糖尿病糖尿病与心血管危险控制与心血管危险控制 据最新统计资料显示，我国的糖尿病患者约占总人口的5%。青岛地区20-74岁人群中糖尿病的患病率达9.1%，糖调节受损率高达11.1%，而且还在继续上升。糖尿病已成为世界范围内的第五大死因糖尿病已成为世界范围内的第五大死因前前 言言 如果将糖耐量异常者（如果将糖耐量异常者（IGTIGT）统计在内，统计在内，则我国现有糖尿病患者则我国现有糖尿病患者 近近1 1亿亿，居世界第居世界第2 2位。位。 我国糖尿病患者中我国糖尿病患者中我国糖尿病患者中我国糖尿病患者中95%95%为为为为2 2型。型。型。型。 糖尿病的许多潜在危险因素与糖尿病的许多潜在危险因素与糖尿病的许多潜在危险因素与糖尿病的许多潜在危险因素与心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素相一致相一致相一致相一致糖尿病患者的心脑血管和外周血管并发症为糖尿病患者的心脑血管和外周血管并发症为 非糖尿病患者的非糖尿病患者的24倍倍。而且若合并高血压和（或）血脂异常，而且若合并高血压和（或）血脂异常，则发生心血管事件的危险则发生心血管事件的危险更大更大。糖尿病不仅易引起微血管损害，如视网膜病变、肾脏病变、神经病变等，也可造成大血管病变，包括冠心病、脑卒中、外周血管病等。 糖尿病的心血管危险糖尿病的心血管危险 糖尿病糖尿病是心脑血管病的一个是心脑血管病的一个主要危险因素主要危险因素 1、糖尿病与冠心病的关系糖尿病与冠心病的关系 65%的糖尿病患者死于冠心病，糖尿病伴冠心病，病情易恶化，预后差。易发性无症状性心肌缺血，如没有及时诊断和处理，则可导致病情迅速恶化，甚至死亡。 糖尿病是心脑血管病的一个主要危险因素糖尿病是心脑血管病的一个主要危险因素 2 2、糖尿病性心肌病糖尿病性心肌病 可能与可能与下列因素下列因素下列因素下列因素有关：有关：严重的冠状动脉粥样硬化；严重的冠状动脉粥样硬化；长期高血压、慢性高血糖、微血管疾病、长期高血压、慢性高血糖、微血管疾病、心肌蛋白糖基化、自主神经损害。心肌蛋白糖基化、自主神经损害。 糖尿病是心脑血管病的一个主要危险因素糖尿病是心脑血管病的一个主要危险因素 3 3 3 3、糖尿病性脑卒中糖尿病性脑卒中糖尿病性脑卒中糖尿病性脑卒中 糖尿病患者脑卒中的糖尿病患者脑卒中的死亡率几乎是非糖尿病者的几乎是非糖尿病者的3 3倍倍。严重的颈动脉粥样硬化，因颈动脉栓塞严重的颈动脉粥样硬化，因颈动脉栓塞导致不可逆的脑组织损伤也导致不可逆的脑组织损伤也多见。大于大于6565岁的糖尿病患者中岁的糖尿病患者中大约大约13%13%有脑卒中病史，有脑卒中病史，明显高于非糖尿病人群。非糖尿病人群。 高血糖与心血管危险高血糖与心血管危险 大血管疾病大血管疾病（冠心病、脑卒中、外周血管病）（冠心病、脑卒中、外周血管病）是引起是引起2 2型糖尿病患者型糖尿病患者死亡的最重要原因之一死亡的最重要原因之一， 糖尿病本身的糖尿病本身的高血糖高血糖很可能是很可能是2 2型糖尿病患者心血管病型糖尿病患者心血管病危险增加的重要原因危险增加的重要原因。 1.1.1.1.不存在血糖阈值不存在血糖阈值不存在血糖阈值不存在血糖阈值 19791979年国际协作组：年国际协作组：血糖血糖血糖血糖是心血管并发症的危险因素。是心血管并发症的危险因素。是心血管并发症的危险因素。是心血管并发症的危险因素。CautinhoCautinho等：等：血糖血糖象象总胆固醇总胆固醇和和血压血压一样，一样，是一个连续的心血管危险因素，是一个连续的心血管危险因素，不存在一个心血管危险增加的血糖阈值。