NCCN子子宫肿宫肿瘤瘤临临床床实实践指践指南解南解读读二二 2017.10.13 美国美国肿瘤瘤综合合协作网作网 （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了公布了2018 NCCN子子宫肿瘤瘤临床床实践践指南指南子子宫肿瘤主要包括瘤主要包括 子子宫内膜癌和子内膜癌和子宫肉瘤肉瘤21.2018年指南（第年指南（第1版）主要更新版）主要更新根据美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版肿瘤分期对子宫（内膜）癌、癌肉瘤和肉瘤的TNM分期进行了更新。针对这些更新进行了讨论。各处理细节均有修订。2分期分期采用AJCC第8版分期和国际妇产科联盟（FIGO）2010分期标准。2.1 子宫(内膜)癌和癌肉瘤分期 见表132.2 子宫肉瘤分期 见表46。3 表表1子子宫（内膜）癌和癌肉瘤原（内膜）癌和癌肉瘤原发肿瘤瘤T分期分期4表表2 子子宫宫（内膜）癌和癌肉瘤区域淋巴（内膜）癌和癌肉瘤区域淋巴结转结转移定移定义义N分期分期5表表3 子子宫宫（内膜）癌和癌肉瘤（内膜）癌和癌肉瘤远处转远处转移定移定义义M分期分期6表表4 4子子宫平滑肌肉瘤和子平滑肌肉瘤和子宫内膜内膜间质肉瘤原肉瘤原发病灶病灶T T分期分期7注：注：期是指期是指肿肿瘤病灶浸瘤病灶浸润润腹腔内腹腔内组织组织而不是子而不是子宫宫底突向腹腔底突向腹腔表表5 子子宫宫肉瘤区域淋巴肉瘤区域淋巴结转结转移定移定义义N分期分期 表表6 子子宫宫肉瘤肉瘤远处转远处转移定移定义义M分期分期3 3治治疗 对于子于子宫肿瘤患者，瘤患者，术前建前建议进行的行的辅助助检查包括血常包括血常规、内膜活、内膜活检及影像学及影像学检查，有条件者有条件者进行基因行基因检测。选择性性检查包括包括肝肝肾功能功能检查、生化、生化检查。9WEI 3.1 3.1 子子宫内膜内膜样腺癌的治腺癌的治疗3.1.1 3.1.1 保留生育功能指征和方法保留生育功能指征和方法 保留生育功能只适保留生育功能只适用于子用于子宫内膜内膜样腺癌，子腺癌，子宫内膜内膜浆液性癌、透明液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有条件才能保留生育功能：（肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有条件才能保留生育功能：（1 1）分段分段诊刮刮标本本经病理病理专家核家核实，病理，病理类型型为子子宫内膜内膜样腺癌，腺癌，G1G1级。（2 2）MRIMRI检查（首（首选）或）或经阴道超声阴道超声检查发现病灶局限于子病灶局限于子宫内膜。内膜。（3 3）影像学）影像学检查未未发现可疑的可疑的转移病灶。（移病灶。（4 4）无）无药物治物治疗或妊娠的禁或妊娠的禁忌忌证。（。（5 5）经充分解充分解释，患者了解保留生育功能并非子，患者了解保留生育功能并非子宫内膜癌的内膜癌的标准治准治疗方式并在治方式并在治疗前咨前咨询生殖生殖专家。（家。（6 6）对合适的患者合适的患者进行行遗传咨咨询或基因或基因检测。（。（7 7）可）可选择甲地孕甲地孕酮、醋酸甲、醋酸甲羟孕孕酮和左炔和左炔诺孕孕酮宫内内缓释系系统治治疗。（。（8 8）治）治疗期期间每每3 36 6个月分段个月分段诊刮或取子刮或取子宫内膜活内膜活检，若子，若子宫内膜癌持内膜癌持续存在存在6 61212个月，个月，则行全子行全子宫+ +双附件切除双附件切除+ +手手术分期，分期，术前可考前可考虑行行MRIMRI检查；若；若6 6个月后病个月后病变完全完全缓解，鼓励患者受孕，解，鼓励患者受孕，孕前持孕前持续每每3 36 6个月个月进行内膜取行内膜取样检查；若患者；若患者暂无生育无生育计划，予孕激划，予孕激素素维持治持治疗及定期及定期监测。（。（9 9）完成生育后或内膜取）完成生育后或内膜取样发现疾病疾病进展，展，即行全子即行全子宫+ +双附件切除双附件切除+ +手手术分期。分期。10WEI 3.1.2 3.1.2 不保留生育功能患者的初始治不保留生育功能患者的初始治疗 对于于子子宫内膜癌，治内膜癌，治疗前大致可分前大致可分为3 3种情况：种情况：肿瘤局限瘤局限于子于子宫体、体、肿瘤侵犯瘤侵犯宫颈和和肿瘤超出子瘤超出子宫外。外。肿瘤局限于子瘤局限于子宫体：能手体：能手术并不需保留生育功能者，并不需保留生育功能者，行全子行全子宫+ +双附件切除双附件切除+ +手手术分期，分期，术后后辅助治助治疗见下述。若需保留生育功能，可根据上述下述。若需保留生育功能，可根据上述“3.1.1 “3.1.1 保保留生育功能指征和方法留生育功能指征和方法”选择合适的治合适的治疗方案。如方案。如果患者不适宜手果患者不适宜手术治治疗，首，首选外照射放外照射放疗和（或）和（或）阴道近距离放阴道近距离放疗，选择合适的患者，行化合适的患者，行化疗或内分或内分泌治泌治疗。