2015新生儿机械通气常规及解读2015.09.10l2015新生儿机械通气常规l2015新生儿机械通气常规解读l2004年版“新生儿常频机械通气常规”，为我国新生儿呼吸衰竭的救治起到了很好的规范和引领作用。l10年来，由于产前糖皮质激素及生后肺表面活性物质(PS)普遍应用，以及新生儿监护病房(NICU)管理手段日臻完善，新生儿呼吸系统的疾病谱和严重程度也发生了很大变化，机械通气的方式也随之而改变。l在NICU无创机械通气的使用频率明显增加，对某些重症呼吸系统疾病的新生儿，高频通气作为常频机械通气补救措施或首选治疗也取得较好的疗效。l欧洲部分新生儿专家于2007年首次发布欧洲早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)管理指南，并分别于2010、2013年进行了2次修订。2014年美国儿科学会更新了早产儿出生时的呼吸支持指南。背景lCPAP也称持续呼吸道正压的自主呼吸，为新生儿最常用的无创通气方式。l是指有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中接受高于大气压的气体。l由于呼气末增加了气体存留，功能残气量增加，防止了呼气末肺泡萎陷，从而提高肺氧合及减少肺内分流。lCPAP可通过鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式进行辅助呼吸。一、持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP)(1)有自主呼吸的极早产儿(出生胎龄2528周)，产房早期预防性应用；(2)可能发生呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome, RDS)的高危早产儿(如胎龄0.3时，动脉血氧分压(arterial oxygen tension, PaO2)50 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)或经皮血氧饱和度(transcutaneous oxygen saturation, TcSO2)60 mmHg，pH0.4或临床情况尚未稳定时，很难成功撤离CPAP。l患儿病情稳定，可逐渐降低压力，当压力45 cmH2O时，无呼吸暂停及心动过缓，无TcSO2下降，呼吸做功未增加时可考虑撤离。4CPAP撤离l(1)经气管插管CPAP不推荐使用，特别是早产儿，因产生较高气道阻力而增加呼吸功；l(2)产房内极早产儿，若心率0.60.7，PaO25060 mmHg或TcSO26065 mmHg，伴有持续性酸中毒(pH值12 14 d，FiO20.6，且有呼吸机依赖的早产儿，可考虑使用短疗程(7 d)小剂量地塞米松：0.25 mg/kg，每12小时1次，共4 d，然后以0.05 mg/kg，每12小时1次，共3 d。l地塞米松也用于拔管后的气道水肿：共3次，首剂可在拔管前8 12 h给予0.25 mg/kg，然后间隔12 h 1次；l(4)甲基黄嘌呤：咖啡因可显著降低拔管失败的概率，枸橼酸咖啡因剂量为：负荷量20 mg/kg，24 h后给予维持量58 mg/kg，每天1次；l(5)利尿剂：目前没有证据支持常规使用利尿剂可促进撤机。l(1)尽量缩短CMV时间，以减少并发症及减轻肺损伤发生；l(2)使用目标潮气量通气，可缩短CMV时间；l(3)患RDS早产儿，尤其是极低出生体重儿，拔管后会发生肺萎陷，撤离呼吸机后给以鼻塞CPAP，可减少撤机后的再插管率。6注意事项l近年来，HFV用于治疗新生儿呼吸衰竭，已逐渐被应用于临床，特别是对极低和超低出生体重儿，其可能降低BPD发生的作用日趋受到重视。三、高频通气(highfrequency ventilation, HFV)l尚无统一标准，常用于CMV失败后补救性治疗。如下情况下可考虑使用HFV：l(1)肺气漏综合征：如气胸、间质性肺气肿、支气管胸膜瘘等；l(2)某些先天性疾病：如膈疝、肺发育不良、严重胸廓畸形；l(3)持续性肺动脉高压：特别是需联合吸入NO者；1应用指征l(4)严重的非均匀性改变的肺部疾病，如胎粪吸入综合征、重症肺炎；l(5)足月儿严重肺疾病应用体外膜肺氧合(ECMO)前最后尝试；l(6)早产儿RDS：在CMV失败后可作为选择性应用，也可作为首选lHFV使用及模式的选择需要一定的临床经验，其工作原理不同，但均以快速频率送气，小潮气量快速叠加，提供持续张力维持肺容积增加，主要包括如下3种类型：l(1)高频喷射通气(high frequency jet ventilation, HFJV)：是高压气源通过小孔射气管，以高频率提供潮气量而实现，所提供的潮气量可大于或小于解剖无效腔，呼气模式是被动的。HFJV可与CMV模式同时使用。