Electronic fetal heart rate monitoring 胎心胎心监护监护已已经经普遍普遍应应用，用，经经过过2020年的年的临临床床观观察察带给带给我我们许们许多多值值得探得探讨讨的的问题问题 支持者支持者：认为认为它可降低新生儿病率和死亡率它可降低新生儿病率和死亡率 反反对对者：者：认为认为它可明它可明显显增加剖增加剖宫产宫产率率 指指指指导产导产导产导产科医生及助科医生及助科医生及助科医生及助产产产产士合理使用胎心士合理使用胎心士合理使用胎心士合理使用胎心监护监护监护监护 必须回顾胎心监护的历史 必须理解它的临床价值 胎心监护历史 胎心率生理学 胎心监护仪装置 胎心率曲线一一一一四四四四三三三三二二二二一一 现现代代产产科有文献科有文献记载记载，1821182118211821年年年年开始胎心音听开始胎心音听诊诊 1822182218221822年年年年Lejumeau JALejumeau JA、de Kergaradec V.de Kergaradec V.首首创创听筒听听筒听FHR FHR 判断判断 ：存活、死亡、胎存活、死亡、胎位、多胎位、多胎 1833183318331833年年年年 Depaul Depaul描述胎儿心描述胎儿心动过缓动过缓生理学，生理学，它可它可导导致致宫宫内窘迫及死亡内窘迫及死亡 19191919世世世世纪纪纪纪中期：中期：中期：中期：不断提出不断提出 母体母体发热发热与胎与胎心心过过速有关速有关 宫缩过宫缩过强强对对FHRFHR有影响有影响 胎胎动时动时FHRFHR上升上升 19191919世世世世纪纪纪纪末期：末期：末期：末期：“心心动过缓动过缓”定定义义作了很好描作了很好描述述 160bpm 160bpm作作为产钳为产钳助助产产指征指征1893189318931893年年年年 Von Winkel Von Winkel 发发表表论论文提出胎儿文提出胎儿宫宫内内窘迫窘迫诊诊断断标标准，持准，持续续至至2020世世纪纪中期，甚至今中期，甚至今天天 1917191719171917年年年年 David Hills David Hills发发明明头头部听部听诊诊器听器听FHRFHR（芝加哥）（芝加哥） 1933193319331933年年年年 William Kennedy William Kennedy（英、（英、产产科医生）科医生）首次提出胎儿窘迫名首次提出胎儿窘迫名词词，认为认为晚期减速与胎晚期减速与胎儿儿预预后差有关，同后差有关，同时时正确提出胎正确提出胎头头受受压压与心与心动过缓动过缓有关有关。 Von Winkels Von Winkels 胎儿胎儿宫宫内窘迫（内窘迫（criteria criteria of fetal distressof fetal distress）标标准（准（18931893） 心心心心动过动过动过动过速速速速 Tachycardia (FHR160bpm Tachycardia (FHR160bpm） 心心心心动过缓动过缓动过缓动过缓 Bradycardia (FHR120bpm Bradycardia (FHR160bpm160bpm 过缓过缓（BradycardiaBradycardia）：）：120bpm25bpm 25bpm 判判判判 断断断断 ： 正常正常 6-25bpm 6-25bpm 基基线变线变异性减少异性减少5bpm25bpm25bpm周期分周期分类类（Hammacher标标准）：准）： 不活不活跃跃 2cpm 2cpm 中中 等等 2-6cpm 2-6cpm 正正 常常 6cpm 6cpm4 4、基、基线变线变异性（异性（细变细变异性）减少或消失异性）减少或消失 临临床意床意义义：n n主要是缺氧中枢神中枢神经损经损害（也有心肌缺氧致）害（也有心肌缺氧致） n n其 它：早早产产（32W) 镇镇静、麻静、麻药药、MgSO4、副交感神、副交感神经经 阻断阻断剂剂5 5、细变细变异性增加的异性增加的临临床意床意义义： 脐带脐带受受压压： 脐脐静脉受静脉受压压 回心血下降回心血下降 FHR FHR 代催性上升代催性上升 脐动脐动脉受脉受压压 压压力上升力上升 压压力感受力感受 器刺激器刺激 迷走神迷走神经经反射反射 FHR FHR下降下降 （是胎儿（是胎儿宫宫内缺氧的早期内缺氧的早期记录记录）6 6、怎么通、怎么通过细变过细变异异诊诊断胎儿断胎儿宫宫内窘迫？内窘迫？