椎体成形术的病例讨论2017年2月26日刘江平刘江平主要内容一、病史二、解剖三、定义四、机理五、适应症、禁忌症六、手术配合七、PIO病史张三，女，70岁，于1月前提水桶时不慎跌倒，背部着地，觉腰背部疼痛，起坐及站立时疼痛剧烈，难以耐受，无头晕、头痛，无意识模糊，无恶心、呕吐，未予正规治疗，1月余来疼痛不能明显缓解，为求诊治，来我院就诊，门诊拟“腰痛”收住我科。患者起病以来，精神可，胃纳可，睡眠可，二便正常，体重无明显增减。3.专科检查：查体：脊柱胸腰段后凸畸形；下段胸椎棘突、椎旁轻压痛，双下肢无见放射痛，双侧腰椎旁肌稍紧张，轻压痛。生命体征平稳，心肺查体无特殊。4.腰椎MR提示“腰椎退行性骨关节病。多发胸腰椎压缩骨折（大部分为陈旧性），其中T10椎体信号异常，急性压缩性骨折？请结合临床。L3/4-L5/S1椎间盘向后突出。副主任医师:该患者有如下特点：1、目前诊断明确。2、实验室检查完善，无绝对手术禁忌。3、辅助检查完善。手术时机成熟，术前检查无明显麻醉手术禁忌症，拟行T10椎体成形术。颈椎是C、胸椎是T、腰椎是L、骶骨S脊柱解剖颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块脖子那圈就是颈椎，大致从脖子最突的那点往上；腰椎从屁股最低处，往上数5个棘突，这部分是腰椎；剩下的就是胸椎了；脊椎结构椎体椎弓根椎板上关节突棘突横突椎孔定义经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。手术方法简介手术方法简介 手术在局部浸润麻醉下进行，在C臂X线机监视下操作，患者取俯卧位，医生首先对压缩椎体进行定位穿刺，从椎弓根或经侧后方肌肉群直接穿入椎体，经双向X线透视证实后，用压力注射器将28 mL骨水泥注入椎体内，应控制骨水泥的量、黏稠度，推注骨水泥过程中要在透视下严格监视骨水泥泄漏情况，一旦有泄漏必须停止推注，上述操作完成后再观察1015 min。经X线透视证实无骨水泥外漏，检查双下肢感觉活动好，遂拔出穿刺针，缝合小切口并加盖无菌敷料后返回病房。机理（一）、增强椎体强度（一）、增强椎体强度（二）、改变椎体稳定性（二）、改变椎体稳定性（三）、缓解脊柱疼痛（三）、缓解脊柱疼痛适应症及禁忌症目前目前PVP绝大多数用于治疗各种原因引起的椎体压缩性骨折，绝大多数用于治疗各种原因引起的椎体压缩性骨折，常见原发疾病有：常见原发疾病有：骨质疏松症：由于骨质疏松症：由于60岁以上老年人半数以上存在不同程度岁以上老年人半数以上存在不同程度骨质疏松，近年骨质疏松，近年PVP治疗主要应用于骨质疏松引起的治疗主要应用于骨质疏松引起的VCF；转移性肿瘤；转移性肿瘤；骨髓瘤；骨髓瘤；侵袭性血管瘤；侵袭性血管瘤；外伤性外伤性VCF。值得注意的是，随着人们对其临床疗效与并。值得注意的是，随着人们对其临床疗效与并发症的原因分析增多，许多作者提出了更加严格的适应症标发症的原因分析增多，许多作者提出了更加严格的适应症标准，其中准，其中Watts等在回顾文献的基础上认为选择疼痛局限、等在回顾文献的基础上认为选择疼痛局限、明显且经明显且经X线、线、CT、MR证实为近期或进展性证实为近期或进展性VCF效果最佳。效果最佳。适应症及禁忌症一般认为一般认为PVP无绝对禁忌症，而相对的禁忌症有：无绝对禁忌症，而相对的禁忌症有：椎体压缩超过椎体压缩超过75%；爆裂骨折或椎体后缘累及者；爆裂骨折或椎体后缘累及者；成骨性转移；成骨性转移；凝血功能障碍者；凝血功能障碍者；严重心血管疾病或体质过差不能耐受手术者。严重心血管疾病或体质过差不能耐受手术者。 