周围血管疾病病人的护理主讲教师：罗森亮主讲教师：罗森亮第二十六章 第一节原发性下肢静脉曲张第一节原发性下肢静脉曲张 【解剖解剖】 下肢静脉系统由深、浅静脉和交通静脉组成。下肢静脉系统由深、浅静脉和交通静脉组成。（一）（一）浅静脉浅静脉：位于皮下，主要有大隐静脉和小隐静：位于皮下，主要有大隐静脉和小隐静脉。脉。 ( (大腿内侧、小腿前内大腿内侧、小腿前内) )大隐静脉大隐静脉 ( (小腿后外侧小腿后外侧) )小隐静脉小隐静脉（二）（二）深静脉深静脉： 胫前胫前 小腿部小腿部 胫后胫后 腘静脉腘静脉 股静脉股静脉 腓静脉腓静脉（三）（三）交通支静脉交通支静脉：深浅静脉之间，大隐静脉与小隐：深浅静脉之间，大隐静脉与小隐静脉间。静脉间。深深V V浅浅V V（四）瓣膜：下肢静脉、交通支均有瓣膜。（四）瓣膜：下肢静脉、交通支均有瓣膜。 作用：使下肢静脉血流由下作用：使下肢静脉血流由下上，由浅上，由浅深深单向单向回流。（回流。（见图见图）（五）下肢（五）下肢V V回流依赖于：回流依赖于： 瓣膜向心单向开放；瓣膜向心单向开放； 肌关节泵的动力；肌关节泵的动力； 胸腔负压的吸引。胸腔负压的吸引。（六）静脉壁结构（六）静脉壁结构 由外膜、中层和内膜组成。由外膜、中层和内膜组成。 【病因病因】 静脉壁软弱（先天性因素）静脉壁软弱（先天性因素） 静脉瓣缺陷（先天性因素）静脉瓣缺陷（先天性因素） 浅静脉内压力升高（后天性因素）浅静脉内压力升高（后天性因素）【临床表现临床表现】 下肢浅静脉扩张、迂曲，蜿蜒如下肢浅静脉扩张、迂曲，蜿蜒如蚯蚓团状蚯蚓团状。 患患者者久久站站或或长长途途行行走走后后感感小小腿腿沉沉重重、酸酸胀胀、乏乏力力和疼痛。和疼痛。 后后期期：皮皮肤肤萎萎缩缩、脱脱屑屑、瘙瘙痒痒、色色素素沉沉着着，发发生生湿湿疹疹和和溃溃疡疡。常常并并发发血血栓栓性性静静脉脉炎炎和和曲曲张张静静脉脉破裂出血。破裂出血。 【辅助检查辅助检查】特殊检查特殊检查深静脉通畅试验深静脉通畅试验（决定能否手术）（决定能否手术）大隐静脉瓣膜功能试验大隐静脉瓣膜功能试验（决定行何种手术）（决定行何种手术） 交通静脉瓣膜功能试验交通静脉瓣膜功能试验（决定行何种手术）（决定行何种手术） 影像学检查影像学检查 下肢静下肢静脉造影术脉造影术 多普勒多普勒血管超声检血管超声检查查 【处理原则处理原则】非手术疗法非手术疗法 患肢穿弹力袜或用弹力绷带患肢穿弹力袜或用弹力绷带 避免久站、久坐；间歇抬高患肢避免久站、久坐；间歇抬高患肢硬化剂注射硬化剂注射 常用常用55鱼肝油酸钠、酚甘油液等鱼肝油酸钠、酚甘油液等手术疗法手术疗法 高位结扎大隐或小隐静脉高位结扎大隐或小隐静脉 大隐或小隐静脉主干及曲张静脉剥脱大隐或小隐静脉主干及曲张静脉剥脱 结扎功能不全的交通静脉结扎功能不全的交通静脉 溃疡切除植皮术溃疡切除植皮术大隐V高位结扎加V抽剥术小隐V抽剥术溃溃疡疡切切除除植植皮皮术术 【护理评估护理评估】术前评估术前评估 1 1、健康史、健康史 2 2、身体状况、身体状况 3 3、心理和社会支持状况、心理和社会支持状况术后评估术后评估 1 1、手术情况、手术情况 2 2、患肢血循环、患肢血循环 3 3、康复情况、康复情况【护理诊断护理诊断】 【护理目标护理目标】活动无耐力活动无耐力 活动耐力逐渐增加活动耐力逐渐增加皮肤完整性受损皮肤完整性受损 创面无继发感染逐渐创面无继发感染逐渐 潜在并发症潜在并发症 并发症未发生或能及时并发症未发生或能及时( (深深V V血栓形成、血栓形成、 处理处理曲张曲张V V破裂出血）破裂出血） 【护理措施护理措施】术前护理术前护理促促进进下下肢肢血血液液回回流流：应应用用弹弹力力绷绷带带，注注意坐姿和抬高患肢等。意坐姿和抬高患肢等。保护皮肤，防止曲张的保护皮肤，防止曲张的V V破裂出血。