项背部疼痛项背部疼痛北京中医药大学第二临床医学院 推拿理疗科概述项背肌筋膜炎又称项背纤维织炎。项背肌筋膜炎又称项背纤维织炎。指指筋膜筋膜、肌肉、肌腱和韧带等软组织的无菌性炎症、肌肉、肌腱和韧带等软组织的无菌性炎症引起项背部疼痛、僵硬、运动受限及上臂疼痛或乏力引起项背部疼痛、僵硬、运动受限及上臂疼痛或乏力等症状。等症状。主要病变肌肉：主要病变肌肉：斜方肌、菱形肌、提肩胛肌、冈上肌、冈下肌。斜方肌、菱形肌、提肩胛肌、冈上肌、冈下肌。肌肉的筋膜筋膜（筋膜（fasciafascia）遍布全身，分浅筋膜和深筋膜两种。）遍布全身，分浅筋膜和深筋膜两种。1 1浅筋膜（浅筋膜（superficial fasciasuperficial fascia）又称皮下筋膜，位于真皮之下，包被全）又称皮下筋膜，位于真皮之下，包被全身各部，由疏松结缔组织构成。浅动脉、皮下静脉、皮神经、淋巴管行于身各部，由疏松结缔组织构成。浅动脉、皮下静脉、皮神经、淋巴管行于浅筋膜内，有些局部还可有乳腺和皮肌肉。浅筋膜对位于它深部的肌肉、浅筋膜内，有些局部还可有乳腺和皮肌肉。浅筋膜对位于它深部的肌肉、血管和神经有一定的保护作用，如手掌和足底的浅筋膜均较发达，能对加血管和神经有一定的保护作用，如手掌和足底的浅筋膜均较发达，能对加压起缓冲作用。压起缓冲作用。（包脂肪用）（包脂肪用）2 2深筋膜深筋膜deep fascia deep fascia 又称固有筋膜，由致密结缔组织构成，位于浅筋膜又称固有筋膜，由致密结缔组织构成，位于浅筋膜的深面，它包被体壁、四肢的肌肉和血管神经等。深筋膜与肌肉的关系非的深面，它包被体壁、四肢的肌肉和血管神经等。深筋膜与肌肉的关系非常密切，随肌肉的分层而分层。在四肢，深筋膜伸入肌肉群之间，并附着常密切，随肌肉的分层而分层。在四肢，深筋膜伸入肌肉群之间，并附着于骨，构成肌肉间隔；与包绕肌肉群的深筋膜构成筋膜鞘；深筋膜还包绕于骨，构成肌肉间隔；与包绕肌肉群的深筋膜构成筋膜鞘；深筋膜还包绕血管、神经形成血管神经鞘；还可提供肌肉的附着或作为肌肉的起点。血管、神经形成血管神经鞘；还可提供肌肉的附着或作为肌肉的起点。（包肌肉、神经和血管）（包肌肉、神经和血管）筋膜，位于肌肉之间或肌群之间，可与周围血管神经外膜、筋膜，位于肌肉之间或肌群之间，可与周围血管神经外膜、骨骼周围骨膜、脏器外被膜、皮下浅筋膜等相连，协调肌群骨骼周围骨膜、脏器外被膜、皮下浅筋膜等相连，协调肌群收缩，完成关节活动，形成动作，维持姿势及体腔容积等收缩，完成关节活动，形成动作，维持姿势及体腔容积等肌肉组织内只有运动神经，没有感觉神经。肌肉组织内只有运动神经，没有感觉神经。肌筋膜则有感觉神经末梢分布。肌筋膜则有感觉神经末梢分布。