慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病CLL概述慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）是一种B淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病，其特点为成熟形态的淋巴细胞在体内积聚，使血液和骨髓中淋巴细胞增多，进而引起淋巴结、肝、脾肿大，并可累及其他组织器官。CLL与SLL本质上是同一种疾病因主要累及部位不同而造成的不同表现形式。所谓的T-CLL现归为T幼稚淋巴细胞白血病（T-PLL）CLL流行病学CLL是西方国家最常见的白血病之一，约占美国所有白血病的30%。男性发病率高于女性，男女比例约为1.7:1。美国每年男女发病率分别为每十万人6.75和3.65，欧洲分别为5.87和4.01。CLL多发于老年人，中位诊断年龄为70岁，发病率随年龄增长快速上升。.诊断诊断标准外周血B淋巴细胞5109/L，且3个月；或者B淋巴细胞5109/L，但骨髓表现为典型的CLL细胞浸润致血细胞减少。血涂片中的白血病细胞特征表现为小的、成熟淋巴细胞，细胞质少，核致密，核仁不明显，染色质部分聚集。外周血淋巴细胞中幼稚淋巴细胞55%。血液细胞学典型的免疫表型：CD5+、CD23+、CD43+/-、CD10-、CD19+、CD20弱阳性、膜表面免疫球蛋白（sIg）弱阳性+、细胞周期蛋白D1（CCND1）-某些病例可能是sIg强阳性、CD23-或弱阳性、CD20强阳性免疫表型基本检查1、血细胞流式细胞术足以确诊CLL/SLL（不必行活检） CLL诊断需要外周血单克隆淋巴细胞5109/L 单克隆淋巴细胞需要流式细胞明确 流式细胞标记包括：、CD19、20、5、23、10及cyclingD1或FISH 检测t(11;14)；t(11q;v)2、确诊必须依赖于充分的免疫表型分型CD3、CD5、CD10、CD20、CD23、细胞周期蛋白D1， 或流式细胞术应做的细胞表面标记物分析/、CD19、CD20、CD5、CD23、CD10等3、B淋巴细胞绝对值计数有助于确定预后和/或治疗决策的检查1、FISH或细胞遗传学检测：+12；del(11q)；del(13q)；del(17p)2、分子学分析检测：IGHV突变情况3、流式细胞术或免疫组化检测CD38和Zap70表达4、 TP53基因测序诊断标准：CLL相关检查基本项目体检：注意带有淋巴结的区域，包括韦氏环、肝脾大小体能状态B症状：盗汗、发热、体重减轻CBC、白细胞分类、血小板计数生化常规乙型肝炎相关检测（如拟用CD20单克隆抗体）超声心动图（如需蒽环类或蒽二酮为基础的方案）育龄妇女行妊娠试验（如拟行化疗）有助于诊断的检查免疫球蛋白定量网织红细胞计数、结合珠蛋白测定、直接Coombs试验应当在开始治疗前行胸/腹/盆腔CT（特别是当存在浅表淋巴结肿大和有症状提示存在巨大淋巴结时）2-微球蛋白LDH尿酸初始治疗时骨髓活检（穿刺涂片）讨论生育问题和精子储存PET扫描可协助引导淋巴结活检（怀疑出现Richter转化对CLL无用）诊断标准：CLL积分系统MarkerScore points10CD5PositiveNegativeCD23PositiveNegativeFMC7NegativePositivesIgWeakStrongCD22/CD79bWeakStrongCLL：3-5分；非分；非CLL B-LPD：0-2分分CLL典型免疫表型：sIgMIgD,CD5,CD19,CD20(weak),CD22(weak), CD79a,CD23,CD43,CD11c(weak),CD10-,CCND1-,FMC7,CD79b 诊断标准：CLL分期系统分期描述危险分级0淋巴细胞增多，外周血淋巴细胞15,000/mcL，骨髓淋巴细胞40%低危I0期伴淋巴结肿大中危II0-I期伴脾大、肝大或肝脾大中危III0-II期伴血红蛋白11.0g/dL或红细胞压积33%高危IV0-III期伴血小板100,000/mcL高危分期描述A血红蛋白10g/dL以及血小板100,000/mm3以及受累淋巴结区3个B血红蛋白10g/dL以及血小板100,000/mm3以及受累淋巴结区3个C血红蛋白10g/dL和/或血小板100,000/mm3以及不管受累淋巴结区多少Rai分期系统Binet分期系统2CLL的预后因素免疫球蛋白可变区（IGHV）基因突变以及流式细胞术检测的指标预后良好预后不良DNA测序IGHV突变2%突变2%流式细胞术CD38Zap 7030%20%30%20%间期细胞遗传学（FISH）预后不良预后中等预后良好del(11q)del(17p)正常+12del(13q)（无其他细胞遗传学异常）涉及到VH3-21基因的IGHV重排，即便突变，预后也不佳。 