第二节第二节 肝硬化肝硬化 v病人，女，病人，女，4747岁。有慢性乙型肝炎病岁。有慢性乙型肝炎病 史史2020年，肝功能检查：反复有异常。乏力、年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差纳差2 2个月，腹胀、少尿半月。个月，腹胀、少尿半月。v体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+ +），左），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+ +），双），双下肢轻度水肿。下肢轻度水肿。v初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期） 结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、为什么诊断该病人是肝硬化？、为什么诊断该病人是肝硬化？2 2、常见并发症有哪些？、常见并发症有哪些？3 3、如何治疗、如何护理？、如何治疗、如何护理？概概 述述 肝硬化肝硬化 是由不同病因引起的慢性、进行是由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。性、弥漫性肝病。病理特征：病理特征： 广泛纤维化广泛纤维化 假小叶形成假小叶形成 再生结节形成再生结节形成一一. .病因和发病机制病因和发病机制 1 1、病因、病因（1 1）病毒性肝炎：乙肝是我国的主要病因。）病毒性肝炎：乙肝是我国的主要病因。（2 2）慢性酒精中毒：国外的常见病因。）慢性酒精中毒：国外的常见病因。 （3 3）化学毒物或药物：）化学毒物或药物： （4 4）其他：如胆汁淤积可引起胆汁性肝硬）其他：如胆汁淤积可引起胆汁性肝硬化。化。2 2、发病机制、发病机制各各种种病病因因反反复作用肝脏复作用肝脏肝肝细细胞胞变变性性、坏坏死死，纤纤维维支架塌陷，结缔组织增生支架塌陷，结缔组织增生将将肝肝小小叶叶重重新新分分割形成假小割形成假小叶叶再生结节形成再生结节形成肝硬化肝硬化肝功能减退肝功能减退 门静脉高压门静脉高压假小叶假小叶正常肝小叶正常肝小叶二二. .临床表现临床表现 （一）肝功能代偿期（一）肝功能代偿期 早期症状较轻，缺乏特异性。早期症状较轻，缺乏特异性。（二）肝功能失代偿期（二）肝功能失代偿期 1 1肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现（1 1）全身症状：肝病面容。）全身症状：肝病面容。（2 2）消化道症状。）消化道症状。（3 3）出血倾向和贫血。）出血倾向和贫血。 肝肝 掌掌蜘蛛痣蜘蛛痣（4 4）内分泌功能紊乱）内分泌功能紊乱腹水腹水（1 1）脾肿大。）脾肿大。 （2 2）侧支循环的建立和开放：）侧支循环的建立和开放：是门静脉高是门静脉高压特征表现。压特征表现。 （3 3）腹水：）腹水：最显著的临床表现。最显著的临床表现。 痔静脉曲张痔静脉曲张 食管下段和胃底静脉曲张食管下段和胃底静脉曲张 腹壁和脐周静脉曲张腹壁和脐周静脉曲张2.2.门静脉高压症的临床表现门静脉高压症的临床表现三侧支循环三侧支循环3.3.肝脏情况肝脏情况 触诊肝缩小、质地坚硬、结节状。触诊肝缩小、质地坚硬、结节状。 三侧支循环三侧支循环脾大脾大腹水腹水（三）并发症（三）并发症 1.1.上消化道出血：最常见的并发症。上消化道出血：最常见的并发症。 2.2.肝性脑病：最严重的并发症。肝性脑病：最严重的并发症。 3.3.感染。感染。 4.4.肝肾综合征（功能性肾衰）。肝肾综合征（功能性肾衰）。 5.5.原发性肝癌。原发性肝癌。 6.6.体液平衡失调。体液平衡失调。三、检查及诊断三、检查及诊断 1.1.检查检查 （1 1）血常规：）血常规：合并贫血或脾亢时异常。合并贫血或脾亢时异常。 （2 2）肝功能：）肝功能：失代偿期失代偿期 A/GA/G降低或倒置。降低或倒置。 （3 3）腹水检查）腹水检查: :一般为漏出液。一般为漏出液。 （4 4）影像学检查）影像学检查: :可显示食管及胃底静脉、可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小脾静脉和门静脉、肝脾大小 、腹水情况。、腹水情况。 （5 5）内镜检查：）内镜检查：观察到食管观察到食管- -胃底静脉曲张。胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。