TIA/TIA/小卒中复发风险小卒中复发风险评估及干预评估及干预北京协和医院神经科北京协和医院神经科 彭斌彭斌短短暂缺血缺血发作（作（TIA）新定）新定义n n20092009年，美国年，美国年，美国年，美国AHA/ASA AHA/ASA 颁颁布布布布“ “短短短短暂暂性缺血性缺血性缺血性缺血发发作作作作” ”（Transient ischemic attack, TIATransient ischemic attack, TIA）新定）新定）新定）新定义义：由于：由于：由于：由于脑脑、脊、脊、脊、脊髓及髓及髓及髓及视视网膜缺血网膜缺血网膜缺血网膜缺血导导致的短致的短致的短致的短暂暂神神神神经经功能缺功能缺功能缺功能缺损损，未引起梗死。，未引起梗死。，未引起梗死。，未引起梗死。n nA transient episode of neurological dysfunction caused by A transient episode of neurological dysfunction caused by focal brain, spinal-cord, or retinal ischemia, without acute focal brain, spinal-cord, or retinal ischemia, without acute infarction.infarction.TIA后卒中风险42%的复发性卒中发生于首次的复发性卒中发生于首次TIA后的后的24小时内小时内Neurology 2005; 64: 817-20.评估评估分层分层干预干预卒中二级预防策略：尽早及时开展卒中二级预防策略：尽早及时开展常用的卒中复发风险评估表常用的卒中复发风险评估表n nSPI-IISPI-II：3 3：卒中史，糖尿病，：卒中史，糖尿病，：卒中史，糖尿病，：卒中史，糖尿病，CHFCHF，卒中史；，卒中史；，卒中史；，卒中史；2 2：CADCAD，年龄，年龄，年龄，年龄70,70,本次卒中本次卒中本次卒中本次卒中 1 1：高血压，：高血压，：高血压，：高血压，CADCADn nESRSESRS：年龄、高血压、冠心病、糖尿病、卒中史等：年龄、高血压、冠心病、糖尿病、卒中史等：年龄、高血压、冠心病、糖尿病、卒中史等：年龄、高血压、冠心病、糖尿病、卒中史等n nWARSS Prognostic ModelWARSS Prognostic Model：8 8项指标，饮酒，教育，项指标，饮酒，教育，项指标，饮酒，教育，项指标，饮酒，教育，GCS,GCS,锻炼锻炼锻炼锻炼n nPRoFESS ModelPRoFESS Model：1010指标，指标，指标，指标，SBP, SBP, 锻炼锻炼锻炼锻炼n nABCDABCD评分系统评分系统评分系统评分系统：n nNOMAS Stroke Outcome ScoreNOMAS Stroke Outcome Score：7 7项指标，项指标，项指标，项指标，HDL,NIHSSHDL,NIHSSCalifornia 评分评分-年龄（年龄（Age 60岁）岁）1-糖尿病糖尿病 1-持续时间持续时间10分钟分钟 1-无力无力 1-言语障碍言语障碍 1-总分总分 0-5 ABCD评分评分-年龄60岁 1-血压 收缩压140或 1 舒张压90-临床 偏瘫 2-言语障碍伴/或 无力 1-持续时间 大于等于60分钟 2 10-59分钟 1-总分总分 0-6TIA评估Rothwell et al. Lancet 2005;366:29Johnston et al. JAMA 2000;284:2901Lancet. 2007;369:283-292新的评估工具新的评估工具n n20102010年，年，年，年，StrokeStroke和和和和Lancet NeurologyLancet Neurology分分分分别发表文章，在别发表文章，在别发表文章，在别发表文章，在ABCDABCD2 2评分基础上提出新的评分基础上提出新的评分基础上提出新的评分基础上提出新的TIATIA卒中风险评估标准卒中风险评估标准卒中风险评估标准卒中风险评估标准. .n nABCDABCD2 2I I （ABCDABCD2 2 Imaging Imaging）是在）是在）是在）是在ABCDABCD2 2基础上基础上基础上基础上结合结合结合结合CTCT和和和和DWIDWI是否有梗死病灶来进行是否有梗死病灶来进行是否有梗死病灶来进行是否有梗死病灶来进行TIATIA后卒中后卒中后卒中后卒中风险评估风险评估风险评估风险评估来自国际多中心协作研究，纳入4574例TIA患者，研究ABCD2评分和在此基础上增加DWI或CT检出脑梗死对未来发生卒中的预测价值，结果显示，加入影像学评估可显著提高卒中的预测能力n