护理质量管理与医院评审刘鑫刘鑫法律与医学杂志编辑部法律与医学杂志编辑部论 题 vv前言前言前言前言vv质量与质量管理质量与质量管理质量与质量管理质量与质量管理vv医疗、护理质量管理的共性问题医疗、护理质量管理的共性问题医疗、护理质量管理的共性问题医疗、护理质量管理的共性问题vv护理质量管理体系护理质量管理体系护理质量管理体系护理质量管理体系vv医院评审基本要求医院评审基本要求医院评审基本要求医院评审基本要求vv医院评审中对护理管理的要求医院评审中对护理管理的要求医院评审中对护理管理的要求医院评审中对护理管理的要求vv护理文书的书写护理文书的书写护理文书的书写护理文书的书写vv医疗告知医疗告知医疗告知医疗告知护理告知护理告知护理告知护理告知vv护理纠纷防范护理纠纷防范护理纠纷防范护理纠纷防范vv案例分析案例分析案例分析案例分析前言vv护理质量没有保障是引发医疗纠纷的重要导护理质量没有保障是引发医疗纠纷的重要导火索之一火索之一vv护理评审是医院评审的重要组成部分护理评审是医院评审的重要组成部分质量与质量管理（1）vv质量的概念质量的概念质量的概念质量的概念w w没有统一认可的定义，说法较多。没有统一认可的定义，说法较多。没有统一认可的定义，说法较多。没有统一认可的定义，说法较多。w w使产品适合其预定用途的所有性能的总和；使产品适合其预定用途的所有性能的总和；使产品适合其预定用途的所有性能的总和；使产品适合其预定用途的所有性能的总和；w w对消费者（用户）预定用途的适用性；对消费者（用户）预定用途的适用性；对消费者（用户）预定用途的适用性；对消费者（用户）预定用途的适用性；w w产品的对其满足给定需要的能力重要的所有性能之和；产品的对其满足给定需要的能力重要的所有性能之和；产品的对其满足给定需要的能力重要的所有性能之和；产品的对其满足给定需要的能力重要的所有性能之和；w w对产品安全、性能、可靠性和可接（验）收性直接或对产品安全、性能、可靠性和可接（验）收性直接或对产品安全、性能、可靠性和可接（验）收性直接或对产品安全、性能、可靠性和可接（验）收性直接或间接起作用的所有因素特性之和；间接起作用的所有因素特性之和；间接起作用的所有因素特性之和；间接起作用的所有因素特性之和；w w与满足给定需要（的）能力有关的产品或服务的所有与满足给定需要（的）能力有关的产品或服务的所有与满足给定需要（的）能力有关的产品或服务的所有与满足给定需要（的）能力有关的产品或服务的所有特征与特性之总和。特征与特性之总和。特征与特性之总和。特征与特性之总和。质量与质量管理（2）vv关于质量的定义分析关于质量的定义分析w包含以下内容：包含以下内容：包含以下内容：包含以下内容：适用对象：产品、服务适用对象：产品、服务适用对象：产品、服务适用对象：产品、服务质量的保证者、提供者：产品生产者，服务提供者质量的保证者、提供者：产品生产者，服务提供者质量的保证者、提供者：产品生产者，服务提供者质量的保证者、提供者：产品生产者，服务提供者质量的评价标准：满足客户的需要，保证客户的安质量的评价标准：满足客户的需要，保证客户的安质量的评价标准：满足客户的需要，保证客户的安质量的评价标准：满足客户的需要，保证客户的安全全全全质量评价者：客户评价，社会评价质量评价者：客户评价，社会评价质量评价者：客户评价，社会评价质量评价者：客户评价，社会评价vv质量已经成为各行各业可持续发展的一个重质量已经成为各行各业可持续发展的一个重要话题要话题w用质量促发展用质量促发展用质量促发展用质量促发展质量与质量管理（3）vv系统（系统（系统（系统（systemsystem）、体系）、体系）、体系）、体系w w由一组相互依赖的要件组成，相互关联或相互作用的一由一组相互依赖的要件组成，相互关联或相互作用的一由一组相互依赖的要件组成，相互关联或相互作用的一由一组相互依赖的要件组成，相互关联或相互作用的一组要素。组要素。组要素。组要素。w w各要件之间相互协调、制约各要件之间相互协调、制约各要件之间相互协调、制约各要件之间相互协调、制约w w共同完成同一目的共同完成同一目的共同完成同一目的共同完成同一目的w w组成：复杂或简单组成：复杂或简单组成：复杂或简单组成：复杂或简单w w连接：紧密或松散连接：紧密或松散连接：紧密或松散连接：紧密或松散w w复杂严密系统安全性相对较差复杂严密系统安全性相对较差复杂严密系统安全性相对较差复杂严密系统安全性相对较差常常会惊爆出令人震惊的意外事件。常常会惊爆出令人震惊的意外事件。常常会惊爆出令人震惊的意外事件。常常会惊爆出令人震惊的意外事件。 James Reason James Reason常常会因为小的差错，酿成大错。常常会因为小的差错，酿成大错。常常会因为小的差错，酿成大错。常常会因为小的差错，酿成大错。质量与质量管理（4）vv质量体系（质量体系（质量体系（质量体系（QSQS）、质量管理体系（）、质量管理体系（）、质量管理体系（）、质量管理体系（QMSQMS）w w为实施质量管理所需要的组织结构、程序、过程和资为实施质量管理所需要的组织结构、程序、过程和资为实施质量管理所需要的组织结构、程序、过程和资为实施质量管理所需要的组织结构、程序、过程和资源。源。源。源。vv质量管理的原则质量管理的原则质量管理的原则质量管理的原则w w以客户为关注的焦点以客户为关注的焦点以客户为关注的焦点以客户为关注的焦点w w领导作用领导作用领导作用领导作用w w全员参与全员参与全员参与全员参与w w过程方法过程方法过程方法过程方法w w管理的系统方法管理的系统方法管理的系统方法管理的系统方法w w持续改进持续改进持续改进持续改进w w基于事实的决策方法基于事实的决策方法基于事实的决策方法基于事实的决策方法w w与供方的互利关系与供方的互利关系与供方的互利关系与供方的互利关系医疗、护理质量管理共性问题（1）vv医疗服务质量管理面临的主要问题医疗服务质量管理面临的主要问题w缺乏社会公认的医疗服务质量标准的认证体系缺乏社会公认的医疗服务质量标准的认证体系缺乏社会公认的医疗服务质量标准的认证体系缺乏社会公认的医疗服务质量标准的认证体系医院评审，医院评审，医院评审，医院评审，ISO 9000ISO 9000认证，医疗实验室的认证认可认证，医疗实验室的认证认可认证，医疗实验室的认证认可认证，医疗实验室的认证认可w个医疗机构提供的医疗服务质量参差不齐个医疗机构提供的医疗服务质量参差不齐个医疗机构提供的医疗服务质量参差不齐个医疗机构提供的医疗服务质量参差不齐没有一个有效的质量管理体系没有一个有效的质量管理体系没有一个有效的质量管理体系没有一个有效的质量管理体系缺乏系统的规章制度缺乏系统的规章制度缺乏系统的规章制度缺乏系统的规章制度医务人员履行医疗行为不能按照规范来办医务人员履行医疗行为不能按照规范来办医务人员履行医疗行为不能按照规范来办医务人员履行医疗行为不能按照规范来办w不适当或过度的医疗服务和用药不适当或过度的医疗服务和用药不适当或过度的医疗服务和用药不适当或过度的医疗服务和用药w过分强调标准与规范的形式，忽视质量的评价过分强调标准与规范的形式，忽视质量的评价过分强调标准与规范的形式，忽视质量的评价过分强调标准与规范的形式，忽视质量的评价与保障体系的建设与保障体系的建设与保障体系的建设与保障体系的建设医疗、护理质量管理共性问题（2）vv改善医疗服务质量的目的改善医疗服务质量的目的w提高患者对医疗服务的满意度提高患者对医疗服务的满意度提高患者对医疗服务的满意度提高患者对医疗服务的满意度w减少对患者的伤害减少对患者的伤害减少对患者的伤害减少对患者的伤害vv医疗服务质量改进的核心医疗服务质量改进的核心w建立以病人为中心的医疗服务体系建立以病人为中心的医疗服务体系建立以病人为中心的医疗服务体系建立以病人为中心的医疗服务体系w医疗服务过程要体现人文关还，人性化服务医疗服务过程要体现人文关还，人性化服务医疗服务过程要体现人文关还，人性化服务医疗服务过程要体现人文关还，人性化服务医疗、护理质量管理共性问题（3）vv医疗质量与患者满意的示例：医疗质量与患者满意的示例：（1）预期（3）惊喜（2）满意护士每天测量体温、脉搏、血压做完检查后医师详细说明病情孕妇生完孩子院方提供热食医疗、护理质量管理共性问题（4）vv医疗服务质量的内容医疗服务质量的内容医疗服务质量的内容医疗服务质量的内容w w医疗技术能力的提高（医师、设备）医疗技术能力的提高（医师、设备）医疗技术能力的提高（医师、设备）医疗技术能力的提高（医师、设备）w w护理水平的提高护理水平的提高护理水平的提高护理水平的提高w w医护辅助措施的改进（饮食等其他服务）医护辅助措施的改进（饮食等其他服务）医护辅助措施的改进（饮食等其他服务）医护辅助措施的改进（饮食等其他服务）w w服务态度的改进服务态度的改进服务态度的改进服务态度的改进w w全院的管理协调能力提高全院的管理协调能力提高全院的管理协调能力提高全院的管理协调能力提高w w就医环境的改善就医环境的改善就医环境的改善就医环境的改善w w医患沟通渠道畅通，并能够及时解决医疗投诉问题医患沟通渠道畅通，并能够及时解决医疗投诉问题医患沟通渠道畅通，并能够及时解决医疗投诉问题医患沟通渠道畅通，并能够及时解决医疗投诉问题医疗、护理质量管理共性问题（5）vv医疗质量概念外沿扩大医疗质量概念外沿扩大医疗质量概念外沿扩大医疗质量概念外沿扩大w医疗技术医疗技术医疗技术医疗技术w医疗效率医疗效率医疗效率医疗效率w医疗费用医疗费用医疗费用医疗费用w医疗服务的便捷医疗服务的便捷医疗服务的便捷医疗服务的便捷w人文关爱人文关爱人文关爱人文关爱w其它医疗服务（营养、卫生、环境）其它医疗服务（营养、卫生、环境）其它医疗服务（营养、卫生、环境）其它医疗服务（营养、卫生、环境）医疗、护理质量管理共性问题（6）vv全面质量管理（全面质量管理（TQM）：）：w卓越的领导卓越的领导卓越的领导卓越的领导w顾客导向顾客导向顾客导向顾客导向w不断改进不断改进不断改进不断改进w全员参与全员参与全员参与全员参与vv持续质量改进（持续质量改进（CQI）：）：w在在在在TQMTQM基础上发展起来的更注重过程管理、环基础上发展起来的更注重过程管理、环基础上发展起来的更注重过程管理、环基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的方法节质量控制的方法节质量控制的方法节质量控制的方法医疗、护理质量管理共性问题（7）vv标杆（标杆（标杆（标杆（BenchmarkBenchmark）：）：）：）：w w与做得好的医院进行比较与做得好的医院进行比较与做得好的医院进行比较与做得好的医院进行比较vv全面质量管理的原则（比较）：全面质量管理的原则（比较）：全面质量管理的原则（比较）：全面质量管理的原则（比较）：TQMTQM理念理念理念理念传统质量管理理念传统质量管理理念传统质量管理理念传统质量管理理念质量是可以量化的质量是可以量化的质量是可以量化的质量是可以量化的质量是无形的质量是无形的质量是无形的质量是无形的消费者定义消费者定义消费者定义消费者定义医院定义医院定义医院定义医院定义合作伙伴关系合作伙伴关系合作伙伴关系合作伙伴关系“ “我们他们我们他们我们他们我们他们” ”关系关系关系关系侧重于工作程序侧重于工作程序侧重于工作程序侧重于工作程序侧重于最终结果侧重于最终结果侧重于最终结果侧重于最终结果医疗、护理质量管理共性问题（8）TQMTQM理念理念理念理念传统质量管理理念传统质量管理理念传统质量管理理念传统质量管理理念预防系统预防系统预防系统预防系统应答系统应答系统应答系统应答系统无差错理念无差错理念无差错理念无差错理念可以接受的质量水平可以接受的质量水平可以接受的质量水平可以接受的质量水平以事实为依据管理以事实为依据管理以事实为依据管理以事实为依据管理经验管理经验管理经验管理经验管理培训、授权员工培训、授权员工培训、授权员工培训、授权员工员工控制员工控制员工控制员工控制医院各个工作环节医院各个工作环节医院各个工作环节医院各个工作环节质量控制部门质量控制部门质量控制部门质量控制部门质量持续改进质量持续改进质量持续改进质量持续改进达到质量要求达到质量要求达到质量要求达到质量要求vv全面质量管理的原则（比较）（续）：全面质量管理的原则（比较）（续）：全面质量管理的原则（比较）（续）：全面质量管理的原则（比较）（续）：医疗、护理质量管理共性问题（9）vv持续质量改进的要求：持续质量改进的要求：持续质量改进的要求：持续质量改进的要求：w w持续评估和改善医院诊疗和管理质量；持续评估和改善医院诊疗和管理质量；持续评估和改善医院诊疗和管理质量；持续评估和改善医院诊疗和管理质量；w w通常要求有显著的医院文化变革，高层管理人员的重通常要求有显著的医院文化变革，高层管理人员的重通常要求有显著的医院文化变革，高层管理人员的重通常要求有显著的医院文化变革，高层管理人员的重视以及对员工的系统培训，同时应建立相应的奖惩机视以及对员工的系统培训，同时应建立相应的奖惩机视以及对员工的系统培训，同时应建立相应的奖惩机视以及对员工的系统培训，同时应建立相应的奖惩机制；制；制；制；w w着重满足相关人员的要求和期望，包括患者及其家属、着重满足相关人员的要求和期望，包括患者及其家属、着重满足相关人员的要求和期望，包括患者及其家属、着重满足相关人员的要求和期望，包括患者及其家属、保险机构、企业雇主及保险机构、企业雇主及保险机构、企业雇主及保险机构、企业雇主及“ “内部消费者内部消费者内部消费者内部消费者” ”；w w采取科学有效的方法（识别问题、抽样调查、测量、采取科学有效的方法（识别问题、抽样调查、测量、采取科学有效的方法（识别问题、抽样调查、测量、采取科学有效的方法（识别问题、抽样调查、测量、分析），优化工作和服务流程；分析），优化工作和服务流程；分析），优化工作和服务流程；分析），优化工作和服务流程；w w侧重于减少浪费，不必要的等待、沟通障碍（遗漏、侧重于减少浪费，不必要的等待、沟通障碍（遗漏、侧重于减少浪费，不必要的等待、沟通障碍（遗漏、侧重于减少浪费，不必要的等待、沟通障碍（遗漏、犯错、疏忽、计时不准），以使作业流程更加流畅，犯错、疏忽、计时不准），以使作业流程更加流畅，犯错、疏忽、计时不准），以使作业流程更加流畅，犯错、疏忽、计时不准），以使作业流程更加流畅，以减少不必要的变异。以减少不必要的变异。以减少不必要的变异。以减少不必要的变异。医疗、护理质量管理共性问题（10）vv标杆的作用（服务量标杆的作用（服务量-质量投入质量投入-价格的关系）价格的关系）医疗、护理质量管理共性问题（11）vv质量管理圈（质量管理圈（QCC）w从事相关工作的人员定期聚会，找出、分析及从事相关工作的人员定期聚会，找出、分析及从事相关工作的人员定期聚会，找出、分析及从事相关工作的人员定期聚会，找出、分析及解决质量问题，以改善质量解决质量问题，以改善质量解决质量问题，以改善质量解决质量问题，以改善质量实施计划试行评估戴明环（动画）戴明环（动画）医疗、护理质量管理共性问题（12）vvDeming Deming 链环反应链环反应w w改进医疗质量改进医疗质量改进医疗质量改进医疗质量w w降低成本降低成本降低成本降低成本( (减少重复工作、减少差错、充分利用时间、减少重复工作、减少差错、充分利用时间、减少重复工作、减少差错、充分利用时间、减少重复工作、减少差错、充分利用时间、设备与材料设备与材料设备与材料设备与材料) )w w增加病人量增加病人量增加病人量增加病人量w w以质量和合理价格抓住医疗市场以质量和合理价格抓住医疗市场以质量和合理价格抓住医疗市场以质量和合理价格抓住医疗市场w w在市场中生存与发展在市场中生存与发展在市场中生存与发展在市场中生存与发展w w为社会做更大贡献为社会做更大贡献为社会做更大贡献为社会做更大贡献护理质量管理（1）vv护理质量的概念护理质量的概念w描述：护理质量是反映护理服务活动符合规定，描述：护理质量是反映护理服务活动符合规定，描述：护理质量是反映护理服务活动符合规定，描述：护理质量是反映护理服务活动符合规定，满足服务对象明确或者隐含需要的效果。满足服务对象明确或者隐含需要的效果。满足服务对象明确或者隐含需要的效果。满足服务对象明确或者隐含需要的效果。w抽象：护理质量是指护理工作为患者提供护理抽象：护理质量是指护理工作为患者提供护理抽象：护理质量是指护理工作为患者提供护理抽象：护理质量是指护理工作为患者提供护理技术和生活服务的效果、优劣程度。技术和生活服务的效果、优劣程度。技术和生活服务的效果、优劣程度。技术和生活服务的效果、优劣程度。护理质量管理（2）vv护理质量的特性护理质量的特性w功能性功能性功能性功能性w技术性技术性技术性技术性w整体性整体性整体性整体性w安全性安全性安全性安全性w时间性时间性时间性时间性w精确性精确性精确性精确性w圆满性圆满性圆满性圆满性w伦理性伦理性伦理性伦理性护理质量管理（3）vv护理质量管理护理质量管理w是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。务对象需要的活动过程。务对象需要的活动过程。务对象需要的活动过程。w必须建立护理质量管理体系并有效运行，护理必须建立护理质量管理体系并有效运行，护理必须建立护理质量管理体系并有效运行，护理必须建立护理质量管理体系并有效运行，护理增量才有保证。增量才有保证。增量才有保证。增量才有保证。w制定护理质量标准，有了标准管理才有依据。制定护理质量标准，有了标准管理才有依据。制定护理质量标准，有了标准管理才有依据。制定护理质量标准，有了标准管理才有依据。w构成护理质量的护理过程各要素，按照标准进构成护理质量的护理过程各要素，按照标准进构成护理质量的护理过程各要素，按照标准进构成护理质量的护理过程各要素，按照标准进行控制，才能达到满足服务对象需要的目的。行控制，才能达到满足服务对象需要的目的。行控制，才能达到满足服务对象需要的目的。行控制，才能达到满足服务对象需要的目的。护理质量管理（4）vv护理质量管理体系护理质量管理体系w是指实施护理质量管理所需的组织结构、程序、是指实施护理质量管理所需的组织结构、程序、是指实施护理质量管理所需的组织结构、程序、是指实施护理质量管理所需的组织结构、程序、过程和资源。过程和资源。过程和资源。过程和资源。w包括：护理质量管理的组织结构、质量职能、包括：护理质量管理的组织结构、质量职能、包括：护理质量管理的组织结构、质量职能、包括：护理质量管理的组织结构、质量职能、质量职责以及机构之间的横向、纵向关系，质质量职责以及机构之间的横向、纵向关系，质质量职责以及机构之间的横向、纵向关系，质质量职责以及机构之间的横向、纵向关系，质量工作网与质量信息传递与反馈；进行某项活量工作网与质量信息传递与反馈；进行某项活量工作网与质量信息传递与反馈；进行某项活量工作网与质量信息传递与反馈；进行某项活动所规定的途径，即目的、范围、做法、时间动所规定的途径，即目的、范围、做法、时间动所规定的途径，即目的、范围、做法、时间动所规定的途径，即目的、范围、做法、时间进度、执行人员、控制方法和记录；人员、物进度、执行人员、控制方法和记录；人员、物进度、执行人员、控制方法和记录；人员、物进度、执行人员、控制方法和记录；人员、物资、装备。资、装备。资、装备。资、装备。护理质量管理（5）vv护理质量管理的原则护理质量管理的原则w预防为主的原则预防为主的原则预防为主的原则预防为主的原则w以病人为中心的原则以病人为中心的原则以病人为中心的原则以病人为中心的原则w标准化原则标准化原则标准化原则标准化原则w事实和数据化原则事实和数据化原则事实和数据化原则事实和数据化原则w以人为本，全员参与的原则以人为本，全员参与的原则以人为本，全员参与的原则以人为本，全员参与的原则w持续改进的原则持续改进的原则持续改进的原则持续改进的原则护理质量管理（6）vv护理质量管理的任务护理质量管理的任务w进行质量教育，强化质量意识进行质量教育，强化质量意识进行质量教育，强化质量意识进行质量教育，强化质量意识w建立质量体系，明确质量职责建立质量体系，明确质量职责建立质量体系，明确质量职责建立质量体系，明确质量职责w制定质量标准，规范护理行为制定质量标准，规范护理行为制定质量标准，规范护理行为制定质量标准，规范护理行为w建立质量信息反馈系统建立质量信息反馈系统建立质量信息反馈系统建立质量信息反馈系统护理质量管理（7）vv护理质量管理的作用和意义护理质量管理的作用和意义w有利于更好地满足顾客的需要有利于更好地满足顾客的需要有利于更好地满足顾客的需要有利于更好地满足顾客的需要w有利于提高组织的市场竞争力有利于提高组织的市场竞争力有利于提高组织的市场竞争力有利于提高组织的市场竞争力w有利于护理学科的发展有利于护理学科的发展有利于护理学科的发展有利于护理学科的发展w有利于护理队伍的建设有利于护理队伍的建设有利于护理队伍的建设有利于护理队伍的建设护理质量管理（8）vv护理质量管理体系要素护理质量管理体系要素w管理者职责：制定质量方针、明确质量目标管理者职责：制定质量方针、明确质量目标管理者职责：制定质量方针、明确质量目标管理者职责：制定质量方针、明确质量目标（盖主任已经介绍）（盖主任已经介绍）（盖主任已经介绍）（盖主任已经介绍）、规定质量职责和职权、规定质量职责和职权、规定质量职责和职权、规定质量职责和职权w人员和物资资源人员和物资资源人员和物资资源人员和物资资源w护理质量结构体系护理质量结构体系护理质量结构体系护理质量结构体系护理质量管理的建立与实施（1）vv护理质量管理文件的制定护理质量管理文件的制定护理质量管理文件的制定护理质量管理文件的制定w w护理质量管理文件、考核标准护理质量管理文件、考核标准护理质量管理文件、考核标准护理质量管理文件、考核标准职责，检查，总结，传达，报告职责，检查，总结，传达，报告职责，检查，总结，传达，报告职责，检查，总结，传达，报告w w护理程序文件护理程序文件护理程序文件护理程序文件入院，接诊，出院，抢救入院，接诊，出院，抢救入院，接诊，出院，抢救入院，接诊，出院，抢救w w护理操作技术标准护理操作技术标准护理操作技术标准护理操作技术标准抽血，注射，换药，抽血，注射，换药，抽血，注射，换药，抽血，注射，换药，w w记录文件记录文件记录文件记录文件操作记录、设备使用记录、设备维护记录、检查记录、报告操作记录、设备使用记录、设备维护记录、检查记录、报告操作记录、设备使用记录、设备维护记录、检查记录、报告操作记录、设备使用记录、设备维护记录、检查记录、报告w w分级护理制度及考核标准分级护理制度及考核标准分级护理制度及考核标准分级护理制度及考核标准人员准入，继续教育人员准入，继续教育人员准入，继续教育人员准入，继续教育w w健康教育健康教育健康教育健康教育对患者的健康教育对患者的健康教育对患者的健康教育对患者的健康教育护理质量管理建立与实施（2）vv制定质量方针制定质量方针制定质量方针制定质量方针w w医院的质量宗旨和质量方向，是进行质量管理，建立医院的质量宗旨和质量方向，是进行质量管理，建立医院的质量宗旨和质量方向，是进行质量管理，建立医院的质量宗旨和质量方向，是进行质量管理，建立和实施质量体系。