气管插管患者的护理 一、气管导管的构成 气管导管 套囊 衔接管 牙垫 1、气管导管：都是质地坚韧、无毒性，对咽、喉、气管等组织无刺激，也不会引起过敏反应。一般都是用聚乙烯，聚氯乙烯或橡胶等材料。2、套囊：是气管插管的防漏装置，既可防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管，也可防止控制呼吸时漏气。可自充气口注入4-8ml空气。如气管持续受压72h，有可能严重损害气管壁，甚至造成气管食管漏。所以长时间插管，应每46小时放气5-10分钟为宜。3、衔接管： 由硬塑料制成，直接接在气管导管的外口，以便随时与呼吸机相接。4、牙垫：气管插管后应用牙垫垫于磨牙间，防止麻醉初醒或病人烦躁时咬闭气管导管。可用应塑料、橡胶或木条自制成长4cm，比气管导管略粗的圆条。二、气管插管的适应症1、颅内压增高致深昏迷者。2、头、颈、胸部外伤致呼吸困难者。3、心搏骤停及中枢性呼吸衰竭者。4、全麻者。5、肌瘫痪，呼吸肌麻痹及药物、食物中毒致呼吸抑制者。 三、气管插管的禁忌症 1、急性咽喉炎、喉水肿、咽侧壁脓肿。2、主动脉瘤压迫气管。3、有明显的出血倾向。 四、气管插管的方法 1、经口气管插管 2、经鼻气管插管用物 插管钳，喉镜，根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管，管芯，衔接管，蚊氏钳，牙垫，注射器，氧气，呼吸器，胶布，吸引器，吸痰管，2地卡因。 面罩给氧去氮面罩给氧去氮置喉镜置喉镜置喉镜置喉镜喉腔喉腔插管插管充气囊充气囊记录插管深度记录插管深度听诊双肺呼吸音是否对称听诊双肺呼吸音是否对称五、气管插管的护理配合1、经口插管协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。SpO2低时予面罩、简易呼吸器辅助给氧，使SpO2回复到较高水平。口咽部分泌物多时要及时吸净痰液，以免影响插管视野。密切关注患者的生命体征，尤其是心电图和SpO2的变化。取下义齿，检查有无牙齿松动，松动明显可拔除，尤其是左侧上齿14颗。以防插管时脱落坠入。 护士递喉镜给医生。术者站于病人头顶部操作，将喉镜从病人口腔右侧伸入，把舌推至左侧，见悬雍垂后继续向前推，显露喉头、声门。用2地卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。插入后护士协助医生取出导管内芯，吸痰。一边固定插管位置，一边辅助通气，观察胸廓起伏，听诊两肺呼吸音是否对称，观察SpO2是否下降。然后向气囊注气68 ml,塞入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和导管。测气囊压力，气管内给氧。连接麻醉装置或呼吸机。 五、气管插管的护理配合2、经鼻插管检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。用胶布固定导管，连接呼吸机。六、气管插管术的护理1、 气管插定管的固定 质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带交叉固定，防止移位或脱出。寸带固定 不宜过紧，以防官腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。妥善固定气管插管，保持头颈肩基本在一条直线，避免头颈过伸过屈，减轻插管对咽后壁、气管黏膜的压迫。2、保持气管导管通畅吸痰 及时吸出口腔及气管内分泌物。吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内口腔鼻腔，不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。 吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的二分之一，以免堵塞气道。 