吴健燕吴健燕2015-8-28经皮肾镜取石术的护理经皮肾镜取石术的护理查房查房查房查房目的目的及及内容内容床边体查床边体查汇报病史汇报病史护理问题及护理措施护理问题及护理措施知识回顾知识回顾目的：目的：掌握急性肾衰的临床表现及经皮肾镜出血的护理掌握急性肾衰的临床表现及经皮肾镜出血的护理内容内容：床边体查床边体查231肾动脉狭窄、动脉瘤或动静脉瘘肾动脉狭窄、动脉瘤或动静脉瘘上腹部或腰部可听到血管杂音上腹部或腰部可听到血管杂音季肋点季肋点腹直肌外缘与肋弓腹直肌外缘与肋弓(8-10)交点处，肾盂位交点处，肾盂位置置上输尿管点上输尿管点脐水平线上腹直肌外缘脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点中输尿管点髂前上棘水平腹直肌外缘髂前上棘水平腹直肌外缘相当于输尿管第二狭窄处相当于输尿管第二狭窄处肋脊点肋脊点背部第背部第12肋骨与脊柱的夹角的顶点肋骨与脊柱的夹角的顶点肋腰点肋腰点背部第背部第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点肋骨与腰肌外缘的夹角顶点叩叩4视视听听立位为佳立位为佳双侧上腹部及腰部双侧上腹部及腰部是否膨隆，有无肿物是否膨隆，有无肿物脊柱是否弯曲脊柱是否弯曲触触叩击痛时提示该侧肾叩击痛时提示该侧肾脏或肾周围有炎症脏或肾周围有炎症肾或输尿管结石肾或输尿管结石在绞痛发作时，在绞痛发作时，叩击痛阳性叩击痛阳性汇报病史汇报病史患者郭根，男性，患者郭根，男性，52岁，因岁，因“双侧腰腹部疼痛双侧腰腹部疼痛3天天,伴无尿伴无尿10余小时余小时”于于2015-8-11入院。患者入院。患者3天前无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈持续性隐痛天前无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈持续性隐痛,伴全腹轻度胀痛，伴全腹轻度胀痛，排尿不畅，无伴肉眼血尿，无尿痛，无畏寒、发热。排尿不畅，无伴肉眼血尿，无尿痛，无畏寒、发热。8-10查彩超提示：双肾结石，双输尿管上段扩张并肾积水，予消炎治疗，效果欠佳。查彩超提示：双肾结石，双输尿管上段扩张并肾积水，予消炎治疗，效果欠佳。晚上晚上7点小便一次后，点小便一次后，10余小时来未排尿。余小时来未排尿。8-11于我科诊断为：于我科诊断为：1.双侧输尿管结石双侧输尿管结石2.双肾结石双肾结石3.肾功能不全肾功能不全下午急诊在超声引下午急诊在超声引导下行双侧肾穿刺造瘘术，留置双侧造瘘管引流通畅，术后患者安返病房。导下行双侧肾穿刺造瘘术，留置双侧造瘘管引流通畅，术后患者安返病房。查体：查体：神志清，心肺未及明显异常；腹膨隆，全腹轻度压痛，未及异常包块，双肾神志清，心肺未及明显异常；腹膨隆，全腹轻度压痛，未及异常包块，双肾区无异常隆起，双肾肋下未触及，双肾区无压痛，耻骨上未触及膀胱，双侧肾区叩区无异常隆起，双肾肋下未触及，双肾区无压痛，耻骨上未触及膀胱，双侧肾区叩击痛（击痛（+），双侧输尿管中下行程区压痛明显。），双侧输尿管中下行程区压痛明显。汇报病史汇报病史辅助检查：血常规辅助检查：血常规:RBC总数总数3.88（T/L）Hb122.0（g/L）WBC15.88（G/L）中粒）中粒13.6（G/L）。复）。