nABCDABCD3 3与与与与ABCDABCD3 3-I (ABCD-I (ABCD3 3-Imaging)-Imaging)评分标准：评分标准：评分标准：评分标准：ABCDABCD3 3是在原是在原是在原是在原ABCDABCD2 2各项指标基础上增加各项指标基础上增加各项指标基础上增加各项指标基础上增加“ “发作发作发作发作频率频率频率频率” ”，总分为，总分为，总分为，总分为9 9分，分，分，分，ABCDABCD3 3-I -I是在是在是在是在ABCDABCD3 3基础上基础上基础上基础上增加与影像学检查相关的信息增加与影像学检查相关的信息增加与影像学检查相关的信息增加与影像学检查相关的信息(DWI(DWI和同侧颈内动和同侧颈内动和同侧颈内动和同侧颈内动脉狭窄程度两项指标脉狭窄程度两项指标脉狭窄程度两项指标脉狭窄程度两项指标) )，总分达到，总分达到，总分达到，总分达到1313分分分分ABCD3ABCD3ABCD3ABCD3得得得得分分分分ABCD3-IABCD3-IABCD3-IABCD3-I得分得分得分得分 60 60 60 60 岁岁岁岁 1 1 1 11 1 1 1SBP SBP SBP SBP 140/90 140/90 140/90 140/90 mmHg mmHg mmHg mmHg 1 1 1 11 1 1 1单侧无力单侧无力单侧无力单侧无力2 2 2 22 2 2 2不伴无力的言语不伴无力的言语不伴无力的言语不伴无力的言语障碍障碍障碍障碍1 1 1 11 1 1 1 60 min 60 min 60 min 60 min2 2 2 22 2 2 210-59 min 10-59 min 10-59 min 10-59 min 1 1 1 11 1 1 1有（有（有（有（DMDMDMDM）1 1 1 11 1 1 1有有有有(Dual TIA)(Dual TIA)(Dual TIA)(Dual TIA)2 2 2 22 2 2 2同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄50%50%50%50%- - - -2 2 2 2DWIDWIDWIDWI检查出现高信检查出现高信检查出现高信检查出现高信号号号号- - - -2 2 2 2总分总分总分总分0-90-90-90-90-130-130-130-13ABCD2ABCD2ABCD2ABCD2得分得分得分得分ABCD3ABCD3ABCD3ABCD3得分得分得分得分ABCD3-IABCD3-IABCD3-IABCD3-I得分得分得分得分年龄年龄年龄年龄60 60 60 60 岁岁岁岁 1 1 1 11 1 1 11 1 1 1血压血压血压血压SBP 140 SBP 140 SBP 140 SBP 140 或或或或 DBP90mmHg DBP90mmHg DBP90mmHg DBP90mmHg 1 1 1 11 1 1 11 1 1 1临床症临床症临床症临床症状状状状单侧无力单侧无力单侧无力单侧无力2 2 2 22 2 2 22 2 2 2不伴无力的言语障碍不伴无力的言语障碍不伴无力的言语障碍不伴无力的言语障碍1 1 1 11 1 1 11 1 1 1症状持症状持症状持症状持续时间续时间续时间续时间60 min60 min60 min60 min2 2 2 22 2 2 22 2 2 210-59 min 10-59 min 10-59 min 10-59 min 1 1 1 11 1 1 11 1 1 1糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病有有有有1 1 1 11 1 1 11 1 1 1双重双重双重双重TIATIATIATIA（7d7d7d7d）有有有有- - - -2 2 2 22 2 2 2影像检查影像检查影像检查影像检查同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄50%50%50%50%- - - - - - -2 2 2 2DWIDWIDWIDWI检查出现高信号检查出现高信号检查出现高信号检查出现高信号- - - - - - -2 2 2 2总分总分总分总分0-70-70-70-70-90-90-90-90-130-130-130-13 Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069ABCD评分系统评分系统C statisticsC