心脏瓣膜置换心脏瓣膜置换术后重症监护要点术后重症监护要点漯河市中心医院漯河市中心医院韩丽韩丽循环系统概论心脏血液循环示意图人体血液循环分为两条路径：体循环：体循环：从“左心室主动脉各级动脉全身毛细血管各级静脉上下腔静脉右心房”。在全身毛细血管处由于氧气扩散进入组织细胞被利用，动脉血变成静脉血。肺循环：肺循环：从“右心室肺动脉肺毛细血管肺静脉左心房”的循环路线称为肺循环，在肺毛细血管处经过气体交换，氧气由肺泡扩散进入毛细血管血液中，静脉血又变成动脉血。循环系统概论体循环（大循环）体循环（大循环）：当心室收缩时，含氧和营养物质的新鲜血液（动脉血），自左心室流入主动脉，再沿各级动脉分支到达全身各部的毛细血管。血液在此与其周围的细胞和组织进行物质交换，血中的营养物质和氧气被细胞和组织吸收，它们的代谢产物和二氧化碳等则进入血液。血液由鲜红色的动脉血变为暗红色的静脉血。再经各级静脉，最后经上、下腔静脉流回右心房。 体循环的主要特点是：路程长，流经范围广，以动脉血滋养全身各部，而将其代谢产物运回心。肺循环（小循环）肺循环（小循环）：从体循环回心的静脉血，从右心房进入右心室。当心室收缩时，血液由右心室射出，经肺动脉入肺，再经肺动脉分支进入肺泡周围的毛细血管网。通过毛细血管壁和极薄的肺泡壁，血液与肺泡内的空气进行气体交换，排出二氧化碳，吸进新鲜氧气，使静脉血变成含氧丰富的动脉血，再经肺静脉出肺，注入左心房。血液在从左心房流入左心室。 肺循环的特点是：路程短，只通过肺，主要功能是使静脉血转变为含氧丰富的动脉血。心脏瓣膜病定义心脏瓣膜病是临床最常见的三大心脏病之一，目前我国以风湿性和感染性瓣膜病变为主，仍居后天性心脏瓣膜病的首位。我们重点介绍以风湿性心脏病为主的瓣膜置换术后重症监护护理要点.风心病基本情况回顾l解剖生理 正常人体心脏有4个瓣膜： 主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣l病因 心脏瓣膜病主要是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液样变性、先天性发育畸形、风湿性疾病及创伤等原因造成的心脏瓣膜（瓣叶）及其附属结构（瓣环、腱索及乳头肌等）或功能的异常。以瓣膜增厚、粘连、纤维化、缩短为主要病理改变，或伴有环的扩张，腱索及乳头肌功能不全或断裂，以单个或多个心脏瓣膜狭窄和（或）关闭不全，导致血液前向流动障碍和（或）反流为主要临床表现的一组疾病。l心脏瓣膜易受感染的顺序：二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣及主动脉瓣。其中二尖瓣病变居多。风心病基本情况回顾l病理生理及临床表现1.二尖瓣狭窄瓣狭窄2.二尖瓣关闭不全3.主动脉瓣狭窄4.主动脉瓣关闭不全心脏解剖结构图谱心脏解剖结构图谱心脏在胸廓内的位置观察瓣膜视角观察瓣膜视角展开的二尖瓣二尖瓣置换术生物瓣置换二尖瓣体外循环体外循环视频何谓心脏瓣膜置换术后重症病例何谓心脏瓣膜置换术后重症病例病情重1畸形复杂2术式复杂3术中意外4术后严重并发症术后严重并发症51、低心排、低心排2、肺动脉高压危象、肺动脉高压危象3、灌注肺、灌注肺4、恶性心律失常、恶性心律失常5、心包压塞、心包压塞6、残余漏、残余漏7、毛细血管渗漏综合、毛细血管渗漏综合征征8、中枢并发症、中枢并发症9、其他重要生命器官、其他重要生命器官损伤损伤监护要点管理监护要点管理交接程序和初始评估交接程序和初始评估呼吸系统管理呼吸系统管理循环系统管理循环系统管理内环境管理内环境管理出入量管理出入量管理管道的管理管道的管理用药的管理用药的管理并发症的处理要点并发症的处理要点营养管理营养管理交接程序和初始评估交接程序和初始评估初始评估初始评估注意事项注意事项交接程序交接程序1、日常的流程训、日常的流程训练练2、术日当天，对、术日当天，对所要接的病人，所要接的病人，要有要有有针对性有针对性的的思考和准备。