破裂出血。皮肤及物品准备皮肤及物品准备 术后护理术后护理卧床休息，抬高患肢。卧床休息，抬高患肢。 观察手术伤口，防出血和感染。观察手术伤口，防出血和感染。术后早期活动，避免深术后早期活动，避免深V V血栓形成。血栓形成。有溃疡者，继续换药。有溃疡者，继续换药。 【护理评价护理评价】（一）活动耐力愈来愈是否逐渐增加，活（一）活动耐力愈来愈是否逐渐增加，活动后无不适。动后无不适。（二）是否发生小腿溃疡或溃疡得到有效（二）是否发生小腿溃疡或溃疡得到有效处理并愈合。处理并愈合。（三）并发症是否得到有效预防、及时发（三）并发症是否得到有效预防、及时发现及处理。现及处理。 【健康教育健康教育】 适当锻炼。适当锻炼。 应用弹力绷带和穿弹力袜。应用弹力绷带和穿弹力袜。 避免久坐、久站。避免久坐、久站。 去除影响下肢去除影响下肢V V回流的因素。回流的因素。 保持大便通畅，避免肥胖。保持大便通畅，避免肥胖。 第二节第二节 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 【概述概述】 血液在深静脉内血液在深静脉内不正常不正常地凝结、阻塞管腔，地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。下肢静脉多见。导致静脉回流障碍。下肢静脉多见。 【病因病因】q 静脉壁损伤静脉壁损伤q 血流缓慢血流缓慢q 血液高凝状态血液高凝状态 【病理病理】典型血栓包括：典型血栓包括： 头部头部白血栓白血栓 颈部颈部混合血栓混合血栓 尾部尾部红血栓红血栓【临床表现临床表现】 相关静脉远端回流障碍的病征相关静脉远端回流障碍的病征上肢深静脉血栓形成上肢深静脉血栓形成 前臂和手部肿胀、疼痛、手指活动受限前臂和手部肿胀、疼痛、手指活动受限。上腔静脉血栓形成上腔静脉血栓形成： 上上肢肢静静脉脉回回流流障障碍碍，面面颈颈部部、眼睑肿胀眼睑肿胀 球球 结结 膜膜 充充 血血 水水 肿肿 ， 头头 痛痛 、 头头 胀胀 等等 。下腔静脉血栓形成下腔静脉血栓形成： 双下肢深静脉回流障碍，躯干的浅双下肢深静脉回流障碍，躯干的浅 静脉扩张。静脉扩张。下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成（最常见最常见）1 1、中中央央型型：患患侧侧髂髂窝窝，股股三三角角区区疼疼痛痛、触触痛痛，下肢肿胀明显，皮温及体温均下肢肿胀明显，皮温及体温均。2 2、周围型周围型： 股静脉血栓形成：大腿肿痛，下肢肿胀不股静脉血栓形成：大腿肿痛，下肢肿胀不 严重。严重。 小腿深静脉血栓形成：小腿剧痛，不能着小腿深静脉血栓形成：小腿剧痛，不能着 地踏平，小腿肿胀且有深压痛。地踏平，小腿肿胀且有深压痛。3 3、混合型混合型：即下肢深静脉血栓形成：即下肢深静脉血栓形成 股白肿股白肿 股青肿股青肿 肢体坏死肢体坏死【辅助检查辅助检查】影像学检查影像学检查 多普勒超声检查多普勒超声检查 静脉造影术静脉造影术 放射性核素检查（少用）放射性核素检查（少用）【处理原则处理原则】 急急性性期期以以血血栓栓消消融融为为主主，后后期期以以改改善善下下肢肢淤淤血和生活质量为主。血和生活质量为主。 非手术治疗非手术治疗 一般处理（一般处理（休息、抬高患肢、穿弹力袜休息、抬高患肢、穿弹力袜）。）。 溶栓溶栓（尿激酶，链激酶等静脉滴注）。（尿激酶，链激酶等静脉滴注）。 抗凝抗凝（肝素等）。（肝素等）。 祛聚疗法祛聚疗法（右旋糖酐、阿斯匹林、潘生丁等）。（右旋糖酐、阿斯匹林、潘生丁等）。 手术治疗：手术治疗： 常常用用球球囊囊导导管管取取栓栓术术，术术后后配配合合抗抗凝凝、祛祛聚疗法聚疗法。【护理评估护理评估】术前评估术前评估 1 1、健康史。、健康史。 2 2、身体状况（局部、全身）。