、感染性休克的病因一、感染性休克的病因n多种病原及其毒素引起，其中以革兰阴性菌为多见n亦可见于革兰阳性菌n中毒性休克综合征：金黄色葡萄球菌产生毒素有关的疾病感染性休克的分型感染性休克的分型n高排出量低周围阻力型，即温暖型。属轻型，或早期休克。临床上少见n低排出量高周围阻力型，即湿冷型。大多见于晚期休克。感染性休克重要脏器的病变感染性休克重要脏器的病变n肺：肺萎陷或不张。病变范围广泛就发生肺功能衰竭n心：中毒性肌炎，急性心力衰竭n肾：肾持续缺血，甚至有微血栓形成可造成肾小管坏死而引起肾功能衰竭。n脑：脑水肿，昏迷、抽搐n肝和胃肠：肝功能损害、消化道出血感染性休克的早期诊断感染性休克的早期诊断n体温的骤降突然高烧、寒战、唇指发绀，用退热药后大汗淋离体温不升。n神志的改变：迟钝、淡漠、烦躁不安。n皮肤发绀、湿冷。n脉细速、无力、大小便失禁。感染性休克的治疗感染性休克的治疗n补充血容量n控制感染n纠正酸中毒n呼吸衰竭n血管活性药物的应用n肾上腺皮质激素n弥散性毛细血管内凝血多器官功能衰竭多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Multiple Organ Dysfunction SyndromeDysfunction Syndrome，MODSMODS）是指严重）是指严重创伤、严重感染、大面积烧伤、外科大手创伤、严重感染、大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原发病发生术和病理产科等原发病发生2424小时后同时小时后同时或相继发生两个或两个以上脏器功能不全或相继发生两个或两个以上脏器功能不全的临床综合征。的临床综合征。n多器官功能衰竭多器官功能衰竭（Multiple Organ Failure，MOF）指上述情况下两个或两个指上述情况下两个或两个以上脏器功能已经完全衰竭，达到威胁生以上脏器功能已经完全衰竭，达到威胁生命的程度。命的程度。MODS和和MOF可以理解为一个可以理解为一个病变过程的两个阶段，早期为多器官功能病变过程的两个阶段，早期为多器官功能障碍，发展至晚期为多器官功能衰竭障碍，发展至晚期为多器官功能衰竭病因及发病机制MODS/MOF的发病机制目前仍不明了，主要的发病机制目前仍不明了，主要是严重的低灌注、缺氧、和内毒素等因素是严重的低灌注、缺氧、和内毒素等因素引起机体全身炎症失控导致器官功能受损，引起机体全身炎症失控导致器官功能受损，细胞因子及由其产生的多种介质的参与是细胞因子及由其产生的多种介质的参与是发病的关键。发病的关键。临床表现及诊断n诊断要点诊断要点原原发发致致病病因因素素是是急急性性，而而继继发发受受损损器器官官可可在在远远隔隔原发伤部位。原发伤部位。 致致病病与与发发生生MODSMODS须须相相隔隔一一定定时时间间，多多在在2424小小时时以以后，且呈序贯式发生。后，且呈序贯式发生。 机机体体原原有有器器官官功功能能基基本本健健康康，功功能能损损伤伤属属可可逆逆性性，病死率高病死率高。预防与治疗n转入重症监护病房转入重症监护病房分级监测分级监测 系统监测系统监测防治感染防治感染处理原发灶。处理原发灶。 合理使用抗生素合理使用抗生素营养支持营养支持保证热量和蛋白质供应。保证热量和蛋白质供应。 合理代谢支持。合理代谢支持。 尽可能利用胃肠道功能尽可能利用胃肠道功能。n呼吸支持与管理呼吸支持与管理合理、有效使用机械通气手段。合理、有效使用机械通气手段。 注意预防机械通气并发症注意预防机械通气并发症循环管理循环管理维持有效血容量。维持有效血容量。合理使用血管活性药物。合理使用血管活性药物。注意改善微循环注意改善微循环防治急性肾功能衰竭防治急性肾功能衰竭注意预防急性肾功能衰竭的发生。注意预防急性肾功能衰竭的发生。治疗针对急性肾功能衰竭的严重并发症。治疗针对急性肾功能衰竭的严重并发症。药物治疗效果不佳时，可早期使用血液净药物治疗效果不佳时，可早期使用血液净化措施。化措施。防治肝功能衰竭防治肝功能衰竭防治胃肠道出血防治胃肠道出血防治防治 DICReye综合征nReye综合征是流感病毒感染时的一种严重并发症，常见于216岁的儿童。nReye综合征是小儿时期一种原因不明的急性脑病综合征n是由脏器脂肪浸润所引起的以脑水肿和肝功能障碍为特征的一组症候群，又称脑病合并内脏脂肪变性综合征n近年研究资料表明，水杨酸类药物的使用与本病的发生有密切关系专项监测治疗设备专项监测治疗设备循环系统：心电监护仪、除颤器、临时起搏循环系统：心电监护仪、除颤器、临时起搏导管和起搏器、心排血量测定仪、动静脉导管和起搏器、心排血量测定仪、动静脉穿刺针、飘浮肺动脉导管等，有条件时配穿刺针、飘浮肺动脉导管等，有条件时配有主动脉内气囊反搏器有主动脉内气囊反搏器(IABP)或体外同步或体外同步反搏器等。反搏器等。呼吸系统：能进行多参数呼吸与监测的呼吸呼吸系统：能进行多参数呼吸与监测的呼吸机、氧和机、氧和CO2测定仪、各种型号带气囊的气测定仪、各种型号带气囊的气管造口套管、气管导管和咽喉镜、简易人管造口套管、气管导管和咽喉镜、简易人工呼吸器以及纤维支气管镜等。工呼吸器以及纤维支气管镜等。泌尿系统：尿比重计、腹膜透析装置、床边泌尿系统：尿比重计、腹膜透析装置、床边血液透析机等。血液透析机等。诊断仪器设备诊断仪器设备床边床边X线机、血气、电解质、分析仪、线机、血气、电解质、分析仪、晶体和胶体渗透压计、自动生化分析晶体和胶体渗透压计、自动生化分析仪、超声诊断仪、眼底镜等。仪、超声诊断仪、眼底镜等。n护理设备护理设备n除一般病房的常规设备外，应有微型电脑输液泵、除一般病房的常规设备外，应有微型电脑输液泵、电热毯、降温毯、冰帽、测温仪、自动血压计等，电热毯、降温毯、冰帽、测温仪、自动血压计等，病室必须有装备齐全的急救车，车内备有抢救用病室必须有装备齐全的急救车，车内备有抢救用具、急救药品和一定数量的治疗用品。具、急救药品和一定数量的治疗用品。ICUICU的基本功能的基本功能n心肺复心肺复苏n呼吸道管理和氧呼吸道管理和氧疗n有有创/ /无无创血流血流动力学力学监测n脏器功能器功能维护n全全肠道外静脉道外静脉营养养n各种各种监测技技术和操作技和操作技术n重病人重病人转运运锁穿锁穿思考题n1、甲型H1N1流感重症病例判断标准？n2、ARDS的诊断标准n3、感染性休克的早期诊断？n4、多脏器功能衰竭定义？