11怀怀疑或有肉眼可疑或有肉眼可见宫颈见宫颈受侵：行受侵：行宫颈宫颈活活检检或或MRI（若（若既往未做既往未做过过）检查检查，若，若结结果阴性，手果阴性，手术术方式与方式与肿肿瘤局瘤局限于子限于子宫宫体体时时相同。若相同。若检查结检查结果果宫颈宫颈受侵阳性或受侵阳性或宫颈宫颈已有肉眼可已有肉眼可见见的浸的浸润润病灶，能手病灶，能手术术者可者可选择选择全子全子宫宫双双附件或根治性子附件或根治性子宫宫切除切除+双附件切除双附件切除+手手术术分期，或先分期，或先行外照射放行外照射放疗疗+阴道近距离放阴道近距离放疗疗（A点点7580 Gy，按，按宫宫旁旁剂剂量）（量）（2B级证级证据）后再行全子据）后再行全子宫宫+双附件切除双附件切除+手手术术分期；不适宜立即手分期；不适宜立即手术术者者则则可先行外照射放可先行外照射放疗疗+阴道近距离放阴道近距离放疗疗全身治全身治疗疗，放，放疗疗后适合手后适合手术术者再行者再行手手术术治治疗疗；不适宜立即手；不适宜立即手术术者也先行化者也先行化疗疗（支持化（支持化疗疗的的证证据据质质量等量等级为级为2B级级），化），化疗疗后患者可耐受手后患者可耐受手术术，再行手再行手术术治治疗疗。若仍不适合手。若仍不适合手术术，则则行外照射放行外照射放疗疗+阴道近距离放阴道近距离放疗疗。12WEI 怀怀疑疑肿肿瘤瘤扩扩散到子散到子宫宫外：病外：病变变已超出子已超出子宫宫但局限于腹但局限于腹腔内（包括腹水腔内（包括腹水细细胞学阳性、大网膜、淋巴胞学阳性、大网膜、淋巴结结、卵巢、卵巢、腹膜腹膜转转移）移）时时，行子，行子宫宫+双附件切除双附件切除+手手术术分期分期+减瘤减瘤术术，手手术术目目标标是尽可能达到没有肉眼可是尽可能达到没有肉眼可测测量的病灶；也可量的病灶；也可考考虑虑新新辅辅助化助化疗疗后再手后再手术术。病。病变变超出子超出子宫宫但局限在盆但局限在盆腔内（腔内（转转移至阴道、膀胱、移至阴道、膀胱、肠肠/直直肠肠、宫宫旁、淋巴旁、淋巴结结）无法手无法手术术切除者，可行外照射放切除者，可行外照射放疗疗和（或）阴道近距和（或）阴道近距离放离放疗疗全身治全身治疗疗，也可，也可单纯单纯化化疗疗后再次后再次评评估是否可以估是否可以手手术术治治疗疗，或者根据治，或者根据治疗疗效果效果选择选择放放疗疗。病。病变变超出腹超出腹腔或腔或转转移到肝移到肝脏脏者，可行化者，可行化疗疗和（或）外照射放和（或）外照射放疗疗和和（或）激素治（或）激素治疗疗，也可考，也可考虑虑姑息性子姑息性子宫宫+双附件切除双附件切除术术。13WEI 3.1.3 完成初始手完成初始手术术分期后的后分期后的后续续治治疗疗 期患者的期患者的术术后后治治疗疗需需结结合患者有无高危因素、浸合患者有无高危因素、浸润润肌肌层层深度和深度和组织组织学学分分级级。高危因素包括：年。高危因素包括：年龄龄60岁岁、淋巴脉管、淋巴脉管间间隙浸隙浸润润、肿肿瘤瘤较较大（注：一般指大（注：一般指肿肿瘤直径超瘤直径超过过2 cm）、子）、子宫宫下段下段或或宫颈宫颈腺体浸腺体浸润润，见见表表7。补补充治充治疗疗以放以放疗为疗为主，阴道主，阴道顶顶端愈合后尽早开始放端愈合后尽早开始放疗疗，最好不超，最好不超过术过术后后12周。周。期患者的期患者的术术后后处处理需理需结结合手合手术术方式和方式和组织组织分化。分化。见见表表8。期患者分期手期患者分期手术术后的后的处处理，只需按分期不需考理，只需按分期不需考虑组织虑组织分化程度。分化程度。见见表表9。14WEI 表7期患者术后处理15WEI 表表8 期患者的术后处理 表表9 期患者的期患者的术术后后处处理理16WEI A、B期：已行减瘤期：已行减瘤术并无肉眼残存病灶或并无肉眼残存病灶或显微微镜下腹腔病灶下腹腔病灶时，行全，行全身治身治疗外照射放外照射放疗阴道近距离放阴道近距离放疗。3.1.4 不全手不全手术术分期后的治分期后的治疗疗 不全手不全手术术分期指手分期指手术术范范围围不足并可能存在高危因素，如深肌不足并可能存在高危因素，如深肌层层浸浸润润或或宫颈宫颈侵犯等。侵犯等。处处理方法如下：（理方法如下：（1）A期，期，G1G2级级，肌，肌层层浸浸润润小于小于50%，无淋巴脉管，无淋巴脉管间间隙浸隙浸润润，肿肿瘤小于瘤小于2 cm者，者，术术后可后可观观察。（察。（2）A期，期，G1G2级级者（肌者（肌层层浸浸润润超超过过50%，淋巴脉管，淋巴脉管间间隙浸隙浸润润或或肿肿瘤瘤2 cm），），A期，期，G3级级，B及及期者，可期者，可选择选择先行影像学先行影像学检查检查，若影像学若影像学检查结检查结果阴性，果阴性，则则按照完全手按照完全手术术分期后相分期后相应应方案治方案治疗疗，若影像学，若影像学检查结检查结果果为为可疑或阳性，可疑或阳性，则对则对合合适的患者适的患者进进行再次手行再次手术术分期或分期或对转对转移病灶移病灶进进行病理学行病理学确确诊诊；也可直接；也可直接选择选择再次手再次手术术分期，分期，术术后后辅辅助治助治疗疗方方案案选择选择与上述的完全手与上述的完全手术术分期后相同。分期后相同。