2呼吸机模式l(2)高频气流阻断通气(high frequency flow interrupter ventilation, HFFIV)：是通过间歇阻断高压气源，以高频率提供较小潮气量而实现，所提供的潮气量大于或小于解剖无效腔，呼气模式也是被动的。l(3)高频振荡通气(high frequency oscillation ventilation, HFOV)：在目前新生儿HFV中使用频率最高。与其他高频呼吸机不同的是，HFOV呼气模式是主动的，所提供的潮气量一般小于解剖无效腔。(1)HFOV：平均气道压力(MAP)：如插管后直接HFV，先选择较低MAP(68 cmH2O)，当FiO20.4时，逐步缓慢增加(每次12 cmH2O)以达到持续肺扩张、TcSO295%所需压力；如从CMV过渡到HFV，MAP应高于CMV时23 cmH2O，肺气漏综合征患儿，MAP设置与CMV相同；吸气时间百分比：33%；频率：1015 Hz；一般体重越小，设置频率越高；振幅：根据胸廓起伏及PCO2而调定，初调值可设为MAP数值的2倍；通过FiO2、MAP调控氧合，通过振幅调控PaCO2。3初调参数(2)HFJV：PEEP(MAP)：低于CMV时20%，一般为810 cmH2O；吸气时间：0.02 s；频率：7 Hz；振幅：根据胸廓起伏及PaCO2而调定。HFJV时背景CMV参数设置：吸气时间：0.40.5 s；频率：210次/min；PIP：与CMV时相同。l精确地测量肺容积较为困难，一般通过动态拍摄胸片观察横膈位置和肺野透过度进行评估。l理想的肺充气应使横膈位于第8后肋下缘，不超过第9、10肋间隙(如有肺气漏，应较无并发症者高一肋间隙)4肺充气的评估l尚无统一的HFV撤离标准。l可选择直接拔管脱机或CPAP，也可过渡到CMV再撤离。l撤离前先下调FiO2，然后降低MAP，振幅根据PaCO2调节，呼吸频率一般不需调节。l对于极低出生体重儿，当MAP68 cmH2O，FiO20.250.30，即可考虑撤机，对于体重较大新生儿，即使参数高于此值，也可撤机。l如果过渡到CMV，一般PEEP5 cmH2O，PIP 7.207.25。l在NICU，无创通气支持模式的使用频率将逐渐增加，除CPAP外，还包括经鼻间歇正压通气(nasal intermittent positive pressure ventilation, NIPPV)、高流量鼻导管吸氧(high flow nasal cannulae, HFNC)，特别是早产儿，对减少有创呼吸支持的使用、降低拔管的失败率、甚至减少BPD发生，均有一定益处。l对于有创通气CMV和HFV，各有其优缺点，尚没有明确的临床证据表明哪一种模式更具有优势，因此，选择自己最擅长的模式可能就是最好的模式。结语l2015新生儿机械通气常规l2015新生儿机械通气常规解读lCPAP是目前最常用的无创呼吸支持技术，由于其非侵人性、创伤小、操作简单并容易撤离等优势，已成为早产儿无创呼吸支持的重要手段。l大量临床研究表明，CPAP使用越早，越可能避免气管插管、机械通气，减少肺表面活性物质(PS)的应用，甚至可能降低支气管肺发育不良(BPD)的发生率。l因此，本常规补充了CPAP的应用指征、参数调节及撤离条件等。一、持续气道正压(CPAP)l1.有关CPAP的应用指征，首先包括极早早产儿在产房早期使用，目前在大多数发达国家已被普及。l2. 有学者建议，CPAP于复苏一开始若被使用，更有助于功能残气量的早期形成，提高肺氧合。l3.te Pas和WaltherMl将产房中207例极早早产儿随机分为两组，一组经鼻咽管早期经鼻连续气道正压通气(NCPAP)，另一组先经面罩一气囊反复通气后再进行NCPAP，比较两组需气管插管、气管插管天数、NCPAP时间、肺气漏及中重度BPD发生率，结果前者各指标均明显低于后者。l4.一项回顾性综述显示，多数极早早产儿能接受CPAP治疗，50出生体重750 g的患儿早期接受NCPAP，即使未补充Ps，也获得治疗成功l5.2014年美国儿科学会更新早产儿出生时的呼吸支持指南，通过CPAP荟萃分析得出结论：l早期应用CPAP和随后选择性予以PS治疗可降低早产儿病死率和BPD发生率；l对于仅接受早期CPAP治疗的早产儿，即使PS给药被推迟或未给予，患儿不良转归的风险并不会增加；l早期开始CPAP可缩短机械通气持续时间，减少出生后糖皮质激素应用。l6.其他类似随机对照研究(RCT)和临床荟萃分析证实出生早期使用CPAP对极早早产儿有益，有学者甚至认为CPAP可作为PS和气管插管的替代物。l7.早期使用CPAP是否能降低BPD发生率，尚缺乏足够的证据。l8.如产房中患儿心率没有上升到100次分，或持续、频繁的呼吸暂停，或显著增加的呼吸困难，均应气管插管，不适合用CPAP。l9.CPAP也常被应用于早产儿呼吸暂停的治疗：l通过增加肺功能残气量、维持肺氧合及防止气道萎陷而降低呼吸暂停的发生频率。