复查肾功提示肾功能恢复查肾功提示肾功能恢复，BUN13.14mmol/L,肌酐肌酐482umol/L尿常规尿常规：尿蛋白：尿蛋白：2+尿比重：尿比重：1.015尿液潜血尿液潜血3+，其他检查无异常。，其他检查无异常。8-17患者在联合麻下行双侧输尿管镜下碎石取石术患者在联合麻下行双侧输尿管镜下碎石取石术+左肾经皮肾镜碎石左肾经皮肾镜碎石取石术，术后患者安返病房，术后予抗感染、止血对症治疗。取石术，术后患者安返病房，术后予抗感染、止血对症治疗。结石结石尿路梗阻尿路梗阻急性肾衰竭急性肾衰竭手术手术知识回顾知识回顾welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience结石病因与发病机制结石病因与发病机制1.流行病学因素流行病学因素：年龄、性别、职业、社会经济地位、年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食成份和结构、水分摄入量、气候、饮食成份和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素代谢和遗传等因素2.尿液因素：形成结石物质过多、尿尿液因素：形成结石物质过多、尿PH值改变值改变、尿量少尿量少抑制晶体形成抑制晶体形成物质物质不足、和尿液浓缩不足、和尿液浓缩3.泌尿系局部因素：如尿路梗阻泌尿系局部因素：如尿路梗阻、尿路感染尿路感染、尿路异物尿路异物知识回顾知识回顾welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience上尿路结石临床表现上尿路结石临床表现症状：症状：1.疼痛：为主要症状。结石移动时可出现肾绞痛，疼痛：为主要症状。结石移动时可出现肾绞痛，向下腹、会阴和睾丸放射，常伴有出汗、恶心、呕吐向下腹、会阴和睾丸放射，常伴有出汗、恶心、呕吐2.血尿：血尿以镜下血尿为主。血尿：血尿以镜下血尿为主。3.输尿管末端结石输尿管末端结石:尿频、尿急和尿痛的膀胱刺激症状尿频、尿急和尿痛的膀胱刺激症状4.双侧引起梗阻双侧引起梗阻:可出现少尿、无尿等急性肾衰的表现可出现少尿、无尿等急性肾衰的表现5.合并感染合并感染：发热、寒战等全身症状发热、寒战等全身症状体征：体征：患侧肾区叩痛（患侧肾区叩痛（+）、季肋点（、季肋点（+）肋脊点、肋腰点、输尿管点压痛（肋脊点、肋腰点、输尿管点压痛（+）急性肾衰的临床表现急性肾衰的临床表现症状前症状前:12-24h开始出现少尿开始出现少尿(50-400ml/d)或无尿。持续或无尿。持续2-4周周症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦燥症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦燥不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐电解质紊乱：四高（电解质紊乱：四高（Scr/BUN/K/PO4）五低）五低(Hb/PH/CO3Na/Ca)尤其是高钾血症尤其是高钾血症,可导致心跳骤停可导致心跳骤停水平衡失调水平衡失调:水潴溜水潴溜,重者导致心力衰竭，肺水肿或脑水肿重者导致心力衰竭，肺水肿或脑水肿代谢产物的蓄积：代谢性酸中毒代谢产物的蓄积：代谢性酸中毒易继发呼吸系统及尿路感染易继发呼吸系统及尿路感染知识回顾知识回顾3-3-知识回顾知识回顾welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience急性肾衰的临床表现急性肾衰的临床表现二、多尿期二、多尿期初始：每日尿量超过初始：每日尿量超过500ml，尿量虽增多，但肾脏清率低，尿量虽增多，但肾脏清率低，体内代谢产物的蓄积仍存在体内代谢产物的蓄积仍存在多尿：多尿：尿量逐日成倍增加，最高尿量每日尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000-6000ml，BUN、Scr等下降，尿毒症症状好转，此期持续等下降，尿毒症症状好转，此期持续1-3周周注意：注意：钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水，应注意低钾血症紊乱或脱水，应注意低钾血症三、恢复期三、恢复期尿量尿量3-12个月肾功能逐渐复原个月肾功能逐渐复原大部分患者肾功能可恢复大部分患者肾功能可恢复少数患者转为慢性肾功能衰竭少数患者转为慢性肾功能衰竭经皮肾镜的护理问题经皮肾镜的护理问题一、疼痛一、疼痛二、潜在并发症：早期出血、继发出血二、潜在并发症：早期出血、继发出血三、有感染的危险：尿路感染、呼吸道感染、切口感染三、有感染的危险：尿路感染、呼吸道感染、切口感染四、有引流失效的可能：管道堵塞、反折四、有引流失效的可能：管道堵塞、反折五、部分生活自理能力缺陷五、部分生活自理能力缺陷护理措施护理措施术前护理术前护理1.心理护理心理护理2.体位训练体位训练:截石位和俯卧位，需截石位和俯卧位，需13h，先从，先从30min开始训练，开始训练，再延至再延至45min、1h、2h、3h3.常规准备常规准备1).检查血尿常规、电解质、心电图，了解重要器官功能，掌握手术指征检查血尿常规、电解质、心电图，了解重要器官功能，掌握手术指征2).常规行常规行B超检查、腹部平片、超检查、腹部平片、IVP，必要时行逆行插管造影检查明确结石，必要时行逆行插管造影检查明确结石部位，结石造成尿路梗阻的程度，结石以上积水程度及肾脏功能状况部位，结石造成尿路梗阻的程度，结石以上积水程度及肾脏功能状况3).了解患者是否服用阿司匹林等抗凝药，术前了解患者是否服用阿司匹林等抗凝药，术前2周停药；高血压、糖尿病病周停药；高血压、糖尿病病人应将血压、血糖控制在正常范围内。人应将血压、血糖控制在正常范围内。4).吸烟喝酒习惯的劝其戒烟戒酒，并指导深呼吸、咳嗽、排痰功能炼吸烟喝酒习惯的劝其戒烟戒酒，并指导深呼吸、咳嗽、排痰功能炼5).做好腕带标识，术晨再次确认病人信息，避免手术病人、手术部位错误做好腕带标识，术晨再次确认病人信息，避免手术病人、手术部位错误6).做好备皮及肠道准备等常规术前准备做好备皮及肠道准备等常规术前准备7).术晨取下假牙、发夹等饰品术晨取下假牙、发夹等饰品,不带其他物品，不穿内衣裤不带其他物品，不穿内衣裤8).遵医嘱使用术前针。遵医嘱使用术前针。术前护理术前护理护理措施护理措施1.改变对疼痛的观念改变对疼痛的观念，转移注意力，转移注意力2.观察评估：及时观察患者术后舒适情况观察评估：及时观察患者术后舒适情况,及时评估治疗疼痛及时评估治疗疼痛3.健康宣教：对疼痛、止痛药的认识健康宣教：对疼痛、止痛药的认识,早日活动、深呼吸、咳嗽的早日活动、深呼吸、咳嗽的重要性及方法重要性及方法4.药物仪器止痛：镇痛泵、肌肉注射杜冷丁和曲马多等药物仪器止痛：镇痛泵、肌肉注射杜冷丁和曲马多等5.