脑血管病的急诊处理脑血管病的急诊处理来宾市中医医院急诊科来宾市中医医院急诊科 吴勇吴勇2脑卒中是常卒中是常见的急症的急症,患者通常年患者通常年龄大大,病病情危重情危重,除了除了脑血管疾病外，常常合并心血管疾病外，常常合并心脏、周周围血管等病血管等病变。近十年来。近十年来,脑卒中的卒中的诊断和断和治治疗已已经有了有了长足的足的进步步,许多患者是可以救多患者是可以救治的。院前和到急治的。院前和到急诊的救治的救治过程是提高治程是提高治疗效效果果,降低死亡率的重要降低死亡率的重要时期。期。因此因此,临床医生床医生应该尽快地平尽快地平稳生命体征生命体征,给予予有效治有效治疗。患者到医院接受有效。患者到医院接受有效药物治物治疗的的时间(门针时间)是衡量一个医院是衡量一个医院诊治急性治急性脑血血管病的主要指管病的主要指标之一。之一。脑卒中院前处理脑卒中院前处理4卒中救治的关键：时间就是脑卒中救治的关键：时间就是脑缺血性卒中治疗时间窗缺血性卒中治疗时间窗静脉溶栓：静脉溶栓：3 3小时内，约小时内，约11%11%到达到达动脉动脉/ /静脉溶栓：静脉溶栓：6 6小时内，约小时内，约21%21%到达到达目前约目前约90%-95%90%-95%以上的患者没有得到溶栓治疗以上的患者没有得到溶栓治疗超过治疗时间窗是主要原因超过治疗时间窗是主要原因延误时间的主要原因：院外及院内耽误延误时间的主要原因：院外及院内耽误院前处理的关键：院前处理的关键：缩短到院时间缩短到院时间5关键：及时送至有条件的医院（有急诊关键：及时送至有条件的医院（有急诊CTCT、神经专业、神经专业人员）人员）需公众和医疗系统紧密配合、协作需公众和医疗系统紧密配合、协作公众公众充分认识卒中危害、及时就诊重要性充分认识卒中危害、及时就诊重要性有识别症状的基本常识有识别症状的基本常识强化及时转运的意识和行动强化及时转运的意识和行动医疗卫生组织系统医疗卫生组织系统创造早期救治条件创造早期救治条件卒中的院前处理卒中的院前处理6对公众的教育对公众的教育强化强化“时间就是脑时间就是脑”的观念的观念脑卒中的识别：突然发作脑卒中的识别：突然发作一侧化的无力或麻木一侧化的无力或麻木语言障碍语言障碍既往少见的严重头痛、呕吐既往少见的严重头痛、呕吐视物旋转或平衡障碍视物旋转或平衡障碍意识障碍意识障碍迅速行动：凡怀疑可能为卒中者，立即送医院。迅速行动：凡怀疑可能为卒中者，立即送医院。采取减少延误的措施：快拨急救电话等采取减少延误的措施：快拨急救电话等7现场及救护车上的处理现场及救护车上的处理监测和维持生命体征监测和维持生命体征保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅昏迷者应侧卧位昏迷者应侧卧位防止头部震动防止头部震动对症处理对症处理收集有关诊治信息（收集有关诊治信息（起起病时间病时间）通知医院启动绿色通道通知医院启动绿色通道尽可能提前采集血液标尽可能提前采集血液标本本急诊诊断及处理急诊诊断及处理急诊诊断急诊诊断分析步骤分析步骤是否为卒中是否为卒中卒中类型及亚型卒中类型及亚型若为缺血性卒中是否有溶栓指征若为缺血性卒中是否有溶栓指征急诊处理急诊处理基本生命支持（生命体征的监护和维持）基本生命支持（生命体征的监护和维持）需紧急处理的情况（严重颅高压、消化需紧急处理的情况（严重颅高压、消化 道出血、癫痫、血糖异常、发热等）道出血、癫痫、血糖异常、发热等）常见常见CVDCVD诊断依据诊断依据病史病史临床症状和体征临床症状和体征辅检辅检一般辅检一般辅检影像检查影像检查特殊检查特殊检查其他其他10常见常见CVD(CVD(脑血管病）首选检查脑血管病）首选检查 常见常见CVD 首首 选选 其其 他他 脑梗死脑梗死 尽早头颅尽早头颅CT超早期超早期DWIPWI、TCD、DSA等等 脑出血脑出血 尽早头颅尽早头颅CTSAH 尽早头颅尽早头颅CT临床典型，临床典型，CT阴阴性者，可谨慎腰性者，可谨慎腰穿穿TIA 尽早头颅尽早头颅CTTCD、MRA、CTA、DSA等等脑卒中的急诊整体治疗脑卒中的急诊整体治疗1.患者平卧有助于脑的灌注若无基底动脉、患者平卧有助于脑的灌注若无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞引起血液动力颈内动脉等大动脉主干闭塞引起血液动力学性梗死，患者的头部抬高学性梗死，患者的头部抬高15-30度；度； 2.维持气道通畅，严重患者可以经鼻给氧维持气道通畅，严重患者可以经鼻给氧2-4ml/min为宜，注意维持血压和心脏稳定；为宜，注意维持血压和心脏稳定；3.避免血糖高，血糖高达避免血糖高，血糖高达10mmol/时应使用时应使用胰岛素，维持血糖在正常水平，同时注意胰岛素，维持血糖在正常水平，同时注意避免低血糖；避免低血糖； 脑卒中的急诊整体治疗脑卒中的急诊整体治疗4.控制体温在正常水平，控制体温在正常水平，38以上应给以上应给予物理或药物降温，必要时亚低温；予物理或药物降温，必要时亚低温；5.只有通过吞水试验才能进食，有吞咽只有通过吞水试验才能进食，有吞咽困难患者应在发病困难患者应在发病2-3d内插胃管，以维持机内插胃管，以维持机体营养需要和避免吸入性肺炎，完成吞咽体营养需要和避免吸入性肺炎，完成吞咽评价和开始吞咽治疗；评价和开始吞咽治疗；6.使用使用0.9氯化钠溶液，维持水及电解质氯化钠溶液，维持水及电解质平衡；平衡； 脑卒中的急诊整体治疗脑卒中的急诊整体治疗7.降颅压治疗：对于有明显颅内高压的患者降颅压治疗：对于有明显颅内高压的患者应进行降低颅压处理：应进行降低颅压处理：1）控制液体入量，）控制液体入量，维持维持300500ml液体负平衡，保持轻度脱液体负平衡，保持轻度脱水状态，水状态，2）渗透压脱水，可以使用）渗透压脱水，可以使用20甘甘露醇或者露醇或者10甘油果糖静脉点滴，甘油果糖静脉点滴，3）严重）严重高颅压可以考虑外科降压，建议考虑去骨高颅压可以考虑外科降压，建议考虑去骨瓣治疗。瓣治疗。 .动脉血压的维持：动脉血压的维持：1）脑卒中的）脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注，原则上不主张急性期，为了保证脑的灌注，原则上不主张降压治疗，降压治疗，2）在发病第一个）在发病第一个24h，维持血压维持血压在较高水平尤为重要，既往有高血压的患者在较高水平尤为重要，既往有高血压的患者维持血压在维持血压在160-180/100-105mmHg水平，既水平，既往无高血压的患者，血压维持在往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg，当血压高于当血压高于220/120mmHg时，时，可考虑慎重降压，降压药物的选择：以使用可考虑慎重降压，降压药物的选择：以使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素转化酶抑制剂和B-受体阻滞剂为受体阻滞剂为主；可选用卡托普利主；可选用卡托普利12.5mg25mg，乌拉地乌拉地尔尔1050mg，当舒张压当舒张压140mmHg时可以慎时可以慎重静脉使用硝普纳或者硝酸甘油；重静脉使用硝普纳或者硝酸甘油；卒中的血压调控卒中的血压调控卒中的血压调控卒中的血压调控对于于脑梗死患者不主梗死患者不主张过度干度干预血血压,尤其尤其是在是在发病第病第1天天,过度干度干预容易影响容易影响脑灌注灌注压。