阿片类药物的剂量滴定和剂阿片类药物的剂量滴定和剂量转换量转换 1：阿片类药物的剂量滴定：阿片类药物的剂量滴定大纲大纲药物剂量滴定的目的药物剂量滴定的目的药物剂量滴定的原则药物剂量滴定的原则药物剂量滴定的方法药物剂量滴定的方法药物剂量滴定的结果药物剂量滴定的结果药物剂量滴定的目的药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量全程掌握剂型疼痛的解救量符合符合GPM-WARD诊疗规范要求诊疗规范要求控制疼痛的标准控制疼痛的标准3-3标准标准数字评估的疼痛强度3或达到0；24小时疼痛危象次数3；24小时内需要解救药物次数3；阿片类剂量滴定时间最好在23天完成。睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛标准二标准二标准一标准一药物剂量滴定的方法药物剂量滴定的方法疼痛评分4（建疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）口服（镇痛作用60分钟达峰）由医护人员进行静脉推注（镇痛作用时间15分钟达峰）或患者自控疼痛静脉给予25mg吗啡或等效药物口服515mg短效吗啡或等效药物给药60分钟后再评估疗效和不良反应给药15分钟后再评估疗效和不良反应如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，给予总量的10%20%如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，转化为等效的静脉给予总量的10%20%剂量滴定需熟练掌握的数据（一）剂量滴定需熟练掌握的数据（一）口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.52:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：15mg Q12h剂量滴定需熟练掌握的数据（二）剂量滴定需熟练掌握的数据（二）吗啡的半衰期是3.54小时解救量（全天总量10%20%）静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估剂量滴定需熟练掌握的数据（三）剂量滴定需熟练掌握的数据（三）轻度疼痛（VSA 13）阿片药物加量1025%中度疼痛（VSA 46）阿片药物加量2550%重度疼痛（VSA 710）阿片药物加量50100%羟考考酮广广谱镇痛痛 药物药物 受受 体体 类类 型型 吗啡吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼芬太尼+美沙酮美沙酮+-+哌替啶哌替啶+-奥施康定规范化治疗临床路径奥施康定规范化治疗临床路径疼痛评估阿片耐受前24H给药总量换算成OXY，给1/2阿片未耐受 4-6分 10mg oxy 7-10分20mg oxy再评估1-3分4-6分7-10分原量给药增加30%-50%增加50-100% 再评估国内奥施康定滴定结果（一）国内奥施康定滴定结果（一）以10mg奥施康定作为未使用阿片类药物的中重度癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副作用国内奥施康定滴定结果（二）国内奥施康定滴定结果（二）所有患者都在13轮滴定后达到VAS4的理想结果，约50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定达到满意止痛。副作用没有明显增加国内奥施康定滴定结果（三）国内奥施康定滴定结果（三）奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）国内奥施康定滴定结果（四）国内奥施康定滴定结果（四）即释部分：初次使用：使血药浓度迅速提高 重复使用：使血药浓度平稳且持续12小时控释部分：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，避免“峰谷”现象血药浓度实际血药浓度曲线血药浓度模型曲线中毒浓度有效浓度2：阿片类药物的剂量转换剂量转换我的患者在使用其他阿片类止痛药，但我的患者在使用其他阿片类止痛药，但疗效不理想。