既然保持筋膜良好的延展舒缩特性是协调肌肉收缩舒张、保既然保持筋膜良好的延展舒缩特性是协调肌肉收缩舒张、保持身体运动功能的基础，如果局部筋膜产生损伤或炎症、粘持身体运动功能的基础，如果局部筋膜产生损伤或炎症、粘连，则会产生运动不协调、僵硬感、疼痛及压痛等，则称为连，则会产生运动不协调、僵硬感、疼痛及压痛等，则称为肌筋膜疼痛，既往亦称为肌筋膜炎、肌纤维炎、肌肉劳损等肌筋膜疼痛，既往亦称为肌筋膜炎、肌纤维炎、肌肉劳损等等。等。项背部主要病变肌肉：项背部主要病变肌肉：斜方肌、菱形肌、提肩胛肌、冈上肌、冈下肌。斜方肌、菱形肌、提肩胛肌、冈上肌、冈下肌。斜方肌上束：斜方肌上束：起点：枕骨及上段颈椎（起点：枕骨及上段颈椎（C1C4C1C4）棘突上筋）棘突上筋膜膜止点：锁骨外侧端止点：锁骨外侧端神经：副神经神经：副神经功能：单侧上束肌纤维全部收缩时可使头向功能：单侧上束肌纤维全部收缩时可使头向同侧侧后方屈曲；同侧侧后方屈曲； 双侧上束肌纤维全部收缩时可双侧上束肌纤维全部收缩时可使肩上提或后仰。使肩上提或后仰。斜方肌上束斜方肌上束斜方肌中束斜方肌中束起点：下颈上胸段椎体起点：下颈上胸段椎体（C5T4）棘突上筋膜）棘突上筋膜止点：肩峰止点：肩峰神经：副神经神经：副神经功能：双侧肌纤维全部收缩时，功能：双侧肌纤维全部收缩时，可使肩胛骨靠近脊柱可使肩胛骨靠近脊柱斜方肌中束斜方肌中束斜方肌下束斜方肌下束起点起点:下胸段棘突下胸段棘突止点：肩胛冈下缘内侧止点：肩胛冈下缘内侧神经：副神经神经：副神经功能：双侧肌纤维全部收缩时使肩胛下垂。功能：双侧肌纤维全部收缩时使肩胛下垂。斜方肌下束斜方肌下束菱形肌菱形肌部位：斜方肌深层。部位：斜方肌深层。起点：第起点：第6 6、7 7颈椎和第颈椎和第1 14 4胸椎棘胸椎棘突。突。止点：肩胛骨内侧缘。止点：肩胛骨内侧缘。神经：肩胛背神经（神经：肩胛背神经（C4C4、C5C5）支配）支配功能：肩胛骨上提，两侧收缩。功能：肩胛骨上提，两侧收缩。肩胛提肌肩胛提肌部位：颈项两侧，斜方肌深层部位：颈项两侧，斜方肌深层起点：上起点：上4块颈椎的横突块颈椎的横突止点：肩胛骨内上角止点：肩胛骨内上角神经：受肩胛背神经（神经：受肩胛背神经（C3C5）支配）支配功能：上提肩胛骨或头后仰，双侧收缩。功能：上提肩胛骨或头后仰，双侧收缩。冈上肌冈上肌部位：斜方肌深层部位：斜方肌深层起点：冈上窝（秉风穴）起点：冈上窝（秉风穴）走行：肌束向外，经肩峰与肱骨头之间的狭小间隙，跨过肩关节之上走行：肌束向外，经肩峰与肱骨头之间的狭小间隙，跨过肩关节之上止点：肱骨大结节尖部（肩髎穴）止点：肱骨大结节尖部（肩髎穴）神经：肩胛上神经（神经：肩胛上神经（C5C5、C6C6）功能功能：使上肢外展，全部收缩使上肢外展，全部收缩此肌损伤或有炎症，当上臂外展时，肩部有疼痛感。（此肌损伤或有炎症，当上臂外展时，肩部有疼痛感。