2 2、诊断、诊断 (1) (1) 相关病史相关病史 (2)(2)肝功能减退肝功能减退 (3)(3)门静脉高压门静脉高压 (5)(5)肝穿刺活检证实肝穿刺活检证实 四、护理诊断及措施四、护理诊断及措施 （一）护理诊断（一）护理诊断/ /问题问题 1.1.营营养养失失调调：低低于于机机体体需需要要量量 与与肝肝功功能能减减退、纳差、消化吸收障碍有关。退、纳差、消化吸收障碍有关。 2.2.体液过多体液过多 与门静脉高压和肝功能减退引与门静脉高压和肝功能减退引起的钠水潴留有关。起的钠水潴留有关。3.3.潜在并发症潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病：上消化道出血、肝性脑病 （二）护理措施（二）护理措施1.1.一般护理一般护理 （1 1）休息与活动：）休息与活动：肝功能失肝功能失代偿期病人应以卧床休息为主。代偿期病人应以卧床休息为主。 （2 2）饮食护理：）饮食护理：高热量、高高热量、高蛋白质、维生素丰富而易消化的蛋白质、维生素丰富而易消化的食物。食物。 （3 3）心理护理：）心理护理：给予精神上给予精神上的安慰和支持。的安慰和支持。 2.2.药物治疗药物治疗 (1)(1)抗纤维化药物抗纤维化药物 (2)(2)保护肝细胞药保护肝细胞药 3 3、腹水的治疗要点、腹水的治疗要点 （1 1）消除诱因，控制水、钠摄入。）消除诱因，控制水、钠摄入。 （2 2）利尿剂的应用：小剂量开始，首选醛）利尿剂的应用：小剂量开始，首选醛固酮拮抗剂螺内酯，常与袢利尿剂合用。固酮拮抗剂螺内酯，常与袢利尿剂合用。 （3 3）提高血浆胶体渗透压，输注清蛋白。）提高血浆胶体渗透压，输注清蛋白。 （4 4）顽固性腹水的治疗：放）顽固性腹水的治疗：放 腹水、自身腹水浓缩回输、腹水、自身腹水浓缩回输、 门门- -体静脉分流术等。体静脉分流术等。腹水护理要点腹水护理要点（1 1）休息与体位：大量腹水取半卧位。）休息与体位：大量腹水取半卧位。（2 2）避免腹内压骤增的情况）避免腹内压骤增的情况 （3 3）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量。）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量。 （4 4）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重。出入液量，定期测腹围、体重。 （5 5）皮肤护理：预防压疮。）皮肤护理：预防压疮。（6 6）协助放腹水或腹水浓缩回输。）协助放腹水或腹水浓缩回输。 4 4、食管胃底静脉曲张破裂出血的处理、食管胃底静脉曲张破裂出血的处理 （实训课）（实训课）5 5、脾功能亢进处理、脾功能亢进处理 最有效的治疗是脾切除。最有效的治疗是脾切除。6 6、肝移植、肝移植 移植后病人移植后病人1 1年生存率年生存率90%90%，5 5年生存率年生存率80%80%7 7、健康教育、健康教育请你拟定健康教育内容。请你拟定健康教育内容。1 1诊断分析诊断分析 该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合肝硬化诊断。有腹胀、腹部明显膨隆、移肝硬化诊断。有腹胀、腹部明显膨隆、移动性浊音（动性浊音（+ +），符合腹水诊断。故初步诊），符合腹水诊断。故初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）。断为：肝硬化（肝功能失代偿期）。 2 2、护理分析、护理分析 腹腹水水限限制制水水钠钠的的摄摄入入。定定期期测测腹腹围围、体体重重。观观察察有有无无电电解解质质紊紊乱乱。配配合合利利尿、抽腹水。尿、抽腹水。下下肢肢水水肿肿、尿尿少少皮皮肤肤护护理理。观观察察尿尿量、水肿情况。量、水肿情况。乏力、消瘦乏力、消瘦饮食、休息护理。饮食、休息护理。焦虑、恐惧焦虑、恐惧心理护理心理护理。本病知识缺乏本病知识缺乏健康指导。健康指导。课堂小结课堂小结肝硬化是肝脏弥漫性硬化。肝硬化是肝脏弥漫性硬化。肝硬化失代偿期以肝功能损害和门静脉高肝硬化失代偿期以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。压为主要表现。肝功能损害主要表现为消化道、血液、内肝功能损害主要表现为消化道、血液、内 分泌功能异常。分泌功能异常。门静脉高压导致脾大、腹水、三个侧支循门静脉高压导致脾大、腹水、三个侧支循环开放。环开放。治疗、护理主要是对症处理。治疗、护理主要是对症处理。