17WEI 3.1.5 初始治初始治疗结疗结束后的随束后的随访访 前前23年每年每36个个月随月随访访1次，以后每次，以后每612个月随个月随访访1次。随次。随访访内容内容包括：关于可能的复包括：关于可能的复发发症状、生活方式、肥胖、运症状、生活方式、肥胖、运动动、戒烟、戒烟、营营养咨养咨询询、性健康、阴道、性健康、阴道扩张扩张器及阴道器及阴道润润滑滑剂剂使用的健康宣教；若初治使用的健康宣教；若初治时时CA125升高升高则则随随访时访时复复查查；有；有临临床指征行影像学床指征行影像学检查检查。因。因为对为对于于期患者而言，无症状阴道复期患者而言，无症状阴道复发发只有只有2.6%，术术后无症后无症状患者不推荐阴道状患者不推荐阴道细细胞学胞学检查检查。18WEI 3.1.6 复复发发的治的治疗疗 期和期和期患者期患者术术后复后复发发率率约约15%，其中其中50%70%的复的复发发有症状。大多数复有症状。大多数复发发发发生在治生在治疗疗后后3年内。局限于阴道或盆腔的复年内。局限于阴道或盆腔的复发经过发经过治治疗疗后仍有后仍有较较好好的效果。孤立的阴道复的效果。孤立的阴道复发经发经放放疗疗后后5年生存率达年生存率达50%70%。超出阴道或盆腔淋巴。超出阴道或盆腔淋巴结结复复发则预发则预后后较较差。复差。复发发后后的治的治疗疗与复与复发发位置、既往是否接受位置、既往是否接受过过放放疗疗相关。相关。19WEI 3.1.6.1 影像学影像学检查证实检查证实没有没有远处转远处转移的局部复移的局部复发发 （1）复复发发位置既往未接受位置既往未接受过过放放疗疗者，可者，可选择选择外照射放外照射放疗疗阴道近阴道近距离放距离放疗疗或手或手术术探探查查+切除切除术术中放中放疗疗。手。手术术后后发现发现病灶局病灶局限于阴道，可行外照射放限于阴道，可行外照射放疗疗阴道近距离放阴道近距离放疗疗全身治全身治疗疗；手手术术后后发现发现病灶超出阴道，到达盆腔淋巴病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结结者可行外照射者可行外照射放放疗疗阴道近距离放阴道近距离放疗疗全身治全身治疗疗，若到达腹主，若到达腹主动动脉旁或脉旁或髂髂总总淋巴淋巴结结者行外照射放者行外照射放疗疗全身治全身治疗疗。复。复发发到达上腹部，残到达上腹部，残留病灶留病灶较较小小时时可可选择选择全身治全身治疗疗外照射放外照射放疗疗，巨大复，巨大复发发灶按灶按如下播散性病灶如下播散性病灶处处理。（理。（2）复）复发发位置既往接受位置既往接受过过放放疗疗者，者，若原来若原来仅仅接受接受过过阴道近距离放阴道近距离放疗疗，其，其处处理方法与复理方法与复发发位置位置既往未接受既往未接受过过放放疗疗者相同。若原来接受者相同。若原来接受过过盆腔外照射放盆腔外照射放疗疗，考考虑虑手手术术探探查查+切除切除术术中放中放疗疗和（或）全身治和（或）全身治疗疗姑息性姑息性放放疗疗 （支持（支持术术中放中放疗疗的的证证据等据等级级均均为为3级级）。）。20WEI 3.1.6.2 孤立孤立转转移灶移灶 （1）考）考虑虑手手术术切除和（或）切除和（或）外照射放外照射放疗疗或消融治或消融治疗疗。（。（2）考）考虑虑全身治全身治疗疗（证证据据等等级为级为2B级级）。）。对对于不能切除的病灶或再次复于不能切除的病灶或再次复发发者，者，按如下播散性病灶按如下播散性病灶处处理。理。3.1.6.3 播散性病灶播散性病灶 （1）低）低级别级别或无症状或雌激或无症状或雌激素受体、孕激素受体（素受体、孕激素受体（ER/PR）阳性者可行激素治）阳性者可行激素治疗疗，继续进继续进展展时则时则行化行化疗疗，治，治疗疗后再后再进进展展则则支持治支持治疗疗。（。（2）有症状或）有症状或G2G3级级或巨或巨块块病灶病灶时时行化行化疗疗姑息性外照射放姑息性外照射放疗疗，再，再进进展展则则支持治支持治疗疗。21WEI 3.1.7 全身化全身化疗疗和激素治和激素治疗疗（强强烈鼓励患者参加烈鼓励患者参加临临床床试验试验） 全身治全身治疗疗包括激素治包括激素治疗疗和化和化疗疗，主要用于复，主要用于复发发、转转移或高危患移或高危患者。激素治者。激素治疗疗包括甲地孕包括甲地孕酮酮及他莫昔芬（两者可交替使用）、及他莫昔芬（两者可交替使用）、孕激素孕激素类类、芳香化、芳香化酶酶抑制抑制剂剂、他莫昔芬等，、他莫昔芬等，仅仅适用于分化好、适用于分化好、雌激素、孕激素受体阳性的子雌激素、孕激素受体阳性的子宫宫内膜内膜样样腺癌。若患者能耐受，腺癌。若患者能耐受，推荐多推荐多药联药联合化合化疗疗方案。推荐的化方案。推荐的化疗疗方案及方案及药药物如下：卡物如下：卡铂铂/紫杉醇，紫杉醇，顺铂顺铂/多柔比星，多柔比星，顺铂顺铂/多柔比星多柔比星/紫杉醇（因紫杉醇（因为为毒性毒性较较大未被广泛使用），卡大未被广泛使用），卡铂铂/多西他多西他赛赛，异，异环环磷磷酰酰胺胺/紫杉醇（用紫杉醇（用于癌肉瘤，于癌肉瘤，1类证类证据），据），顺铂顺铂/异异环环磷磷酰酰胺（用于癌肉瘤），依胺（用于癌肉瘤），依维维莫司莫司/来曲来曲唑唑。