statistics：2 days2 days7 days7 days28 days28 days90 days90 daysABCDABCD score score0710710 0 7171 0 0 7171069069ABCDABCD score score 078 078 080080079079 077 077 ABCDABCD -I score-I score090090092092085085079079The 90-day net reclassification improvement compared with ABCD 291% for ABCD (p=00003) 394% for ABCD-I (p=0034)验证研究显示验证研究显示ABCD3-I优于优于ABCD3和和ABCD2, 可进一步提高卒中风险预测率可进一步提高卒中风险预测率其它的评估标准其它的评估标准n nABCDEABCDE + +评分：评分：评分：评分：在在在在ABCDABCD评分的基础上增加评分的基础上增加评分的基础上增加评分的基础上增加“ “病因病因病因病因” ”（EtiologyEtiology）与与与与“ “DWIDWI” ”（+ +）两项因素；）两项因素；）两项因素；）两项因素；-病因：病因：病因：病因：TOASTTOAST分型：大动脉：分型：大动脉：分型：大动脉：分型：大动脉：3 3，心源性：，心源性：，心源性：，心源性：1 1；其它：其它：其它：其它：0 0 -DWI -DWI（+ +）: 3: 3n n评估工具评估工具随着对随着对随着对随着对TIATIA理解的深入及辅助检查手段的进步，评理解的深入及辅助检查手段的进步，评理解的深入及辅助检查手段的进步，评理解的深入及辅助检查手段的进步，评估工具更准确可靠；影像学：估工具更准确可靠；影像学：估工具更准确可靠；影像学：估工具更准确可靠；影像学：MRI DWIMRI DWI；辅助血；辅助血；辅助血；辅助血管检查：超声、管检查：超声、管检查：超声、管检查：超声、MRAMRA、CTACTA等等等等n n评估工具不可能饱含所有信息，选择时需兼顾准评估工具不可能饱含所有信息，选择时需兼顾准评估工具不可能饱含所有信息，选择时需兼顾准评估工具不可能饱含所有信息，选择时需兼顾准确性与操作性确性与操作性确性与操作性确性与操作性 TIA风险评估的目的风险评估的目的卒中风险分层卒中风险分层干预治疗干预治疗降低卒中风险降低卒中风险低危风险：低危风险： 0-3中等风险：中等风险： 4-5高危风险：高危风险： 6-7如果患者发病在如果患者发病在72小时内，符合如下标准小时内，符合如下标准,应住院治疗应住院治疗 -ABCD2评分评分 3 -ABCD2 0-2分，但门诊不能在分，但门诊不能在2天内完成诊断检查天内完成诊断检查 -ABCD2 0-2分，有证据显示症状由局灶缺血所致分，有证据显示症状由局灶缺血所致Phase 1（延迟治疗）：（延迟治疗）：TIA/小卒中发病后平均小卒中发病后平均3天给予评估，平均天给予评估，平均20天给天给予治疗处方予治疗处方Phase 2（急诊治疗）：（急诊治疗）：TIA/小卒中发病后紧急给予评估（平均小卒中发病后紧急给予评估（平均1天）和干天）和干预（平均预（平均1天）天）前瞻性序贯对照前瞻性序贯对照EXPRESSEXPRESS研究纳入研究纳入12781278名小卒中名小卒中/TIA/TIA门诊患门诊患者分别按延迟治疗和急诊治疗方案者分别按延迟治疗和急诊治疗方案1 1个月随访时，急诊治疗组中个月随访时，急诊治疗组中49%49%的患者使用氯吡格雷的患者使用氯吡格雷+ +阿司阿司匹林双联抗血小板治疗等；延迟治疗组比例仅为匹林双联抗血小板治疗等；延迟治疗组比例仅为10%10%延迟治疗相比，急诊治疗组并没有增加颅内出血或其他出血延迟治疗相比，急诊治疗组并没有增加颅内出血或其他出血风险风险EXPRESS:尽早治疗，尽早治疗，90天卒中总复发风险天卒中总复发风险较延迟治疗显著下降较延迟治疗显著下降80%， TIA患者获益更大患者获益更大TIA的治疗是综合治疗的治疗是综合治疗TIA: Management Update and “Best Practice”TIA处理的最佳方案处理的最佳方案Peter RothwellPredicted Effect of Treatment Based on RCTs of Long-Term TreatmentMost patient Relative Risk Reduction Aspirin 20% Statin 20% Blood pressure lowering 30% Some patients