l因此CPAP可减少阻塞性和混合型呼吸暂停的发生率，而对中枢性呼吸暂停及呼吸动力不足的新生儿无效。l10.RDS也是CPAP应用指征之一l越来越多证据注重早期预防的重要性，2014年欧洲早产儿RDS治疗指南推荐，RDS高危早产儿(如胎龄30周不需要机械通气者)出生后均应使用CPAP，直到临床状态被进一步评估l一旦发生RDS，CPAP联合补救性PS是最优化的管理方案。l11.近年来气管插管-使用PS-拔管使用CPAP通气(INSURE)技术备受临床关注，甚至认为，对有RDS风险的早产儿，早期给予INSURE技术，能降低机械通气、减少肺气漏和BPD的发生，因为需要气管插管，该技术并非没有风险。l有研究显示，NSURE会导致一段时间的脑电活动抑制，那么是早期就使用INSURE，还是当单纯CPAP不奏效时再插管补救PS，目前研究显示，两者在对机械通气需求、病死率、BPD发生率差异并无统计学意义，因此，多数学者还是支持后者。l12.有关CPAP撤离尚无统一的标准：lCPAP压力、使用时间选择都应根据病情及医生经验而定。l当患儿没有呼吸暂停及心率下降，需要吸人氧气分数 (Fi02)较低(03)，压力04或临床情况尚未稳定时，很难成功撤离CPAP。l由于CMV具有双刃剑的作用，高浓度氧气、过高气道压力、过大潮气量、以及长时间机械通气，不仅导致CMV相关的并发症，特别是极低和超低出生体重儿，更增加了BPD的风险。l因此，不同疾病以及疾病的不同阶段，选择适宜的参数，并允许一定范围内的高碳酸血症，可能会避免高参数设置的需求，甚至减少机械通气患儿短期和长期呼吸、神经系统不良结局的发生。二、常频机械通气(CMV)1.CMV是新生儿重症监护室(NICU)危重新生儿救治的重要支持手段。2.CMV的应用指征与2004年版相比，主要补充了“RDS患儿需使用PS治疗。3.此类早产儿补充PS后，若病情稳定，要尽早撤离呼吸机，并给予NCPAP，因拔管后会发生肺萎陷，撤离呼吸机后给以NCPAP，可减少撤机后的再插管率。4.2011年美国新生儿诊疗手册推荐，对于RDS患儿当CPAP的FiO，035040时，应予以气管插管机械通气，并给予PS。l5.应用哪种CMV呼吸模式更合适，在疾病的急性期差别不大，最好选择自己擅长的模式，但同步间歇指令通气(SIMV)使用频率还是相对较高。l6.有研究显示，容量保证同步通气会缩短机械通气时间、降低病死率和减少BPD发生的可能。l7.在撤离呼吸机之前，SIMV联合压力支持(PSV)，与单纯SIMV相比，能更快脱机。l8.在该常规中，不再推荐撤机前先转为CPAP，因为气管导管细，阻力大，可增加患儿呼吸功。l9.近年来，采用NCPAP、NIPPV等无创通气的序贯支持，可提高呼吸机撤离的成功。l如一项纳入8个研究的荟萃分析表明，机械通气的患儿拔管后使用NCPAP能显著降低(RR：062，95CI：049077)需要额外治疗的临床不良事件发生(包括呼吸暂停、呼吸性酸中毒、对氧需求增加)l另一项RCT表明，拔管后的CPAP能很好的保证氧合，但并不能显著增加拔管的成功率。l与CPAP相比，NIPPV预防拔管失败可能更有效，如Bhandari等报道，每3例应用NIPPV治疗的患儿就能预防1例拔管失败。lMoretti等证实在63例早产儿(出生体重06且PIP30cmH20时，应将传统通气模式向HFOV转化。l5.2013年欧洲早产儿RDS管理指南指出：对CMV治疗失败的RDS患儿，HFOV补救治疗可能有效，但可能也会增加脑室内出血(IVH)风险。、l6.近年来有RCT研究证实，HFV作为RDS患儿首选方式，应用越早，能减少慢性肺病(CLD)发生、缩短住院时间、减少PS用量及提前拔管，因此，本常规推荐早产儿RDS可作为选择性应用，也可作为首选。7.尽管缺乏临床证据证明HFOV治疗MAS优于CMV，但HFOV已成为接受CMV失败的严重MAS患儿的重要支持手段。大量的数据表明，需要插管和机械通气MAS患儿，20一30接受HFV，其中大部分是HFOV。特别是MAS合并新生儿PPHN的患儿，若HFOV联合吸入一氧化氮(iNO)，无论是提高肺氧合还是避免体外膜肺氧合(ECMO)，都显示出CMV所不能比拟的优势。有资料表明，只有约5接受HFOV和iNO失败的患儿最后转为ECMO治疗。l8.对于肺气漏综合征患儿，尤其是肺间质气肿，HFOV及高频喷射通气(HFJV)疗效优于CMV，因此，对于严重肺气漏，HFV可作为呼吸机治疗的首选。l但振荡频率的选择仍然是需要解决的问题：如果选择错误的通气频率则会潜在地加剧肺气漏基础疾病的恶化，最佳通气频率应通过测量肺阻抗及肺转角频率而定，而目前此方法仅用于研究，还不能用于指导临床。l9.HFV与传统的CMV相比，还没有足够的临床证据证实HFV具有明显的优势作用，且每种通气模式各有其优缺点，对通气模式的深人理解和使用经验可能要比模式的选择更重要。