单药单药如如顺铂顺铂、卡、卡铂铂、多柔比星、脂、多柔比星、脂质质体阿霉素、紫杉醇、白蛋体阿霉素、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、白紫杉醇、PD-1阻断阻断剂剂帕姆帕姆单单抗、拓扑替康、抗、拓扑替康、贝贝伐伐单单抗、多抗、多烯烯紫杉醇（紫杉醇（2B级证级证据）、异据）、异环环磷磷酰酰胺（用于癌肉瘤）等。胺（用于癌肉瘤）等。22WEI 3.2 高危高危组织类组织类型子型子宫宫内膜癌的治内膜癌的治疗疗（浆浆液性癌、透明液性癌、透明细细胞癌、未分化胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤）去分化癌、癌肉瘤） 初始治初始治疗疗前可行前可行CA125检查检查，有，有临临床指征床指征时时行影像学行影像学检查检查，手，手术术分期同卵分期同卵巢癌，包括全子巢癌，包括全子宫宫双附件切除和手双附件切除和手术术分期，有大分期，有大块块病灶考病灶考虑虑行最大限度减瘤行最大限度减瘤术术。术术后如后如为为A期可期可观观察（察（仅仅适用于全适用于全子子宫宫切除切除标标本没有本没有肿肿瘤残留的患者）或化瘤残留的患者）或化疗疗阴道近距离阴道近距离放放疗疗或外照射放或外照射放疗疗阴道近距离放阴道近距离放疗疗；如；如为为B期，行期，行化化疗疗外照射放外照射放疗疗阴道近距离放阴道近距离放疗疗。3.3 影像学影像学检查项检查项目目选择选择原原则则 除非有禁忌除非有禁忌证证，指南中，指南中提及的提及的MRI及及CT均均为为增增强强检查检查，但胸部，但胸部CT不要求增不要求增强强。需重需重视视MRI评评估局部病灶。正估局部病灶。正电电子子发发射射计计算机断算机断层显层显像像（PET-CT）可了解全身）可了解全身转转移情况。移情况。23WEI 3.3.1 初始初始评评估估 （1）非保留生育功能：建）非保留生育功能：建议议行胸部行胸部X线检线检查查，若，若结结果异常，可行胸部果异常，可行胸部CT平平扫扫。可行盆腔。可行盆腔MRI检查检查以明以明确确肿肿瘤的原瘤的原发发灶（灶（宫颈宫颈管或子管或子宫宫内膜）及内膜）及评评估病估病变变的局部的局部转转移移范范围围。对对于高于高级别肿级别肿瘤，可行胸部瘤，可行胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CT检查检查以了解有以了解有无无远处转远处转移。移。对对于全子于全子宫宫切除切除术术后意外后意外发现发现的子的子宫宫内膜癌或存内膜癌或存在高危因素的不全分期患者，可考在高危因素的不全分期患者，可考虑虑行胸部行胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CT以以评评估估转转移情况。移情况。对对于可疑于可疑转转移的患者，推荐全身移的患者，推荐全身PET-CT检查检查。对对于有于有转转移患者需根据症状等移患者需根据症状等临临床表床表现现，选择选择其他影像学其他影像学检查检查。（2）保留生育功能：建）保留生育功能：建议议行胸部行胸部X线检查线检查，若，若结结果异常，可行果异常，可行胸部胸部CT平平扫扫。首。首选选盆腔盆腔MRI检查检查以排除肌以排除肌层层浸浸润润及了解病及了解病变变的局部的局部扩扩散范散范围围，若不适合行，若不适合行MRI检查检查，可行，可行经经阴道超声阴道超声检查检查盆腔。盆腔。对对于可疑于可疑转转移的患者，推荐全身移的患者，推荐全身PET-CT检查检查。对对于有于有转转移患者需根据症状等移患者需根据症状等临临床表床表现现，选择选择其他影像学其他影像学检查检查。24WEI l3.3.2 随随访/监测 （1）非保留生育功能：）非保留生育功能：肿瘤瘤转移患者需根据症状等移患者需根据症状等临床表床表现选择影影像学像学检查。对期患者前期患者前3年可每年可每6个月个月行胸部行胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CT检查，第，第45年可年可间隔隔612个月行上述个月行上述检查。对于可疑于可疑转移的患者，移的患者，推荐全身推荐全身PET-CT检查。（。（2）保留生育功能：）保留生育功能：对于于药物治物治疗无效、子无效、子宫内膜癌持内膜癌持续6个月者，个月者，可考可考虑复复查盆腔盆腔MRI。对于于肿瘤瘤转移患者需移患者需根据症状等根据症状等临床表床表现，选择其他影像学其他影像学检查。25WEI l 3.4 子子宫宫内膜癌的手内膜癌的手术术分期原分期原则则 （1）评评估腹膜、膈肌及估腹膜、膈肌及浆浆膜膜层层有无病灶，在任何可疑部位取活有无病灶，在任何可疑部位取活检检以排除子以排除子宫宫外病外病变变。（2）仍推荐取腹水）仍推荐取腹水细细胞学并胞学并单单独独报报告。（告。（3）全子）全子宫宫+双附双附件切除件切除术术和淋巴和淋巴结评结评估是病灶局限于子估是病灶局限于子宫宫者的最基本手者的最基本手术术方方式，某些有式，某些有转转移患者也可行全子移患者也可行全子宫宫双附件切除。