Warfarin 50% CEA within 2 weeks 75% (Aspirin+ Clopidogrel ) ? Total 80% Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969 90天内的卒中发生率天内的卒中发生率FASTERFASTER研究研究研究研究FASTER: Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence组中复发率组中复发率（%）（n=21） 3.8% AR （95% CI: 9.41.9; p=0.19） 阿司匹林81mg/天+安慰剂阿司匹林81mg/天+氯吡格雷75mg/天（n=14）10.87.1051015FASTER：早期联合使用氯吡格雷：早期联合使用氯吡格雷75mg与与ASA未显著增加颅内出血风险未显著增加颅内出血风险n (%)n (%)风险差异风险差异风险差异风险差异(95%)(95%)P*P*未用氯吡格雷未用氯吡格雷未用氯吡格雷未用氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷(n=194)(n=194)(n=198)(n=198)颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血0 02 21% (-0.4 to 2.4)1% (-0.4 to 2.4)0.50.5颅外出血颅外出血颅外出血颅外出血重度重度重度重度0 01 (0.5%)1 (0.5%)0.5% (-0.5 to 1.5)0.5% (-0.5 to 1.5)1.01.0中度中度中度中度0 02 (1.0%)2 (1.0%)1% (-0.4 to 2.4)1% (-0.4 to 2.4)0.50.5轻度轻度轻度轻度0 01 (0.5%)1 (0.5%)0.5% (-0.5 to 1.5)0.5% (-0.5 to 1.5)1.01.0所有有症状出血所有有症状出血所有有症状出血所有有症状出血0 06 (3.0%)6 (3.0%)3% (0.6 to 5.4)3% (0.6 to 5.4)0.030.03所有无症状出血所有无症状出血所有无症状出血所有无症状出血27 (13.9%)27 (13.9%)61 (30.8%)61 (30.8%)16.9% (8.8 to 25)16.9% (8.8 to 25)0.00010.0001Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9. EARLYEARLY研究：卒中研究：卒中研究：卒中研究：卒中/TIA/TIA后后后后24h24h内早期使用内早期使用内早期使用内早期使用ASA+ASA+缓释双嘧达莫有降低血管事件风险的趋势缓释双嘧达莫有降低血管事件风险的趋势缓释双嘧达莫有降低血管事件风险的趋势缓释双嘧达莫有降低血管事件风险的趋势Hans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2010; 9: 15966前瞻性、随机、开放前瞻性、随机、开放研究研究：卒中卒中/TIA后后24h内内给药给药l Late initiation group（n=260）：ASA7天，继而ASA+双嘧达莫90天l Early initiation group （n=283） ：ASA+双嘧达莫7天，继而ASA+双嘧达莫90天联合联合联合联合FASTERFASTER和和和和EARLYEARLY分析表明：卒中后分析表明：卒中后分析表明：卒中后分析表明：卒中后24h24h内内内内早期联合治疗显著优于早期联合治疗显著优于早期联合治疗显著优于早期联合治疗显著优于ASAASA单药治疗单药治疗单药治疗单药治疗Hans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2010; 9: 15966联合EARLY和FASTER研究分析结果*结果主要来自结果主要来自FASTER研究数据的贡献研究数据的贡献对颅内外大内外大动脉狭窄伴脉狭窄伴MES阳性患者阳性患者早期早期联合抗血小板治合抗血小板治疗新近个月内有TIA或卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者，并经TCD证实存在MES发病7天内的缺血性卒中/TIA；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；MES阳性入选标准随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来每天给予75mg，总共治疗总共治疗天天，研究期间所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治疗给药方案5138374425200102030405060基线基线第第1天天第第7天天CARESS: :氯吡格雷联合氯吡格雷联合ASA治疗治疗7天显著天显著降低降低MES阳性率达阳性率达37.3%37.3%主要终点事件主要终点事件: 在第在第2天和第天和第7天天MES+的病人数的病人数RRR 25.2%p = 0.078RRR 37.3%p = 0.011MES+（阳性）的病人数阳性）的病人数ASA 75 mg QDASA75mg +氯吡格雷氯吡格雷75mg QD1. Markus H, et al. Circulation. 2005;111(17): 223340. 氯吡格雷氯吡格雷75mg联合联合ASA治疗第治疗第2天，天，MES的阳性率显著降低达的阳性率显著降低达42%基线Day 2Day 780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127单药治疗ASA 75mg联合治疗氯吡格雷75mg + ASA 75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%意向性治疗分析RR 42%, p=0.025MES阳性患者比例Published Online March 23, 2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0氯吡格雷氯吡格雷75mg联合联合ASA治疗治疗7天，进一步天，进一步降低降低MES阳性率达阳性率达54.4%基线Day 2Day 780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127单药治疗ASA 75mg联合治疗氯吡格雷75mg + ASA 75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%MES阳性患者比例意向性治疗分析RR 54.4%, p=0.006RR 42%, p=0.025Published Online March 23, 2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0Meta-analysis of number of patients with recurrent stroke in CARESS and CLAIRMeta-analysis of number of patients with at least one microembolic signal in CARESS and CLAIR结合结合 CARESS & CLAIR CARESS & CLAIR 研究结果，阿司匹林单药治疗的卒研究结果，阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林Lancet Neurol 2010; 9: 48997n n在临床工作中应该明确：更新的在临床工作中应该明确：更新的在临床工作中应该明确：更新的在临床工作中应该明确：更新的TIATIA定义采用组织学的标定义采用组织学的标定义采用组织学的标定义采用组织学的标准，在临床工作中很难做到，但其重要性体现在对临床的准，在临床工作中很难做到，但其重要性体现在对临床的准，在临床工作中很难做到，但其重要性体现在对临床的准，在临床工作中很难做到，但其重要性体现在对临床的指导作用上，诊断指导作用上，诊断指导作用上，诊断指导作用上，诊断“ “TIATIA” ”不是最终目的，重要的是要求不是最终目的，重要的是要求不是最终目的，重要的是要求不是最终目的，重要的是要求临床医师去评估、求证，寻找临床医师去评估、求证，寻找临床医师去评估、求证，寻找临床医师去评估、求证，寻找“ “梗死梗死梗死梗死” ”与与与与“ “未梗死未梗死未梗死未梗死” ”的证的证的证的证据，在求证的过程中发现据，在求证的过程中发现据，在求证的过程中发现据，在求证的过程中发现TIATIA或小卒中的病因，识别高危或小卒中的病因，识别高危或小卒中的病因，识别高危或小卒中的病因，识别高危人群、及时治疗，以降低卒中发生风险。人群、及时治疗，以降低卒中发生风险。人群、及时治疗，以降低卒中发生风险。人群、及时治疗，以降低卒中发生风险。TIA的治疗原则的治疗原则早期发现早期发现早期评估早期评估早期干预早期干预综合治疗综合治疗谢谢！