其他：其他：舒适体位：定时协助翻身舒适体位：定时协助翻身,腰背部下垫枕头腰背部下垫枕头保持引流管及尿管固定通畅，定时挤压引流管保持引流管及尿管固定通畅，定时挤压引流管保持引流管和身体同步运动保持引流管和身体同步运动,可减少引流管刺激引起的疼痛可减少引流管刺激引起的疼痛咳嗽时双手对向切口轻按咳嗽时双手对向切口轻按,以减轻切口震动引起的疼痛以减轻切口震动引起的疼痛必要时予以雾化吸入必要时予以雾化吸入6.加强心理护理加强心理护理一、疼痛一、疼痛术后术后护理措施护理措施1.严密观察生命体征并记录严密观察生命体征并记录2.观察肾造痿管观察肾造痿管,若颜色持续鲜红而且量有增无减或每小时引流量大于若颜色持续鲜红而且量有增无减或每小时引流量大于100ml或反复堵塞肾造痿管或反复堵塞肾造痿管3.观察腰部体征，患侧腰部是否剧烈胀痛，肾造痿管周围是否肿胀观察腰部体征，患侧腰部是否剧烈胀痛，肾造痿管周围是否肿胀4.观察尿管，尿管持续引出鲜红尿液或术后膀胱内大量血凝块形成观察尿管，尿管持续引出鲜红尿液或术后膀胱内大量血凝块形成5.观察腹部体征，有无腹胀，腹痛，腹膜刺激征观察腹部体征，有无腹胀，腹痛，腹膜刺激征二、出血的观察二、出血的观察术后术后护理措施护理措施1.为防止出血为防止出血,可夹闭造瘘管可夹闭造瘘管13h，使肾盂内压力增高，达到压迫止血，使肾盂内压力增高，达到压迫止血2.术后应卧床术后应卧床3天天,不应活动过于剧烈不应活动过于剧烈3.保持大便通畅，防止腹压增高保持大便通畅，防止腹压增高4.遵医嘱予止血针等止血药止血遵医嘱予止血针等止血药止血5.如果出现出血症状，立即夹闭肾造瘘管和立刻通知医生，嘱患者停如果出现出血症状，立即夹闭肾造瘘管和立刻通知医生，嘱患者停止一切活动止一切活动二、出血的处理二、出血的处理术后术后护理措施护理措施1.药物：药物：遵医嘱使用敏感抗生素遵医嘱使用敏感抗生素35d2.嘱患者多饮水，以达到自身冲洗的目的嘱患者多饮水，以达到自身冲洗的目的3.保持尿管及造瘘管的通畅，防止引流液倒流保持尿管及造瘘管的通畅，防止引流液倒流4.保持敷料的干结，及时给予更换保持敷料的干结，及时给予更换5.卧床时勤翻身，咳嗽有效咯痰，必要予雾化吸入，防止呼吸肺部感染卧床时勤翻身，咳嗽有效咯痰，必要予雾化吸入，防止呼吸肺部感染5.每天给予尿道口护理，定时每天给予尿道口护理，定时更换尿袋更换尿袋，保持会阴部清洁，保持会阴部清洁6.保持个人清洁卫生保持个人清洁卫生三、有感染的危险三、有感染的危险术后术后护理措施护理措施双双J管护理管护理目的：目的：有引流和支持输尿管的作用有引流和支持输尿管的作用，防止继发黏防止继发黏膜水肿、出血或撕裂的输尿管梗阻膜水肿、出血或撕裂的输尿管梗阻留置时间：留置时间：双双J管放置时间不宜太久管放置时间不宜太久,因异物长时因异物长时间刺激可诱发结石形成间刺激可诱发结石形成,应于术后应于术后1个月左右为宜个月左右为宜四、有引流失效的可能四、有引流失效的可能术后术后护理措施护理措施1.3天内，协助床上刷牙、洗脸、擦身天内，协助床上刷牙、洗脸、擦身2.鼓励患者进行适当的日常生活护理，循序渐进鼓励患者进行适当的日常生活护理，循序渐进3.能下床后，遵循能下床后，遵循“三部曲三部曲”坐、站、走坐、站、走五、部分生活自理能力缺陷五、部分生活自理能力缺陷术后术后护理措施护理措施查房内容查房内容汇报病史汇报病史知识回顾知识回顾护理问题护理问题护理措施护理措施床边体查床边体查谢谢谢谢!请点评！请点评！