重症患者的急性重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭的诊治肝损伤与急性肝衰竭的诊治 山东省千佛山医院重症医学科山东省千佛山医院重症医学科李涛主任医师李涛主任医师2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院1n 肝脏是人体肝脏是人体 最大的消化器官及最大的消化器官及“化学加工厂化学加工厂”n 肝衰竭时涉及到肝衰竭时涉及到肝脏解毒肝脏解毒、生物生物 合成合成及及生物转换生物转换三大功能的变化三大功能的变化n 与其他器官及组织关系密切与其他器官及组织关系密切n 导致肝损害的病因众多导致肝损害的病因众多肝脏的功能肝脏的功能2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院2多种因素多种因素（如严重感染、创伤、休克、药物（如严重感染、创伤、休克、药物与毒物等）与毒物等）引起的严重肝脏损害引起的严重肝脏损害, ,导致其合导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿障碍或失代偿, ,出现以凝血机制障碍和黄疸、出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的临床症候群。肝性脑病、腹水等为主要表现的临床症候群。肝衰竭诊疗指南. 中华内科杂志, 2006,45(12):1053 急性肝衰竭急性肝衰竭（acute hepatic failureacute hepatic failure，AHFAHF ）2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院3 组织病理特点：肝细胞呈大片坏死，坏组织病理特点：肝细胞呈大片坏死，坏 死面积达到肝实质的死面积达到肝实质的2/32/3及以上；或桥接及以上；或桥接 坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网 状支架可出现非完全塌陷。状支架可出现非完全塌陷。 急性肝衰竭时病理改变急性肝衰竭时病理改变2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院4急性肝衰竭患者的肝脏急性肝衰竭患者的肝脏2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院5急性肝衰竭时病理改变急性肝衰竭时病理改变2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院6急性肝损伤急性肝损伤（acute hepatic injury，AHI） 为为AHFAHF的早期表现，两者是一个连续渐进的病的早期表现，两者是一个连续渐进的病理生理过程，若在理生理过程，若在AHIAHI阶段及时采取措施消除阶段及时采取措施消除损肝因素，则可限制肝细胞损害的程度和范围；损肝因素，则可限制肝细胞损害的程度和范围；若已发生的损害无限制地加重与扩散，则将导若已发生的损害无限制地加重与扩散，则将导致肝细胞广泛坏死，肝细胞功能急剧减退直至致肝细胞广泛坏死，肝细胞功能急剧减退直至衰竭，一旦出现肝性脑病（衰竭，一旦出现肝性脑病（hepatic hepatic encephalopathyencephalopathy，HEHE）或多器官功能障碍综合）或多器官功能障碍综合征（征（multiple organ dysfunction syndromemultiple organ dysfunction syndrome，MODSMODS）则预后凶险。）则预后凶险。 2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院7AHI/AHFAHI/AHF的病因与发病机制的病因与发病机制 临床常见的临床常见的乙型肝炎乙型肝炎与与甲型肝炎甲型肝炎引起的引起的AHI/AHFAHI/AHF在重症患者中非常在重症患者中非常罕见，重症患者罕见，重症患者AHI/AHFAHI/AHF的常见病因主要有：的常见病因主要有：缺血缺氧：缺血缺氧：肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍，钠肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍，钠- -钾泵功能异常，钾泵功能异常，使肝细胞结构及功能受损；缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基使肝细胞结构及功能受损；缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也可引起肝功能损害也可引起肝功能损害 