思考和准备。（监护、床、药（监护、床、药物、微量泵等）物、微量泵等）1、日常的流程训、日常的流程训练练2、术日当天，对、术日当天，对所要接的病人，所要接的病人，要有有针对性的要有有针对性的思考和准备思考和准备-轻重缓急轻重缓急。（合（合理分配、重点监理分配、重点监管）管）1、在交接过程、在交接过程有有序序，随时关注各，随时关注各种管道的良好种管道的良好连连接和通畅。接和通畅。2、注意保护和使注意保护和使用外周通道。用外周通道。（外周通道存在外周通道存在的必要性？！的必要性？！）呼吸机、有创压、心电、血氧呼吸机、有创压、心电、血氧病种、术式、手术室反馈病种、术式、手术室反馈气管插管确认及固定气管插管确认及固定1呼吸机设置2呼吸系统管理与监护呼吸系统管理与监护呼吸监测3 3呼吸道管理4 41、交接、交接过程中过程中2、拍片拍片过程过程中中3、吸痰、吸痰过程中过程中气管插管确认及固定1呼吸机设置呼吸机设置2呼吸系统管理呼吸系统管理呼吸监测3 34 4频率频率 潮气潮气量量PEEP呼吸道管理湿化罐是湿化罐是否及调节否及调节氧浓度氧浓度气管插管确认及固定1呼吸机设置2呼吸系统管理呼吸系统管理呼吸监测呼吸监测33呼吸道管理4 4呼吸呼吸机界机界面面血气分析血气分析必要时需间隔必要时需间隔12h气管插管确认及固定1呼吸机设置2呼吸系统管理呼吸系统管理呼吸机监测3 3呼吸道管理呼吸道管理44体疗体疗（时机和（时机和方法）方法）吸痰吸痰（时机和（时机和方法）方法）1、不做则已，做就彻底、不做则已，做就彻底2、必要时要有医生在场、必要时要有医生在场循环系统管理循环系统管理血流血流动力动力学监学监护护输液泵：输液泵：1、调整、调整2、更换、更换其他：其他：1、中心温、中心温度度2、肤色、肤色 末梢末梢优化心律优化心律优化心律优化心律优化动静脉压优化动静脉压优化动静脉压优化动静脉压监护仪监护仪管道的畅通管道的畅通循环系统管理循环系统管理血流血流动力动力学处学处理理输液泵：输液泵：1、调整、调整2、更换、更换其他：其他：1、中心温、中心温度度2、肤色、肤色、末梢末梢优化心律优化心律优化心律优化心律优化动静脉压优化动静脉压优化动静脉压优化动静脉压1、小幅度调、小幅度调节节2、微量保留微量保留泵对泵泵对泵技术技术循环系统管理循环系统管理血流血流动力动力学处学处理理其他：其他：1、中心温度、中心温度低低高高2、肤色、末、肤色、末梢梢优化心律优化心律优化心律优化心律优化动静脉压优化动静脉压优化动静脉压优化动静脉压1、外周阻力增高、外周阻力增高2、心律失常、心律失常3、氧离曲线左移，、氧离曲线左移，不利于氧释放不利于氧释放4、血管通透性高，、血管通透性高，血液粘稠度大血液粘稠度大5、凝血功能障碍、凝血功能障碍6、肌紧张，耗氧、肌紧张，耗氧及心脏负担加重。及心脏负担加重。7、肺循环阻力增、肺循环阻力增加加1、增加能量消耗、增加能量消耗2、增加氧耗、增加氧耗3、提高心率，加、提高心率，加重心脏负担重心脏负担4、控制困难时，、控制困难时，要考虑感染要考虑感染要点：要点：维持适度维持适度低温低温背部不宜背部不宜过冷过冷内环境管理内环境管理血生化：血生化：1、钾：、钾：3.5-5.5低低或高如何处理或高如何处理2、钠：、钠：135-1553、氯氯: 95-1054、钙：、钙：2.25-2.75酸碱平衡：酸碱平衡：血气分析血气分析PH值值血乳酸血乳酸1、偏酸、偏酸2、偏碱、偏碱3、血糖血糖监测监测危害危害目标目标危害危害目标目标血乳酸若居高不下或持续上升，应警惕，预防体内酸性物质聚集，影响机体内环境的稳定出入量管理出入量管理出量：出量：1、尿量、尿量 准确记录每小准确记录每小时尿量时尿量2、胸引、胸引胸引量一个班次胸引量一个班次要准确记录要准确记录入量：入量：1、常规药物、常规药物静脉推注静脉推注静脉输注静脉输注 2、特殊药物泵入、特殊药物泵入泵速调整及时记录泵速调整及时记录精密输液的准确记精密输液的准确记录录3、饮食或鼻饲药物、饮食或鼻饲药物及流食及流食监测监测管道的护理l管线的分类：1.