（冈上肌肌腱炎冈上肌肌腱炎） 冈下肌冈下肌部位：斜方肌深层部位：斜方肌深层起点：冈下窝的上部（天宗穴）起点：冈下窝的上部（天宗穴）走行：肌束向外跨过肩关节后方走行：肌束向外跨过肩关节后方止点：肱骨大结节中部（肩髎穴）止点：肱骨大结节中部（肩髎穴）神经：肩胛上神经（神经：肩胛上神经（C5C5、C6C6）功能：可使上臂内收、外旋功能：可使上臂内收、外旋内上角：平第二肋内下角：平第七肋肩胛骨肩胛骨位于胸廓背面脊柱的两侧，为三位于胸廓背面脊柱的两侧，为三角形扁骨。有三角、三缘和两面。角形扁骨。有三角、三缘和两面。内上角平对第二肋。外上角较厚，内上角平对第二肋。外上角较厚，形成关节盂，盂的上下方有盂上形成关节盂，盂的上下方有盂上结节和盂下结节。关节盂内侧较结节和盂下结节。关节盂内侧较细处，为肩胛颈。下角与第七肋细处，为肩胛颈。下角与第七肋或第七肋间隙同高。内侧缘又名或第七肋间隙同高。内侧缘又名脊柱缘。外侧缘又名腋缘。上缘脊柱缘。外侧缘又名腋缘。上缘外侧有肩胛切迹。切迹的外侧有外侧有肩胛切迹。切迹的外侧有喙突。肩胛骨的前面为肩胛下窝。喙突。肩胛骨的前面为肩胛下窝。背面有肩胛冈，将背面分为冈上背面有肩胛冈，将背面分为冈上窝和冈下窝。肩胛冈的外侧叫做窝和冈下窝。肩胛冈的外侧叫做肩峰。肩峰。胸椎胸椎共共12个，其椎体自上而下逐渐增大个，其椎体自上而下逐渐增大1.肋凹肋凹在胸椎锥体外侧面后方的上下部各有一个浅窝，在胸椎锥体外侧面后方的上下部各有一个浅窝，分称分称“上肋凹上肋凹”及及“下肋凹下肋凹”；在两侧横突尖端；在两侧横突尖端前面各有一个凹陷，叫前面各有一个凹陷，叫“横突肋凹横突肋凹”，是胸椎区，是胸椎区别于其它椎体的主要标志之一。别于其它椎体的主要标志之一。2.椎孔椎孔为圆形，比颈椎直径小。为圆形，比颈椎直径小。3.椎间关节椎间关节胸椎的椎间关节面近似于额状位胸椎的椎间关节面近似于额状位，因此胸椎适宜做左右侧屈运动。过大的剧烈前，因此胸椎适宜做左右侧屈运动。过大的剧烈前后错动易引起骨折。后错动易引起骨折。4.棘突棘突胸椎的棘突均向后下方，上位胸椎棘突盖住下位胸椎的棘突均向后下方，上位胸椎棘突盖住下位胸椎棘突的上三分之一，呈叠瓦状。此结构有利胸椎棘突的上三分之一，呈叠瓦状。此结构有利于保护关节突、脊髓及胸腔内脏器。于保护关节突、脊髓及胸腔内脏器。5.胸曲胸曲12节胸椎形成一个凸向后，凹向前的生理弯曲节胸椎形成一个凸向后，凹向前的生理弯曲肩胛压痛点检查（肩胛压痛点检查（10个压痛点）个压痛点）肩胛骨上角压痛点肩胛骨上角压痛点肩胛骨脊柱缘压肩胛骨脊柱缘压痛点痛点冈上肌肩胛骨压痛点冈上肌肩胛骨压痛点斜方斜方肌肩胛冈肌肩胛冈-肩峰肩峰-锁骨压痛点锁骨压痛点冈下肌肩冈下肌肩胛骨压痛点胛骨压痛点小圆肌和大圆肌肩胛骨小圆肌和大圆肌肩胛骨压痛点压痛点三角肌锁骨三角肌锁骨-肩峰肩峰-肩胛冈压痛肩胛冈压痛点点肱三头肌长头肩胛下唇压痛点肱三头肌长头肩胛下唇压痛点肩胛骨喙突压痛点。肩胛骨喙突压痛点。