各国指南各国指南对维持血持血压指指标有异有异,我国卒中指我国卒中指南南规定定维持血持血压在在160/100较为合合适。适。收收缩压高于高于185者不适宜者不适宜进行溶栓治行溶栓治疗,在在选择进行溶栓前行溶栓前,应该尽快将血尽快将血压降至降至这个水平以下。溶栓后血个水平以下。溶栓后血压控制控制对防止防止继发脑出血和出血和过度灌注度灌注综合征至关重要。合征至关重要。16卒中的血压调控卒中的血压调控脑脑出出血血患患者者血血压压的的控控制制并并无无一一定定的的标标准准，应应视视患患者者的的年年龄龄、既既往往有有无无高高血血压压、有有无无颅颅内内压压增增高高、出出血血原原因因、发发病病时时间间等等情情况况而而定。一般可遵循下列原则：定。一般可遵循下列原则：（1 1）脑脑出出血血患患者者不不要要急急于于降降血血压压，因因为为脑脑出出血血后后的的血血压压升升高高是是对对颅颅内内压压升升高高的的一一种种反反射射性性自自我我调调节节，应应先先降降颅颅内内压压后后，再再根根据据血压情况决定是否进行降血压治疗。血压情况决定是否进行降血压治疗。（2 2）血压过低者应升压治疗血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压以保持脑灌注压。急性缺血性卒中后的低血急性缺血性卒中后的低血压不多不多见，应尽尽量量寻找可能的原因，在增加血容量和使用找可能的原因，在增加血容量和使用血管加血管加压药之前之前应确定血容量是否足确定血容量是否足够。对大大动脉脉显著狭窄的缺血性卒中患者，著狭窄的缺血性卒中患者，药物升物升压治治疗有有较好的效果。好的效果。卒中的血压调控卒中的血压调控急诊处理流程简图急诊处理流程简图缺血性卒中发病缺血性卒中发病36h无无禁忌证者考虑溶栓治疗禁忌证者考虑溶栓治疗疑似脑卒中病人疑似脑卒中病人生命体生命体征评估征评估生命体生命体征稳定征稳定头颅头颅CT/MRI脑血管病病房、卒中脑血管病病房、卒中单元单元抢救抢救不稳定不稳定确定为脑卒中病人确定为脑卒中病人有指征者采用手术或介有指征者采用手术或介入治疗入治疗19常见脑血管病急诊诊断及处理常见脑血管病急诊诊断及处理20短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（TIATIA）是由颅内血管病变引起的一过性或短暂是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性性、局灶性脑或视网膜功能障碍脑或视网膜功能障碍临床症状一般持续临床症状一般持续10101515分钟，分钟，多在多在1 1小小 时内时内，不超过，不超过2424小时小时不遗留神经功能缺损症状和体征不遗留神经功能缺损症状和体征结构性（结构性（CTCT、MRIMRI）检查）检查无责任病灶无责任病灶21需重视需重视TIATIA的诊治的诊治 TIATIA发生卒中的机率明显高于一般人群发生卒中的机率明显高于一般人群l一次一次TIATIA后后1 1个月内发生卒中约个月内发生卒中约4%4%8%8%l1 1年内约年内约12%12%13%13%，较一般人群高较一般人群高13131616倍倍l5 5年内则达年内则达24%24%29%29% ，高达，高达7 7倍之多倍之多22TIATIA的发病机制的发病机制1.1.血流动力学改变：在颅内或颅外动脉有严重狭窄的情况下血流动力学改变：在颅内或颅外动脉有严重狭窄的情况下 血压的波动可使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生血压的波动可使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生 一过性缺血；一过性缺血；2.2.微栓子学说；微栓子学说；3.3.血液黏度增高等血液成分改变；血液黏度增高等血液成分改变；4.4.椎动脉椎动脉- -锁骨下动脉盗血也可引发锁骨下动脉盗血也可引发TIATIA。 23TIATIA的临床症状的临床症状 颈内动脉系统的颈内动脉系统的TIATIA多表现为单眼（同侧）或大多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状（对侧）脑半球症状（对侧）视觉症状表现为一过性黑矇、视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少时眼前有阴影摇晃光线减少大脑半球症状多为一侧面部大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变知及行为功能的改变 椎椎- -基底动脉系统的基底动脉系统的TIATIA常表现为眩晕、头晕、构音障常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失视力丧失可有短暂的眩晕发作，但需同可有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体时伴有其他神经系统症状或体征，注意临床孤立的眩晕、头征，注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由晕、或恶心很少是由TIATIA引起引起较少出现晕厥、头痛、尿便失较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状症状24TIATIA辅助检查辅助检查超声检查：颈部动脉硬化斑块或狭窄、颅内动脉超声检查：颈部动脉硬化斑块或狭窄、颅内动脉狭窄、侧支循环情况、心源性栓子、栓子监测等狭窄、侧支循环情况、心源性栓子、栓子监测等脑血管影像：脑血管影像：MRAMRA、CTACTA及及DSADSA，以后者最准确，以后者最准确其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功能、局部脑血流测定等能、局部脑血流测定等25治治 疗疗TIATIA是卒中的高危因素是卒中的高危因素需对其需对其积极积极进行治疗进行治疗整个治疗应尽可能整个治疗应尽可能个体化个体化TIATIA的主要治疗措施的主要治疗措施控制危险因素控制危险因素 药物治疗：药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降纤抗血小板聚集、抗凝、降纤外科治疗外科治疗 26脑脑 梗梗 死死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化软化血管壁病变血管壁病变血液成分血液成分血液动力学改变血液动力学改变脑脑 梗梗 死死诊治重点诊治重点在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期分型分期，综合全身状态，实施，综合全身状态，实施个体化个体化治疗治疗在在超急性期和急性期超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措采取积极、合理的治疗措施尤为重要施尤为重要28临临 床床 特特 点点多数在静态下急性起病，动态起病者以心源多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIATIA发发作。