n n胎胎胎胎 儿儿儿儿 睡睡睡睡 眠眠眠眠 周周周周 期：期：期：期： 标标准准1h以上（既无胎以上（既无胎动动，变变异异 5bpm）应应注意注意n n胎胎胎胎盘盘盘盘功能下降中：功能下降中：功能下降中：功能下降中： 细变细变异减少，异减少，宫缩时宫缩时FHR减减 速。（先胎速。（先胎动动及加速下降及加速下降 细变细变异减少。反之，异减少。反之，认为细认为细 变变异减少，而胎异减少，而胎动动可，加速可，加速 亦可，亦可，则则是是错误错误。）。）n n细变细变细变细变异减少到消失异减少到消失异减少到消失异减少到消失时间时间时间时间不一：不一：不一：不一：胎儿条件，缺氧原胎儿条件，缺氧原 因不一。因不一。n n普普普普 遍：遍：遍：遍：细变细变异消失异消失24-48h无治无治疗疗死亡死亡 （结结合合临临床、胎床、胎监监各种曲各种曲线综线综合判断）合判断） 综综合合评评判、胎儿情况判、胎儿情况 （基（基（基（基线线线线率、基率、基率、基率、基线变线变线变线变异、周期性改异、周期性改异、周期性改异、周期性改变变变变） FischerFischer法法法法项目项目0 01 12 2基线率基线率100180180100-120100-120160-180160-180120-160120-160LTVLTV振幅振幅555-10 or 5-10 or 303010-3010-30周期周期266加速加速无无周期性周期性非周期性非周期性减速减速LDLD、or or 重度重度VDVD轻度轻度VDVD无无 8-10分分胎儿良好胎儿良好 5-7分分 可可 4 胎儿缺氧胎儿缺氧 7 7、FHRFHR过过速的速的临临床意床意义义：（1 1）孕期孕期FHRFHR过过速：大多无重要意速：大多无重要意义义n 未成熟儿：迷走未成熟儿：迷走N差差n 腹部触腹部触诊诊：一般持：一般持时时短短n 母体母体发热发热n 母体使用阿托品母体使用阿托品类药类药物物n 母体母体贫贫血血（2 2）分娩期分娩期FHRFHR过过速：窘迫信号，需重速：窘迫信号，需重视视！n 窘迫窘迫n 阿托品阿托品n 感染感染n 贫贫血（急性、早剥等）血（急性、早剥等）n 仰卧位低血仰卧位低血压压（3）怎么通怎么通过过FHR过过速速诊诊断胎儿断胎儿宫宫内窘迫内窘迫？n 分娩分娩过过程：程：FHRFHR进进行性上升行性上升n FHR FHR过过速伴速伴细变细变异减少、晚异减少、晚 减、减、变变异减速（即使异减速（即使轻轻度）度） 之一之一时时，应应考考虑虑重度重度宫宫内窘迫内窘迫n FHR FHR过过速持速持续续180bpm180bpm8 8、FHRFHR过缓过缓的的临临床意床意义义：（1 1）孕期孕期FHRFHR过缓过缓：偶偶见见 110-120bpm 110-120bpm 一般无不良后果一般无不良后果 100bpm100bpm考考虑虑先心病先心病（2 2）分娩期分娩期FHRFHR过缓过缓 （尤其在二（尤其在二产产程，程，轻轻度下降不伴减速、度下降不伴减速、变变异，异， 一般无危一般无危险险）n 窘迫窘迫n 麻醉及麻醉及药药物物n 母体低温母体低温n 先心病先心病 （3 3）怎么通怎么通过过FMRFMR过缓诊过缓诊断胎儿断胎儿 宫宫内窘迫？内窘迫？n 120bpm120bpm，逐，逐渐渐下降下降n 120bpm 120bpm，变变异减少，晚减，异减少，晚减，变变异减退异减退n 100bpm 100bpm，持，持续续3-53-5分分钟钟以上以上 n 亦称亦称FHRFHR一一过过性性变变化化n 判断胎儿安危的重要指判断胎儿安危的重要指标标n 定定义义：宫缩宫缩、胎、胎动动、刺激等出、刺激等出现现 FHR FHR加快或减慢的加快或减慢的变变化。化。 （相（相（相（相对对对对“ “细变细变细变细变异异异异” ”要要要要“ “粗粗粗粗” ”）2（粗（粗变变异）异）n加速（加速（Acceleration)Acceleration)： 周期性加速（周期性加速（Periodic accelerationPeriodic acceleration） 非周期性加速（非周期性加速（Nor-periodic Nor-periodic acceleration)acceleration)n减速（减速（DecelerationDeceleration）：）： 早期减速（早期减速（Early deceleration, ED)Early deceleration, ED) 晚期减速（晚期减速（Late deceleration,LD)Late