（双附件切除。（4）手）手术术可可经经腹、腹、经经阴道或腹腔阴道或腹腔镜镜或机器人或机器人进进行，需完整取出子行，需完整取出子宫宫，避免用分碎器和分避免用分碎器和分块块取出子取出子宫宫。微。微创创手手术术并并发发症症较较少、恢复少、恢复快。（快。（5）淋巴）淋巴结评结评估包括盆腔估包括盆腔主主动动脉旁淋巴脉旁淋巴结结，病，病变变局局限于子限于子宫宫者，淋巴者，淋巴结结切除切除术术也是分期手也是分期手术术的重要部分。淋巴的重要部分。淋巴结结切除可以判断切除可以判断预预后，后，为为后后续续治治疗疗提供依据。（提供依据。（6）切除可）切除可疑或增大的淋巴疑或增大的淋巴结结排除排除转转移非常重要。（移非常重要。（7）深肌）深肌层层浸浸润润、高高级别级别癌、癌、浆浆液性腺癌、透明液性腺癌、透明细细胞腺癌和癌肉瘤需切除主胞腺癌和癌肉瘤需切除主动动脉旁淋巴脉旁淋巴结结并达并达肾肾血管水平。（血管水平。（8）某些患者可考）某些患者可考虑虑前哨淋前哨淋巴巴结结活活检检（前哨淋巴（前哨淋巴结应结应用原用原则请则请参参阅阅原文）。（原文）。（9）某些）某些患者可能不适合做淋巴患者可能不适合做淋巴结结切除切除术术。（。（10）浆浆液性癌、透明液性癌、透明细细胞癌和癌肉瘤需大网膜活胞癌和癌肉瘤需大网膜活检检。26WEI 3.5 子子宫宫肉瘤的肉瘤的处处理理3.5.1 术术前前处处理及治理及治疗疗方式方式 治治疗疗前大致可把子前大致可把子宫宫肉瘤肉瘤分分为经为经全子全子宫宫或次全子或次全子宫宫双附件切除双附件切除术术后确后确诊诊的的肿肿瘤及瘤及经经活活检检或肌瘤剔除或肌瘤剔除术术后确后确诊诊的的肿肿瘤两种情况。瘤两种情况。3.5.1.1 经经全子全子宫宫或次全子或次全子宫宫双附件切除双附件切除术术后确后确诊诊的肉的肉瘤瘤 首先病理首先病理专专家会家会诊诊，行影像学，行影像学检查检查和和ER、PR检测检测。若曾行碎瘤若曾行碎瘤术术或存在残留或存在残留宫颈宫颈，则则考考虑虑再次手再次手术术切除；若切除；若残留残留输输卵管或卵巢，也考卵管或卵巢，也考虑虑再次手再次手术术切除，尤其是切除，尤其是对对于低于低级别级别子子宫宫内膜内膜间质间质肉瘤或肉瘤或ER阳性的患者。阳性的患者。术术后根据后根据肿肿瘤瘤的的组织组织学学类类型及分型及分级级作相作相应应的的处处理。理。3.5.1.2 经经活活检检或肌瘤剔除或肌瘤剔除术术后确后确诊诊及任何方法确及任何方法确诊诊的的肉瘤肉瘤 首先病理首先病理专专家会家会诊诊，行影像学，行影像学检查检查和和ER、PR检检测测。若病。若病变变局限于子局限于子宫宫，则则行全子行全子宫宫双附件切除双附件切除术术，术术中注意完整切除子中注意完整切除子宫宫，避免弄碎。根据，避免弄碎。根据术术中探中探查查病病灶是否超出子灶是否超出子宫宫，个体化，个体化选择选择手手术术切除范切除范围围，术术后根后根据据肿肿瘤的瘤的组织组织学学类类型及分期作相型及分期作相应应的的处处理；若已知或理；若已知或可疑有子可疑有子宫宫外病外病变变，可根据患者的症状、病，可根据患者的症状、病变变的范的范围围及可切除性及可切除性选择选择是否手是否手术术，若可切除，若可切除则则行全子行全子宫宫双附双附件切除件切除术术+转转移病移病变变切除，切除，术术后后处处理同下述；若不能切理同下述；若不能切除，除，则则根据根据肿肿瘤的瘤的组织组织学学类类型及分期作相型及分期作相应应的的处处理；理；若患者不适宜手若患者不适宜手术术治治疗疗，则则行盆腔外照射放行盆腔外照射放疗疗阴道后阴道后装放装放疗疗和（或）全身治和（或）全身治疗疗。3.5.2 术术后后补补充治充治疗疗3.5.2.1 低低级别级别子子宫宫内膜内膜间质间质肉瘤（肉瘤（ESS） 期可期可选择观选择观察察（特（特别别是是绝经绝经后和已切除双附件患者）或去雌激素治后和已切除双附件患者）或去雌激素治疗疗（证证据据等等级为级为2B级级）。）。、和和A期行去雌激素治期行去雌激素治疗疗外照射放外照射放疗疗（放（放疗疗的的证证据等据等级为级为2B级级）。）。B期行去雌激素治期行去雌激素治疗疗姑息性姑息性外照射放外照射放疗疗。3.5.2.2 高高级别级别子子宫宫内膜内膜间质间质肉瘤、未分化子肉瘤、未分化子宫宫肉瘤（肉瘤（UUS）或子或子宫宫平滑肌肉瘤（平滑肌肉瘤（uLMS） 期可期可选择选择：观观察或考察或考虑虑化化疗疗（2B级证级证据）。据）。和和期可期可选择选择：考：考虑虑化化疗疗和（或）考和（或）考虑虑外照外照射放射放疗疗。A期行化期行化疗疗和（或）外照射放和（或）外照射放疗疗；B期行化期行化疗疗姑姑息性外照射放息性外照射放疗疗。3.5.3 术术后随后随访访 前前23年每年每34个月随个月随访访1次，以后每次，以后每612个月随个月随访访1次；次；选择选择性影像学性影像学检查检查并且并且进进行健康宣教。行健康宣教。