肩胛冈肩胛冈 触及肩峰的后部。触及肩峰的后部。沿着肩胛骨冈嵴向内沿着肩胛骨冈嵴向内侧，肩胛冈内侧缘逐侧，肩胛冈内侧缘逐渐变细。渐变细。 肩胛冈位于第肩胛冈位于第3 3胸椎棘突水平。胸椎棘突水平。 肩胛冈分开肩胛冈分开冈上冈上窝窝和和冈下窝冈下窝，作为冈，作为冈上肌和冈下肌的附着上肌和冈下肌的附着部位。部位。肩胛骨内侧肩胛骨内侧( (脊柱脊柱) )缘缘 从肩胛冈的内侧向上从肩胛冈的内侧向上移动，触及上角，此为移动，触及上角，此为第第2 2胸椎的位置胸椎的位置。此处为肩。此处为肩胛提肌的附着部位，常有胛提肌的附着部位，常有触痛。此外，触痛。此外，此处的疼痛此处的疼痛常是来自颈椎常是来自颈椎。 沿着内侧缘继续向下，沿着内侧缘继续向下，注意它是否平附在胸廓上。注意它是否平附在胸廓上。如果内侧缘呈翼状离开胸如果内侧缘呈翼状离开胸廓可能是廓可能是胸长神经胸长神经损伤。损伤。 从脊椎到下角沿着内从脊椎到下角沿着内缘，注意大菱形肌的附着。缘，注意大菱形肌的附着。肩胛骨的下角位于第肩胛骨的下角位于第7 7胸胸椎的水平椎的水平。肩胛骨外侧缘肩胛骨外侧缘 从下角向外沿从下角向外沿着肩胛骨外侧缘，着肩胛骨外侧缘，向上继续触向上继续触诊，由于前面的肩诊，由于前面的肩胛下肌和后面的大胛下肌和后面的大圆肌和小圆肌的附圆肌和小圆肌的附着，外侧缘不如内着，外侧缘不如内侧缘易于触及。侧缘易于触及。大小菱形肌大小菱形肌 大菱形肌起于大菱形肌起于T2T2至至T5T5棘突，棘突，止于肩胛骨的脊柱缘。止于肩胛骨的脊柱缘。 小菱形肌起于小菱形肌起于C7C7和和T1T1棘棘突，止于肩胛骨脊柱缘。突，止于肩胛骨脊柱缘。站在坐着的病人的后面，在肩站在坐着的病人的后面，在肩胛骨脊柱缘可以确定此肌肉，胛骨脊柱缘可以确定此肌肉，当让病人手扶腰部内收肩当让病人手扶腰部内收肩胛骨时，此肌肉更明显。胛骨时，此肌肉更明显。w背部压痛点检查（背部压痛点检查（5 5个）个）w胸椎棘突（侧方）压痛点胸椎棘突（侧方）压痛点背伸肌群和背筋膜压背伸肌群和背筋膜压痛点痛点胸椎板压痛点胸椎板压痛点胸椎后关节压痛点胸椎后关节压痛点胸椎横突尖压痛点胸椎横突尖压痛点病因病理长期的慢性劳损，如低头伏案工作或使用电脑等，使肌肉长期的慢性劳损，如低头伏案工作或使用电脑等，使肌肉长时间处于紧张、痉挛，影响血液循环及代谢，使肌肉筋长时间处于紧张、痉挛，影响血液循环及代谢，使肌肉筋膜组织变性、肥厚，形成纤维小结而引起项背部疼痛。本膜组织变性、肥厚，形成纤维小结而引起项背部疼痛。本病患者对气候变化较为敏感。病患者对气候变化较为敏感。项背部因长期的感受风寒湿邪、劳累、轻微外伤积累项背部因长期的感受风寒湿邪、劳累、轻微外伤积累肌筋膜组织产生炎症、水肿、粘连、变性，以后逐渐纤维化，筋肌僵滞肌筋膜组织产生炎症、水肿、粘连、变性，以后逐渐纤维化，筋肌僵滞诊断w1、临床表现w2、检查 1 1临床症状：项背部酸痛不适，肌肉僵硬板滞，或有重着临床症状：项背部酸痛不适，肌肉僵硬板滞，或有重着感，向一侧或两侧背部与肩胛之间牵拉痛感，向一侧或两侧背部与肩胛之间牵拉痛( (或有放射样痛或有放射样痛) )。