、身体状况（局部、全身）。 3 3、心理和社会支持状况。、心理和社会支持状况。术后评估术后评估 1 1、手术情况。、手术情况。 2 2、患肢血管通畅程度。、患肢血管通畅程度。 3 3、抗凝治疗期间有无出血倾向。、抗凝治疗期间有无出血倾向。 4 4、康复情况。、康复情况。【护理诊断护理诊断】 【护护理目标理目标】疼痛疼痛 疼痛得以控制疼痛得以控制自理缺陷自理缺陷 绝对卧床期间生理需求得到满足绝对卧床期间生理需求得到满足潜在并发症潜在并发症 并发症得到预防、及时发现和处理并发症得到预防、及时发现和处理（栓塞、出血）（栓塞、出血） 【 护理措施护理措施】 非手术治疗的护理非手术治疗的护理 1 1、观察和记录病情、观察和记录病情( (疼痛部位、皮温、色泽、疼痛部位、皮温、色泽、A A搏动）搏动） 2 2、卧床休息，抬高患肢、卧床休息，抬高患肢（高于心脏平面（高于心脏平面202030cm)30cm)。 3 3、有效止痛、有效止痛（分散注意力、杜冷丁或镇痛泵等）。（分散注意力、杜冷丁或镇痛泵等）。并发症预防和护理并发症预防和护理 1 1、预防出血、预防出血（使用抗凝剂时要严观察）。（使用抗凝剂时要严观察）。 2 2、预预防防血血栓栓形形成成（急急性性期期绝绝对对卧卧床床2 2周周，警警惕惕肺肺栓栓塞）。塞）。 3 3、术后抬高患肢，避免影响下肢血液回流；、术后抬高患肢，避免影响下肢血液回流； 4 4、预防静脉管壁损伤。、预防静脉管壁损伤。【护理评价护理评价】 （一）疼痛是否得以控制（一）疼痛是否得以控制 （二）绝对卧床期间生理需求得到满足（二）绝对卧床期间生理需求得到满足 （三）并发症是否得到预防、及时发现和处理（三）并发症是否得到预防、及时发现和处理 【健康教育健康教育】 绝对戒烟。绝对戒烟。 低脂、高纤维饮食，大便通畅。低脂、高纤维饮食，大便通畅。 适当运动，促适当运动，促V V回流。回流。 保护静脉，防止损伤。保护静脉，防止损伤。 及时就诊，警惕下肢深及时就诊，警惕下肢深V V血栓形成。血栓形成。 第三节第三节 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎 （BuergerBuerger伯尔杰病）伯尔杰病） 【概述概述】 是一种累及血管的炎症性、节段性和周期性发作的是一种累及血管的炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病，主要侵袭四肢小动脉，也可累及慢性闭塞性疾病，主要侵袭四肢小动脉，也可累及小静脉，中年男性多见。小静脉，中年男性多见。【病因病因】不不明明 外因外因：吸烟、寒冷与潮湿的生活环境、损伤和感染有关。吸烟、寒冷与潮湿的生活环境、损伤和感染有关。 内因内因：自身免疫功能紊乱、激素失调及遗传有关。自身免疫功能紊乱、激素失调及遗传有关。【病理病理】四肢小动脉管壁四肢小动脉管壁由远及近，呈节段性增生、淋巴细由远及近，呈节段性增生、淋巴细胞浸润，最后管腔闭塞，肢体远端缺血坏死。胞浸润，最后管腔闭塞，肢体远端缺血坏死。【临床表现临床表现】分四期：分四期：期期：患肢：患肢麻木麻木、发凉发凉，患肢皮温稍低，色泽较，患肢皮温稍低，色泽较苍白。足背苍白。足背A A和胫后和胫后A A搏动稍减弱。搏动稍减弱。 期期：除除上上述述症症状状加加重重外外，典典型型表表现现为为间间隙隙性性跛跛行行，足背及胫后动脉搏动消失。，足背及胫后动脉搏动消失。期期：缺缺血血性性静静息息痛痛，即即患患肢肢持持续续性性剧剧痛痛，尤尤以以是夜间为甚。是夜间为甚。期：出现期：出现趾（指）端，发黑、干瘪、趾（指）端，发黑、干瘪、坏疽坏疽和溃和溃疡。若转为湿性坏死，则发生全身感染中毒症状。疡。若转为湿性坏死，则发生全身感染中毒症状。