开展各项质量活动的准则。和实施质量体系。开展各项质量活动的准则。和实施质量体系。开展各项质量活动的准则。和实施质量体系。开展各项质量活动的准则。w w质量宗旨、达到的总体水平；应树立的形象与信誉，质量宗旨、达到的总体水平；应树立的形象与信誉，质量宗旨、达到的总体水平；应树立的形象与信誉，质量宗旨、达到的总体水平；应树立的形象与信誉，等等等等w w某医院的质量方针某医院的质量方针某医院的质量方针某医院的质量方针病人是护理的中心，护理人员要像对待自己的家人一样对待病人是护理的中心，护理人员要像对待自己的家人一样对待病人是护理的中心，护理人员要像对待自己的家人一样对待病人是护理的中心，护理人员要像对待自己的家人一样对待每一位病人，让病人满意。每一位病人，让病人满意。每一位病人，让病人满意。每一位病人，让病人满意。培养良好的护理职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，培养良好的护理职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，培养良好的护理职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，培养良好的护理职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务。为病人提供优质的护理服务。为病人提供优质的护理服务。为病人提供优质的护理服务。在护理实践中不断地改进护理服务过程和效果。在护理实践中不断地改进护理服务过程和效果。在护理实践中不断地改进护理服务过程和效果。在护理实践中不断地改进护理服务过程和效果。护理质量管理建立与实施（3）vv规定质量职责和职权规定质量职责和职权w护理部工作职责，护理部主任职责护理部工作职责，护理部主任职责护理部工作职责，护理部主任职责护理部工作职责，护理部主任职责w护理部质控组工作职责护理部质控组工作职责护理部质控组工作职责护理部质控组工作职责vv护理质控工作护理质控工作w质控工作安排质控工作安排质控工作安排质控工作安排w护理质控检查内容护理质控检查内容护理质控检查内容护理质控检查内容w护理缺陷控制护理缺陷控制护理缺陷控制护理缺陷控制w护理缺陷处理程序护理缺陷处理程序护理缺陷处理程序护理缺陷处理程序w护理质量管理持续改进方案护理质量管理持续改进方案护理质量管理持续改进方案护理质量管理持续改进方案医疗质量管理的组织体系医院领导技术主管（可兼）质量管理部门质量管理部门科室质量主管（可兼）科室科室科室科室科室科室技术委员会行政管理部门后勤保障部门投诉、监督部门投诉、监督部门领导层管理层被管理层护理质量管理委员会病房护理质量控制组基础护理质量控制组护理记录书写质量控制组抢救室治疗室换药室处置室护办室质量控制组三基训练质量控制组护理规章制度质量控制组手术室质量控制组门诊护理质量控制组护理质量体系组织结构示意图准备考核项目及时间表抽调考核小组成员通知科室协定改善行动计划再次考核实施再次考核完成考核报告依据考核标准评分考核报告报护理部（附考核标准及评分结果）制定考核表实施考核并记录考核结果分析讨论考核结果需要改善？改善行动成功？是否否质量控制小组考核机制示意图护理质量管理建立与实施（4）vv护理质量管理文件及考核标准护理质量管理文件及考核标准护理质量管理文件及考核标准护理质量管理文件及考核标准w w护理基本制度考核标准护理基本制度考核标准护理基本制度考核标准护理基本制度考核标准w w护理岗位责任制考核标准护理岗位责任制考核标准护理岗位责任制考核标准护理岗位责任制考核标准w w病房管理考核标准病房管理考核标准病房管理考核标准病房管理考核标准w w基础护理考核标准基础护理考核标准基础护理考核标准基础护理考核标准w w危重症护理考核标准危重症护理考核标准危重症护理考核标准危重症护理考核标准w w手术室考核标准手术室考核标准手术室考核标准手术室考核标准w w抢救室考核标准抢救室考核标准抢救室考核标准抢救室考核标准w w治疗室考核标准治疗室考核标准治疗室考核标准治疗室考核标准w w换药室考核标准换药室考核标准换药室考核标准换药室考核标准w w护办室考核标准护办室考核标准护办室考核标准护办室考核标准 护理质量管理建立与实施（5）vv护理程序文件护理程序文件w新患者入院流程新患者入院流程新患者入院流程新患者入院流程w病房接诊新患者流程病房接诊新患者流程病房接诊新患者流程病房接诊新患者流程w患者办理出院流程患者办理出院流程患者办理出院流程患者办理出院流程w患者转出病室流程患者转出病室流程患者转出病室流程患者转出病室流程w患者转入病室流程患者转入病室流程患者转入病室流程患者转入病室流程w患者办理陪住流程及相关规定患者办理陪住流程及相关规定患者办理陪住流程及相关规定患者办理陪住流程及相关规定w患者出现紧急情况的护理应急流程患者出现紧急情况的护理应急流程患者出现紧急情况的护理应急流程患者出现紧急情况的护理应急流程 患者发生误吸时的应急程序患者发生误吸时的应急程序患者发生误吸时的应急程序患者发生误吸时的应急程序1.1.当发现患者发生误吸时，立即使患者采取仰卧位，头当发现患者发生误吸时，立即使患者采取仰卧位，头当发现患者发生误吸时，立即使患者采取仰卧位，头当发现患者发生误吸时，立即使患者采取仰卧位，头低脚高，扣排胸部，尽可能使吸入物排除，并同时通低脚高，扣排胸部，尽可能使吸入物排除，并同时通低脚高，扣排胸部，尽可能使吸入物排除，并同时通低脚高，扣排胸部，尽可能使吸入物排除，并同时通知医生。知医生。知医生。知医生。2.2.及时清理口腔内痰液、呕吐物等。及时清理口腔内痰液、呕吐物等。及时清理口腔内痰液、呕吐物等。及时清理口腔内痰液、呕吐物等。3.3.检测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识检测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识检测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识检测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频率、深度发生异常，在采用简易呼吸器障碍及呼吸频率、深度发生异常，在采用简易呼吸器障碍及呼吸频率、深度发生异常，在采用简易呼吸器障碍及呼吸频率、深度发生异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。4.4.做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器及物品。器及物品。器及物品。器及物品。5.5.通知家属，向家属交待病情。通知家属，向家属交待病情。通知家属，向家属交待病情。通知家属，向家属交待病情。6.6.做好护理记录。做好护理记录。做好护理记录。做好护理记录。患者发生误吸后使患者仰卧位，头低脚高通知主管医师扣拍背部，尽可能使吸入物排除清理口腔内痰液、呕吐物协助医师通知家属并向家属交待病情协助医师做好抢救工作做好护理记录患患者者发发生生误误吸吸时时的的应应急急流流程程图图医院评审的基本要求（1）vv医疗质量评价医疗质量评价w衡量医疗服务质量的优劣。衡量医疗服务质量的优劣。衡量医疗服务质量的优劣。衡量医疗服务质量的优劣。vv医疗质量评价的内容（医疗质量评价的内容（1）w医疗机构和医务人员的资质：开业审批，医疗医疗机构和医务人员的资质：开业审批，医疗医疗机构和医务人员的资质：开业审批，医疗医疗机构和医务人员的资质：开业审批，医疗机构评审，医师职业资格机构评审，医师职业资格机构评审，医师职业资格机构评审，医师职业资格w医疗机构的结构、设施、质量保障体系；是否医疗机构的结构、设施、质量保障体系；是否医疗机构的结构、设施、质量保障体系；是否医疗机构的结构、设施、质量保障体系；是否符合质量保障的要求，医师符合质量保障的要求，医师符合质量保障的要求，医师符合质量保障的要求，医师/ /床位（床位（床位（床位（1 1 5-65-6），），），），护士护士护士护士/ /床位（床位（床位（床位（1 1 2-32-3），必要的仪器设备，建筑），必要的仪器设备，建筑），必要的仪器设备，建筑），必要的仪器设备，建筑物物物物医院评审的基本要求（2）vv医疗质量评价的内容（医疗质量评价的内容（2）w医疗服务过程医疗服务过程医疗服务过程医疗服务过程直接观察，病历审核，患者或医务人员访谈直接观察，病历审核，患者或医务人员访谈直接观察，病历审核，患者或医务人员访谈直接观察，病历审核，患者或医务人员访谈评价服务的利用是否必须、适宜评价服务的利用是否必须、适宜评价服务的利用是否必须、适宜评价服务的利用是否必须、适宜是否按临床诊疗规范执行（易促使医师增加诊疗服是否按临床诊疗规范执行（易促使医师增加诊疗服是否按临床诊疗规范执行（易促使医师增加诊疗服是否按临床诊疗规范执行（易促使医师增加诊疗服务项目）务项目）务项目）务项目）w诊疗结果诊疗结果诊疗结果诊疗结果与预期结果相比，有明显差异者与预期结果相比，有明显差异者与预期结果相比，有明显差异者与预期结果相比，有明显差异者医院评审的基本要求（3）vv医疗质量评价应注意的问题医疗质量评价应注意的问题w要有量化的、可考核的指标，或临床诊疗规范要有量化的、可考核的指标，或临床诊疗规范要有量化的、可考核的指标，或临床诊疗规范要有量化的、可考核的指标，或临床诊疗规范w对过程的评价和对结果的评价所得出的结论不对过程的评价和对结果的评价所得出的结论不对过程的评价和对结果的评价所得出的结论不对过程的评价和对结果的评价所得出的结论不同同同同w有人曾经在某医院对有人曾经在某医院对有人曾经在某医院对有人曾经在某医院对296296例病案进行审核，过例病案进行审核，过例病案进行审核，过例病案进行审核，过程评价合格者为，效果评价合格者为。