脓毒症：脓毒症：脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）是由细菌、真菌、病毒及寄生虫等感）是由细菌、真菌、病毒及寄生虫等感染引起的全身炎症反应综合症（染引起的全身炎症反应综合症（systemic inflammatory systemic inflammatory response syndromeresponse syndrome，SIRSSIRS）。在脓毒症过程中，肝脏作为全身物）。在脓毒症过程中，肝脏作为全身物质能量代谢的中心而成为最易受损的靶器官之一，质能量代谢的中心而成为最易受损的靶器官之一，AHI/AHFAHI/AHF可发生可发生在脓毒症的任何阶段。肿瘤坏死因子（在脓毒症的任何阶段。肿瘤坏死因子（TNFTNF）在脓毒症级联反）在脓毒症级联反应和脓毒症性肝损伤的发病机制中占有重要地位。应和脓毒症性肝损伤的发病机制中占有重要地位。药物与有毒物质中毒：药物与有毒物质中毒：肝脏是药物在体内代谢的最主要场所，很肝脏是药物在体内代谢的最主要场所，很多药物在体内发挥防治疾病作用的同时会不可避免地影响到肝脏多药物在体内发挥防治疾病作用的同时会不可避免地影响到肝脏的结构与功能，导致各种类型的药物性肝损害，危重患者尤为如的结构与功能，导致各种类型的药物性肝损害，危重患者尤为如此。此。 2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院8AHI/AHF的病因与发病机制创伤与手术打击：创伤与手术打击：文献报道创伤后急性肝损伤的发病率为文献报道创伤后急性肝损伤的发病率为2%2%47%47%。机体在遭受严重创伤打击后，由于补体激活、炎症介质释放、毒机体在遭受严重创伤打击后，由于补体激活、炎症介质释放、毒素吸收以及创伤、失血性休克和缺血再灌注损伤等一系列病理生素吸收以及创伤、失血性休克和缺血再灌注损伤等一系列病理生理变化，导致全身多脏器功能损害。肝脏是体内最大的代谢器官，理变化，导致全身多脏器功能损害。肝脏是体内最大的代谢器官，是各重要脏器中最先受损且程度最严重的靶器官之一。是各重要脏器中最先受损且程度最严重的靶器官之一。 急性妊娠脂肪肝（急性妊娠脂肪肝（AFLPAFLP）：）：AFLPAFLP是妊娠是妊娠3535周以后发生的以肝细胞周以后发生的以肝细胞广泛脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为特征的临床综合征，发广泛脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为特征的临床综合征，发病率约为孕妇的病率约为孕妇的1/1301/130，000000，孕妇及胎儿死亡率分别达，孕妇及胎儿死亡率分别达33.3%33.3%和和66.7%66.7%，预后较差，以初产妇和双胎妊娠多见。，预后较差，以初产妇和双胎妊娠多见。 肝移植及部分肝叶切除：肝移植及部分肝叶切除：肝移植早期部分患者可发生肝移植早期部分患者可发生AHFAHF，主要与，主要与下列因素有关：（下列因素有关：（1 1）移植肝脏的储备功能极差；（）移植肝脏的储备功能极差；（2 2）急性移植）急性移植物排斥反应；（物排斥反应；（3 3）肝动脉血栓形成伴或不伴门静脉或肝静脉血栓。）肝动脉血栓形成伴或不伴门静脉或肝静脉血栓。手术切除正常肝脏的手术切除正常肝脏的707080%80%可以导致可以导致AHFAHF。 其他：其他：高热等损肝因素等也可以导致高热等损肝因素等也可以导致AHI/AHF AHI/AHF 2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院9肝功能监测肝功能监测肝细胞损伤监测：血清转氨酶及其同工酶 。肝脏合成功能监测：血清蛋白质、凝血因子和有关凝血试验、脂质和脂蛋白代谢产物、蛋白质代谢产物、卵磷脂胆固醇酰基转移酶及胆碱酯酶活性等 。肝脏排泄功能监测；监测血清胆红素与胆汁酸水平及色素（吲哚氰绿等）廓清试验来反应肝脏的排泄功能。胆汁淤积监测：肝内、外胆汁淤积时，除了内源性的胆红素、胆汁酸和胆固醇代谢异常外，还存在一些血清酶试验异常 。其他：肝血流量监测 、肝脏的形态学监测。