3.5.4 复复发发的治的治疗疗3.5.4.1 经经影像学影像学检查检查排除排除远处转远处转移的阴道或盆腔局部复移的阴道或盆腔局部复发发 既往未接受放既往未接受放疗疗者，可者，可选择选择：（：（1）手）手术术探探查查+病灶切除病灶切除术术中放中放疗疗（术术中放中放疗疗的的证证据等据等级为级为3级级）及考）及考虑术虑术前外照射放前外照射放疗疗全身治全身治疗疗。术术中有残留病灶者，中有残留病灶者，术术后可考后可考虑虑外照射放外照射放疗疗阴道近距离放阴道近距离放疗疗全身治全身治疗疗。（。（2）外照射放）外照射放疗疗阴道近距阴道近距离放离放疗疗全身治全身治疗疗。既往曾接受放既往曾接受放疗疗者，可者，可选择选择：（：（1）手）手术术探探查查+病灶切除病灶切除术术中放中放疗疗（证证据等据等级为级为3级级）全身治全身治疗疗或（或（2）全身治）全身治疗疗或或（3）选择选择性再次外照射放性再次外照射放疗疗和（或）阴道近距离放和（或）阴道近距离放疗疗。3.5.4.2 孤立孤立转转移灶移灶 转转移灶可切除者手移灶可切除者手术术切除或其切除或其他局部消融治他局部消融治疗疗。术术后考后考虑虑全身治全身治疗疗或或术术后外照射放后外照射放疗疗；转转移灶不可切除者行全身治移灶不可切除者行全身治疗疗（治（治疗疗后后缓缓解可考解可考虑虑手手术术），和（或）局部治），和（或）局部治疗疗（外照射放（外照射放疗疗或局部消或局部消融治融治疗疗）。）。3.5.4.3 播散性播散性转转移移 全身治全身治疗疗姑息性外照射放姑息性外照射放疗疗或或支持治支持治疗疗。3.5.5 全身化全身化疗疗和激素治和激素治疗疗 强强烈推荐子烈推荐子宫宫肉瘤患者入肉瘤患者入组组参与参与临临床床试验试验。化。化疗药疗药物可物可单单用或用或联联合，推荐合，推荐联联合化合化疗疗方案方案包括吉西他包括吉西他滨滨/多多烯烯紫杉醇（子紫杉醇（子宫宫平滑肌肉瘤首平滑肌肉瘤首选选），多柔），多柔比星比星/异异环环磷磷酰酰胺，多柔比星胺，多柔比星/达卡巴达卡巴嗪嗪，吉西他，吉西他滨滨/达卡巴达卡巴嗪嗪，吉西他吉西他滨滨/长长春瑞春瑞滨滨，可，可选择选择的的单药单药有达卡巴有达卡巴嗪嗪、多柔比星、多柔比星、表柔比星、艾瑞布林、吉西他表柔比星、艾瑞布林、吉西他滨滨、异、异环环磷磷酰酰胺、脂胺、脂质质体阿霉体阿霉素、帕素、帕唑唑帕尼、替莫帕尼、替莫唑唑胺、曲胺、曲贝贝替定，替定，长长春瑞春瑞滨滨（证证据等据等级级2B级级）及多）及多烯烯紫杉醇（紫杉醇（证证据等据等级级3级级）等。激素治）等。激素治疗仅疗仅适用适用于低于低级别级别子子宫宫内膜内膜间质间质肉瘤或激素受体（肉瘤或激素受体（ER、PR）阳性的）阳性的子子宫宫平滑肌肉瘤，包括醋酸甲平滑肌肉瘤，包括醋酸甲羟羟孕孕酮酮对对于激素受体（于激素受体（ER、PR）阳性的子）阳性的子宫宫平滑肌肉瘤，平滑肌肉瘤，证证据等据等级为级为2B级级，醋酸，醋酸甲地孕甲地孕酮酮对对于激素受体（于激素受体（ER、PR）阳性的子）阳性的子宫宫平滑肌肉平滑肌肉瘤，瘤，证证据等据等级为级为2B级级，芳香化，芳香化酶酶抑制抑制剂剂，促性腺激素，促性腺激素释释放激素（放激素（GnRH）类类似物似物对对于低于低级别级别子子宫宫内膜内膜间质间质肉瘤及肉瘤及激素受体（激素受体（ER、PR）阳性的子）阳性的子宫宫平滑肌肉瘤，平滑肌肉瘤，证证据等据等级为级为2B级级。3.5.6 影像学影像学检查项检查项目目选择选择原原则则3.5.6.1 初始治初始治疗疗 推荐行胸部推荐行胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CT检查检查。对对于全子于全子宫宫切除切除术术后意外后意外发现发现的子的子宫宫肉瘤或子肉瘤或子宫宫/附件不完全切除附件不完全切除术术（如筋（如筋膜内全子膜内全子宫宫切除切除术术，肌瘤剔除，肌瘤剔除术术，可能的，可能的肿肿瘤破裂，腹腔内碎瘤破裂，腹腔内碎瘤瘤术术）后，）后，应应行胸部行胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CT或腹部或腹部/盆腔盆腔MRI及胸部及胸部CT平平扫扫以了解有无以了解有无转转移病移病变变。对对于不全手于不全手术术后或子后或子宫宫/附件未切除者，附件未切除者，建建议议行盆腔行盆腔MRI检查检查以明确以明确肿肿瘤局部瘤局部扩扩散范散范围围或有无残留病或有无残留病变变。检查结检查结果不明确者可行全身果不明确者可行全身PET-CT检查检查。对对于于肿肿瘤瘤转转移患者需移患者需根据症状等根据症状等临临床表床表现现，选择选择其他影像学其他影像学检查检查。3.5.6.2 随随访访/监测监测 前前3年内每年内每36个月行胸部个月行胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CT检检查查，第，第45年每年每612个月个月检查检查1次，第次，第6年起根据年起根据肿肿瘤瘤细细胞分胞分级级及初始分期，每及初始分期，每12年年检查检查1次，次，连续连续5年。若年。若怀怀疑疑转转移，可行移，可行全身全身PET-CT检查检查。