作。病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。者症状可进行性加重或波动。临床表现决定于梗死灶的大小和部位临床表现决定于梗死灶的大小和部位主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如如 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状 。29辅助检查辅助检查 实验室检查一定要考虑到治疗的时间窗,尽快完成必需的检查。各国指南推荐的首选检查基本一致。对急急诊卒中患者必需卒中患者必需检查的的项目是目是:脑、心、心电图、血糖、血、血糖、血电解解质、肾功能、凝血功能、血常功能、凝血功能、血常规、血小、血小板板计数。数。30辅助检查（辅助检查（1 1）CT头颅CT平平扫是最常用的是最常用的检查，但是，但是对超早超早期缺血性期缺血性 病病变和皮和皮质或皮或皮质下小的梗死下小的梗死灶不敏感，特灶不敏感，特别是后是后颅窝的的脑干和小干和小脑梗梗死更死更难检出出 但要注意早期征象：但要注意早期征象：MCA高密度征、豆状高密度征、豆状核模糊征、核模糊征、岛带征、灰白征、灰白质界限不清、逗界限不清、逗点征（点征（Dot sign）、）、脑沟沟变浅、浅、侧裂裂变窄窄等等 辅助检查（辅助检查（2 2）MRI、MRA常常规扫描描对发病几个小病几个小时内的内的脑梗死不敏感。梗死不敏感。DWI可早期可早期显示缺血示缺血组织的大小、部位，甚至的大小、部位，甚至可可显示皮示皮质下、下、脑干和小干和小脑的小梗死灶。早期的小梗死灶。早期梗死的梗死的诊断敏感性达到断敏感性达到88%100%，特异性，特异性达到达到95%100%PWI改改变的区域的区域较弥散加弥散加权改改变范范围大，目前大，目前认为 弥散弥散-灌注不匹配区域灌注不匹配区域为半暗半暗带32辅助检查（辅助检查（3 3）TCD有助判断有助判断颅内外血管狭窄或内外血管狭窄或闭塞、血管塞、血管痉挛、侧枝枝循循环建立程度建立程度应用于溶栓治用于溶栓治疗的的监测，对预后判断有参考意后判断有参考意义血管影像血管影像在开展血管内介入治在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治脉内溶栓、判断治疗效效果等方面果等方面 DSA很有帮助，但仍有一定的很有帮助，但仍有一定的风险磁共振血管成像（磁共振血管成像（MRA）、）、CT血管成像（血管成像（CTA）等是无等是无创的的 检查，对判断受累血管、治判断受累血管、治疗效效果有一定的帮助果有一定的帮助33脑梗死的治疗脑梗死的治疗应根据病因、发病机制、临床类型、发应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间病时间 等确定针对性强的治疗方案等确定针对性强的治疗方案实施以分型、分期为核心的个体化治疗实施以分型、分期为核心的个体化治疗主要治疗措施主要治疗措施 卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血管内治疗管内治疗34分型分期方法分型分期方法分型分型 临床分型：临床分型：OCSPOCSP 结构影像分型：主要是结构影像分型：主要是CTCT或或MRIMRI 病因分型：病因分型：TOASTTOAST分型。分型。分期分期 通常按病程分为通常按病程分为 急性期（急性期（1 12 2周）周）恢复期（恢复期（2 2周周6 6个月）个月）后遗症后遗症期（期（6 6个月以后）个月以后）根据临床病理及条件选择相应的最佳方法根据临床病理及条件选择相应的最佳方法35临床分型（临床分型（OCSP）影像结构分型影像结构分型依据依据神经症状和体征神经症状和体征 病灶大小、部位、血供病灶大小、部位、血供 分型目的分型目的不依靠阳性影像结果即可指导不依靠阳性影像结果即可指导治疗和判断预后治疗和判断预后尤其是溶栓复流尤其是溶栓复流参考影像结果判断预后和指参考影像结果判断预后和指导治疗导治疗尤其是脱水降颅压尤其是脱水降颅压应用时间应用时间影像检出病灶前，尤其是超急影像检出病灶前，尤其是超急性期性期影像检出病灶后影像检出病灶后TACI完全完全MCA综合征（三联征）综合征（三联征） 多为大梗死多为大梗死PACI较较TACI局限（部分三联征）局限（部分三联征）多为中、小梗死多为中、小梗死POCI各种不同程度的椎基动脉综合各种不同程度的椎基动脉综合征征 脑干和小脑的中、小梗死及脑干和小脑的中、小梗死及腔梗腔梗LACI多种腔隙综合征多种腔隙综合征 多为多为LACI临床分型和结构影像分型的关系临床分型和结构影像分型的关系36OCSPOCSP分型及治疗原则分型及治疗原则TACIPACIPOCILACI37OCSPOCSP分型（分型（1 1）：）：TACITACI（完全性前循环梗塞完全性前循环梗塞）抗脑水肿降颅压抗脑水肿降颅压时窗内有适应证紧时窗内有适应证紧急溶栓急溶栓重症监护重症监护面积较大经内科治面积较大经内科治疗高颅压无法控制疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压者需行去骨瓣减压术术38OCSPOCSP分型分型(2)(2)：PACIPACI（部分性前循环梗塞部分性前循环梗塞）时窗内的积极溶栓时窗内的积极溶栓有脑水肿征象者应适有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压当抗脑水肿降颅压很少需要手术处理。很少需要手术处理。