术术 式式项项 目目椎体成型术椎体成型术传统手术传统手术麻醉方式麻醉方式局麻（安全）局麻（安全）全麻或腰麻（风险大）全麻或腰麻（风险大）手术时间手术时间30-45分钟分钟23小时小时适适 应应 症症广泛广泛(压缩性骨折、血管瘤等压缩性骨折、血管瘤等)主要适用于骨折主要适用于骨折下床时间下床时间24-48h术后术后4周周止痛起效时间止痛起效时间术后即起效术后即起效术后术后3天左右天左右手术切口手术切口12cm1216cm住院时间住院时间35天天1418天天出血量出血量5-10ml200-300ml传统手术切口12-16cmPVP手术切口1-2cm体位摆放手术部位消毒定点穿刺骨水泥穿刺器手术过程示意图 X-RAY C T手术配合 术前准备、术中配合1、术前准备 （1）心理护理 手术病人均有不同程度的焦虑紧张心理。因此巡回护士术前一日到病房访视病人，与病人及家属沟通、交流，介绍手术室的环境、设备、麻醉方式、手术体位及意义，介绍手术成功病例消除病人的紧张焦虑心理使之积极配合手术。 （2）器械和物品准备 普通器械，骨水泥全套用品 体位垫2）仪器设备的准备 C臂机3）术前迎接 术前由护工到病房将病人用平车接入手术室，途中注意保暖，避免碰撞。巡回护士在手术室门前迎接并自我介绍。查对病人信息防止差错事故。2.手术中的配合1)巡回护士配合1.再次查对病人信息及医嘱，确认无误后建立静脉通路， 2.协助麻醉，并监测病人血压、脉搏、心率、血氧饱和度。 3.协助摆好手术俯卧位体位，注意患者卧位的舒适与安全，防止病人压伤 ，与器械护士清点缝针、敷料、器械，填写护理记录单。 4.严密控制非手术人员参观流动，监测手术人员的无菌技术操作以减少感染机会。（透视时督促手术医生用手术衣加盖术野） 5.推注骨水泥过程中严密监测患者的血压、心率、血氧饱和度，密切观察手术进程。（骨水泥微粒进入静脉可能会发生肺栓塞）(2)器械护士配合1.检查手术器械，提前15分钟洗手，整理器械与巡回护士清点器械、敷料、缝针。 2.检查骨水泥包装是否完整以及骨水泥器械的完整性，注意小配件是否齐全。3.配合手术医生铺单，抽好局麻药物处于被用状态，配合手术医生进行手术手术过程中的注意事项1、各项操作必须严格无菌操作。2、手术野皮肤应保持清洁 3、手术用物应准备充分，电动手术床、C臂机设备功能情况，普通手术用物是否备齐；手术体位用物是否备齐等以保证手术顺利进行。 4、对待病人应体贴照顾如调节室温在2225，相对湿度在40-50；遮盖病人暴露的肢体。 5、 注入骨水泥时加强观察，严密监测脉搏、心率、血氧饱和度、体温、血压等变化。 密切关注骨水泥用物的配置时间，一般凝固时间为2分47秒骨水泥在注入椎体10-20min开始固化，1小时后达最硬度，为防止椎体塌陷，在注入骨水泥后须有效维持原手术体位10-20min方可搬动。6要选择合适的体位软垫和放置距离。注意观察患者的局部皮肤有无受压PIOP1:焦虑恐惧 与知识缺乏，担心手术愈后有关I1：术前一天访视患者，用通俗易懂的话介绍手术情况I2：介绍手术成功的例子增强其信心I3:入室后热情接待减轻紧张情绪I4：病人清醒状态下进行各项操作前，与病人解释操作目的O1：患者情绪稳定，安全度过手术治疗期PIO2：有感染的危险1：术前评估病人有无其他感染并发症。2：术前30分钟开启层流，手术间温度24C左右，湿度50-60 ，手术中尽量减少开关门次数，维持手术间内正压。3：洗手护士提前20分钟上台整理器械，检查特殊器械爬行卡是否灭菌合格，术中严格执行无菌技术操作原则。4：必要时噂医嘱应用术中抗生素2：患者未发生感染PIOP3:有皮肤完整性受损的危险 与术中俯卧位有关I1:术中注意保持床面平整、干燥，选择合适的海绵软枕，缓解四肢和躯干主要受力点皮肤压力，保护骨突部位采用适当的卧位姿势I2术前认真做好用物准备,熟悉体位摆置的关键支撑点,做好常见体位受压部位皮肤压疮的防护,I3:术中巡回护士仔细巡回，细心观察O3:患者在手术室期间及回病房途中无皮肤完整性受损谢谢谢谢！