对对于于肿肿瘤瘤转转移患者需根据症状等移患者需根据症状等临临床表床表现现，选择选择影像学影像学检查检查。4临临床床热热点点问题问题和个人看法和个人看法子子宫宫内膜癌的治内膜癌的治疗疗有很多争有很多争议议。有关新。有关新辅辅助化助化疗疗、B期子期子宫宫内膜癌的手内膜癌的手术术指征和手指征和手术术范范围围、年、年轻轻子子宫宫内膜癌患者保内膜癌患者保留卵巢留卵巢问题问题、子、子宫宫内膜内膜样样腺癌患者腺癌患者术术后能否后能否应应用雌激素替用雌激素替代治代治疗疗等等问题问题可参可参阅阅本刊本刊2017年第年第5期期“2017 NCCN子子宫宫肿肿瘤瘤临临床床实实践指南践指南简简介介”和和2017年第年第5期述期述评评“重重视视子子宫宫内内膜癌的膜癌的规规范化和个体化治范化和个体化治疗疗”。2018 NCCN指南的主要更新是指南的主要更新是TNM分期，本文增加了分期，本文增加了TNM分期和相分期和相应应的的FIGO分期的分期的对对照。主要的改照。主要的改变变在于在于转转移淋巴移淋巴结结状状态态的更的更细细致分致分类类。对对于于习惯习惯了了应应用用FIGO分期的分期的妇妇科科肿肿瘤医生来瘤医生来说说，这这个改个改变对临变对临床治床治疗疗决策影响并不大。决策影响并不大。下面重点下面重点讨论讨论3个个问题问题。4.1 淋巴淋巴结结切除的争切除的争议议 淋巴淋巴结结切除切除术术是是恶恶性性肿肿瘤手瘤手术术的重要的重要组组成部分。可以明确分期、判断成部分。可以明确分期、判断预预后、指后、指导导后后续续治治疗疗，切除有，切除有转转移的淋巴移的淋巴结还结还有治有治疗疗价价值值。但是，。但是，淋巴淋巴结结切除也可以出切除也可以出现现手手术术并并发发症和后症和后遗遗症。不必要症。不必要的淋巴的淋巴结结切除切除术术可能会影响患者可能会影响患者术术后的生活后的生活质质量，甚量，甚至危及生命。以前，至危及生命。以前，NCCN指南推荐指南推荐对对所有子所有子宫宫内膜内膜癌患者均行全面分期手癌患者均行全面分期手术术，即均行盆腔和腹主，即均行盆腔和腹主动动脉旁脉旁淋巴淋巴结结切除切除术术。随着。随着资资料的料的积积累，累，发现发现某些早期子某些早期子宫宫内膜癌患者淋巴内膜癌患者淋巴结转结转移移发发生率很低，不切除淋巴生率很低，不切除淋巴结结并并不影响不影响预预后。近年来，后。近年来，NCCN、FIGO、 欧洲欧洲肿肿瘤学会瘤学会-欧洲欧洲妇妇科科肿肿瘤瘤协协会会-欧洲放射欧洲放射肿肿瘤学会（瘤学会（ESMO-ESGO-ESTRO）、英国）、英国妇妇科科肿肿瘤学会（瘤学会（BGCS）、）、韩韩国（国（KOREA）等指南）等指南对对淋巴淋巴结结切除的推荐也有切除的推荐也有变变化，化，总总的来的来说观说观点不一、表述各异。点不一、表述各异。对对于早期患者，各大指南均于早期患者，各大指南均绕绕不开不开2000年公布年公布“梅奥梅奥标标准准” （肿肿瘤侵犯肌瘤侵犯肌层层1/2、肿肿瘤直径瘤直径2 cm、组织组织分化分化G1和和G2）。）。“梅奥梅奥标标准准”经经受了受了17年的年的检验检验，目前，多，目前，多数数认为认为“梅奥梅奥标标准准”还还是能是能够够很好地很好地预测预测淋巴淋巴结结的的转转移移风风险险；对对于病灶局限于子于病灶局限于子宫宫的早期患者，不的早期患者，不论论有无危有无危险险因因素，淋巴素，淋巴结结切除切除术术并不改善患者的并不改善患者的预预后；根据后；根据“梅奥梅奥标标准准”选择选择性淋巴性淋巴结结切除切除术术是合理、安全的，切除淋巴是合理、安全的，切除淋巴结结其分期意其分期意义义大于治大于治疗疗价价值值。对对于高危患者，如于高危患者，如G3、深、深肌肌层层浸浸润润、LVSI阳性、高危阳性、高危组织类组织类型内膜癌、盆腔淋型内膜癌、盆腔淋巴巴结结阳性者需行腹主阳性者需行腹主动动脉旁淋巴脉旁淋巴结结切除并达切除并达肾肾血管水平，血管水平，这这个个观观点倒是比点倒是比较较一致。一致。因此，根据多个因此，根据多个权权威指南和最近的文献，威指南和最近的文献，结结合我合我们们自己的自己的经验经验，提出了，提出了“子子宫宫内膜癌淋巴内膜癌淋巴结结切除切除2018逸仙推荐逸仙推荐”供大供大家参考：（家参考：（1）对对于大多数子于大多数子宫宫内膜癌患者来内膜癌患者来说说，切除淋巴，切除淋巴结结的分期和指的分期和指导辅导辅助治助治疗疗意意义义大于治大于治疗疗价价值值。（。（2）切除任）切除任何增大或何增大或转转移的淋巴移的淋巴结结非常重要。（非常重要。（3）病灶局限于子）病灶局限于子宫宫的的低危患者，可根据梅奥低危患者，可根据梅奥标标准准选择选择性切除淋巴性切除淋巴结结以减少手以减少手术术并并发发症：症：没有增大的淋巴没有增大的淋巴结结；肿肿瘤侵犯肌瘤侵犯肌层层小于小于1/2，没有侵犯没有侵犯宫颈宫颈；肿肿瘤直径小于瘤直径小于2 cm；G1和和G2。（。（4）具具备备下列任一条件需切除腹主下列任一条件需切除腹主动动脉旁淋巴脉旁淋巴结结并达到并达到肾肾血管血管水平：水平：盆腔淋巴盆腔淋巴结结阳性；阳性；深肌深肌层层浸浸润润；G3；浆浆液液性腺癌、透明性腺癌、透明细细胞腺癌或癌肉瘤。