程评价合格者为，效果评价合格者为。程评价合格者为，效果评价合格者为。程评价合格者为，效果评价合格者为。医院评审的基本要求（4）vv评审的关键所在评审的关键所在（ISO9000ISO9000、实验室认证、医院评审）、实验室认证、医院评审）、实验室认证、医院评审）、实验室认证、医院评审）w越来越与国际评审接轨、靠近越来越与国际评审接轨、靠近越来越与国际评审接轨、靠近越来越与国际评审接轨、靠近w建立质量管理体系并使之有效运行建立质量管理体系并使之有效运行建立质量管理体系并使之有效运行建立质量管理体系并使之有效运行w护理工作必须有相应的文件可以查阅护理工作必须有相应的文件可以查阅护理工作必须有相应的文件可以查阅护理工作必须有相应的文件可以查阅w护理工作必须按照制定的文件执行护理工作必须按照制定的文件执行护理工作必须按照制定的文件执行护理工作必须按照制定的文件执行w有历史的执行记录可以查阅（要求已经按照质有历史的执行记录可以查阅（要求已经按照质有历史的执行记录可以查阅（要求已经按照质有历史的执行记录可以查阅（要求已经按照质量体系文件运行一定的时间）量体系文件运行一定的时间）量体系文件运行一定的时间）量体系文件运行一定的时间）医院评审标准中护理管理要点评审需准备的护理资料（1）vv护理管理资料护理管理资料vv护理部的工作汇报：护理部的工作汇报：vv护理管理组织体系（管理架构图）护理管理组织体系（管理架构图）vv护理人员状况（护理人员总数；年龄结构；护理人员状况（护理人员总数；年龄结构；学历结构；职称结构等）学历结构；职称结构等）vv护理人才梯队建设；护士注册情况；护理人才梯队建设；护士注册情况；评审需准备的护理资料（2）vv护理管理资料护理管理资料w护理工作计划及总结；护理工作计划及总结；护理工作计划及总结；护理工作计划及总结；w护士长竟聘资料；护士长竟聘资料；护士长竟聘资料；护士长竟聘资料；w有关学习培训医疗法规的记录；有关学习培训医疗法规的记录；有关学习培训医疗法规的记录；有关学习培训医疗法规的记录；如（医疗事故处理条例）如（医疗事故处理条例）如（医疗事故处理条例）如（医疗事故处理条例）（传染病防治法）等（传染病防治法）等（传染病防治法）等（传染病防治法）等 评审需准备的护理资料（3）vv相关规章制度相关规章制度w护理部工作制度：护理部工作制度：护理部工作制度：护理部工作制度：各级人员岗位职责及考核标准；各级人员岗位职责及考核标准；各级人员岗位职责及考核标准；各级人员岗位职责及考核标准；护理质量控制标准及控制流程；护理质量控制标准及控制流程；护理质量控制标准及控制流程；护理质量控制标准及控制流程；护理操作规程及考核标准；护理操作规程及考核标准；护理操作规程及考核标准；护理操作规程及考核标准；各科护理常规；各科护理常规；各科护理常规；各科护理常规； 评审需准备的护理资料（4）vv护理安全管理资料护理安全管理资料w核心工作制度：核心工作制度：核心工作制度：核心工作制度：查对制度；查对制度；查对制度；查对制度；安全制度；安全制度；安全制度；安全制度；各种突发事件应急预案；各种突发事件应急预案；各种突发事件应急预案；各种突发事件应急预案；如（火灾、停电、群体伤、中毒）等如（火灾、停电、群体伤、中毒）等如（火灾、停电、群体伤、中毒）等如（火灾、停电、群体伤、中毒）等 评审需准备的护理资料（5）vv护理持续质量改进护理持续质量改进w质控检查原始资料；质控检查原始资料；质控检查原始资料；质控检查原始资料；w质控检查记录、分析、反馈、改进措施；质控检查记录、分析、反馈、改进措施；质控检查记录、分析、反馈、改进措施；质控检查记录、分析、反馈、改进措施；w护士长值班查岗记录；护士长值班查岗记录；护士长值班查岗记录；护士长值班查岗记录；w护理缺陷管理；护理缺陷管理；护理缺陷管理；护理缺陷管理；（报告、讨论、处理、措施、护理安全分析记录）（报告、讨论、处理、措施、护理安全分析记录）（报告、讨论、处理、措施、护理安全分析记录）（报告、讨论、处理、措施、护理安全分析记录） 评审需准备的护理资料（6）vv医院感染管理资料医院感染管理资料w消毒隔离；消毒隔离；消毒隔离；消毒隔离；w组织管理制度；组织管理制度；组织管理制度；组织管理制度；w检查记录；检查记录；检查记录；检查记录；w分析改进记录；分析改进记录；分析改进记录；分析改进记录；vv护士培训资料护士培训资料w岗前培训；岗前培训；岗前培训；岗前培训；w考核资料原始记录；考核资料原始记录；考核资料原始记录；考核资料原始记录； 评审需准备的护理资料（7）vv护士继续教育资料护士继续教育资料护士继续教育资料护士继续教育资料w w护士继续教育文件；护士继续教育文件；护士继续教育文件；护士继续教育文件；如（计划、课程安排）等如（计划、课程安排）等如（计划、课程安排）等如（计划、课程安排）等w w全院护士学分认可方法；全院护士学分认可方法；全院护士学分认可方法；全院护士学分认可方法；（原始资料）（原始资料）（原始资料）（原始资料）vv教学科研教学科研教学科研教学科研w w教学管理计划；教学管理计划；教学管理计划；教学管理计划；( (大、中专、进修）大、中专、进修）大、中专、进修）大、中专、进修）w w论文发表情况；论文发表情况；论文发表情况；论文发表情况；w w护理工作量统计；护理工作量统计；护理工作量统计；护理工作量统计；w w满意度调查原始资料；满意度调查原始资料；满意度调查原始资料；满意度调查原始资料；w w分析、改进措施；分析、改进措施；分析、改进措施；分析、改进措施； 专科护士对危重病人情况掌握要点(1)vv对病人一般情况的了解对病人一般情况的了解对病人一般情况的了解对病人一般情况的了解. .w w包括姓名、性别、年龄、床号、责任医生。包括姓名、性别、年龄、床号、责任医生。包括姓名、性别、年龄、床号、责任医生。包括姓名、性别、年龄、床号、责任医生。w w医生初步医学诊断、等资料的掌握程度。医生初步医学诊断、等资料的掌握程度。医生初步医学诊断、等资料的掌握程度。医生初步医学诊断、等资料的掌握程度。vv入院后的护理评估及观察要点与护理入院后的护理评估及观察要点与护理入院后的护理评估及观察要点与护理入院后的护理评估及观察要点与护理w w记录的吻合情况。记录的吻合情况。记录的吻合情况。记录的吻合情况。w w发病原因、入院形式、原有的生活习惯、护理等级以发病原因、入院形式、原有的生活习惯、护理等级以发病原因、入院形式、原有的生活习惯、护理等级以发病原因、入院形式、原有的生活习惯、护理等级以及家族情况等。及家族情况等。及家族情况等。及家族情况等。w w现循证的病人心理、饮食、睡眠、排泄和阳性体征。现循证的病人心理、饮食、睡眠、排泄和阳性体征。现循证的病人心理、饮食、睡眠、排泄和阳性体征。现循证的病人心理、饮食、睡眠、排泄和阳性体征。w w对专科护理观察要素的掌握程度。对专科护理观察要素的掌握程度。对专科护理观察要素的掌握程度。对专科护理观察要素的掌握程度。w w护理记录要真实、客观、连续。护理记录要真实、客观、连续。护理记录要真实、客观、连续。护理记录要真实、客观、连续。 专科护士对危重病人情况掌握要点(2)vv对病人治疗及护理方案的掌握程度对病人治疗及护理方案的掌握程度w护士对病人主要用药的治疗目的和疾病观察要护士对病人主要用药的治疗目的和疾病观察要护士对病人主要用药的治疗目的和疾病观察要护士对病人主要用药的治疗目的和疾病观察要点。点。点。点。w要对手术病人的术式、术后常见并发症的防范要对手术病人的术式、术后常见并发症的防范要对手术病人的术式、术后常见并发症的防范要对手术病人的术式、术后常见并发症的防范和护理措施有所了解。和护理措施有所了解。和护理措施有所了解。和护理措施有所了解。w对病人检验及检查的阳性指标应了解，专科常对病人检验及检查的阳性指标应了解，专科常对病人检验及检查的阳性指标应了解，专科常对病人检验及检查的阳性指标应了解，专科常见的仪器设备的使用及配合要基本掌握。见的仪器设备的使用及配合要基本掌握。见的仪器设备的使用及配合要基本掌握。见的仪器设备的使用及配合要基本掌握。 专科护士对危重病人情况掌握要点(3)vv健康宣教和护理措施到位程度，并能得到病健康宣教和护理措施到位程度，并能得到病人或家属认可。人或家属认可。vv有针对性的康复计划和有效的病人管理措施，有针对性的康复计划和有效的病人管理措施，并得到病人或家属的认可。并得到病人或家属的认可。护理文书医护人员要转变病历观念（1）当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若干影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若干影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若干影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及医疗事故处理条例等法律、法规重新规度，以及医疗事故处理条例等法律、法规重新规度，以及医疗事故处理条例等法律、法规重新规度，以及医疗事故处理条例等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。临的新课题。临的新课题。临的新课题。医护人员要转变病历观念（2）vv病历的功能在扩展病历的功能在扩展w刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据w商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据w医保付费凭据医保付费凭据医保付费凭据医保付费凭据w医疗鉴定依据医疗鉴定依据医疗鉴定依据医疗鉴定依据w医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据vv 病单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在病单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在病单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在病单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。大患者及社会的挑剔以及法律的约束。大患者及社会的挑剔以及法律的约束。大患者及社会的挑剔以及法律的约束。vv 因此，医护人员必须要重新审视病历的功能、作因此，医护人员必须要重新审视病历的功能、作因此，医护人员必须要重新审视病历的功能、作因此，医护人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。