中心静脉置管（颈内和锁骨下）2.动脉测压管3.胸腔引流管（心包和胸骨后）4.电源线多l管道的特点：1、多（特殊药物微量泵管路多）2、杂（线路复杂）3、序（理顺线路及管道）用药的观察与护理v常规用药1.正性肌力多巴胺多巴酚丁胺盐酸去甲肾上腺素肾上腺素米力农2.减轻心脏负荷利尿硝普钠前列地尔3.抗心律失常胺碘酮4.镇静药用药的观察与护理v正性肌力正性肌力多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺1.药理作用：多巴胺为体内合成肾上腺素的前体，既激动受体又激动受体，能增强心肌收缩力，增加心排血量。多巴酚丁胺，直接作用于受体。2.用法用量及作用： 小剂量（1-5ug/kg.min）：作用于多巴胺受体，扩张肾血管 中剂量（5-10ug/kg.min）：作用于受体，增加心肌收缩力 大剂量（大于10ug/kg.min）：作用于受体，轻度收缩血管初始用量：3mg/kg，例：60kg=3*60=180mg起始泵速：0.5ug/kg/min。5ml/h 。3.注意事项：使用以前应补充血容量及纠正酸中毒静脉滴注时，应观察血压、心率、尿量和一般情况对血管闭塞患者慎用用药的观察与护理v正性肌力正性肌力盐酸去甲肾上腺盐酸去甲肾上腺1.药理作用：主要激动受体，有很强的收缩血管的作用（主要是全身小动脉和小静脉，但扩张冠状血管）。增加外周阻力，升高血压以保证对重要器官的血供。2.用法用量：3.注意事项：抢救时若长时间使用可致重要脏器因毛细血管灌注不良而受不良影响，甚至导致不可逆休克，需注意。本品遇光即渐变色，应避光储存。如注射液呈棕色或有沉淀，不宜再用。不宜与偏碱性药物如磺胺嘧啶、氨茶碱等配伍注射，以免失效。浓度高时，注射局部和周围发生反应性血管痉挛、局部皮肤苍白，时久可引起缺血性坏死。(经中心静脉)用药当中须随时测量血压，调整给药速度，使血压保持在正常范围。肾上腺素肾上腺素1、药理作用：对受体、受体都有激动作用，加强心肌收缩力，加快心率，心肌耗氧量增加，收缩外周血管及内脏小血管，对血压的影响与剂量有关。2、用法用量用药的观察与护理v正性肌力正性肌力米力农1.药理作用：正性肌力和扩张血管，对动脉压和心率无明显影响。2.用法用量：12.5-75ug/kg/min静脉泵入一般5-15min起效5ml/h用药的观察与护理v减轻心脏负荷减轻心脏负荷1.利尿药概念概念：利尿药是一类促进体内电解质（Na为主）和水分的排出而增加尿量的药物，通过影响肾小球的滤过、肾小管的重吸收和分泌等功能而实现其利尿作用，但主要影响肾小管的重吸收。作用：利尿药是治疗CHF的常用药物之一。短期应用可通过排钠利尿，减少血容量和回心血量，降低左室充盈压，减轻心脏前负荷，消除或缓解静脉充血及其引发的肺水肿和外周水肿。分类：分类：1.高效能利尿药：呋塞米2.中效能利尿药：噻嗪类：氢氯噻嗪3.低效能利尿药：螺内酯（安体舒通）、氨本蝶啶、用药的观察与护理v利尿药高效能利尿药：呋塞米1.体内过程： 口 服：易吸收，20-30min起效，持续6-8h 静脉注射：2-10min起效，持续4-6h2.特点：作用强、起效快、维持时间短。促进钠钾交换而导致K离子排出增加。易引起低氯、低钾、低镁、低钙。3.用法用量：4.护理观察：观察尿量及血清离子结果。 有异常及时汇报医生。用药的观察与护理v利尿药利尿药中效能利尿药：噻嗪类（氢氯噻嗪）1.体内过程： 口服：噻嗪类药物脂溶性较高，口服吸收率在80%以上。口服后1-2h出现利尿作用。2.特点：易引起“三低三高” 三低：低血钾、低血镁、低氯性碱中毒 三高：高尿酸血症、高血糖、高血脂3.