一个心血管危险增加的血糖阈值。 高血糖与心血管危险高血糖与心血管危险 2. 2. 高血糖增加心血管危险高血糖增加心血管危险 1993年Unsitupa等首先报告 2型糖尿病10年的心血管病死亡率上升了3倍； 高血糖是心血管死亡率衡定的预测指标。高血糖与心血管危险高血糖与心血管危险 高血糖与心血管危险高血糖与心血管危险WisconsinWisconsin：糖化血红蛋白每增加糖化血红蛋白每增加1%1%，导致增殖性视网膜病变增加导致增殖性视网膜病变增加70%70%，尿蛋白增加尿蛋白增加20%20%，冠心病事件增加冠心病事件增加10%10%18%18%。-提示高血糖对微血管并发症的提示高血糖对微血管并发症的危险性危险性危险性危险性大于心血管疾病。大于心血管疾病。 高血糖与心血管危险高血糖与心血管危险 英国前瞻性研究（UKPDS）：心血管危险因素依次为：高LDL-C、低HDL-C和糖化血红蛋白增加。高血糖与心血管危险高血糖与心血管危险Markku： 高空腹血糖可预测冠心病事件，高空腹血糖和糖化血红蛋白可以预测 致命和非致命性脑卒中。 3. 3. 控制血糖对降低心血管危险的作用控制血糖对降低心血管危险的作用 DCCTDCCT（19931993年）：年）：胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗1型糖尿病型糖尿病可减少微血管并发症，可减少微血管并发症，但不能明显降低心血管事件发生率。但不能明显降低心血管事件发生率。 高血糖与心血管危险高血糖与心血管危险 英国前瞻性研究（英国前瞻性研究（UKPDSUKPDS）：）：DMDM强强化化治治疗疗对对心心血血管管疾疾病病的的疗疗效效有有限限（未未达达显显著著性差异），降低血糖对预防糖尿病并发症是有益的。性差异），降低血糖对预防糖尿病并发症是有益的。糖糖尿尿病病合合并并高高血血压压的的患患者者，严严格格有有效效地地控控制制血血压压比比单纯单纯单纯单纯 控制血糖，更能明显减少心血管事件的发生。控制血糖，更能明显减少心血管事件的发生。 高血糖与心血管危险高血糖与心血管危险 在非糖尿病的血糖范围（在非糖尿病的血糖范围（6.1mmol/L6.1mmol/L）内，内，已对心血管危险产生影响；已对心血管危险产生影响；在糖尿病患者中，高血糖以指数的方式持续施加影响。在糖尿病患者中，高血糖以指数的方式持续施加影响。高血糖与心血管危险高血糖与心血管危险 高血糖与心血管危险 积极控制高血糖可延缓微血管并发症，也可预防大血管并发症（尽管作用很有限）。高血糖与心血管危险高血糖与心血管危险 除了控制血糖外，控制其它心血管病危险因素，如血压、血脂等，可有效地减少糖尿病心血管危险性。 糖尿病糖尿病的心血管危险因素的心血管危险因素 1. 高胰岛素血症和胰岛素抵抗高胰岛素血症和胰岛素抵抗2. 高血压高血压3. 血脂异常血脂异常4. 肥胖肥胖5. 吸烟吸烟6. 高血糖高血糖7. 微量蛋白尿微量蛋白尿8. 高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常糖尿病的心血管危险因素 1.1.高胰岛素血症和胰岛素抵抗高胰岛素血症和胰岛素抵抗 高胰岛素血症高胰岛素血症是冠心病的一个独立危险因素。是冠心病的一个独立危险因素。胰岛素可加速动脉粥样硬化斑块的形成胰岛素可加速动脉粥样硬化斑块的形成及减慢其降解。及减慢其降解。糖尿病的心血管危险因素 几乎所有的2型糖尿病均有胰岛素抵抗。胰岛素抵抗可引起一系列代谢紊乱，如高血糖、高血压、血脂异常 等。 