待，将其作为证据来对待。待，将其作为证据来对待。待，将其作为证据来对待。医护人员要转变病历观念（3）护理文书书写规范（1）vv2002年年8月月16日发布的病历书写基本规范日发布的病历书写基本规范（试行）（试行）vv基本要求（基本要求（1）w病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。包括门（急）诊病历和住院病历。包括门（急）诊病历和住院病历。包括门（急）诊病历和住院病历。 （第（第（第（第1 1条）条）条）条）w病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。整理形成医疗活动记录的行为。整理形成医疗活动记录的行为。整理形成医疗活动记录的行为。 （第（第（第（第2 2条条条条 ）护理文书书写规范（2）vv基本要求（基本要求（2）w病历书写原则：病历书写应当客观、真实、准病历书写原则：病历书写应当客观、真实、准病历书写原则：病历书写应当客观、真实、准病历书写原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。确、及时、完整。确、及时、完整。确、及时、完整。（第三条（第三条 ）w病历书写工具：住院病历书写应当使用蓝黑墨病历书写工具：住院病历书写应当使用蓝黑墨病历书写工具：住院病历书写应当使用蓝黑墨病历书写工具：住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。( (第第4 4条条) )w名词术语：病历书写应当使用中文和医学术语。名词术语：病历书写应当使用中文和医学术语。名词术语：病历书写应当使用中文和医学术语。名词术语：病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。征、疾病名称等可以使用外文。征、疾病名称等可以使用外文。征、疾病名称等可以使用外文。 ( (第第5 5条条) )护理文书书写规范（3）vv基本要求（基本要求（基本要求（基本要求（3 3）w w修改要求：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述修改要求：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述修改要求：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述修改要求：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。掩盖或去除原来的字迹。掩盖或去除原来的字迹。掩盖或去除原来的字迹。 （第（第（第（第6 6条）条）条）条）w w病历书写权限：病历书写权限：病历书写权限：病历书写权限：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。工作的实际情况认定后书写病历。工作的实际情况认定后书写病历。工作的实际情况认定后书写病历。护理文书书写规范（4）vv基本要求（基本要求（4）w病历审阅修订：上级医务人员有审查修改下级病历审阅修订：上级医务人员有审查修改下级病历审阅修订：上级医务人员有审查修改下级病历审阅修订：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。楚、可辨。楚、可辨。楚、可辨。 （第（第（第（第8 8条）条）条）条）w抢救补记：因抢救急危患者，未能及时书写病抢救补记：因抢救急危患者，未能及时书写病抢救补记：因抢救急危患者，未能及时书写病抢救补记：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后历的，有关医务人员应当在抢救结束后历的，有关医务人员应当在抢救结束后历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时小时小时小时内据实补记，并加以注明。内据实补记，并加以注明。内据实补记，并加以注明。内据实补记，并加以注明。 护理文书书写规范（5）vv住院病历内容住院病历内容住院病历内容住院病历内容 ：体温单、医嘱单：体温单、医嘱单：体温单、医嘱单：体温单、医嘱单 、手术护理记录、手术护理记录、手术护理记录、手术护理记录单单单单 、护理记录、护理记录、护理记录、护理记录 （一般病人护理记录、重危患者护（一般病人护理记录、重危患者护（一般病人护理记录、重危患者护（一般病人护理记录、重危患者护理记录）（第理记录）（第理记录）（第理记录）（第1616条）条）条）条）vv手术护理记录：手术护理记录是指巡回护士对手术手术护理记录：手术护理记录是指巡回护士对手术手术护理记录：手术护理记录是指巡回护士对手术手术护理记录：手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料量的清点核对、巡回护士和所用各种器械和敷料量的清点核对、巡回护士和所用各种器械和敷料量的清点核对、巡回护士和所用各种器械和敷料量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。手术器械护士签名等。手术器械护士签名等。手术器械护士签名等。 （第（第（第（第2323条第条第条第条第1414项）项）项）项）护理文书书写规范（6）vv医嘱（第医嘱（第医嘱（第医嘱（第2929条）条）条）条）w w医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。w w医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。w w医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。明下达时间，应当具体到分钟。明下达时间，应当具体到分钟。明下达时间，应当具体到分钟。w w医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“ “取消取消取消取消” ”字字字字样并签名。样并签名。样并签名。样并签名。w w一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。实补记医嘱。实补记医嘱。实补记医嘱。w w医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。w w长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。护理文书书写规范（7）vv体温单（第体温单（第31条）条）w体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号号号号| |（或病案号）、日期、手术后天数、体温、（或病案号）、日期、手术后天数、体温、（或病案号）、日期、手术后天数、体温、（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。重、住院周数等。重、住院周数等。重、住院周数等。 护理文书书写规范（8）vv护理记录（第护理记录（第护理记录（第护理记录（第3232条）条）条）条）w w护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。w w一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。士签名等。w w危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。时间应当具体到分钟。护理文件书写质量检查要点（1） vv体温单体温单w表格楣栏项目填写齐全，无漏项、错项；手术表格楣栏项目填写齐全，无漏项、错项；手术等需要注明的按要求书写；医学观察和护理观等需要注明的按要求书写；医学观察和护理观察项目记录完整；书写符合规范要求。（清晰、察项目记录完整；书写符合规范要求。（清晰、整洁、无涂改；用语准确，格式使用正确）整洁、无涂改；用语准确，格式使用正确） 护理文件书写质量检查要点（2） vv医嘱单医嘱单w有效时间内完成；执行护士无错误签署（时间、有效时间内完成；执行护士无错误签署（时间、姓名）书写符合规范要求。医嘱单要求清晰、姓名）书写符合规范要求。医嘱单要求清晰、整洁、无涂改；用语准确，格式使用正确。整洁、无涂改；用语准确，格式使用正确。 护理文件书写质量检查要点（3） vv危重患者护理记录（危重患者护理记录（1）w危重患者护理记录系指：护士根据医嘱对危重危重患者护理记录系指：护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。患者住院期间护理过程的客观记录。w记录者：已注册护士记录者：已注册护士w记录对象：危重患者记录对象：危重患者w记录时间：住院期间记录时间：住院期间w记录内容：护理过程的客观记录记录内容：护理过程的客观记录w 护理文件书写质量检查要点（4） vv危重患者护理记录（危重患者护理记录（2）w病情记录内容：病情记录内容：w主诉：患者或家属主诉、不适、感觉、看法如：主诉：患者或家属主诉、不适、感觉、看法如：下腹痛下腹痛我很疲倦我很疲倦不想输液等不想输液等 护理文件书写质量检查要点（5） vv危重患者护理记录（危重患者护理记录（3）w要求：客观要求：客观w护理人员所观察到、检查到的与患者有关的行护理人员所观察到、检查到的与患者有关的行为、征象及实验室的检验报告。为、征象及实验室的检验报告。患者的病情变化患者的病情变化所给予的治疗所给予的治疗护理措施及护理效果护理措施及护理效果 护理文件书写质量检查要点（6） vv危重患者护理记录（危重患者护理记录（4）w记录频次：记录频次：（每日（每日（每日（每日2424小时）小时）小时）小时）日间至少日间至少2 2小时记录一次。小时记录一次。夜间至少夜间至少4 4小时记录一次。小时记录一次。病情随时有变化，随时记录。病情随时有变化，随时记录。护理文件书写质量检查要点（7） vv一般患者护理记录（一般患者护理记录（1）w记录对象：记录对象：住院患者，除外危重者。住院患者，除外危重者。w楣栏：同危重患者护理记录。楣栏：同危重患者护理记录。w原则：病情有变化时，随时记录。原则：病情有变化时，随时记录。 护理文件书写质量检查要点（8） vv一般患者护理记录（一般患者护理记录（2）w记录内容：记录内容：患者生命体征的变化患者生命体征的变化病情变化病情变化护理措施护理措施护理效果护理效果异常化验结果异常化验结果辅助检查和相应治疗辅助检查和相应治疗 护理文件书写质量检查要点（9） vv一般患者护理记录（一般患者护理记录（3）w记录内容：记录内容：患者生命体征的变化患者生命体征的变化病情变化病情变化护理措施护理措施护理效果护理效果异常化验结果异常化验结果辅助检查和相应治疗辅助检查和相应治疗护理文件书写质量检查要点（10） vv一般患者护理记录（一般患者护理记录（4）w记录频次：记录频次：一般患者：每周至少记录一般患者：每周至少记录1-21-2次次手术患者：当天要有术后护理手术患者：当天要有术后护理情况的记录。