如果要换用奥施康定疗效不理想。如果要换用奥施康定，剂量怎么转换呢？如何使用才能达到最剂量怎么转换呢？如何使用才能达到最佳镇痛效果呢？佳镇痛效果呢？?4321将计算出的每日剂量分次给药(如吗啡或羟考酮控释制剂每12小时用药一次，即分为2份)第一个24小时内充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予100%的等效镇痛剂量或加量25%计算出新阿片类药物的等效剂量计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的24小时总量. 阿片类药物转换的原则阿片类药物的转换原则阿片类药物的转换原则剂量转换的目的 对于过去使用过芬太尼、吗啡等阿片类药物、效果不佳或不能耐受的患者，使用奥奥施施康康定定时必须通过正确的剂剂剂剂量量量量转转转转换换换换，才能达到较为理想的镇痛效果正确的剂量转换：正确的剂量转换：提高奥施康定的镇痛成功率(1)Kaplan R et al. 8th world congress on pain. 1996患者按以往用药剂量分高、低剂量组，按固定转换比率改用奥施康定正确的剂量转换正确的剂量转换:提高奥施康定的镇痛成功率(2)固定转换比率并非对所有患者均适用，尤其已经使用过大量阿片类药物的患者固定转换比率并非对所有患者均适用，尤其已经使用过大量阿片类药物的患者固定转换比率并非对所有患者均适用，尤其已经使用过大量阿片类药物的患者固定转换比率并非对所有患者均适用，尤其已经使用过大量阿片类药物的患者正确的正确的正确的正确的剂量转换剂量转换剂量转换剂量转换有效的有效的有效的有效的剂量滴定剂量滴定剂量滴定剂量滴定满意的满意的满意的满意的疼痛控制疼痛控制疼痛控制疼痛控制Heiskanen TE et al. Acta Oncol.2002;39(8):941-7.Winston C.V. Parris. Cancer Pain Management:Principles and Practice.1996. 正确的剂量转换方法正确的剂量转换方法1：奥施康定与其它镇痛药的剂量转换表原来用药原来用药原来用药原来用药口服口服口服口服胃肠外胃肠外胃肠外胃肠外 羟考酮 1 可待因 0.15 哌替定 0.1 0.4 美沙酮 1.5 3 吗啡 0.5 1.5 曲马多 0.13由其它阿片类药物向奥施康定奥施康定转换的每日剂量转换系数转换公式：原阿片药物每日剂量转换公式：原阿片药物每日剂量(mg/d)剂量转剂量转换系数奥施康定换系数奥施康定每日剂量每日剂量(mg/d)正确的剂量转换方法正确的剂量转换方法2：转换的具体步骤利用公式计算出每日需用的奥施康定奥施康定总剂量把每日总剂量分为每12h的剂量换算出奥施康定奥施康定的片数使用奥施康定奥施康定后停用其它维持性阿片类药物正确的剂量转换方法正确的剂量转换方法3:奥施康定与芬太尼贴剂之间的剂量转换芬太尼贴剂芬太尼贴剂芬太尼贴剂芬太尼贴剂奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定25g/hr10mgQ12h50g/hr20mgQ12h-正确的剂量转换方法正确的剂量转换方法4:其它联合应用药物的转换原来联合服用的阿片类原来联合服用的阿片类原来联合服用的阿片类原来联合服用的阿片类和非阿片类药物和非阿片类药物和非阿片类药物和非阿片类药物换成奥施康定换成奥施康定换成奥施康定换成奥施康定的剂量的剂量的剂量的剂量1-5种/10-20mg/12h开始6-9种/20-30mg/12h开始10-12种/30-40mg/12h开始小结小结奥施康定的特点及优势奥施康定的特点及优势1 生物利用度高（），镇痛作用强，镇痛生物利用度高（），镇痛作用强，镇痛作用是口服吗啡的作用是口服吗啡的.5-2倍倍2 即释成份，控释成份，使奥施康定小即释成份，控释成份，使奥施康定小时内快速起效，小时持续强效镇痛时内快速起效，小时持续强效镇痛3 阿片受体纯激动剂，无剂量封顶，无阿片受体纯激动剂，无剂量封顶，无“天花板天花板”效应效应4 作用于阿片受体作用于阿片受体 ， 受体，对各种性质疼痛均有效受体，对各种性质疼痛均有效5 不良反应少，病人耐受性好不良反应少，病人耐受性好6 24-36小时达稳态，同时有多种剂量规格，更易剂量滴小时达稳态，同时有多种剂量规格，更易剂量滴定定