护理观察：关注尿量、观察监护有无心律失常 血清离子结果 监测血脂、血糖 有异常及时汇报医生。用药的观察与护理v利尿药利尿药低效能利尿药低效能利尿药：螺内酯（安体舒通）1.体内过程： 口服：口服易吸收，起效慢，服药后1d左右开始利尿，停药后可持续2-3d。2.特点：缓慢温和持久。其利尿作用有赖于醛固酮的存在。久用可致高 钾血症、性激素样作用。氨本蝶啶：1.体内过程： 口服：本药口服50%迅速吸收，1-2h起效，持续12-16h。2.特点： 大剂量久用可致高钾血症，故肾功能不全或有高钾血症倾向者禁用。护理观察：护理观察：监测肝肾功能、离子及尿量。有异常及时汇报医生。用药的观察与护理v减轻心脏负荷2.血管扩张药硝普钠v体内过程：硝普钠为一种速效和短时作用的血管扩张药，对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，但不影响子宫、十二指肠和心肌的收缩。血管扩张使周围血管阻力减低，因而有降压作用。血管扩张使心脏前、后负荷均减低，心排血量改善，故对心力衰竭有益。后负荷减低可减少瓣膜关闭不全时主动脉和左心室的阻抗而减轻返流。v特点：静滴后立即达血药浓度峰值，其水平随剂量而定。本品给药后几乎立即起作用并达作用高峰，静滴停止后作用维持1-10分钟。经肾排泄。用药的观察与护理v硝普钠硝普钠护理观察：护理观察：1.本品对光敏感，溶液稳定性差，滴注溶液应新鲜配制并注意避光。新配制溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去。溶液的保存与应用不应超过24小时。溶液内不宜加入其它药品。2.下列情况慎用 ：(1)脑血管或冠状动脉供血不足时，对低血压的耐受性降低。 (2)麻醉中控制性降血压时，如有贫血或低血容量应先予纠正再给药。 (3)脑病或其它颅内压增高时，扩张脑血管可进一步增高颅内压。 (4)肝功能损害时，本品可能加重肝损害。 (5)甲状腺功能过低时。(6)肺功能不全时，本品可能加重低氧血症。 (7)维生素B12 缺乏时使用本品，可能使病情加重。（8）易引起氰化物蓄积中毒 。3. 应用本品过程中，应经常测血压，最好在监护室内进行。4. 药液有局部刺激性，谨防外渗，推荐自中心静脉给药5. 如静滴已达每分钟10g/kg，经10分钟而降压仍不满意，应考虑停用本品，改用或加用其他降压药。 用药的观察与护理v减轻心脏负荷减轻心脏负荷前列地尔前列地尔1.体内过程：本品有抑制血小板聚集、血栓素A2生成、动脉粥样脂质斑块形成及免疫复合物的作用，并能扩张外周和冠脉血管。减轻心脏后负荷。2.用法用量： 成人一日一次，1-2ml（前列地尔5-10g）+10ml生理盐水（或5%的葡萄糖）缓慢静注，或直接入小壶缓慢静脉滴注；或泵入。3.护理观察：下述患者慎用本品： (1)心衰（心功能不全）者，有报告可加重心功能不全的倾向。 (2)青光眼或眼压亢进者，有报告可使眼压增高。 (3)既往有胃溃疡合并症者，有报告可使胃出血。 (4)间质性肺炎患者，有报告可使病情恶化。给药时注意： (1)出现不良反应时，应采取变更给药速度、停止给药等适当措施。 (2)本制剂与输液混合后在2小时内使用，残液不能再使用。 (3)不能使用冻结的药品。 用药的观察与护理v抗心律失常抗心律失常胺碘酮1.药理作用：原为抗心绞痛药，具有选择性冠脉扩张作用，能增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量。近年发现具有抗心律失常作用。能延长房室结、心房和心室肌纤维的动作电位时程和有效不应期，并减慢传导。用于：室性和室上性心动过速和早搏房扑、房颤等。2.用法用量：静脉用药：5%GS10ml+150mg/300mg 静脉推注后再泵入口服用药：每次0.10.2g ，一日1-4次：或开始0.2g，Tid，餐后服。3天后改为维持量，每次0.2g,一日12次。3.