39分型分型(3)(3)：POCIPOCI（后循环梗塞）（后循环梗塞）积极争取溶栓，部分积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放当延长，适应证可放宽宽有脑水肿征象者应适有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压当抗脑水肿降颅压中重型小脑梗塞有适中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外应症者可行侧脑室外引流术和引流术和/ /或后颅凹去或后颅凹去骨瓣减压术骨瓣减压术40OCSPOCSP分型分型(4)(4)：LACILACI（腔隙性脑梗死）腔隙性脑梗死）缓和改善脑血循环缓和改善脑血循环合并大血管病变者合并大血管病变者（大血管狭窄）降压（大血管狭窄）降压时要慎重、缓和时要慎重、缓和有指征时扩容升压有指征时扩容升压41结构影像分型及治疗原则结构影像分型及治疗原则 大（灶）梗塞：大（灶）梗塞：超超过一个一个脑叶，横断面最大径叶，横断面最大径5cm以以上上主要是抗主要是抗脑水水肿降降颅内内压、重症、重症监护，时间窗内有适窗内有适应症的症的紧急溶栓急溶栓 中（灶）梗塞：中（灶）梗塞：梗塞小于一个梗塞小于一个脑叶，横断面最大径叶，横断面最大径3.15cm主要是主要是时间窗内的溶栓，有窗内的溶栓，有脑水水肿征象者征象者须抗抗脑水水肿、降、降颅内内压；很少需要手；很少需要手术处理理小（灶）梗塞：小（灶）梗塞：横断面最大径横断面最大径1.63cm之之间 主要是主要是缓和的改善和的改善脑血循血循环；合并大血管病；合并大血管病变者降者降压时要慎要慎重、重、缓和必要和必要时扩容升容升压腔隙梗塞：腔隙梗塞：横断面最大径横断面最大径1.5cm以下以下主要是改善主要是改善脑血循血循环；合并大血管病；合并大血管病变者要注意治者要注意治疗时降降压要慎重、要慎重、缓和和脑梗死治疗脑梗死治疗43改善脑血循环改善脑血循环目标目标 恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心， 应贯彻全过程应贯彻全过程主要方法主要方法血压管理血压管理溶栓溶栓降纤降纤抗凝抗凝抗血小板抗血小板扩容升压扩容升压其他：扩管，其他：扩管， 中药制剂等中药制剂等44溶栓（溶栓（1 1）梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础时间窗内溶栓复流最符合病理生理时间窗内溶栓复流最符合病理生理溶栓现状溶栓现状发病发病3h3h内应用内应用rtrt-PA-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患静脉溶栓，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。美国生存者的生活质量。美国FDAFDA及欧洲国家均已批准及欧洲国家均已批准临床应用临床应用“九五九五”攻关，对脑攻关，对脑CTCT无明显低密度改变、意识无明显低密度改变、意识清楚的清楚的 脑梗死者，在发病脑梗死者，在发病6h6h之内，采用尿激之内，采用尿激酶静脉酶静脉 溶栓治疗是比较安全、有效的溶栓治疗是比较安全、有效的临床多用静脉溶栓临床多用静脉溶栓动脉溶栓有优点，但临床应用受限动脉溶栓有优点，但临床应用受限45溶栓适应证（溶栓适应证（2 2） 年龄年龄18187575岁岁 发病在发病在6h6h以内以内 脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 1小时，小时，且比较严重（且比较严重（NIHSS 7NIHSS 72222分）分） 脑脑CTCT已排除颅内出血，且无早期脑梗已排除颅内出血，且无早期脑梗 死低密度改变及其他明显早期脑梗死改死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变变 患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书46溶栓禁忌证（溶栓禁忌证（3 3）既往史既往史有有颅内出血，包括可疑内出血，包括可疑SAH；近近3个月有个月有脑梗死或心肌梗死史，但梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未旧小腔隙未遗留神留神经功能功能 体征者除外；体征者除外；近近3个月有个月有头颅外外伤史；史；近近3周内有胃周内有胃肠或泌尿系或泌尿系统出血；出血；近近2周内周内进行行过大的外科手大的外科手术；近近1周内有不可周内有不可压迫部位的迫部位的动脉穿刺脉穿刺严重心、重心、肾、肝功能不全或、肝功能不全或严重糖尿病者重糖尿病者体体检发现有活有活动性出血或外性出血或外伤（如骨折）的（如骨折）的证据据已口服抗凝已口服抗凝药，且，且INR1.5；48小小时内接受内接受过肝素治肝素治疗 （ aPTT超出正常范超出正常范围）血小板血小板计数数100，000/mm3，血糖，血糖180mmHg，或舒，或舒张压100mmHg妊娠妊娠不合作不合作 47降纤治疗（降纤治疗（1 1）很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤 维蛋白原和血液粘滞增高维蛋白原和血液粘滞增高蛇毒制剂蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平可以显著降低血浆纤维蛋白原水平尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用更适用于合并高纤维蛋白原血症患者更适用于合并高纤维蛋白原血症患者国内较多应用巴曲酶、降纤酶国内较多应用巴曲酶、降纤酶48降纤治疗降纤治疗（2 2）脑梗死早期（特别是脑梗死早期（特别是1212小时以内）可小时以内）可 选用降纤治疗选用降纤治疗高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤 治疗治疗应严格掌握适应证、禁忌证应严格掌握适应证、禁忌证49抗凝治疗（抗凝治疗（1 1）抗凝目的抗凝目的主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长 及防及防止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环现状现状急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议口服抗凝药口服抗凝药密切监测出凝血时间密切监测出凝血时间相应调整剂量相应调整剂量目前多用低分子肝素目前多用低分子肝素50抗凝治疗（抗凝治疗（2 2）一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂作为辅助治疗，一般不推荐在溶栓作为辅助治疗，一般不推荐在溶栓24h24h内使用抗凝剂内使用抗凝剂下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压血压180/100mmHg180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂）时，可考虑选择性使用抗凝剂心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中伴有蛋白伴有蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、活性蛋白缺乏、活性蛋白C C抵抗等易栓症患者抵抗等易栓症患者症状性颅外夹层动脉瘤患者症状性颅外夹层动脉瘤患者颅内外动脉狭窄患者颅内外动脉狭窄患者 卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMWLMW预防深静脉血预防深静脉血 栓形成和肺栓塞栓形成和肺栓塞51抗血小板治疗（抗血小板治疗（1 1）已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂 治疗脑梗死的效果治疗脑梗死的效果两个大型研究两个大型研究 (IST(IST、CAST)CAST)显示脑梗死早期使用阿显示脑梗死早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险加出血的危险已经有单独使用或者联合糖蛋白已经有单独使用或者联合糖蛋白IIbIIb/ /IIIaIIIa受体抑制受体抑制剂治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还剂治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还是是 安全的安全的52抗血小板治疗（抗血小板治疗（2 2）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后 尽早（最好尽早（最好4848小时内）开始使用阿司匹林。