2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院10凡是原无肝病或虽有肝病但已长期无症状的病人，发生急性缺血缺氧、严重脓毒症、急性药物与有毒物质中毒、严重创伤与手术打击、急性妊娠脂肪肝以及病毒性肝炎等原发疾病患者于病程2周内急性起病，并出现级以上HE并有以下表现且能排除其他原因者，即可诊断AHF：极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；短期内黄疸进行性加深，总胆红素34.2umol/L（2mg/dl）；凝血功能障碍，出血倾向明显，INR1.5，PTA40%；AST2倍或以上正常值；肝脏进行性缩小。如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无HE者，则可诊断为AHI。 发病时间发病时间强调肝性脑病的重要性强调肝性脑病的重要性 AHI/AHF的诊断的诊断2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院11重症监护与综合治疗重症监护与综合治疗 支持治疗支持治疗 针对病因和发病机制的治疗针对病因和发病机制的治疗 防治并发症防治并发症 人工肝支持治疗人工肝支持治疗肝移植肝移植 重症患者重症患者AHI/AHF的治疗的治疗 2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院12一般支持治疗一般支持治疗 (1) (1)卧床休息卧床休息; ; (2) (2)加强监护加强监护; ; (3) (3)低脂、适量蛋白饮食低脂、适量蛋白饮食; ; (4) (4)积极纠正低蛋白血症积极纠正低蛋白血症; ; (5) (5)纠正水电及酸碱平衡失调纠正水电及酸碱平衡失调; ; (6) (6)预防感染发生。预防感染发生。 重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF的治疗的治疗2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院13针对不同基础病因的药物治疗针对不同基础病因的药物治疗 免疫调节治疗：胸腺素免疫调节治疗：胸腺素11 促进肝细胞生长：促进肝细胞生长：HGFHGF其它：调节肠道功能、改善微循环等其它：调节肠道功能、改善微循环等 重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF的治疗的治疗2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院14防治并发症 (1)肝性脑病; (2)脑水肿; (3)肝肾综合征; (4)感染; (5)出血。 重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF的治疗的治疗2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院15人工肝支持治疗人工肝支持治疗 非生物型非生物型生物型生物型混合型混合型 重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF的治疗的治疗2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院16解毒解毒合成合成代谢代谢分泌分泌生物型人工肝生物型人工肝生物型人工肝生物型人工肝优点v清除有毒物质v补充活性物质存在问题v缺乏代谢功能v蛋白、血浆来源紧张限制应用优点v具有合成、代谢和转化功能关键技术与难点*v缺乏理想肝细胞源v缺乏高效生物反应器非生物型人工肝非生物型人工肝非生物型人工肝非生物型人工肝*Strain AJ,et al.Science,2002,295：1005-9生物型生物型/ /混合型人工肝是国内外研究的热点混合型人工肝是国内外研究的热点混合型人工肝混合型人工肝混合型人工肝混合型人工肝优点：优点：优点：优点：整合两者优势整合两者优势整合两者优势整合两者优势关键技术与难点：关键技术与难点：关键技术与难点：关键技术与难点：二者有机结合的装置及参数等问题二者有机结合的装置及参数等问题二者有机结合的装置及参数等问题二者有机结合的装置及参数等问题2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院17人工肝支持治疗人工肝支持治疗 