【辅助检查辅助检查】一般检查一般检查 测定跛行的距离和时间测定跛行的距离和时间 测定皮温测定皮温 患肢远端动脉搏动情况患肢远端动脉搏动情况 肢体抬高试验（肢体抬高试验（BuergerBuerger试验）试验）特殊检查特殊检查 肢体血流图肢体血流图 多普勒超声检查多普勒超声检查 动脉造影动脉造影【处理原则处理原则】 非手术疗法非手术疗法 1 1、一般处理、一般处理（戒烟、防潮湿和外伤，保暖不加温）。（戒烟、防潮湿和外伤，保暖不加温）。 2 2、药物治疗、药物治疗 扩血管和抑制血小板凝集药扩血管和抑制血小板凝集药： 前列腺素前列腺素E1E1 受体阻滞剂（妥拉唑啉）受体阻滞剂（妥拉唑啉） 硫酸镁溶液硫酸镁溶液 低分子右旋糖酐等。低分子右旋糖酐等。 抗菌素。抗菌素。 中药。中药。 3 3、高压氧疗法。、高压氧疗法。 4 4、创创面面处处理理：干干性性坏坏死死创创面面应应消消毒毒包包 扎，防感染，感染创面应换药。扎，防感染，感染创面应换药。手术疗法手术疗法 1 1、腰交感神经切除术；动脉重建术；、腰交感神经切除术；动脉重建术； 2 2、分期动、静脉转流术；、分期动、静脉转流术； 3 3、游离血管蒂大网膜移植术；、游离血管蒂大网膜移植术； 4 4、截肢术。、截肢术。【护理评估护理评估】术前评估术前评估 1 1、健康史、健康史 2 2、身体状况、身体状况 3 3、心理和社会支持状况、心理和社会支持状况术后评估术后评估 1 1、手术情况、手术情况 2 2、VSVS变化，局部切口情况变化，局部切口情况 3 3、患肢远端变化、患肢远端变化【护理诊断护理诊断】 【护护理目标理目标】疼痛疼痛 患肢疼痛能有效控制和缓解患肢疼痛能有效控制和缓解焦虑焦虑 病人焦虑、悲观程度减轻病人焦虑、悲观程度减轻组织完整性受损组织完整性受损 损伤局部未发生感染损伤局部未发生感染活动无耐力活动无耐力 病人活动耐力逐渐增加病人活动耐力逐渐增加 潜在并发症潜在并发症 并发症得以预防、及时发现和处理并发症得以预防、及时发现和处理（术后出血、血栓）（术后出血、血栓） 【护理措施护理措施】 1 1、控制或缓解疼痛控制或缓解疼痛 戒烟、肢体保暖、有效镇痛戒烟、肢体保暖、有效镇痛2 2、减轻焦虑减轻焦虑：思想解说工作：思想解说工作3 3、预防和控制感染预防和控制感染 保持足部干燥清洁，防损伤、处理伤口保持足部干燥清洁，防损伤、处理伤口4 4、促进侧支循环促进侧支循环 步行和运动：步行和运动：BuergerBuerger运动运动 平平卧卧抬抬高高患患肢肢45450 0，维维持持2 23 3分分钟钟，坐坐位位双双足足下下垂垂2 2 5 5分分钟钟，作作足足背背屈屈、跖跖屈屈和和旋旋转转运运动动，患患肢肢放平休息放平休息2 2分钟；如此练习分钟；如此练习5 5次，每日数次。次，每日数次。【护理措施护理措施】 5 5、术后护理术后护理（1 1）体位：）体位： 血管造影血管造影 平卧、局部加压包扎平卧、局部加压包扎2424小小时，患时，患 肢制动肢制动6-86-8小时。小时。 静脉手术静脉手术 抬高患肢，制动抬高患肢，制动1 1周周 动脉手术动脉手术 平放患肢，制动平放患肢，制动2 2周周（2 2）术后观察：）术后观察： 生命体征、肢端血运、伤口及穿刺点生命体征、肢端血运、伤口及穿刺点渗血与血肿、造影后注意尿量，嘱多饮水。渗血与血肿、造影后注意尿量，嘱多饮水。【护理评价护理评价】 1 1、患肢疼痛能否有效缓解和控制。、患肢疼痛能否有效缓解和控制。 2 2、病人焦虑、悲观程度是否减轻。、病人焦虑、悲观程度是否减轻。 3 3、皮肤有无破损，局部有无发生感染。、皮肤有无破损，局部有无发生感染。 4 4、病人活动耐力逐渐增加。、病人活动耐力逐渐增加。 5 5、并发症能否得以预防、及时发现和处理。、并发症能否得以预防、及时发现和处理。