（胞腺癌或癌肉瘤。（5）不符合上述（）不符合上述（3）和（和（4）点的其他患者可）点的其他患者可仅仅盆腔淋巴盆腔淋巴结结切除：如病灶切除：如病灶2 cm，浅肌，浅肌层层，G1G2。（。（6）前哨淋巴）前哨淋巴结值结值得得进进一步研究。一步研究。4.2 子子宫宫内膜癌侵犯内膜癌侵犯宫颈宫颈患者患者宫宫旁切除范旁切除范围围 对对于没有侵犯于没有侵犯宫宫颈颈的内膜癌，的内膜癌，NCCN指南和指南和FIGO、ESMO等指南的等指南的观观点是一致点是一致的，即筋膜外全子的，即筋膜外全子宫宫和双附件切除和双附件切除术术即可。即可。对对于侵犯于侵犯宫颈宫颈的内的内膜癌，不同指南膜癌，不同指南则则有不同推荐。有不同推荐。2017 NCCN推荐行根治性子推荐行根治性子宫宫切除切除术术。2018 更新更新为为可可选择选择全子全子宫宫或根治性子或根治性子宫宫切除。关切除。关键键的的问题问题是不同的是不同的术术式式术术后的后的补补充治充治疗疗也不同，若做了根治性子也不同，若做了根治性子宫宫切除切除术术，切，切缘缘和淋巴和淋巴结结均阴性，均阴性，术术后可以后可以观观察或察或仅补仅补充阴道近充阴道近距离放距离放疗疗。若只做筋膜外子。若只做筋膜外子宫宫切除切除术术，所有患者，所有患者术术后均需后均需补补充充放放疗疗化化疗疗。究竟是。究竟是选择选择全子全子宫还宫还是根治性子是根治性子宫宫切除，我切除，我们们的推的推荐是可以根据患者的具体情况（比如年荐是可以根据患者的具体情况（比如年龄龄、胖瘦、有无高血、胖瘦、有无高血压压、糖尿病等），医生的技糖尿病等），医生的技术术水平和水平和拟拟采用的手采用的手术术途径（开腹、腹途径（开腹、腹腔腔镜镜）等个体化）等个体化处处理。理。4.3 子子宫宫内膜癌内膜癌术术后的后的辅辅助治助治疗疗 不像不像宫颈宫颈癌和卵巢癌和卵巢癌癌术术后的后的辅辅助治助治疗疗有比有比较较明确的手段，明确的手段，宫颈宫颈癌以放癌以放疗疗为为主，卵巢癌以化主，卵巢癌以化疗为疗为主。子主。子宫宫内膜癌内膜癌术术后是后是辅辅助放助放疗疗或化或化疗疗，或者两者都上？放，或者两者都上？放疗疗采用外照射或阴道近采用外照射或阴道近距离放距离放疗疗？化？化疗疗方案及方案及疗疗程数？程数？这这些都是没有些都是没有统统一答一答案的案的问题问题。下面列出的是最近及比。下面列出的是最近及比较经较经典的几个研究典的几个研究结结果的果的结论结论：（：（1）PORTEC 1/ASTEC/GOG 99研究：研究：放放疗疗可降低盆腔和阴道复可降低盆腔和阴道复发风险发风险，但，但对对期患者没有生期患者没有生存存获获益。（益。（2）PORTEC 2/GOG 249研究：比研究：比较较期中期中高危患者行外照射或阴道近距离放高危患者行外照射或阴道近距离放疗疗化化疗疗，两者，两者远处远处转转移和生存率差异无移和生存率差异无统计统计学意学意义义。（。（3）PORTEC 3（2017 ASCO）研究：）研究：对对高危和高危和期患者，化期患者，化疗疗+放放疗疗比比单单独放独放疗疗延延长长PFS，对对/期患者可期患者可单单独放独放疗疗。（4）PORTEC 4：正在：正在进进行阴道近距离放行阴道近距离放疗疗和和观观察比察比较较。综综合以上研究合以上研究结结果和其他文献果和其他文献结论结论，我，我们们可以得出比可以得出比较较一一致的意致的意见见：对对于有高危因素的于有高危因素的/期患者，期患者，术术后可后可单纯单纯放放疗疗，阴道近距离放，阴道近距离放疗疗不良反不良反应应更少。更少。对对于于/期患者，期患者，术术后化后化疗疗加放加放疗对疗对患者有益，放患者有益，放疗疗可减少局部复可减少局部复发发的的风险风险，化，化疗疗可减少可减少远处转远处转移。移。GOG 0209研究已研究已经经确立了紫杉醇确立了紫杉醇联联合卡合卡铂为铂为子子宫宫内膜癌内膜癌的的标标准化准化疗疗方案。但是，我方案。但是，我们还们还是不能忽是不能忽视视阿霉素阿霉素类药类药物物在子在子宫宫内膜癌化内膜癌化疗疗中的地位。以异中的地位。以异环环磷磷酰酰胺胺为为主的化主的化疗疗方方案是癌肉瘤的首案是癌肉瘤的首选选。放放疗疗和化和化疗疗的的联联合有采用合有采用“夹夹心心”（化（化疗疗3疗疗程程放放疗疗化化疗疗3疗疗程）和序程）和序贯疗贯疗法者，即先化法者，即先化疗疗后放后放疗疗或先放或先放疗疗后化后化疗疗。孰。孰优优孰劣尚无定孰劣尚无定论论。PORTEC-3研究采用的研究采用的“序序贯贯”疗疗法可供参考：同期放化法可供参考：同期放化疗疗（放（放疗疗48.6 Gy+顺铂顺铂50 mg/m2， 每每4周周1次次 2）TC 4 疗疗程。程。化化疗疗疗疗程数没有程数没有统统一一标标准，文献准，文献报报道有道有3、5、6、10疗疗程程不等。也有人提出参考卵巢癌化不等。也有人提出参考卵巢癌化疗疗疗疗程数。程数。综综合多数文合多数文献和献和专专家意家意见见，我，我们们推荐：推荐：期用期用36疗疗程，程，期需期需6疗疗程。程。42WEI