禁忌症：房室传导阻滞、心动过缓、甲状腺功能障碍及对碘过敏者4.不良反应：长期使用易引起肺纤维化。v镇静镇痛： 丙泊酚+咪唑小结v瓣膜置换术后的观察和护理重点：瓣膜置换术后的观察和护理重点：1.接病人准备充分2.管道护理有序3.常规用药有效4.化验结果及时反馈5.优化各项指标及监护内容6.有预见，早发现，预防并发症并发症的处理要点并发症的处理要点认识恶性心律失常认识恶性心律失常为我所能为之事为我所能为之事知其凶险知其凶险、寸步不离、寸步不离掌握掌握心脏按压时机心脏按压时机掌握按压时注意事项掌握按压时注意事项皮囊通气皮囊通气恶恶性性心心律律失失常常1、定义：血流动力学障碍者、定义：血流动力学障碍者2、监测：动脉压波形、数值、监测：动脉压波形、数值3、类型：过快、过慢、过多、类型：过快、过慢、过多、过乱、过长过乱、过长1、缺氧、缺氧2、低温、低温3、容量、容量4、酸中毒、酸中毒5、低钾、低钾6、低镁、低镁7、药物、药物8、压塞、压塞1、目不旁视、目不旁视2、做好复苏、做好复苏准备准备1、确定有、确定有创压数值、创压数值、波形异常波形异常2、心率接、心率接近近80和和60并发症的处理要点并发症的处理要点提高氧供、降低氧耗提高氧供、降低氧耗优化前负荷、降低后负荷优化前负荷、降低后负荷优化心率、纠正心律失常优化心率、纠正心律失常血管活性药物优化血压血管活性药物优化血压纠正贫血、维持内环境纠正贫血、维持内环境低低心心排排残余异常诊断、机械辅助残余异常诊断、机械辅助吸痰吸痰护肺护肺体温体温镇静镇静扩管扩管尿量尿量肝脏肝脏腹水腹水胶体胶体LAPCVP判断原因判断原因并纠正并纠正选择药物选择药物优化优化药物药物起搏起搏1、注意：药物量和、注意：药物量和指数指数的平衡的平衡2、标准：血压稳、标准：血压稳 尿量好尿量好 末梢不冷末梢不冷3、重视：扩管药的、重视：扩管药的应用应用Hb 10以上以上酸碱平衡酸碱平衡补钙补钙补镁补镁并发症的处理要点并发症的处理要点快速判断、尽早干预快速判断、尽早干预皮囊供氧、过度通气皮囊供氧、过度通气绝对镇静、避免刺激绝对镇静、避免刺激选择性肺血管扩张剂选择性肺血管扩张剂重在预防、更早干预重在预防、更早干预肺动脉肺动脉高压危高压危象象1、心中有数，提高警惕、心中有数，提高警惕2、镇静到位，减少刺激、镇静到位，减少刺激3、正确吸痰方法，特别病人需医生在场、正确吸痰方法，特别病人需医生在场4、加强对呼吸机和监护仪界面的观察，危、加强对呼吸机和监护仪界面的观察，危机常发生在瞬间机常发生在瞬间1、肺循环梗阻表现：、肺循环梗阻表现：2、体循环不足表现：、体循环不足表现：并发症的处理要点并发症的处理要点典型表现典型表现强调早发现强调早发现早期的处理早期的处理紧急开胸紧急开胸心心包包压压塞塞震荡挤震荡挤压胸管压胸管有逆转有逆转机会机会1、胸引、胸引2、增高、增高3、降低、降低3、奇脉奇脉快快并发症的处理要点并发症的处理要点早发现、早干预早发现、早干预呼吸机呼吸机调整调整及及监测监测充分镇静、正确吸痰充分镇静、正确吸痰循环支持、限制入量循环支持、限制入量补充胶体、加强利尿补充胶体、加强利尿灌灌注注肺肺1早期早期2典型典型1、逐渐增加、逐渐增加PEEP2、监测气道阻、监测气道阻力、顺应性、力、顺应性、气道压气道压3、关闭湿化罐、关闭湿化罐1频次频次2速度速度1、正性肌力药物维持循环、正性肌力药物维持循环2、严格限制晶体入量、严格限制晶体入量1、根据、根据CVP/LAP补充补充胶体胶体2、速尿最好持续泵入、速尿最好持续泵入营养管理营养管理胃肠道开通胃肠道开通1、尽早开通、尽早开通2、食物选择、食物选择3、注意事项、注意事项能量能量1、重要性、重要性2、时机、时机3、量、量4、方法、方法营养营养50cal/d起起48h滴注滴注停循环停循环病例要病例要确定有确定有肠鸣音肠鸣音肠内肠内+肠外肠外1、开始、开始2、调整、调整3、特殊、特殊病例病例