2.2.2.2.高血压高血压 高血压是公认的致动脉粥样硬化的危险因素。高血压是公认的致动脉粥样硬化的危险因素。2 2型糖尿病约型糖尿病约40%40%患高血压，患高血压，糖尿病合并高血压加速了大动脉的粥样硬化，糖尿病合并高血压加速了大动脉的粥样硬化，伴高血压的糖尿病总死亡率伴高血压的糖尿病总死亡率是不伴高血压糖尿病人群的是不伴高血压糖尿病人群的4 45 5倍倍。 糖尿病的心血管危险因素3.3. 血脂异常血脂异常 2 2型糖尿病常伴高型糖尿病常伴高TGTG、高、高VLDLVLDL、高、高TCTC和低和低HDLHDL血症。血症。 而血脂异常作为动脉粥样硬化的致病因素已被证实，而血脂异常作为动脉粥样硬化的致病因素已被证实，作为作为冠心病和缺血性脑卒中冠心病和缺血性脑卒中 的危险因素已被逐渐重视。的危险因素已被逐渐重视。 糖尿病的心血管危险因素 糖尿病的心血管危险因素 4.4.肥胖肥胖 肥胖（肥胖（BMI=BMI=体重体重KG/KG/身高身高MM2 225%25%）者者多有胰岛素抵抗，多有胰岛素抵抗，并常伴有糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化、高血压等，并常伴有糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化、高血压等，是糖尿病、心血管疾病发病的独立危险因素。是糖尿病、心血管疾病发病的独立危险因素。糖尿病的心血管危险因素 西方国家的2型糖尿病患者90%都肥胖或超重，肥胖人群中糖尿病发病率是体重正常者的2.9倍 糖尿病的心血管危险因素 5.5.吸烟吸烟 非糖尿病人群中吸烟是公认的非糖尿病人群中吸烟是公认的大血管病大血管病 危险因素，危险因素，可使该人群可使该人群1010年死亡率增加年死亡率增加20%20%，而在糖尿病人群中这种危险急剧增加至而在糖尿病人群中这种危险急剧增加至120%120%。 糖尿病的心血管危险因素 6.6.高血糖高血糖 冠心病的发生与冠心病的发生与OGTT2OGTT2小时后的血糖水平相关小时后的血糖水平相关小时后的血糖水平相关小时后的血糖水平相关。大庆市：大庆市：OGTT 2OGTT 2小时血糖升高小时血糖升高5mmol/L5mmol/L以上者中，以上者中，冠心病的相对危险为冠心病的相对危险为1.971.97，与平均动脉压升高与平均动脉压升高20mmHg20mmHg所构成的危险性相当所构成的危险性相当。 糖尿病的心血管危险因素 7.7.微量白蛋白尿微量白蛋白尿 微量白蛋白尿可预测微量白蛋白尿可预测2 2型糖尿病和心脑血管病的发生。型糖尿病和心脑血管病的发生。 微量白蛋白尿者死亡率微量白蛋白尿者死亡率比未发生微量白蛋白尿者高比未发生微量白蛋白尿者高4040倍，倍，而其中而其中50%50%在终末期糖尿病肾病发生前在终末期糖尿病肾病发生前已死于心脑血管病。已死于心脑血管病。 糖尿病的心血管危险因素 8. 8. 高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常 2 2型型糖糖尿尿病病凝凝血血系系统统活活性性增增加加，纤纤溶溶系系统统活活性性下下降降，这这这这有有有有利利于于血血栓栓形形成成，亦亦参参与与粥粥样样斑斑块块破破裂裂后后心心肌肌梗梗塞塞的的发发病病，并并使使心心梗梗后后溶溶栓栓治治疗疗效效果果欠欠佳佳，PTCAPTCA术术后后易易于再狭窄。于再狭窄。其作为大血管病危险因素的重要性仅次于高血压。其作为大血管病危险因素的重要性仅次于高血压。 