小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓溶栓的患者应在溶栓2424小时后使用阿司匹林，小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂推荐剂量阿司匹林推荐剂量阿司匹林150150300mg/d300mg/d，4 4周后改周后改 为预防剂量为预防剂量53早期扩容升压早期扩容升压改善灌注压改善灌注压个体化选择个体化选择尤适用于：尤适用于：分水岭性分水岭性相对、绝对血容量不足相对、绝对血容量不足 须严密监护，防止：须严密监护，防止：心肌缺血、心衰心肌缺血、心衰肺水肿肺水肿脑出血脑出血高血压脑病高血压脑病加重脑水肿加重脑水肿目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后升压可改善预后54脑保护治疗脑保护治疗溶栓复流溶栓复流是治疗成是治疗成功的功的前提和基础前提和基础确切的脑保护确切的脑保护是治是治疗成功的疗成功的基本保证基本保证相互相成相互相成, ,缺一不可缺一不可使用神经保护剂可能使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善溶栓效果，或者改善脑血流脑血流但是尚没有成功的临但是尚没有成功的临床研究。床研究。55开颅去骨片减压术开颅去骨片减压术开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅 内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治 疗无效者，可能有一定疗效疗无效者，可能有一定疗效其疗效目前尚缺乏系统性评价结论其疗效目前尚缺乏系统性评价结论建议建议脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者，脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者， 为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术56动脉血管成形术（动脉血管成形术（PTAPTA）建议建议1 1、有症状的老年（、有症状的老年（7575岁）患者，伴岁）患者，伴 有其他外科手术的高度风险有其他外科手术的高度风险2 2、进展性脑梗死伴有严重的系统性疾、进展性脑梗死伴有严重的系统性疾 病；配合溶栓治疗病；配合溶栓治疗57颈动脉内膜切除术（颈动脉内膜切除术（CEACEA）建议建议（1 1）对于有或无症状，单侧的重度颈动）对于有或无症状，单侧的重度颈动 脉狭窄脉狭窄70%70%，或经药物治疗无效者可，或经药物治疗无效者可 考虑行考虑行CEACEA治疗。术前应评估双侧颈治疗。术前应评估双侧颈A A 血流状况血流状况（2 2）不推荐对脑梗死者进行）不推荐对脑梗死者进行24h24h内的紧急内的紧急CEACEA治疗治疗58脑出血的诊断与治疗脑出血的诊断与治疗59 发病率为发病率为发病率为发病率为6060606080/1080/1080/1080/10万人口万人口万人口万人口/ / / /年年年年 占急性脑血管病的占急性脑血管病的占急性脑血管病的占急性脑血管病的30%30%30%30%左右左右左右左右 急性期病死率约为急性期病死率约为急性期病死率约为急性期病死率约为30%30%30%30%40%40%40%40% 大脑半球出血大脑半球出血大脑半球出血大脑半球出血约占约占约占约占80%80%80%80% 脑干和小脑出血脑干和小脑出血脑干和小脑出血脑干和小脑出血约占约占约占约占20%20%20%20%60一、诊一、诊一、诊一、诊 断断断断 61（一）一）一般性诊断一般性诊断 1 1、临床特点、临床特点 （1 1）多在动态下急性起病；多在动态下急性起病； （2 2）突发出现局灶性神经功能突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。障碍和脑膜刺激征。 622 2、辅助检查、辅助检查（1 1）血液检查血液检查：可有白细胞增高：可有白细胞增高，血糖升高等；血糖升高等；（2 2）影像学检查：影像学检查： 头头颅颅CTCT扫扫描描：血血肿肿灶灶为为高高密密度度影影，边边界界清清楚楚，CTCT值值为为757580Hu80Hu；在在血血肿肿被被吸吸收收后后显显示示为为低低密密度度影。影。 头头颅颅MRIMRI检检查查：对对急急性性期期脑脑出出血血的的诊诊断断CTCT优优于于MRIMRI，但但MRIMRI检检查查能能更更准准确确地地显显示示血血肿肿演演变变过过程程，对对某某些些脑脑出出血血患患者者的的病病因因探探讨讨会会有有所所帮帮助助，如如能能较好地鉴别瘤卒中，发现较好地鉴别瘤卒中，发现AVMAVM及动脉瘤等。及动脉瘤等。 脑脑血血管管造造影影（DSADSA）：可可清清楚楚地地显显示示异异常常血血管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。63（3 3）腰腰穿穿检检查查：脑脑出出血血破破入入脑脑室室或或蛛蛛网网膜膜下下腔腔时时，腰腰穿穿可可见见血血性性脑脑脊脊液液。在在没没有有条条件件或或不不能能进进行行CTCT扫扫描描者者，可可行行腰腰穿穿检检查查协协助助诊诊断断脑脑出出血血，但但阳阳性性率率仅仅60%60%左左右右。对对大大量量的的脑脑出出血血或或脑脑疝疝早早期期，腰腰穿穿应应慎慎重，以免诱发脑疝。重，以免诱发脑疝。（4 4）血量的估算：）血量的估算： 出出血血量量 = = 0.50.5最最大大面面积积长长轴轴（cmcm）最最大大面积短轴面积短轴（cmcm）层面数层面数64（二）二）各部位脑出血各部位脑出血 1 1、壳壳核核出出血血：是是最最常常见见的的脑脑出出血血，约约占占 50%60%50%60%，出血经常波及内囊。出血经常波及内囊。 652 2、丘脑出血：、丘脑出血：约占约占20%20%。