deceleration,LD) 变变异减速（异减速（Variable deceleration,VD)Variable deceleration,VD)粗粗变变异分异分类类规则规则规则规则1 1、加速：、加速：n FHRFHR基基线线增加增加15bpm15bpm，持，持续续1515秒以上，秒以上， 2 2分分钟钟 延延长长加速：加速加速：加速时间时间持持续续 2 2分分钟钟， 10 50-8050-80bpmbpm或或频频 n 发发于于产产程早期程早期考考虑虑窘迫窘迫（2）晚期减速：）晚期减速： 定定义义： FHRFHRFHRFHR减慢减慢减慢减慢发发发发生在生在生在生在宫缩宫缩宫缩宫缩末期（晚），末期（晚），末期（晚），末期（晚），宫缩宫缩宫缩宫缩又又又又要开始要开始要开始要开始时时时时减慢之减慢之减慢之减慢之FHRFHRFHRFHR可能尚未恢复（晚），延可能尚未恢复（晚），延可能尚未恢复（晚），延可能尚未恢复（晚），延滞滞滞滞时间时间时间时间与恢复与恢复与恢复与恢复时间时间时间时间大多大多大多大多30303030秒。秒。秒。秒。 原因：原因：v （胎（胎盘盘功能不正常）功能不正常）宫缩宫缩强强、低血、低血压压、早剥、早剥 子子宫宫血流血流骤骤减减 缺氧缺氧 迷走迷走N刺激刺激 FHR下降下降v （胎（胎盘盘功能不正常）妊高征、功能不正常）妊高征、过过期、期、IUGR、 严严重心血管病重心血管病 胎儿慢性缺氧胎儿慢性缺氧 心肌缺心肌缺 氧氧 FHR下降下降 临临床意床意义义： 原因是缺氧致迷走原因是缺氧致迷走N亢亢进进和和/或或对对心肌的抑心肌的抑制所致制所致 多出多出现现伴胎伴胎盘盘功能不良功能不良 判断：判断：结结合合宫缩宫缩强强弱、弱、产产程程进进展展 宫缩宫缩正常正常+LD+LD频发频发+ +产产程早期程早期严严重重 宫缩宫缩正常正常+LD+LD频发频发+ +基基线过缓线过缓严严重重 宫缩宫缩正常正常+LD+LD频发频发+ +变变异消失异消失严严重重 宫缩宫缩正常正常+LD+LD偶偶发发+ +宫宫 口口 开开无大害无大害（3 3）变变异减速：异减速：定定 义义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减 速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm特特 点：点：减速程度、时间、幅度不等 减速前后常伴一过性FHR加速 Overshoot波形 FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同原原 因：因：主要是脐带受压引起 属三种减速中最危险一种、常见临临床意床意义义：分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治， 无效 发生率宫缩频率30%有意义 发生率75%窘迫（4 4）延）延长长减速：减速：定定 义义：FHR减慢至少减慢至少15bpm，持，持时时2分分钟钟， 但不超但不超过过10分分钟钟。若持。若持续续10分分钟钟 心心动过缓动过缓原原 因：因：严严重重变变异减速、晚减异减速、晚减发发展展 脐带脐带脱垂脱垂 强强直性直性宫缩宫缩 药药物（麻、物（麻、MgSO4等）等） 胎胎头头下降下降过过速、阴道速、阴道检查检查等等临临床意床意义义：严严重重变变异减速、晚减异减速、晚减发发展展 严严重重 一一过过性性 良好良好 时间时间久久 脐带脐带因素多因素多见见 立即立即终终 止止（5 5）其它曲）其它曲线线“V”“V”型减速：型减速：伴胎伴胎动发动发生、生、FHR下降，持下降，持时时 15秒，呈秒，呈“U”型型 NST常常见见。（胎。（胎动动 脐带脐带受受压压）突突 变变 型：型： 常常见见、LTV的一种的一种 振幅大，振幅大，25-30bpm 分娩分娩时脐带时脐带因素致急性胎儿窘迫因素致急性胎儿窘迫脐带脐带受受压压混合型：混合型： 基基线线不不变变，连续连续胎胎动动致加速后致加速后 出出现轻现轻度度变变异减速（异减速（脐带脐带受受压压）正弦型：正弦型： 波形波形连续连续、反复出、反复出现现 圆圆滑一致、短滑一致、短变变异消失异消失 振幅小者振幅小者5-15bpm5-15bpm 振幅大者振幅大者30-50bpm30-50bpm 同期同期变变异比异比较较一致（一致（3-5cpm3-5cpm） 持持时时1010分分钟钟以上以上 （中枢（中枢N N控制紊乱）控制紊乱）