肝衰竭治疗的新途径肝衰竭治疗的新途径借助体外借助体外借助体外借助体外循环装置循环装置循环装置循环装置肝细胞再生肝细胞再生肝细胞再生肝细胞再生肝功能恢复肝功能恢复肝功能恢复肝功能恢复清除各种有害物质清除各种有害物质清除各种有害物质清除各种有害物质补充蛋白质和凝血因子补充蛋白质和凝血因子补充蛋白质和凝血因子补充蛋白质和凝血因子维持内环境稳定维持内环境稳定维持内环境稳定维持内环境稳定血浆置换血浆置换血浆置换血浆置换血浆吸附血浆吸附血浆吸附血浆吸附 血液滤过血液滤过血液滤过血液滤过血浆灌流血浆灌流血浆灌流血浆灌流白蛋白透析白蛋白透析白蛋白透析白蛋白透析生物装置生物装置生物装置生物装置暂时替代暂时替代暂时替代暂时替代肝脏功能肝脏功能肝脏功能肝脏功能2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院18 是治疗危重患者肝衰竭是治疗危重患者肝衰竭最有效的最有效的治疗手段治疗手段 美国指南美国指南急性肝衰竭患者应收入急性肝衰竭患者应收入ICU，诊断明，诊断明确后确后立即准备立即准备肝移植肝移植若判定病情凶险，应立即若判定病情凶险，应立即急症肝移植急症肝移植肝移植肝移植2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院19肝移植效果肝移植效果手术后患者的手术后患者的1 1年存活率达年存活率达84%84%，5 5年存活率在年存活率在70%70%，长期存活者身心健康，能进行正常工作、生活，参长期存活者身心健康，能进行正常工作、生活，参加社会活动加社会活动。世界上最长存活超过世界上最长存活超过3030年。年。我国我国1 12 2年年至至2011年年1月我院共行肝移植月我院共行肝移植196例次，最长存活者例次，最长存活者已超过已超过11年，其中年，其中1年生存率年生存率 84.1%，3年年 60.7%，5年年 57.1%。2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院20重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF的预后的预后 大量临床研究证明单纯因大量临床研究证明单纯因AHFAHF本身死亡者本身死亡者约约20%20%，因并发症致死者约，因并发症致死者约80%80%。AHFAHF预后预后的评估须进行多因素综合分析，才能作的评估须进行多因素综合分析，才能作出全面、客观的判断。影响预后的主要出全面、客观的判断。影响预后的主要因素有：病因、年龄、中毒症状、生化因素有：病因、年龄、中毒症状、生化及血液学检查指标、及血液学检查指标、HEHE程度、有无并发程度、有无并发症、肝脏大小、生化及血液学检查结果。症、肝脏大小、生化及血液学检查结果。2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院21问题与展望问题与展望r重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF依然是重症医学专业面临的重要问题依然是重症医学专业面临的重要问题依然是重症医学专业面临的重要问题依然是重症医学专业面临的重要问题r重症患者重症患者AHI/AHFAHI/AHF的发生发展机制尚需深入研究的发生发展机制尚需深入研究的发生发展机制尚需深入研究的发生发展机制尚需深入研究rr非生物型人工肝治疗肝衰竭疗效确切，但缺乏大规模、严格的随非生物型人工肝治疗肝衰竭疗效确切，但缺乏大规模、严格的随非生物型人工肝治疗肝衰竭疗效确切，但缺乏大规模、严格的随非生物型人工肝治疗肝衰竭疗效确切，但缺乏大规模、严格的随机对照研究机对照研究机对照研究机对照研究 rr人工肝尤其是生物型人工肝细胞源和生物反应器研究有待突破人工肝尤其是生物型人工肝细胞源和生物反应器研究有待突破人工肝尤其是生物型人工肝细胞源和生物反应器研究有待突破人工肝尤其是生物型人工肝细胞源和生物反应器研究有待突破rr肝移植技术尚有待于进一步完善，高效低毒价廉的抗排异药物尚肝移植技术尚有待于进一步完善，高效低毒价廉的抗排异药物尚肝移植技术尚有待于进一步完善，高效低毒价廉的抗排异药物尚肝移植技术尚有待于进一步完善，高效低毒价廉的抗排异药物尚有待于发现，供体来源也制约了手术的开展有待于发现，供体来源也制约了手术的开展有待于发现，供体来源也制约了手术的开展有待于发现，供体来源也制约了手术的开展2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院22 祝大家圣诞快乐！祝大家圣诞快乐！2024/7/26山东省千佛山东省千佛山医院山医院23