663 3、脑脑干干出出血血：约约占占10%10%，绝绝大大多多数数为为脑脑桥桥出出血血，偶偶见见中中脑脑出出血血，延延髓髓出血极为罕见。出血极为罕见。4 4、小脑出血：小脑出血：约占约占10%10%。5 5、脑叶出血：、脑叶出血：约占约占5%5%10%10%。6 6、脑室出血脑室出血：约占约占3%3%5%5%。67（三）脑出血的病因（三）脑出血的病因 脑出血的病因多种多样，应尽脑出血的病因多种多样，应尽可能明确病因，以利治疗。下面介可能明确病因，以利治疗。下面介绍常见的病因及诊断线索。绍常见的病因及诊断线索。 681 1、高血压性脑出血、高血压性脑出血 （1 1）5050岁以上者多见。岁以上者多见。（2 2）有高血压病史。有高血压病史。（3 3）常见的出血部位是壳核常见的出血部位是壳核、丘脑丘脑、小脑和桥。小脑和桥。（4 4）无外伤无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据淀粉样血管病等脑出血证据。 692 2、脑血管畸形出血、脑血管畸形出血（1 1）年轻人多见。年轻人多见。（2 2）常见的出血部位是脑叶。常见的出血部位是脑叶。（3 3）影像学可发现血管异常影像。影像学可发现血管异常影像。（4 4）确诊需依据脑血管造影。确诊需依据脑血管造影。 703 3、脑淀粉样血管病、脑淀粉样血管病（1 1）多见于老年患者或家族性脑出血患者多见于老年患者或家族性脑出血患者。（2 2）多无高血压病史多无高血压病史。（3 3）常常见见的的出出血血部部位位是是脑脑叶叶，多多发发者者更更有有助于诊断助于诊断。（4 4）常有反复发作的脑出血病史常有反复发作的脑出血病史。（5 5）确定诊断需做病理组织学检查确定诊断需做病理组织学检查。 714 4、溶栓治疗所致脑出血、溶栓治疗所致脑出血（1 1）近期曾应用溶栓药物。近期曾应用溶栓药物。（2 2）出出血血多多位位于于脑脑叶叶或或原原有有的的脑脑梗梗死死病病灶附近。灶附近。5 5、抗凝治疗所致脑出血、抗凝治疗所致脑出血（1 1）近期曾应用抗凝剂治疗。近期曾应用抗凝剂治疗。（2 2）常见脑叶出血。常见脑叶出血。（3 3）多有继续出血的倾向。多有继续出血的倾向。 726 6、瘤卒中、瘤卒中（1 1）脑出血前即有神经系统局灶症状。脑出血前即有神经系统局灶症状。（2 2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。出血常位于高血压脑出血的非典型部位。（3 3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。影像学上早期出现血肿周围明显水肿。 73二二、治治 疗疗 74 近年报道了在发病近年报道了在发病3 3内使用重内使用重组凝血因子组凝血因子7 7可以有效减少血肿可以有效减少血肿的扩大和降低死亡率。因此的扩大和降低死亡率。因此, ,脑脑出血也面临治疗时间窗问题。出血也面临治疗时间窗问题。尽快明确诊断和对症用药对脑尽快明确诊断和对症用药对脑出血的治疗也很重要。出血的治疗也很重要。75此此外外应应该该特特别别注注意意发发病病几几个个小小时时内内的的血血肿肿扩扩大大情情况况, ,在在病病情情允允许许的的前前提提下下, ,重重复复头头颅颅检检查查, ,对对了了解解治治疗疗效效果果和和判判断断预预后后是是有帮助的。有帮助的。76（一）一）急性脑出血的内科治疗急性脑出血的内科治疗 1 1、一般治疗、一般治疗 （1 1）卧卧床床休休息息：一一般般应应卧卧床床休休息息2 24 4周周，避避免免情绪激动及血压升高。情绪激动及血压升高。 （2 2）保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅：昏昏迷迷患患者者应应将将头头歪歪向向一一侧侧，以以利利于于口口腔腔分分泌泌物物及及呕呕吐吐物物流流出出，并并可可防防止止舌舌根根后后坠坠阻阻塞塞呼呼吸吸道道，随随时时吸吸出出口口腔腔内内的的分分泌泌物物和呕吐物，必要时行气管切开。和呕吐物，必要时行气管切开。 77（3 3）吸吸氧氧：有有意意识识障障碍碍、血血氧氧饱饱和和度度下下降降或或有缺氧现象的患者应给予吸氧。有缺氧现象的患者应给予吸氧。（4 4）鼻鼻饲饲：昏昏迷迷或或有有吞吞咽咽困困难难者者在在发发病病第第2 23 3天即应鼻饲。天即应鼻饲。（5 5）对对症症治治疗疗：过过度度烦烦躁躁不不安安的的患患者者可可适适量量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。78（6 6）预预防防感感染染：加加强强口口腔腔护护理理，及及时时吸吸痰痰，保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅；留留置置导导尿尿时时应应做做膀膀胱胱冲冲洗洗，昏昏迷迷患者可酌情用抗菌素预防感染患者可酌情用抗菌素预防感染。（7 7）观观察察病病情情：严严密密注注意意患患者者的的意意识识、瞳瞳孔孔大大小小、血血压压、呼呼吸吸等等改改变变，有有条条件件时时应应对对昏昏迷迷患患者者进行监护。进行监护。 792 2、降低颅内压、降低颅内压 必必须须根根据据颅颅内内压压增增高高的的程程度度和和心心肾肾功功能能状状况况选用脱水剂的种类和剂量。选用脱水剂的种类和剂量。（1 1）甘甘露露醇醇：其其渗渗透透压压约约为为血血浆浆的的4 4倍倍，用用药药后后血血浆浆渗渗透透压压明明显显增增高高，使使脑脑组组织织的的水水分分迅迅速速进进入入血血液液中中，经经肾肾脏脏排排出出，大大约约8g8g甘甘露露醇醇带带出出100ml100ml水水分分。一一般般用用药药后后1010分分钟钟开开始始利利尿尿，2 23 3小小时时作作用用达达高高峰峰，维维持持4 46 6小小时时，有有反反跳跳现现象象。可可用用2020甘甘露露醇醇125125250ml250ml快快速速静静脉脉滴滴注注，6 68 8小小时时1 1次次，一一般般情情况况应应用用5 57 7天天为为宜宜。颅颅内内压压增增高高明明显显或或有有脑脑疝疝形形成成时时，可可加加大剂量，快速静推，使用时间也可延长。大剂量，快速静推，使用时间也可延长。 80（2 2）呋呋喃喃苯苯胺胺酸酸（ 速速 尿尿 ）：一一般般用用2040mg2040mg静静注注，6868小小时时1 1次次，与与甘甘露露醇醇交交替使用可减轻二者的不良反应。替使用可减轻二者的不良反应。（3 3）甘甘油油果果糖糖：其其渗渗透透压压约约相相当当于于血血浆浆的的7 7倍倍，起起作作用用的的时时间间较较慢慢，约约3030分分钟钟，但但持持续续时时间间较较长长（612612小小时时）。可可用用250500ml250500ml静静脉脉滴滴注注，每每日日1212次次，脱脱水水作作用用温温和和，一一般般无无反反跳跳现现象象，并并可可提提供供一一定定的的热热量量，肾肾功功能能不不全全者者也也可可考考虑虑使使用用。甘甘油油盐盐水水溶溶血血作作用用较较多多，不不推荐使用。推荐使用。 81皮皮质质类类固固醇醇激激素素虽虽可可减减轻轻脑脑水水肿肿，但但易易引引起起感感染染、升升高高血血糖糖、诱诱发发应应激激性性溃溃疡疡，故故多多不不主主张张使使用用。