术后前三天，每天至少情况的记录。术后前三天，每天至少记一次。记一次。签名：护士观察处理后及时书写，并签全名。签名：护士观察处理后及时书写，并签全名。 护理文件书写质量检查要点(11) vv手术护理记录单 （1）w用于巡回护士即时记录手术中所用器械、敷料用于巡回护士即时记录手术中所用器械、敷料用于巡回护士即时记录手术中所用器械、敷料用于巡回护士即时记录手术中所用器械、敷料的清点、核对及护理情况。的清点、核对及护理情况。的清点、核对及护理情况。的清点、核对及护理情况。w用蓝黑或黑签字笔填写，字迹清楚、整齐，不用蓝黑或黑签字笔填写，字迹清楚、整齐，不用蓝黑或黑签字笔填写，字迹清楚、整齐，不用蓝黑或黑签字笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。漏项。漏项。漏项。w书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。w实习、进修护士书写的病历，应当经过带教护实习、进修护士书写的病历，应当经过带教护实习、进修护士书写的病历，应当经过带教护实习、进修护士书写的病历，应当经过带教护士审阅并签名。士审阅并签名。士审阅并签名。士审阅并签名。w楣栏填写完整，护理文件中的各项内容按要求楣栏填写完整，护理文件中的各项内容按要求楣栏填写完整，护理文件中的各项内容按要求楣栏填写完整，护理文件中的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。逐项填写不得有空项、漏项。逐项填写不得有空项、漏项。逐项填写不得有空项、漏项。护理文件书写质量检查要点(12) vv手术护理记录单 （2）w手术护理记录单内容：手术护理记录单内容：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、入室时间、手术体位、手术间、术中输手术名称、入室时间、手术体位、手术间、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录，应当填写清楚、完整，意识、皮肤等护理情况记录，应当填写清楚、完整，不漏项。不漏项。手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录单的背面。的标识，经检验后粘贴于手术护理记录单的背面。 护理文件书写质量检查要点(13) vv手术护理记录单 （3）w手术护理记录单内容：手术护理记录单内容：手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。填写。手术中追加的器械和敷料应及时记录手术中需交接手术中追加的器械和敷料应及时记录手术中需交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。记录。手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告之医师。台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告之医师。护理文件书写质量检查要点(14) vv手术护理记录单 （4）w手术护理记录单内容手术护理记录单内容清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录单绝，护士应在手术护理记录单“ “其他其他” ”栏内注明，栏内注明，并由手术医师签名。并由手术医师签名。“ “其他其他” ”栏内：记录术前访视主要、内容，术中术栏内：记录术前访视主要、内容，术中术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认后毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。签全名。 器械、巡回护士在手术护理记录单上签全名，签名器械、巡回护士在手术护理记录单上签全名，签名要清晰可辨。要清晰可辨。术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内，术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内，一同送回病房。一同送回病房。 护理文件书写质量检查要点(15) vv护理文件记录的规范要求护理文件记录的规范要求 （1）w护理文件是用于记录各项护理活动及对于病人护理文件是用于记录各项护理活动及对于病人护理文件是用于记录各项护理活动及对于病人护理文件是用于记录各项护理活动及对于病人病情观察的客观记录。病情观察的客观记录。病情观察的客观记录。病情观察的客观记录。w护理文件一律用黑签字或蓝黑笔书写。护理文件一律用黑签字或蓝黑笔书写。护理文件一律用黑签字或蓝黑笔书写。护理文件一律用黑签字或蓝黑笔书写。w书写护理文件时书写护理文件时书写护理文件时书写护理文件时版面整洁版面整洁版面整洁版面整洁书写清晰书写清晰书写清晰书写清晰字迹端正字迹端正字迹端正字迹端正语句通顺语句通顺语句通顺语句通顺标点正确标点正确标点正确标点正确护理文件书写质量检查要点(16) vv护理文件记录的规范要求 （2）w护理文件所记录的内容应为护士在临床从事护护理文件所记录的内容应为护士在临床从事护理工作中对于病人病情观察的各项客观记录。理工作中对于病人病情观察的各项客观记录。内容要真实内容要真实要用规范医学术语要用规范医学术语避免使用自编缩略语、俗语、习语。避免使用自编缩略语、俗语、习语。护理文件书写质量检查要点(17) vv护理文件记录的规范要求护理文件记录的规范要求 （3）w在书写过程中，若出现错误，应在错字上用双在书写过程中，若出现错误，应在错字上用双在书写过程中，若出现错误，应在错字上用双在书写过程中，若出现错误，应在错字上用双线标识。不得采用刀刮、胶粘、涂黑、线标识。不得采用刀刮、胶粘、涂黑、线标识。不得采用刀刮、胶粘、涂黑、线标识。不得采用刀刮、胶粘、涂黑、w覆盖等方法抹去原来的字迹。护理文件记录的覆盖等方法抹去原来的字迹。护理文件记录的覆盖等方法抹去原来的字迹。护理文件记录的覆盖等方法抹去原来的字迹。护理文件记录的规范要求：规范要求：规范要求：规范要求：w楣栏填写完整，护理文件中的各项内容按要求楣栏填写完整，护理文件中的各项内容按要求楣栏填写完整，护理文件中的各项内容按要求楣栏填写完整，护理文件中的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。逐项填写不得有空项、漏项。逐项填写不得有空项、漏项。逐项填写不得有空项、漏项。w书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。w实习、进修护士书写的病历，应当经过带教护实习、进修护士书写的病历，应当经过带教护实习、进修护士书写的病历，应当经过带教护实习、进修护士书写的病历，应当经过带教护士审阅并签名。士审阅并签名。士审阅并签名。士审阅并签名。 护理文件书写常见问题(1)vv护理文件记录存在的共性问题（护理文件记录存在的共性问题（1）w主观臆造主观臆造主观臆造主观臆造原因：护士短缺，任务繁重，工作量大，加之有的原因：护士短缺，任务繁重，工作量大，加之有的原因：护士短缺，任务繁重，工作量大，加之有的原因：护士短缺，任务繁重，工作量大，加之有的护士责任心不强，因此难免会出现一些疏漏护士责任心不强，因此难免会出现一些疏漏护士责任心不强，因此难免会出现一些疏漏护士责任心不强，因此难免会出现一些疏漏为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主观臆为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主观臆为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主观臆为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主观臆断；如断；如断；如断；如前夜班护士将后夜班护理记录写好前夜班护士将后夜班护理记录写好前夜班护士将后夜班护理记录写好前夜班护士将后夜班护理记录写好未测生命体征而有数据记载未测生命体征而有数据记载未测生命体征而有数据记载未测生命体征而有数据记载为准备晨会交办，为准备晨会交办，为准备晨会交办，为准备晨会交办，6 6点钟有点钟有点钟有点钟有7 7点钟的记录点钟的记录点钟的记录点钟的记录手术切口纱布渗血，护士自作主张推测为术中止血不当手术切口纱布渗血，护士自作主张推测为术中止血不当手术切口纱布渗血，护士自作主张推测为术中止血不当手术切口纱布渗血，护士自作主张推测为术中止血不当护理文件书写常见问题(2)vv护理文件记录存在的共性问题（护理文件记录存在的共性问题（2）w记录不准确记录不准确记录不准确记录不准确护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有出入，护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有出入，护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有出入，护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有出入，互不相符。如：互不相符。如：互不相符。如：互不相符。如：护理记录某种特殊药物用量与实际按照医嘱执行的药量不护理记录某种特殊药物用量与实际按照医嘱执行的药量不护理记录某种特殊药物用量与实际按照医嘱执行的药量不护理记录某种特殊药物用量与实际按照医嘱执行的药量不符符符符病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单记录死亡时间不一致记录死亡时间不一致记录死亡时间不一致记录死亡时间不一致液体入量记录与医嘱量不符等液体入量记录与医嘱量不符等液体入量记录与医嘱量不符等液体入量记录与医嘱量不符等护理文件书写常见问题(3)vv护理文件记录存在的共性问题（护理文件记录存在的共性问题（3）w记录涂改、字迹潦草记录涂改、字迹潦草记录涂改、字迹潦草记录涂改、字迹潦草书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改。过多，尤其是关键字、词的修改。过多，尤其是关键字、词的修改。过多，尤其是关键字、词的修改。