【健康教育健康教育】 1 1、绝对戒烟绝对戒烟 2 2、保持良好姿势、保持良好姿势（患肢下垂，有利血运）。（患肢下垂，有利血运）。 3 3、保护患肢，防止伤。、保护患肢，防止伤。 4 4、指导功能锻炼，促侧支循环形成。、指导功能锻炼，促侧支循环形成。 5 5、合理使用止痛药。、合理使用止痛药。 【小结】 下肢静脉曲张下肢静脉曲张指下肢浅静脉因各种原因致血流障碍指下肢浅静脉因各种原因致血流障碍而引起的静脉扩张、迂曲为主要症状的血管性疾而引起的静脉扩张、迂曲为主要症状的血管性疾病。因静脉壁软弱、静脉瓣缺陷、浅静脉内压力病。因静脉壁软弱、静脉瓣缺陷、浅静脉内压力增高所致。增高所致。表现表现为为: :小腿浅静脉隆起、曲张，如蚯小腿浅静脉隆起、曲张，如蚯蚓状，站立时明显；久站或走长路时，下肢沉重、蚓状，站立时明显；久站或走长路时，下肢沉重、发胀、酸痛、易疲劳。常并发小腿溃疡、血栓性发胀、酸痛、易疲劳。常并发小腿溃疡、血栓性V V炎、甚至大出血。目前炎、甚至大出血。目前处理处理：主要是多休息，穿：主要是多休息，穿弹力袜，扎弹力朋带，手术结扎与曲张弹力袜，扎弹力朋带，手术结扎与曲张V V抽剥术。抽剥术。护理护理：注意休息、抬高患肢、保护伤口、防止感：注意休息、抬高患肢、保护伤口、防止感染，并密切观察，防止血栓性染，并密切观察，防止血栓性V V炎和大出血等并发炎和大出血等并发症发生。症发生。深静脉血栓形成深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常地凝结、是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。主要阻塞管腔，导致静脉回流障碍。主要表现表现为相关为相关静脉远端回流障碍的病征。静脉远端回流障碍的病征。处理处理：休息、抬高患：休息、抬高患肢、穿弹力袜溶栓抗凝祛聚疗法球囊导管取栓术。肢、穿弹力袜溶栓抗凝祛聚疗法球囊导管取栓术。护理：护理：观察和记录病情、卧床休息、抬高患肢、观察和记录病情、卧床休息、抬高患肢、有效止痛预防和处理出血、血栓形成并发症。有效止痛预防和处理出血、血栓形成并发症。血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节是一种累及血管的炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病，主要侵袭段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病，主要侵袭四肢小动脉，也可累及小静脉，临床分四期四肢小动脉，也可累及小静脉，临床分四期表现表现为：为：期：患肢麻木、发凉，期：患肢麻木、发凉，期：典型表现为间期：典型表现为间隙性跛行，足背及胫后动脉搏动消失。隙性跛行，足背及胫后动脉搏动消失。期：缺期：缺血性静息痛，血性静息痛，期：出现趾（指）端，坏疽和溃期：出现趾（指）端，坏疽和溃疡。疡。处理处理：扩张血管、抑制血小板凝集、抗菌减：扩张血管、抑制血小板凝集、抗菌减轻焦虑素、手术等综合治疗。轻焦虑素、手术等综合治疗。护理护理：控制或缓解：控制或缓解疼痛、预防和控制感染、促进侧支循环，术后注疼痛、预防和控制感染、促进侧支循环，术后注意按不同手术方法取体位，注意观察肢端血运，意按不同手术方法取体位，注意观察肢端血运，防止伤口及穿刺点渗血与血肿。防止伤口及穿刺点渗血与血肿。 【复习思考题复习思考题】1、引起下肢V曲张的主要原因？2、何种情况为V曲张手术禁忌症？3、决定能否手术的检查是哪项？4、决定选择手术方式的检查是什么？5、深V血栓形成最好发部位？如何分型？6、深V血栓形成处理原则？如何护理？7、血栓闭塞性脉管炎各期表现如何？8、血栓闭塞性脉管炎护理要点？