糖尿病心血管危险的临床评估糖尿病心血管危险的临床评估 由于糖尿病患者常缺乏典型的心血管病症状，由于糖尿病患者常缺乏典型的心血管病症状，易发生漏诊和误诊，易发生漏诊和误诊，因此及时发现临床和亚临床心血管病的表现因此及时发现临床和亚临床心血管病的表现及心血管及心血管危险因素危险因素危险因素危险因素，将有助于降低病死率，改善预后。将有助于降低病死率，改善预后。 糖尿病心血管危险的临床评估 1.1.首先评价主要的危险因素首先评价主要的危险因素 , ,主要包括：主要包括： 吸烟；吸烟； 高血压史；高血压史； 血脂水平；血脂水平； 尿白蛋白检查；尿白蛋白检查； 高血糖史及血糖水平；高血糖史及血糖水平； 体重及体重指数；体重及体重指数； 体力活动和体育活动；体力活动和体育活动； 心血管疾病及糖尿病家族史。心血管疾病及糖尿病家族史。 糖尿病心血管危险的临床评估 2. 2. 器械检查器械检查动态心电图动态心电图可发现无症状性心肌缺血。可发现无症状性心肌缺血。 超声心动图超声心动图及及放射性心肌显像放射性心肌显像如发现左室如发现左室室壁运动异常，可提示糖尿病性心肌病。室壁运动异常，可提示糖尿病性心肌病。 糖尿病心血管危险的临床评估 3. 3. 3. 3. 自主神经功能检查自主神经功能检查自主神经功能检查自主神经功能检查 如如: : 休息时心率（坐位）高于休息时心率（坐位）高于100100次次/ /分；分； 握拳时舒张压过度反应；握拳时舒张压过度反应； 体位性低血压；体位性低血压； 心率变异性减小。心率变异性减小。 糖尿病心血管危险的临床评估 4. 4. 亚临床心血管病的检测亚临床心血管病的检测 症状症状：跛行、胸痛、劳力性呼吸困难；跛行、胸痛、劳力性呼吸困难；体征体征：颈动脉杂音；颈动脉杂音；实验室检查实验室检查：微量白蛋白尿；微量白蛋白尿；心电图心电图：心肌肥厚；心肌肥厚；颈动脉超声颈动脉超声：颈动脉粥样硬化。颈动脉粥样硬化。 心血管危险因素的联合干预治疗 美国美国6 6个随访结果表明，个随访结果表明，具有具有1 1项危险因素时冠心病的相对危险为项危险因素时冠心病的相对危险为9%9%，2 2项时为项时为25%25%，3 3项时为项时为77%77%，4 4项时高达项时高达143%143%，-即患冠心病的相对危险增长了即患冠心病的相对危险增长了即患冠心病的相对危险增长了即患冠心病的相对危险增长了1616倍。倍。倍。倍。 独立的危险因素具有危险叠加的作用：独立的危险因素具有危险叠加的作用：独立的危险因素具有危险叠加的作用：独立的危险因素具有危险叠加的作用：心血管危险因素的联合干预治疗 4 4年年后后该该人人群群与与对对照照组组相相比比，平平均均运运动动耐耐量量增增加加20%20%，体体重下降重下降4%4%，LDL-CLDL-C降低降低22%22%；冠冠状状动动脉脉造造影影显显示示冠冠脉脉病病变变的的进进展展明明显显减减慢慢，心心血血管管事事件件，包包括括死死亡亡、非非致致死死性性心心梗梗、需需经经皮皮冠冠状状动动脉脉成成形形术术 ( ( PTCA PTCA ) )或或冠冠脉脉搭搭桥桥术术（ CABG CABG ）治治疗疗者者明明显显减减少少（p=0.05p=0.05）。）。 