第八节第八节 呼吸困难（呼吸困难（dyspnea) 温医大附属二院温医大附属二院温医大附属二院温医大附属二院温医大附属二院温医大附属二院 呼吸内科呼吸内科呼吸内科呼吸内科呼吸内科呼吸内科 何剑波何剑波何剑波何剑波何剑波何剑波目录：目录：【概念概念】【病因病因 】【发生机制发生机制 及临床表现及临床表现 】【伴随症状伴随症状】 定义定义 呼吸困难：呼吸困难：n主观主观感到空气不足、呼吸费力感到空气不足、呼吸费力n客观上客观上表现为表现为呼吸运动用力呼吸运动用力，严重时张，严重时张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、辅助呼吸肌参与呼吸活动，并可有绀、辅助呼吸肌参与呼吸活动，并可有呼吸频率、深度与节律的异常呼吸频率、深度与节律的异常。 定义定义 “呼吸困难是某种包括不同强度、不同性质的呼吸不适感的主观体验” (a subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that vary in intensity) 2012 呼吸困难共识（ATS）定义定义n“呼吸困难指患者的某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变，患者的精神状况、生活环境、文化水平、心理因素及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影响。” 2014 呼吸困难共识（中国）病因病因1、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病2、循环系统疾病、循环系统疾病3、中毒、中毒4、神经精神性疾病、神经精神性疾病5、血液病、血液病病因病因1、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病气道阻塞气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、如喉、气管、支气管的炎症、水肿、 肿瘤或异物所致的狭窄或梗阻；肿瘤或异物所致的狭窄或梗阻； 支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等病因病因之之之之1 1、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病肺部疾病：肺部疾病：n如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细瘀血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等支气管肺泡癌等右肺右肺门肿块伴门肿块伴右肺右肺上叶不张上叶不张两下肺肺炎两下肺肺炎肺间质纤维化肺间质纤维化间质性肺炎间质性肺炎病因病因之之之之1 1、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：n如胸壁炎症、胸廓畸形、胸腔积液、如胸壁炎症、胸廓畸形、胸腔积液、 气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等；气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等；胸腔积胸腔积液液胸腔积胸腔积液液气胸压缩肺边缘病因病因之之之之1 1、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病神经肌肉疾病：神经肌肉疾病： n脊髓灰质炎累及颈髓、急性多发性神经根神脊髓灰质炎累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物致呼吸肌经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物致呼吸肌麻痹等；麻痹等；膈运动受限：膈运动受限： n膈麻痹、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、胃扩膈麻痹、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、胃扩张、妊娠末期等张、妊娠末期等病因病因2、循环系统疾病、循环系统疾病 左心和（或）右心左心和（或）右心衰竭衰竭； 心包心包压压塞塞； 肺栓塞肺栓塞； 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压 病因病因3、中毒中毒 糖尿病酮症酸中毒 吗啡中毒 有机磷、氰化物、亚硝酸盐、CO 等中毒 病因病因4 、神经精神性因素、神经精神性因素 n如脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑炎等颅脑疾病如脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑炎等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍；引起呼吸中枢功能障碍；n精神因素：焦虑症、癔症等。精神因素：焦虑症、癔症等。5 、血液病、血液病 n 如重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫如重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫 化血红蛋白血症等。化血红蛋白血症等。 发生机制及临床表现发生机制及临床表现1、肺源性呼吸困难、肺源性呼吸困难 n是呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍，是呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。 