大大量量白白蛋蛋白白（20g20g，每每日日2 2次次），可可佐佐治治脱脱水水，但但价价格较贵，可酌情考虑使用。格较贵，可酌情考虑使用。在使用在使用脱水药物脱水药物时，应注意心肾功能，时，应注意心肾功能，特别是老年患者大量使用甘露醇易致特别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭，应记出入量，观察心心肾功能衰竭，应记出入量，观察心律及心率变化；甘油盐水滴注过快时律及心率变化；甘油盐水滴注过快时可导致溶血；速尿易致水电解质紊乱可导致溶血；速尿易致水电解质紊乱特别是低血钾，均应高度重视。特别是低血钾，均应高度重视。 823 3、止止血血药药物物：病病情情稳稳定定时时一一般般不不用用，少少数数患患者者在在出出血血早早期期（多多在在2424小小时时内内）有有可可能能继继续续出出血血，可可用用止止血血药药；若若有有凝凝血功能障碍，可应用，时间不超过血功能障碍，可应用，时间不超过1 1周。周。4 4、亚低温治疗、亚低温治疗 亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法，初步亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法，初步的基础与临床研究认为局部亚低温是一项有前途的基础与临床研究认为局部亚低温是一项有前途的治疗措施，而且越早用越好。有条件的单位可的治疗措施，而且越早用越好。有条件的单位可以试用，并总结经验。以试用，并总结经验。5 5、较大剂量白蛋白使用、较大剂量白蛋白使用每日每日20203030克白蛋白治疗对脑出血病人有益。克白蛋白治疗对脑出血病人有益。6 6、康复治疗、康复治疗 早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。复治疗。 84（二）（二）手术治疗手术治疗 自自发发性性脑脑出出血血患患者者哪哪些些需需手手术术治治疗疗、手手术术方方法法及及手手术术治治疗疗的的时时机机，目目前前尚尚无无定定论论。手手术术目目的的主主要要是是尽尽快快清清除除血血肿肿、降降低低颅颅内内压压、挽挽救救生生命命，其其次次是是尽尽可可能能早早期期减减少少血血肿肿对对周周围围脑脑组组织织的的压压迫迫，降降低低致致残率。残率。85根据出血部位及出血量决定治疗方案：根据出血部位及出血量决定治疗方案： 基基底底节节区区出出血血：小小量量出出血血可可内内科科保保守守治治疗疗；中中等等量量出出血血（壳壳核核出出血血30ml30ml，丘丘脑脑出出血血15ml15ml）可可根根据据病病情情、出出血血部部位位和和医医疗疗条条件件，在在合合适适时时机机选选择择微微创创穿穿刺刺血血肿肿清清除除术术或或小小骨骨窗窗开开颅颅血血肿肿清清除除术术，及及时时清清除除血血肿肿；大大量量出出血血或或脑脑疝疝形形成成者者，多多需需外外科科行行去去骨骨片片减减压压血血肿肿清清除术除术，以挽救生命以挽救生命。 小脑出血：小脑出血：易形成脑疝易形成脑疝，出血量出血量10ml10ml，或或直径直径3 cm3 cm，或合并明显脑积水或合并明显脑积水，在有条件的医在有条件的医院应尽快手术治疗院应尽快手术治疗。 86 脑脑叶叶出出血血：高高龄龄患患者者常常为为淀淀粉粉样样血血管管病病出出血血，除除血血肿肿较较大大危危及及生生命命或或由由血血管管畸畸形形引引起起需需外外科科治治疗疗外外，宜宜行行内内科保守治疗。科保守治疗。脑脑室室出出血血：轻轻型型的的部部分分脑脑室室出出血血可可行行内内科科保保守守治治疗疗；重重症症全全脑脑室室出出血血（脑脑室室铸铸形形），需需脑脑室室穿穿刺刺引引流流加加腰腰穿穿放液治疗放液治疗。 87（3 3）内内科科治治疗疗为为脑脑出出血血的的基基础础治治疗疗，脱脱水水降降颅颅压压、调调控控血血压压、防防治治并并发发症症是是治治疗疗的的中中心心环环节节，要要精心组织实施。精心组织实施。 88蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血89诊诊 断断临床表床表现主要取决于出血量、主要取决于出血量、积血部位、血部位、脑脊脊液循液循环受受损程度等，程度等，临床特点：床特点：起病形式：多在情起病形式：多在情绪激激动或用力等情况下急或用力等情况下急骤发病病主要症状：突主要症状：突发剧烈烈头痛，持痛，持续不能不能缓解或解或进行性加重；多伴行性加重；多伴 有有恶心、呕吐；可心、呕吐；可有短有短暂的意的意识障碍及障碍及烦躁、躁、谵妄等精神症状，妄等精神症状， 少数出少数出现癫痫发作作主要体征：主要体征：脑膜刺激征明膜刺激征明显，眼底可，眼底可见玻璃膜玻璃膜下出血，少数可有下出血，少数可有 局灶性神局灶性神经功能缺功能缺损的征象，如的征象，如轻偏偏瘫、失、失语、动眼神眼神经麻痹等麻痹等发病后的主要并病后的主要并发症：包括再出血、症：包括再出血、脑血管血管痉挛、急性非交通性、急性非交通性 脑积水和正常水和正常颅压脑积水水等等90辅助检查辅助检查头颅头颅CT是诊断是诊断SAH的首选方法的首选方法，CT显显示蛛网膜下腔内高密度影可以示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊确诊SAH。根据根据CT结果可以初步判断或提结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置示颅内动脉瘤的位置动态动态CT检查还有助于了解出血检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等发脑梗死、脑积水及其程度等 脑脊液检查脑脊液检查通常通常CT检查已确诊者，腰穿不检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查作为临床常规检查如果出血量少或者距起病时间如果出血量少或者距起病时间较长，较长，CT检查可无阳性发现，检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查穿检查CSF均匀血性脑脊液是蛛网膜下均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，新鲜出血，如如CSF黄变或者发现吞噬了黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的示已存在不同时间的SAH 91辅助检查辅助检查头颅CT脑脊液脊液检查DSACTA和和MRATCD动态检测颅内主要内主要动脉流速是及脉流速是及时发现脑血管血管 痉挛（CVS）倾向和向和痉挛程度的最灵敏的方法程度的最灵敏的方法局部局部脑血流血流测定用以定用以检测局部局部脑组织血流量的血流量的 变化，可用于化，可用于继发脑缺血的缺血的检测 92脑血管影像学检查脑血管影像学检查 