吸痰时，首先吸入纯氧或高浓度氧23 min后，打开吸引器连接吸痰管，试吸后迅速将吸痰管送入插管内，吸痰管应超出气管导管内口，边旋转边吸，痰液多的地方适当停留。吸痰前充分润滑吸痰管，以防管壁太涩提插吸痰管时引起气管插管的松动而致滑脱。吸痰间歇时间应根据患者分泌物的多少及黏稠度而定，以12 h为宜。 3、保持气道内湿润 气管插管后，患者原有湿化功能丧失，加上通气又会使气道水份散失，导致气道干燥，痰液干结，形成痰阻气道而造成患者窒息。因此呼吸道湿化是气管插管中不可忽视的环节。 雾化器雾化 是应用气体射流原理，将水滴撞成小颗粒，输入呼吸道，对下呼吸道和支气管的分泌物有更好的稀释作用。常用20ml生理盐水加庆大霉素8万u，糜蛋白酶4 000u，地塞米松5mg进行雾化，每日23次，每次2030min，吸气的温度在35左右。 气管内直接滴注 用生理盐水100ml+庆大霉素8万u+糜蛋白酶4 000u，每2h滴入23ml，可以减轻气管粘膜损伤,达到消炎化痰、湿润气管、防止感染的作用。湿化器湿化 呼吸机湿化器湿化起到一个人工鼻的作用，它包含一个可自动控温加热装置，可将湿化器中的蒸溜水加热，改善吸气气流的湿度和温度，并能直接供给患者蒸发丢失的水份，温度3435。4、随时了解气管导管的位置 保持气管插管下端在气管分叉上12cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。 可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管导管插入一侧肺，需要及时调整。5、气囊松紧适宜 气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压25cmH2O（以68ml为宜）。每46h放气510分钟，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气管黏膜缺血、坏死。6、做好病情的观察 应采用连续心电监护，每510min测一次血压，随时观察SaO2及面色，有无缺氧及二氧化碳蓄积，严密观察心率及心律变化，并详细记录。定时听诊两侧肺呼吸音是否相等，如一侧强、一侧弱可能是导管过深，应拔出少许。观察患者行为，如咬管、手抬起试图接触导管、头向两侧摆动等，要对病人加以约束，并耐心解释，以防导管扭曲或拔出。 7、做好护理记录 需记录的项目有：插管日期、导管型号、插管途径（经鼻或经口）、导管外露的长度、气囊的充气量。每班护士均应检查导管外露长度是否与记录的一致，如有出入应及时查明原因并采取措施。 8、心理护理 及时与患者沟通，进行健康宣教，病情缓解后，教会患者使用手势或其他方式表达意愿，如准备好纸笔及图片示意卡，以书面交谈代替谈话。向患者及家属进行宣教，说明气管插管的重要性及非计划拔管的严重性及危险性。对有意识障碍患者的家属说明肢体约束的重要性，使其理解，积极配合治疗。 9、口腔护理10、并发症的护理处置1) 误入食管 原因： 常因声门暴露不清、口咽部分泌物过多影响视野所致。 措施： 协助取得适当的体位，可行头低斜坡卧位，肩部放一枕垫，头尽量后仰，使口咽喉三轴线接近为一直线。口咽部分泌物多时协助医师吸痰，由一人一手持喉镜一手持气管导管，另一人吸痰后迅速插入。如果确定误入食管应立即重新置管。2) 误入一侧支气管 原因： 多为插入过深或插入后未及时固定移位所致。 措施： 在插管前评估患者支气管开口位置，选择大小粗细合适的导管，插入后要及时固定，记录插管距门齿的距离，并固定牢固，防止固定不牢导致下移入一侧支气管造成单侧肺通气。3) 心律失常 原因： 常见有心动过缓或心搏骤停，易发生于病情严重及全身状况不稳定的患者。插管时常因导管刺激咽喉部反射性引起迷走神经或交叉神经兴奋所致。 措施： 插管时一旦出现心律失常，应立即汇报病情遵医嘱予抗心律失常药物。发现心搏骤停后，要立即行心肺复苏，同时要继续完成气管插管。4) 低氧血症 原因： 常见为呼吸道分泌物阻塞，气道开放不充分，或面罩过度通气时，面罩与脸部有漏气。 