常分为三种类型：常分为三种类型：（1）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难特点：特点：吸气显著费力；吸气显著费力；“三凹症三凹症” （three depression sign）：）： 胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，可胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，可伴有干咳和高调吸气性喉鸣。伴有干咳和高调吸气性喉鸣。 由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大所致。由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大所致。病因：病因：喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞。喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞。中央气道胸外部分阻塞吸气和呼中央气道胸外部分阻塞吸气和呼气时的气道阻力变化气时的气道阻力变化（2 2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难特点：特点：呼气费力、缓慢，呼气明显时间呼气费力、缓慢，呼气明显时间 延长，常伴有呼气期哮鸣音。延长，常伴有呼气期哮鸣音。发生机制：发生机制：由于肺泡弹性减弱及小支气由于肺泡弹性减弱及小支气 管痉挛或炎症所致。管痉挛或炎症所致。病因：病因：哮喘、慢性喘息型支气管炎、慢哮喘、慢性喘息型支气管炎、慢 性阻塞性肺气肿、弥漫性泛细支气管炎。性阻塞性肺气肿、弥漫性泛细支气管炎。肺气肿患者呼气时小气道闭合情况肺气肿患者呼气时小气道闭合情况（3 3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难特点：特点：吸气与呼气均感费力，呼吸浅快，吸气与呼气均感费力，呼吸浅快， 可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。 发生机制：发生机制：由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸 面积减少，导致换气功能障碍所致。面积减少，导致换气功能障碍所致。病因：病因：重症肺炎、重症肺结核、大面积肺重症肺炎、重症肺结核、大面积肺 栓塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、栓塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、 气胸、广泛胸膜增厚等。气胸、广泛胸膜增厚等。胸胸膜膜肥肥厚厚钙钙化化重症肺炎重症肺炎发病机制及临床表现发病机制及临床表现2 2、心源性呼吸困难、心源性呼吸困难 A A、左心衰竭：、左心衰竭： 主要由于肺瘀血和肺泡弹性降低。主要由于肺瘀血和肺泡弹性降低。左心衰竭引起呼吸困难的具体机制：左心衰竭引起呼吸困难的具体机制：肺瘀血使气体弥散功能降低；肺瘀血使气体弥散功能降低；肺泡张力增高，刺激牵张感受器，肺泡张力增高，刺激牵张感受器， 兴奋呼吸中枢；兴奋呼吸中枢；肺循环压力升高肺循环压力升高刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢肺泡弹性减退，使肺活量减少；肺泡弹性减退，使肺活量减少；左心衰竭引起的呼吸困难的特点：左心衰竭引起的呼吸困难的特点：n1、有引起左心衰的基础、有引起左心衰的基础病因：病因：q高血压性心脏病高血压性心脏病q冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病q风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病左心衰竭引起的呼吸困难特点：左心衰竭引起的呼吸困难特点：q2 2、呈混合性呼吸困难、呈混合性呼吸困难活动时发生或加重，休息缓解或减轻。活动时发生或加重，休息缓解或减轻。 原因：活动时加重心脏负荷，机体耗氧量增加原因：活动时加重心脏负荷，机体耗氧量增加卧位明显，坐位或立位时减轻。卧位明显，坐位或立位时减轻。 因坐位时下半身静脉血与水肿液回流减少，从而减轻肺因坐位时下半身静脉血与水肿液回流减少，从而减轻肺瘀血的程度，并有利于膈肌的活动和增加肺活量，故常瘀血的程度，并有利于膈肌的活动和增加肺活量，故常迫使患者采取迫使患者采取半坐位、端坐体位呼吸半坐位、端坐体位呼吸(orthopnea)(orthopnea)。左心衰竭引起的呼吸困难特点：左心衰竭引起的呼吸困难特点：n3、两肺底或全肺湿罗音；、两肺底或全肺湿罗音；n 4、应用强心剂、利尿剂、血管扩张剂、应用强心剂、利尿剂、血管扩张剂 后呼吸困难症状好转。后呼吸困难症状好转。急性左心衰急性左心衰n表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。惊恐不安。n轻者数分钟至数十分钟后轻者数分钟至数十分钟后可缓解。可缓解。n重者可见端坐呼吸、发绀、大汗、有哮鸣音、重者可见端坐呼吸、发绀、大汗、有哮鸣音、咯粉红色泡沫样痰、两肺底较多湿罗音，心率咯粉红色泡沫样痰、两肺底较多湿罗音，心率增快，可有奔马律。这种呼吸困难称为增快，可有奔马律。这种呼吸困难称为“ “心源心源心源心源性哮喘性哮喘性哮喘性哮喘 （cardiac asthmacardiac asthmacardiac asthmacardiac asthma）夜间阵发性呼吸困难：夜间阵发性呼吸困难：夜间易发生左心衰竭的机制：夜间易发生左心衰竭的机制：睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低；收缩，心肌供血减少，心功能降低； 小支气管收缩，肺泡通气量减少；小支气管收缩，肺泡通气量减少； 仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血 量增多，致肺瘀血加重；量增多，致肺瘀血加重； 呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血所致轻度缺呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血所致轻度缺 氧反应迟钝，当缺氧明显时，才刺激呼吸中氧反应迟钝，当缺氧明显时，才刺激呼吸中 枢作出应答。