引流量引流量引流量引流量500ml500ml改为改为改为改为50ml50ml体温曲线由体温曲线由体温曲线由体温曲线由3838改为改为改为改为3737“ “患者主诉腹痛患者主诉腹痛患者主诉腹痛患者主诉腹痛” ”改为改为改为改为“ “患者主诉无腹痛患者主诉无腹痛患者主诉无腹痛患者主诉无腹痛” ”字迹潦草，无法辨认，不知所云。尤以签名突出。字迹潦草，无法辨认，不知所云。尤以签名突出。字迹潦草，无法辨认，不知所云。尤以签名突出。字迹潦草，无法辨认，不知所云。尤以签名突出。个性化签名当属例外个性化签名当属例外个性化签名当属例外个性化签名当属例外护理文件书写常见问题(4)vv体温单记录中存在的问题体温单记录中存在的问题w现象现象现象现象病人外出，拒测体温，但仍然体温表曲线完整病人外出，拒测体温，但仍然体温表曲线完整病人外出，拒测体温，但仍然体温表曲线完整病人外出，拒测体温，但仍然体温表曲线完整血压、术日、大便次数、出入量等记录不实，尤其血压、术日、大便次数、出入量等记录不实，尤其血压、术日、大便次数、出入量等记录不实，尤其血压、术日、大便次数、出入量等记录不实，尤其是大便次数，有的护士想当然给病人每天记录大便是大便次数，有的护士想当然给病人每天记录大便是大便次数，有的护士想当然给病人每天记录大便是大便次数，有的护士想当然给病人每天记录大便1 1次，而不询问，结果病人因环境改变或术后卧床次，而不询问，结果病人因环境改变或术后卧床次，而不询问，结果病人因环境改变或术后卧床次，而不询问，结果病人因环境改变或术后卧床数日无大便，但护士没有发现，延误处理时间。数日无大便，但护士没有发现，延误处理时间。数日无大便，但护士没有发现，延误处理时间。数日无大便，但护士没有发现，延误处理时间。w关于病人请假问题关于病人请假问题关于病人请假问题关于病人请假问题护理文件书写常见问题(5)vv医嘱单记录中存在的问题（医嘱单记录中存在的问题（1）w医嘱处理不当医嘱处理不当医嘱处理不当医嘱处理不当医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。如未在医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。如未在医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。如未在医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。如未在规定时间范围内执行医嘱，因怕时间不符检查时扣规定时间范围内执行医嘱，因怕时间不符检查时扣规定时间范围内执行医嘱，因怕时间不符检查时扣规定时间范围内执行医嘱，因怕时间不符检查时扣分，记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。分，记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。分，记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。分，记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。临时医嘱执行后未签字、未作记录，如青霉素过敏临时医嘱执行后未签字、未作记录，如青霉素过敏临时医嘱执行后未签字、未作记录，如青霉素过敏临时医嘱执行后未签字、未作记录，如青霉素过敏试验阳性结果，未在医嘱单、体温单上标记、签名。试验阳性结果，未在医嘱单、体温单上标记、签名。试验阳性结果，未在医嘱单、体温单上标记、签名。试验阳性结果，未在医嘱单、体温单上标记、签名。医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱。嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱。嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱。嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱。护理文件书写常见问题(6)vv医嘱单记录中存在的问题（医嘱单记录中存在的问题（2）w医嘱执行者与签名者不符医嘱执行者与签名者不符医嘱执行者与签名者不符医嘱执行者与签名者不符因工作量大，执行护士不能够每执行一项医嘱就及因工作量大，执行护士不能够每执行一项医嘱就及因工作量大，执行护士不能够每执行一项医嘱就及因工作量大，执行护士不能够每执行一项医嘱就及时在医嘱单上签一次时间和姓名，又怕时间长了时时在医嘱单上签一次时间和姓名，又怕时间长了时时在医嘱单上签一次时间和姓名，又怕时间长了时时在医嘱单上签一次时间和姓名，又怕时间长了时间记录不准或者忘记签名，便由主班护士代签。间记录不准或者忘记签名，便由主班护士代签。间记录不准或者忘记签名，便由主班护士代签。间记录不准或者忘记签名，便由主班护士代签。如果发生医疗纠纷、医疗事故，可疑医嘱执行人难如果发生医疗纠纷、医疗事故，可疑医嘱执行人难如果发生医疗纠纷、医疗事故，可疑医嘱执行人难如果发生医疗纠纷、医疗事故，可疑医嘱执行人难以查找，是否执行医嘱也无法证实。以查找，是否执行医嘱也无法证实。以查找，是否执行医嘱也无法证实。以查找，是否执行医嘱也无法证实。如某医疗纠纷中，病人认为某贵重药品没有使用，如某医疗纠纷中，病人认为某贵重药品没有使用，如某医疗纠纷中，病人认为某贵重药品没有使用，如某医疗纠纷中，病人认为某贵重药品没有使用，从而影响疗效。查医嘱，所有医嘱均为主班护士一从而影响疗效。查医嘱，所有医嘱均为主班护士一从而影响疗效。查医嘱，所有医嘱均为主班护士一从而影响疗效。查医嘱，所有医嘱均为主班护士一人签名。人签名。人签名。人签名。护理文件书写常见问题(7)vv医嘱单记录中存在的问题（医嘱单记录中存在的问题（3）w盲目执行口头医嘱盲目执行口头医嘱盲目执行口头医嘱盲目执行口头医嘱盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。如某医院一位患者体温如某医院一位患者体温如某医院一位患者体温如某医院一位患者体温3939，护士通知医师，医师，护士通知医师，医师，护士通知医师，医师，护士通知医师，医师口头医嘱注射安痛定口头医嘱注射安痛定口头医嘱注射安痛定口头医嘱注射安痛定3ml3ml，护士未坚持让医师先开，护士未坚持让医师先开，护士未坚持让医师先开，护士未坚持让医师先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应后，医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应后，医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应后，医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应后，医师不承认有过此项口头医嘱，护士责任。医师不承认有过此项口头医嘱，护士责任。医师不承认有过此项口头医嘱，护士责任。医师不承认有过此项口头医嘱，护士责任。护理文件书写常见问题(8)vv护理记录单书写中存在的问题护理记录单书写中存在的问题w护士对主观、客观的判断有混淆护士对主观、客观的判断有混淆护士对主观、客观的判断有混淆护士对主观、客观的判断有混淆患者的主观感受，要注明患者的主观感受，要注明患者的主观感受，要注明患者的主观感受，要注明“ “患者诉患者诉患者诉患者诉”如：病人辱骂护士，随便丢、倒东西，护士书写为如：病人辱骂护士，随便丢、倒东西，护士书写为如：病人辱骂护士，随便丢、倒东西，护士书写为如：病人辱骂护士，随便丢、倒东西，护士书写为“ “患者精神异常患者精神异常患者精神异常患者精神异常” ”，就是护理人员的主观判断，为，就是护理人员的主观判断，为，就是护理人员的主观判断，为，就是护理人员的主观判断，为错误记录，应当把病人的异常表现做客观描记。错误记录，应当把病人的异常表现做客观描记。错误记录，应当把病人的异常表现做客观描记。错误记录，应当把病人的异常表现做客观描记。“ “病人血压偏高病人血压偏高病人血压偏高病人血压偏高” ”为主观判断，应当描述病人血压为主观判断，应当描述病人血压为主观判断，应当描述病人血压为主观判断，应当描述病人血压测量数值。测量数值。测量数值。测量数值。“ “病人夜间睡眠尚可病人夜间睡眠尚可病人夜间睡眠尚可病人夜间睡眠尚可” ”，而医师查房病人放映一夜，而医师查房病人放映一夜，而医师查房病人放映一夜，而医师查房病人放映一夜未睡。护士应询问病人，并记录为未睡。护士应询问病人，并记录为未睡。护士应询问病人，并记录为未睡。护士应询问病人，并记录为“ “患者诉患者诉患者诉患者诉”其他：患者夜间病情平稳、患者生命体征平稳、血其他：患者夜间病情平稳、患者生命体征平稳、血其他：患者夜间病情平稳、患者生命体征平稳、血其他：患者夜间病情平稳、患者生命体征平稳、血常规未见明显异常，都应具体描述情况或者数值。常规未见明显异常，都应具体描述情况或者数值。常规未见明显异常，都应具体描述情况或者数值。常规未见明显异常，都应具体描述情况或者数值。护理文件书写常见问题(9)vv护理记录单书写中存在的问题护理记录单书写中存在的问题w抄袭医师的病程记录抄袭医师的病程记录抄袭医师的病程记录抄袭医师的病程记录护士担心护理记录与医师病程记录不符会给自己惹护士担心护理记录与医师病程记录不符会给自己惹护士担心护理记录与医师病程记录不符会给自己惹护士担心护理记录与医师病程记录不符会给自己惹麻烦，便抄医师病程记录。麻烦，便抄医师病程记录。麻烦，便抄医师病程记录。麻烦，便抄医师病程记录。如护理记录中出现如护理记录中出现如护理记录中出现如护理记录中出现“ “患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣音音音音” ”，护士显然对护理客观记录缺乏认识。，护士显然对护理客观记录缺乏认识。，护士显然对护理客观记录缺乏认识。，护士显然对护理客观记录缺乏认识。护理文件书写常见问题(10)vv护理记录单书写中存在的问题护理记录单书写中存在的问题护理记录单书写中存在的问题护理记录单书写中存在的问题w w病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性护士对动态的病情变化不能及时、准确描述，如术后晨会交护士对动态的病情变化不能及时、准确描述，如术后晨会交护士对动态的病情变化不能及时、准确描述，如术后晨会交护士对动态的病情变化不能及时、准确描述，如术后晨会交班时引流量为班时引流量为班时引流量为班时引流量为100ml100ml，护理记录则只有，护理记录则只有，护理记录则只有，护理记录则只有30ml30ml，其他，其他，其他，其他79ml79ml何时何时何时何时引流，什么性状引流，什么性状引流，什么性状引流，什么性状记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间无从查证。