SCRIPSCRIPSCRIPSCRIP试验：采取多项危险因素的联合干预措施试验：采取多项危险因素的联合干预措施试验：采取多项危险因素的联合干预措施试验：采取多项危险因素的联合干预措施 心血管危险因素的联合干预治疗Steno 2研究-T2DM多因素干预治疗：v行为改变：饮食 运动 控制体重 戒烟v控制血糖：合理选择治疗方案v控制血脂：他汀类 贝特类v控制血压：ACEI 利尿剂 钙拮抗剂 受体阻滞剂-4年治疗，微血管病变危险因素 下降50%-70%糖尿病患者心血管危险的一级预防糖尿病患者心血管危险的一级预防糖尿病患者心血管危险的一级预防糖尿病患者心血管危险的一级预防 应及早针对心血管危险因素进行应及早针对心血管危险因素进行一级预防一级预防，如如戒烟戒烟、控制血压控制血压、增加体力活动、减轻体重、调脂治疗等增加体力活动、减轻体重、调脂治疗等。 心血管危险因素的联合干预治疗 糖尿病患者心血管危险综合治疗措施糖尿病患者心血管危险综合治疗措施糖尿病患者心血管危险综合治疗措施糖尿病患者心血管危险综合治疗措施 心血管危险因素的联合干预治疗 美国心脏病协会于1999年发表了关于降低糖尿病患者心血管病危险的指南1. 1. 戒烟戒烟 目标目标:：完全戒烟 积极鼓励患者和家人戒烟 糖尿病患者心血管危险综合治疗措施 收缩压收缩压135mmHg和和(或或)舒张压舒张压85mmHg的患者的患者, 首先调整生活方式；首先调整生活方式；在在3个月内收缩压个月内收缩压140mmHg和和(或或)舒张压舒张压90mmHg,或者初次收缩压或者初次收缩压160mmHg和和(或或)舒张压舒张压100mmHg,则使用降压药，应考虑个体化。则使用降压药，应考虑个体化。 2. 2. 控制血压控制血压 目标血压目标血压135/85mmHg135/85mmHg糖尿病患者心血管危险综合治疗措施 糖尿病患者心血管危险综合治疗措施 3.3.3.3.控制血脂控制血脂控制血脂控制血脂( ( ( (调脂治疗新概念调脂治疗新概念调脂治疗新概念调脂治疗新概念-脂质三角及脂质三角及脂质三角及脂质三角及LDL/HDLLDL/HDLLDL/HDLLDL/HDL) ) ) ) LDL/HDLLDL/HDL比值越高就越易患冠心病；比值越高就越易患冠心病； 0.9mmol/l ( 35mg/dl ) ， TG1.5mmol/l ( 133mg/dl )。 目标：目标：目标：目标：空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 3.9-6.1 3.9-6.1 mmolmmol/L/L 餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖4.4-7.8mmol/L4.4-7.8mmol/L糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白6%6%。强调：强调：强调：强调：餐后血糖与餐后血糖与餐后血糖与餐后血糖与HBAHBA1C1C明显正相关，明显正相关，明显正相关，明显正相关， 而而而而HBAHBA1C1C与死亡率明显正相关。与死亡率明显正相关。与死亡率明显正相关。与死亡率明显正相关。4.4.4.4.控制血糖控制血糖控制血糖控制血糖糖尿病患者心血管危险综合治疗措施 糖尿病患者心血管危险综合治疗措施第一步降低体重和锻炼；第二步根据适应症选择口服降糖药 和/或胰岛素治疗。 评估危险性最好作运动测验，以指导运动方式和运动量。评估危险性最好作运动测验，以指导运动方式和运动量。可可能能的的话话，除除每每次次3030分分钟钟的的中中等等强强度度活活动动外外，应应增增加加日日常常生活中的体力活动，最好达到每周生活中的体力活动，最好达到每周5 56 6小时的活动。小时的活动。 但对中但对中- -高危患者，则应在医生指导监督下实施锻炼计划。高危患者，则应在医生指导监督下实施锻炼计划。 