DSA是诊断颅内动脉瘤最有价值的是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法方法条件具备、病情许可时应争取条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑尽早行全脑DSA检查以确定出检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断血原因和决定治疗方法、判断预后预后检查时机检查时机但由于血管造影有可能加重但由于血管造影有可能加重神经功能损害神经功能损害因此造影宜避开脑血管痉挛因此造影宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血和再出血的高峰期，即出血3天内或天内或3周后进行为宜周后进行为宜CTA和和MRA是无创性的脑血管显影方法是无创性的脑血管显影方法主要用于有动脉瘤或破裂先兆主要用于有动脉瘤或破裂先兆者的筛查者的筛查动脉瘤患者的随访以及急性期动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受不能耐受DSA检查的患者检查的患者93一般处理及对症治疗一般处理及对症治疗监护治疗监护治疗 降低颅内压降低颅内压 纠正水、电解质纠正水、电解质平衡紊乱平衡紊乱 对症治疗对症治疗 加强护理加强护理 对症治疗对症治疗 烦躁者予镇静药物烦躁者予镇静药物头痛予镇痛药头痛予镇痛药注意慎用阿司匹林等可注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能能影响凝血功能慎用吗啡、杜冷丁等可慎用吗啡、杜冷丁等可影响呼吸功能的药物影响呼吸功能的药物痫性发作可以短期采痫性发作可以短期采用抗癫痫药物用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者如安定、卡马西平或者丙戊酸钠丙戊酸钠94预防再出血预防再出血安静休息安静休息绝对卧床卧床46周，周，镇静、静、镇痛，避免用力和情痛，避免用力和情绪刺激刺激 调控血控血压 去除疼痛等去除疼痛等诱因后，如平均因后，如平均动脉脉压105mmHg或收或收缩压180mmHg，可血，可血压监测下使用短效降下使用短效降压药物使降物使降压， 稳定在正常或者起病前水平定在正常或者起病前水平常常选用用钙离子通道阻滞离子通道阻滞剂、受体阻滞受体阻滞剂或或ACEI类等。等。抗抗纤溶溶药物物 抗抗纤治治疗可降低再出血可降低再出血发生率，但也增加生率，但也增加CVS和和脑梗塞梗塞 发生率生率建建议与与钙离子通道阻滞离子通道阻滞剂同同时使用使用外科手外科手术 动脉瘤性脉瘤性SAH（Hunt和和Hess 级以下）以下） 早期手早期手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞脉瘤或者介入栓塞95防治脑动脉痉挛及脑缺血防治脑动脉痉挛及脑缺血维持正常血持正常血压和血容量和血容量 早期使用尼莫地平早期使用尼莫地平常用常用剂量量1020mg/d，静脉滴注，静脉滴注1mg/h，共，共 1014天，注意其低血天，注意其低血压的副作用的副作用 CSF置置换术 在早期（起病后在早期（起病后13天）行天）行脑脊液置脊液置换可能利可能利 于于预防防脑动脉脉痉挛，减，减轻后后遗症状症状剧烈烈头痛、痛、烦躁等躁等严重重脑膜刺激征的患者，可膜刺激征的患者，可 考考虑酌情酌情选用，适当放用，适当放CSF或或CSF置置换治治疗 注意有注意有诱发颅内感染、再出血及内感染、再出血及脑疝的危疝的危险96防治脑积水防治脑积水药物治物治疗 轻度的急、慢性度的急、慢性脑积水都水都应先行先行药物治物治疗给予醋氮予醋氮酰胺等胺等药物减少物减少CSF分泌分泌酌情酌情选用甘露醇、速尿和地塞米松等用甘露醇、速尿和地塞米松等脑室穿刺室穿刺CSF外引流外引流术适用于适用于SAH后后脑室室积血血扩张或形成或形成铸型出型出现急性急性脑积水水经内内 科治科治疗后症状仍后症状仍进行性加行性加剧，有意，有意识障碍者障碍者患者年老、内患者年老、内脏有有严重功能障碍，不能耐受开重功能障碍，不能耐受开颅手手术者者急急诊处理可以降低理可以降低颅内内压、改善、改善脑脊液循脊液循环，减少梗阻性，减少梗阻性脑 积水和水和脑血管血管痉挛的的发生，引流生，引流术后尽快后尽快夹闭动脉瘤。脉瘤。CSF 外引流外引流术可与可与CSF置置换术联合合应用用CSF分流分流术97病变血管的处理病变血管的处理血管内治疗血管内治疗近年来已经广泛应用于颅内近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗动脉瘤治疗术前须控制血压，使用尼莫术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛地平预防血管痉挛行行DSA检查确定动脉瘤部位检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术闭塞术颅内动静脉畸形（颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉入治疗闭塞病变动脉外科手术外科手术动脉瘤性动脉瘤性SAH倾向于早期手倾向于早期手术（术（3天内）夹闭动脉瘤；天内）夹闭动脉瘤；一般一般Hunt和和Hess 级以下级以下多主张早期手术。多主张早期手术。、级患者内科治疗情况级患者内科治疗情况好转后可行延迟性手术好转后可行延迟性手术（1014天）。天）。AVM可反复出血，在年轻可反复出血，在年轻病人、病变范围局限和曾病人、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微有出血史的患者首选显微手术切除。手术切除。 立体定向放射立体定向放射 ：小型：小型AVMAVM或栓塞或手术治疗后残余病变。或栓塞或手术治疗后残余病变。 98SAH诊治建议诊治建议（1）应尽早尽早查明病因，明病因，进行治行治疗。有条件的医。有条件的医疗单位，位，SAH患者患者应由神由神经外科外科诊治，如治，如为神神经内科内科诊治者，亦治者，亦应请神神经外科会外科会诊。（2）诊断断检查首首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、察有助了解出血吸收、再出血、 继发脑损害等。害等。（3）临床表床表现典型，而典型，而CT无出血征象，可无出血征象，可谨慎腰穿慎腰穿CSF检查，以，以获 得确得确诊。（4）条件具条件具备的医院的医院应争取做争取做脑血管影像学血管影像学检查，怀疑疑动脉瘤脉瘤时须 尽早行尽早行DSA检查，如患者不愿做，如患者不愿做DSA时也可先行也可先行MRA或或CTA。（5）积极的内科治极的内科治疗有助于有助于稳定病情和功能恢复。定病情和功能恢复。为防再出血、防再出血、继 发缺血等，可考缺血等，可考虑抗抗纤溶溶药与与钙通道阻滞通道阻滞剂合用。合用。（6）依据依据脑血管异常病血管异常病变、病情及医、病情及医疗条件等，来考条件等，来考虑选用血管内用血管内 介入治介入治疗、开、开颅手手术或放射外科等治或放射外科等治疗。99