如无从查证。如无从查证。如无从查证。如1919：0000记录中描述记录中描述记录中描述记录中描述“ “患者主诉腹痛，现已缓解患者主诉腹痛，现已缓解患者主诉腹痛，现已缓解患者主诉腹痛，现已缓解” ”，记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间。，记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间。，记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间。，记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间。记录患者体温记录患者体温记录患者体温记录患者体温3939，但是否通知医师，有无处理、恢复，没，但是否通知医师，有无处理、恢复，没，但是否通知医师，有无处理、恢复，没，但是否通知医师，有无处理、恢复，没有记录有记录有记录有记录量的概念不具体：病人大量饮水，排除少量粘痰，对痰的量量的概念不具体：病人大量饮水，排除少量粘痰，对痰的量量的概念不具体：病人大量饮水，排除少量粘痰，对痰的量量的概念不具体：病人大量饮水，排除少量粘痰，对痰的量和形状应有描述。和形状应有描述。和形状应有描述。和形状应有描述。护理文件书写常见问题(11)vv护理记录单书写中存在的问题护理记录单书写中存在的问题w记录复视整体评估记录复视整体评估记录复视整体评估记录复视整体评估护理记录只注意本专科的疾病，忽视对患者的整体护理记录只注意本专科的疾病，忽视对患者的整体护理记录只注意本专科的疾病，忽视对患者的整体护理记录只注意本专科的疾病，忽视对患者的整体评估。评估。评估。评估。如一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，如一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，如一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，如一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，护理记录为护理记录为护理记录为护理记录为“ “患者自述口干、口渴、睡眠差，指导患者自述口干、口渴、睡眠差，指导患者自述口干、口渴、睡眠差，指导患者自述口干、口渴、睡眠差，指导患者热水泡足，促进睡眠患者热水泡足，促进睡眠患者热水泡足，促进睡眠患者热水泡足，促进睡眠” ”，4 4天后转入眼科病房，天后转入眼科病房，天后转入眼科病房，天后转入眼科病房，眼科护理记录眼科护理记录眼科护理记录眼科护理记录“ “现患者主诉双眼失误不清现患者主诉双眼失误不清现患者主诉双眼失误不清现患者主诉双眼失误不清1 1年，查年，查年，查年，查视力为视力为视力为视力为0.01”0.01”绝对卧床病人，护理记录缺乏对病人皮肤状况、预绝对卧床病人，护理记录缺乏对病人皮肤状况、预绝对卧床病人，护理记录缺乏对病人皮肤状况、预绝对卧床病人，护理记录缺乏对病人皮肤状况、预防褥疮发生所采取的措施进行记录。防褥疮发生所采取的措施进行记录。防褥疮发生所采取的措施进行记录。防褥疮发生所采取的措施进行记录。护理文件书写常见问题(12)vv护理记录单书写中存在的问题护理记录单书写中存在的问题w护理记录的内容过于局限护理记录的内容过于局限护理记录的内容过于局限护理记录的内容过于局限护理工作中有许多不可预测的情况，如护士骂人、护理工作中有许多不可预测的情况，如护士骂人、护理工作中有许多不可预测的情况，如护士骂人、护理工作中有许多不可预测的情况，如护士骂人、对输液体有异物的争议、自杀、外出等，护士应如对输液体有异物的争议、自杀、外出等，护士应如对输液体有异物的争议、自杀、外出等，护士应如对输液体有异物的争议、自杀、外出等，护士应如实记录，对可能发生争议、纠纷的，护士应客观真实记录，对可能发生争议、纠纷的，护士应客观真实记录，对可能发生争议、纠纷的，护士应客观真实记录，对可能发生争议、纠纷的，护士应客观真实记录，不要加主观评价。实记录，不要加主观评价。实记录，不要加主观评价。实记录，不要加主观评价。对瓶内异物的争议，护士解释是瓶塞屑，属正常现对瓶内异物的争议，护士解释是瓶塞屑，属正常现对瓶内异物的争议，护士解释是瓶塞屑，属正常现对瓶内异物的争议，护士解释是瓶塞屑，属正常现象，患者要求鉴定，通知总值班，对实物现场封存，象，患者要求鉴定，通知总值班，对实物现场封存，象，患者要求鉴定，通知总值班，对实物现场封存，象，患者要求鉴定，通知总值班，对实物现场封存，如实记录如实记录如实记录如实记录病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。正确记录但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。正确记录但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。正确记录但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。正确记录应为：病人要求外出，值班护士表示不同意，于应为：病人要求外出，值班护士表示不同意，于应为：病人要求外出，值班护士表示不同意，于应为：病人要求外出，值班护士表示不同意，于时查房发现病人已离开病房，于时查房发现病人已离开病房，于时查房发现病人已离开病房，于时查房发现病人已离开病房，于时返回。时返回。时返回。时返回。护理文件书写常见问题(13)vv存在问题的护理文书总体法律评价存在问题的护理文书总体法律评价w好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师病历的不足。师病历的不足。师病历的不足。师病历的不足。w好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。权益的重要证据。权益的重要证据。权益的重要证据。w存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。护理工作中的医疗纠纷(1)vv护理工作的特点护理工作的特点 w与病人接触最多、最直接与病人接触最多、最直接与病人接触最多、最直接与病人接触最多、最直接 w具体执行医疗行为具体执行医疗行为具体执行医疗行为具体执行医疗行为 w工作繁琐、细碎工作繁琐、细碎工作繁琐、细碎工作繁琐、细碎 w要求胆大、心细、责任心强要求胆大、心细、责任心强要求胆大、心细、责任心强要求胆大、心细、责任心强 w技术与经验同等重要技术与经验同等重要技术与经验同等重要技术与经验同等重要 护理工作中的医疗纠纷(2)vv护理医疗纠纷的特点护理医疗纠纷的特点 w大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的关系的关系的关系的关系w单独发生的护理医疗事故少单独发生的护理医疗事故少单独发生的护理医疗事故少单独发生的护理医疗事故少w护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果w护理医疗纠纷处理上非常麻烦护理医疗纠纷处理上非常麻烦护理医疗纠纷处理上非常麻烦护理医疗纠纷处理上非常麻烦 护理工作中的医疗纠纷(3)vv护理医疗纠纷产生的原因护理医疗纠纷产生的原因 w责任心不强，工作作风差责任心不强，工作作风差责任心不强，工作作风差责任心不强，工作作风差 w态度生硬，恶语伤人态度生硬，恶语伤人态度生硬，恶语伤人态度生硬，恶语伤人 w不懂装懂，一知半解不懂装懂，一知半解不懂装懂，一知半解不懂装懂，一知半解 w不依法行医不依法行医不依法行医不依法行医 护理工作中的医疗纠纷(4)vv护理工作中需要注意的方面（纠纷的防范）护理工作中需要注意的方面（纠纷的防范） w将强业务知识的学习和基本机能训练，提高将强业务知识的学习和基本机能训练，提高将强业务知识的学习和基本机能训练，提高将强业务知识的学习和基本机能训练，提高护士的护理水平护士的护理水平护士的护理水平护士的护理水平 w加强文化素质和个人修养教育，树立正确的加强文化素质和个人修养教育，树立正确的加强文化素质和个人修养教育，树立正确的加强文化素质和个人修养教育，树立正确的护理职业观护理职业观护理职业观护理职业观 w强化责任护士制度，完善护理规章制度强化责任护士制度，完善护理规章制度强化责任护士制度，完善护理规章制度强化责任护士制度，完善护理规章制度 w保管好住院病历保管好住院病历保管好住院病历保管好住院病历 w病人的隐私问题病人的隐私问题病人的隐私问题病人的隐私问题 w病人请假外出和伙食问题病人请假外出和伙食问题病人请假外出和伙食问题病人请假外出和伙食问题 w治疗计费和收费的问题治疗计费和收费的问题治疗计费和收费的问题治疗计费和收费的问题护理告知vv护理告知知情同意护理告知知情同意w w护士与患者之间，权利与义务的关系护士与患者之间，权利与义务的关系vv护理告知护患沟通护理告知护患沟通w w有交叉，但不能互相替代，二者仍有区别有交叉，但不能互相替代，二者仍有区别护理告知护理告知护患沟通护患沟通法定性法定性法律要求法律要求护理技巧护理技巧范围，内容范围，内容特定护理事项特定护理事项护理、生活等多方面护理、生活等多方面对象对象先患者，后家属先患者，后家属随机随机性质性质护理工作一部分护理工作一部分与护理工作有关与护理工作有关护理告知vv告知的主体告知的主体w护士护士护士护士vv告知的对象告知的对象w首先是患者，其次是患者家属首先是患者，其次是患者家属首先是患者，其次是患者家属首先是患者，其次是患者家属vv告知的内容告知的内容w与治疗、护理相关的内容与治疗、护理相关的内容与治疗、护理相关的内容与治疗、护理相关的内容vv告知的方式告知的方式w口头、公示为主，少用书面告知口头、公示为主，少用书面告知口头、公示为主，少用书面告知口头、公示为主，少用书面告知护理告知vv告知的意义和作用告知的意义和作用w履行法定职责履行法定职责履行法定职责履行法定职责w增强患者及其家属对治疗、护理的了解，化解增强患者及其家属对治疗、护理的了解，化解增强患者及其家属对治疗、护理的了解，化解增强患者及其家属对治疗、护理的了解，化解不必要的纠纷不必要的纠纷不必要的纠纷不必要的纠纷w增强护理效果增强护理效果增强护理效果增强护理效果w预防医疗事故、护理事故预防医疗事故、护理事故预防医疗事故、护理事故预防医疗事故、护理事故护理纠纷案例分析vv案情案情vv法院判决法院判决vv观点、分析观点、分析vv经验教训经验教训