糖尿病患者心血管危险综合治疗措施 最低目标：每周最低目标：每周最低目标：每周最低目标：每周3 34 4次，每次次，每次次，每次次，每次3030分钟。分钟。分钟。分钟。5. 5. 5. 5. 体力活动体力活动体力活动体力活动6.6.6.6.控制体重控制体重控制体重控制体重 对于体重指数（对于体重指数（BMIBMI）25%25%的患者，的患者，应加强饮食疗法和适度的体力活动，应加强饮食疗法和适度的体力活动，尤其是尤其是高血压高血压、TGTG升高升高和和血糖升高血糖升高的患者，的患者，更应强调减轻体重。更应强调减轻体重。 糖尿病患者心血管危险综合治疗措施 7.7.7.7.抗血小板药和抗凝药抗血小板药和抗凝药抗血小板药和抗凝药抗血小板药和抗凝药 如无禁忌症，如无禁忌症，开始口服阿司匹林开始口服阿司匹林8080225mg/d225mg/d，对于心梗后不能口服阿司匹林的患者，对于心梗后不能口服阿司匹林的患者，可以口服华法令至国际标化指数可以口服华法令至国际标化指数2.02.03.53.5。 糖尿病患者心血管危险综合治疗措施 病情稳定的高危患者在心梗后应早期开始应用病情稳定的高危患者在心梗后应早期开始应用ACEIACEI。所有左心室功能不全或心衰症状者，应长期连续用药。所有左心室功能不全或心衰症状者，应长期连续用药。对其他患者，则在必须控制血压或症状时给药。对其他患者，则在必须控制血压或症状时给药。 糖尿病患者心血管危险综合治疗措施 8.8.8.8.心梗后心梗后心梗后心梗后ACEIACEIACEIACEI的应用的应用的应用的应用 心梗后高危患者在发病后心梗后高危患者在发病后心梗后高危患者在发病后心梗后高危患者在发病后5 52828天内开始给药，天内开始给药，天内开始给药，天内开始给药， 至少连续使用至少连续使用至少连续使用至少连续使用6 6个月。注意禁忌症，个月。注意禁忌症，个月。注意禁忌症，个月。注意禁忌症， 但对于糖尿病患者适当使用但对于糖尿病患者适当使用但对于糖尿病患者适当使用但对于糖尿病患者适当使用-阻滞剂并非禁忌。阻滞剂并非禁忌。阻滞剂并非禁忌。阻滞剂并非禁忌。对于其他所有患者，对于其他所有患者，对于其他所有患者，对于其他所有患者， 当必须控制心绞痛、高血压或心律失常时可以使用。当必须控制心绞痛、高血压或心律失常时可以使用。当必须控制心绞痛、高血压或心律失常时可以使用。当必须控制心绞痛、高血压或心律失常时可以使用。 9. 9. 心梗后心梗后-阻滞剂的应用阻滞剂的应用糖尿病患者心血管危险综合治疗措施 消糖宁胶囊消糖宁胶囊疗效显著疗效显著疗效显著疗效显著价格低廉价格低廉价格低廉价格低廉，中等病情每年只需，中等病情每年只需，中等病情每年只需，中等病情每年只需800800800800元左右元左右元左右元左右1/31/31/31/3降糖，降糖，降糖，降糖，2/32/32/32/3抗并发症抗并发症抗并发症抗并发症服用方便服用方便服用方便服用方便，饭前、中、后服均，饭前、中、后服均，饭前、中、后服均，饭前、中、后服均可，不受进餐限制可，不受进餐限制可，不受进餐限制可，不受进餐限制勿需忌口勿需忌口勿需忌口勿需忌口，在控制每日进食总，在控制每日进食总，在控制每日进食总，在控制每日进食总量的前提下，提倡食物多样化量的前提下，提倡食物多样化量的前提下，提倡食物多样化量的前提下，提倡食物多样化补肾通脉胶囊补肾通脉胶囊调节血脂、抑制血小板 凝集、改善心功能减轻肾小球基底膜增厚减轻蛋白的非酶糖化改善血液循环、预防、 治疗并发症益肾排毒胶囊益肾排毒胶囊补肾阴、温肾阳、破滞通便、排毒利湿降低尿蛋白、改善肾功能消除临床症状、改善临床体征提高生活质量，延长生命时间谢谢各位谢谢各位