小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)的鉴别小淋巴细胞淋巴瘤：与CLL是同一种疾病的不同表现。具有CLL的组织形态与免疫表型特征。淋巴结和/或脾、肝肿大无骨髓浸润所致的血细胞减少外周血B细胞5109/L。单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）的鉴别单克隆B淋巴细胞增多症：健康个体外周血存在低水平的单克隆B淋巴细胞。B淋巴细胞绝对值计数5000/mm3所有淋巴结均1.5cm无贫血，无血小板减少无淋巴组织增殖性疾病的其他临床症状鉴别诊断B幼稚淋细胞白血病（PLL）毛细胞白血病（HCL）套细胞淋巴瘤（MCL）脾边缘区淋巴瘤（SMZL）滤泡淋巴瘤（FL）小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）：淋巴结/脾肿大、无骨髓浸润所致的血细胞减少及外周血B细胞痛性淋巴结肿大或淋巴结肿大伴局部炎症证据，在治疗开始时发生；也可伴有脾脏肿大，低烧，和/或皮疹治疗： 类固醇（如强的松25-50mg，口服5-10天） 抗组胺药治疗皮疹和瘙痒（西替利嗪10mg，口服，Qid或氯雷他定10mg，口服，每日一次）预防： 考虑用于伴肿块型淋巴结患者（5cm） 类固醇（如强的松20mg，口服5-7天，然后5-7天迅速减量）肿瘤溶解综合征（TLS）伴肿块型病变且具有患TLS高风险患者考虑采取肿瘤预防措施。预防血栓形成建议接受来那度胺患者预防血栓栓塞性事件： 若血小板高于50x1012/L，每日给予阿司匹林81mg注意上述内容与NCCN静脉血栓栓塞性疾病指南的内容不同，后者关于来那度胺的建议仅适用于多发性骨髓瘤患者CLL的疗效定义参数完全缓解部分缓解疾病进展A组（肿瘤负荷）淋巴结肿大肝大脾大骨髓血淋巴细胞无淋巴结1.5cm无无细胞增生正常，淋巴细胞30%，无B淋巴细胞结节，骨髓细胞减少定义为CR伴骨髓恢复不完全（CRi）4000/L缩小50%缩小50%缩小50%骨髓浸润或B淋巴细胞中减少50%较基线值下降50%增加50%增加50%增加50%较基线值上升50%B组（造血系统功能）未使用生长因子的血小板计数未输血及未使用生长因子的血红蛋白值未使用生长因子的嗜中性粒细胞100,000/L11.0g/dL1500/L100,000/L或较基线值上升50%11g/dL或较基线值上升50%1500/L或较基线值上升50%较CLL二线治疗基线值下降50%较CLL二线治疗基线值下降2g/dL完全缓解（CR）：应符合所有标准，以及患者不应存在疾病相关的全身症状部分缓解（PR）：至少符合2项A组标准和1项B组标准疾病稳定（SD）：无疾病进展以及至少未取得部分缓解疾病进展（PD）：出现任何新的病变，至少符合1项A组标准和1项B组标准完成诱导治疗（一般6疗程）达CR/PR的患者无需进一步治疗，应该随访，包括每3个月血细胞计数及肝脾、淋巴结触诊等。应该特别注意出现免疫性血细胞减少症（AIHA、ITP）、继发恶性肿瘤包括骨髓增生异常综合征、急性髓系白血病及实体瘤等。随访总 结CLL特指B淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病早期CLL患者无需治疗，患者初始治疗应符合治疗指征，复发CLL的治疗指征同初治治疗前需对患者进行全面评估，行FISH检测遗传学异常，以判断预后和指导治疗根据患者是否伴del(17p)或del(11q)，是否一线治疗或复发/难治性病例治疗，指南推荐不同的治疗方案