措施： 充分开放气道，及时吸尽痰液，选择合适的面罩，插管前后充分给氧。 5) 误吸 原因： 胃内容物反流 措施： 选择合适的插管辅助用药可减少误吸的发生，对有胃潴留者要及早予留置胃管抽取胃液，必要时行胃肠减压。6）口腔、牙齿、声带损伤 原因： 由于未使用插管辅助用药或使用药物后肌肉松施不完全或操作粗暴不熟练所致。 措施： 选择大小适合镜喉、放置位置适当，使用喉镜时不使用强力，肌紧张者待肌肉松弛后再行置管。7）低血压 原因： 多为使用麻醉镇静剂所致。 措施： 使用剂量精确，备好升压药。七、拔管程序1、拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可拔呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可拔出气管导管出气管导管。2、拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。3、吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧一分钟。4、解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。八、拔管后的护理1、观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。2、床旁备气管切开包。严重喉头水肿者，雾化吸入20分钟或静滴地塞米松5mg仍无缓解者，则立即行气管切开。3、拔管后并发症 创伤 气管塌陷 气道梗阻 喉痉挛 喉水肿 声带麻痹 与上呼吸道梗阻有关的肺水肿 喉功能不全创伤创伤气管导管拔管后的气道创伤可能涉及气管导管拔管后的气道创伤可能涉及上呼吸道与下呼吸道任何结构，但是上呼吸道与下呼吸道任何结构，但是困难拔管后更常见的是困难拔管后更常见的是喉与声带损伤喉与声带损伤。气管塌陷气管软化可能为气管软化可能为原发性或继发于甲状原发性或继发于甲状腺等病变后腺等病变后。这种病人气管导管拔管。这种病人气管导管拔管后可能立即发生呼吸道梗阻。后可能立即发生呼吸道梗阻。 必须紧急重新插管；其它治疗措施包必须紧急重新插管；其它治疗措施包括：手术切除受累气管，气管内部或括：手术切除受累气管，气管内部或外部支持，或受累气管下通过气管造外部支持，或受累气管下通过气管造口术作为气道改道。口术作为气道改道。气道梗阻拔管后立即发生上呼吸道梗阻的主要原因是拔管后立即发生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痉挛、喉水肿和声带麻痹喉痉挛、喉水肿和声带麻痹，亦应考虑，亦应考虑异物异物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝块等所致，如咽部填塞物、牙托和血凝块等。 气道梗阻亦可能与手术有关，如气道梗阻亦可能与手术有关，如甲状腺手术甲状腺手术或其它颈部手术并发出血或其它颈部手术并发出血。 对甲状腺切除术后出血病例，立即松解伤口对甲状腺切除术后出血病例，立即松解伤口缝合线以颈部减压可能明显改善气道梗阻。缝合线以颈部减压可能明显改善气道梗阻。确实可靠的治疗措施必需气管插管，而后手确实可靠的治疗措施必需气管插管，而后手术减压，充分止血。术减压，充分止血。喉痉挛喉痉挛喉痉挛为喉部肌肉本身作用而引起的声门关闭。喉喉痉挛为喉部肌肉本身作用而引起的声门关闭。喉痉挛反射是一种保护性反射，其作用在于防止异物痉挛反射是一种保护性反射，其作用在于防止异物进入气管与支气管。常见于进入气管与支气管。常见于小儿上气道手术后小儿上气道手术后。 当麻醉深度过浅，不足以预防喉痉挛反射时，分泌当麻醉深度过浅，不足以预防喉痉挛反射时，分泌物或血液刺激声带局部可引起喉痉挛。物或血液刺激声带局部可引起喉痉挛。在清醒与深在清醒与深麻醉状态之间的麻醉状态病人麻醉状态之间的麻醉状态病人，气管拔管后最容易，气管拔管后最容易发生喉痉挛。发生喉痉挛。 