晨起或天气变化或受凉后症状加重，活动后则疼痛减轻，常晨起或天气变化或受凉后症状加重，活动后则疼痛减轻，常反复发作。急性发作时，局部肌肉紧张、痉挛，项背部活动反复发作。急性发作时，局部肌肉紧张、痉挛，项背部活动受限，部分患者上臂后外侧受限，部分患者上臂后外侧( (肘以上肘以上) )有放射样痛。有放射样痛。 2 2检查检查 (1)(1)项背部及项背部及肩胛骨内侧缘肩胛骨内侧缘有广泛压痛，可触及有广泛压痛，可触及变性的肌变性的肌筋膜及纤维小结，并可触及筋膜摩擦音筋膜及纤维小结，并可触及筋膜摩擦音。 (2)(2)项背部活动受限，尤以项背部活动受限，尤以屈伸颈项屈伸颈项时明显。时明显。 (3)(3)一般无神经根性放射痛，故各种神经挤压试验均正常。一般无神经根性放射痛，故各种神经挤压试验均正常。 (4)x(4)x线检查：一般无阳性体征。偶可见项韧带钙化或项线检查：一般无阳性体征。偶可见项韧带钙化或项背肌筋膜增厚，颈椎生理弧度改变等。背肌筋膜增厚，颈椎生理弧度改变等。疾病诊断思路总结：疾病诊断思路总结：1.1.肌腱的附着点或肌腹上有固定疼痛区和肌腱的附着点或肌腹上有固定疼痛区和压痛点。按压痛点可引发区域性的不按神压痛点。按压痛点可引发区域性的不按神经根感觉分布的分散痛。经根感觉分布的分散痛。2.2.气温降低或疲劳时疼痛加重。气温降低或疲劳时疼痛加重。3.3.增加肌肉血流的治疗可使疼痛减轻。增加肌肉血流的治疗可使疼痛减轻。4.4.排除局部占位性或破坏性病变。排除局部占位性或破坏性病变。手法治疗目的：增强局部气血循环，促进组织代谢，消除目的：增强局部气血循环，促进组织代谢，消除肌肉痉挛，松解肌筋膜粘连，缓解或消除疼痛，肌肉痉挛，松解肌筋膜粘连，缓解或消除疼痛，减少发作。减少发作。治则：舒筋通络，行气活血，解痉止痛。治则：舒筋通络，行气活血，解痉止痛。部位及取穴：部位及取穴：项背部肌肉起止点和前边所述压痛项背部肌肉起止点和前边所述压痛点及风池、风府、肩井、风门、肺俞、心俞、膈点及风池、风府、肩井、风门、肺俞、心俞、膈俞等。俞等。手法：一指禅推法、拿揉、扌衮法、点压、弹拨、手法：一指禅推法、拿揉、扌衮法、点压、弹拨、叩击等。叩击等。预后与附注1加强项背部功能锻炼，积极参加体育活动，如加强项背部功能锻炼，积极参加体育活动，如体操、颈椎操、扩胸运动、太极拳等，体操、颈椎操、扩胸运动、太极拳等，增强项背部的筋肌功能和身体素质。增强项背部的筋肌功能和身体素质。2避免过度疲劳，劳逸结合，合理用颈，注意局避免过度疲劳，劳逸结合，合理用颈，注意局部保暖，防止受凉。部保暖，防止受凉。