利多卡因利多卡因可用于防止扁桃腺切除术后拔管后的喉痉可用于防止扁桃腺切除术后拔管后的喉痉挛。挛。 气管导管拔管后喉痉挛在明确病因、直接喉镜去除气管导管拔管后喉痉挛在明确病因、直接喉镜去除病因以及咽喉吸引前，病因以及咽喉吸引前，必须给予紧急处理必须给予紧急处理。喉痉挛的处理 1、给予纯氧吸入，必要时纯氧正压通气，、给予纯氧吸入，必要时纯氧正压通气，直至病人清醒直至病人清醒，喉痉挛消失。，喉痉挛消失。 2、 应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直至应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直至喉痉挛及其它反射消失。喉痉挛及其它反射消失。 3、必要时，可给予短效肌松药，需要的话、必要时，可给予短效肌松药，需要的话应行气管内插管。一般认为，拔管后喉痉挛应行气管内插管。一般认为，拔管后喉痉挛病人病人SpO285%，必需进一步处理。，必需进一步处理。 4、可选用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺、可选用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺体分泌，使口咽分泌物刺激减小。体分泌，使口咽分泌物刺激减小。喉水肿喉水肿是喉水肿是小儿气管拔管后小儿气管拔管后上呼吸道梗上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是阻的重要原因，尤其是新生儿与婴儿新生儿与婴儿。 喉水肿发生的部位及易发因素1 1、喉水肿可能局限于声门上、杓状软骨喉水肿可能局限于声门上、杓状软骨后或声门下区域后或声门下区域 2 2、水肿发生率与下列因素明显相关：、水肿发生率与下列因素明显相关：1717岁，发生率岁，发生率1%1%；41h1h；留置气管导管时咳嗽；留置气管导管时咳嗽；术术中变换头颈位置。中变换头颈位置。 3 3、水肿与上呼吸道感染无明显相关。、水肿与上呼吸道感染无明显相关。 喉水肿表现 喉水肿者一般在拔管喉水肿者一般在拔管6h内易出现内易出现吸气性喘鸣吸气性喘鸣。尤其应注意吸气性喘鸣尤其应注意吸气性喘鸣减轻或消失，可能为完全性上呼吸道减轻或消失，可能为完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通气功能改善。梗阻的征象，而不是通气功能改善。喉水肿的治疗 轻度喉水肿可吸入湿化的、轻度喉水肿可吸入湿化的、加温的加温的氧气。氧气。局部喷雾局部喷雾1:10001:1000肾上腺素肾上腺素（0.5ml/kg0.5ml/kg，最多可达，最多可达5ml5ml），可重复），可重复应用。全身应用糖皮质激素的效果不应用。全身应用糖皮质激素的效果不肯定，可选用地塞米松肯定，可选用地塞米松0.25mg/kg0.25mg/kg，立，立即静注，而后每即静注，而后每6 6小时小时0.1 mg/kg0.1 mg/kg，用，用2424小时。上述方法无效或重度喉水肿，小时。上述方法无效或重度喉水肿，可面罩加压给氧，氧合改善后插入较可面罩加压给氧，氧合改善后插入较细导管。细导管。 声带麻痹喉上神经和喉返神经是支配声门区域的两喉上神经和喉返神经是支配声门区域的两个支神经。个支神经。声带麻痹可见于颈、胸部手术后，亦见于声带麻痹可见于颈、胸部手术后，亦见于与颅内压升高的有关病人，还可见于头颈与颅内压升高的有关病人，还可见于头颈以外的手术后。以外的手术后。 气管插管本身亦可能引起迷走神经分支损气管插管本身亦可能引起迷走神经分支损伤，造成声带麻痹。伤，造成声带麻痹。 单侧声带麻痹一般表现为术后数周声音嘶单侧声带麻痹一般表现为术后数周声音嘶哑。双侧声带麻痹病情严重，可表现为拔哑。双侧声带麻痹病情严重，可表现为拔管后立即出现上呼吸道梗阻。管后立即出现上呼吸道梗阻。九、思考题1、如何了解气管导管的位置？2、气管插管的固定中，最重要的是记录并做好神魔的交接？