枢作出应答。B B、右心衰竭：、右心衰竭：原因为体循环淤血所致原因为体循环淤血所致发生机制：发生机制：右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受 器反射地兴奋呼吸中枢；器反射地兴奋呼吸中枢；血氧含量减少与乳酸、丙酮酸等酸性代谢血氧含量减少与乳酸、丙酮酸等酸性代谢 产物增加，刺激呼吸中枢；产物增加，刺激呼吸中枢；淤血淤血性肝大、腹腔积液和胸腔积性肝大、腹腔积液和胸腔积 液，使呼吸运动受限。液，使呼吸运动受限。右心衰常见的病因：右心衰常见的病因： 最常见：慢性肺心病最常见：慢性肺心病 还可见于：某些先天还可见于：某些先天性心脏病或由左心衰性心脏病或由左心衰发展而来；渗出性或发展而来；渗出性或缩窄性心包炎等。缩窄性心包炎等。 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难心源性呼吸困难基础疾病基础疾病 支气管、肺等呼吸道疾病支气管、肺等呼吸道疾病 高血压、冠心病、心瓣膜疾病等高血压、冠心病、心瓣膜疾病等起病情况起病情况 相对较缓相对较缓 较急较急痰的性状痰的性状 脓性或血性痰脓性或血性痰 可有粉红色泡沫痰可有粉红色泡沫痰起病诱因起病诱因 上感、接触过敏原等上感、接触过敏原等 劳累、输液过快等劳累、输液过快等体位体位 无明显影响无明显影响 平卧加重，甚至端坐呼吸平卧加重，甚至端坐呼吸肺部听诊肺部听诊 哮鸣音、湿罗音，常不对称哮鸣音、湿罗音，常不对称 两肺底细湿罗音，或有哮鸣音两肺底细湿罗音，或有哮鸣音 心脏大小心脏大小 正常正常 常有增大常有增大缓解形式缓解形式 抗感染、解痉抗感染、解痉 强心、利尿强心、利尿治疗反应治疗反应 一般起效较慢一般起效较慢 常起效迅速常起效迅速v 肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难鉴别肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难鉴别 3 3、中毒性呼吸困难、中毒性呼吸困难A A、代谢性酸中毒：、代谢性酸中毒：血中代谢产物增加，刺激颈动脉窦、主动脉血中代谢产物增加，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋呼吸中枢。体化学受体或直接兴奋呼吸中枢。（1 1）有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、）有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、 糖尿病酮症等；糖尿病酮症等；（2 2）出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾声，称）出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾声，称酸中酸中 毒大呼吸毒大呼吸(Kussmaul(Kussmaul呼吸）。呼吸）。 3 3、中毒性呼吸困难、中毒性呼吸困难B B B B、药物中毒：、药物中毒：、药物中毒：、药物中毒： 吗啡类、巴比妥类和有机磷中毒时，呼吗啡类、巴比妥类和有机磷中毒时，呼 吸中枢受抑制引起呼吸困难。吸中枢受抑制引起呼吸困难。 （1 1）有药物或化学物质中毒史；）有药物或化学物质中毒史； （2 2）呼吸浅慢伴呼吸节律异常改变。）呼吸浅慢伴呼吸节律异常改变。 3 3、中毒性呼吸困难、中毒性呼吸困难C C、化学毒物中毒：、化学毒物中毒： 导致机体缺氧引起呼吸困难。导致机体缺氧引起呼吸困难。 CO CO中毒中毒碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白 亚硝酸盐、苯胺类中毒亚硝酸盐、苯胺类中毒高铁血红蛋白高铁血红蛋白 氰化物中毒氰化物中毒抑制细胞色素氧化酶抑制细胞色素氧化酶4 4、神经精神性呼吸困难、神经精神性呼吸困难 A A、神经性呼吸困难、神经性呼吸困难 ： 呼吸中枢因颅内压增高和供血减少，致呼呼吸中枢因颅内压增高和供血减少，致呼 吸深慢，常伴呼吸节律的改变。吸深慢，常伴呼吸节律的改变。 常见于重症颅脑疾病。常见于重症颅脑疾病。 发病机制及临床表现发病机制及临床表现 4 4、神经精神性呼吸困难、神经精神性呼吸困难 B B 、精神性呼吸困难、精神性呼吸困难焦虑症、癔症焦虑症、癔症n其特点是呼吸快而浅，伴有叹息样呼吸或出现其特点是呼吸快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦、口周麻木等。可突然发生。手足搐搦、口周麻木等。可突然发生。机制：因过度通气而发生呼吸性碱中毒。机制：因过度通气而发生呼吸性碱中毒。发病机制及临床表现发病机制及临床表现5 5、血源性呼吸困难、血源性呼吸困难n原因：原因：红细胞红细胞携氧量减少，血氧含量携氧量减少，血氧含量降低降低n表现表现：呼吸呼吸浅，心率快浅，心率快。n常见于常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症血红蛋白血症 在大出血或休克时，也可因缺氧与血压在大出血或休克时，也可因缺氧与血压 下降，刺激呼吸中枢引起呼吸加快。下降，刺激呼吸中枢引起呼吸加快。1 1、发作性呼吸困难伴哮鸣音、发作性呼吸困难伴哮鸣音 见于支气管哮喘、心源性哮喘等；见于支气管哮喘、心源性哮喘等； 突发性呼吸困难也见于急性喉水肿、气管异物、突发性呼吸困难也见于急性喉水肿、气管异物、大片肺栓塞、自发性气胸等。大片肺栓塞、自发性气胸等。 伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状2 2、呼吸困难伴发热、呼吸困难伴发热 见于肺炎、胸膜炎、肺结核、肺脓肿、见于肺炎、胸膜炎、肺结核、肺脓肿、 急性心包炎等。急性心包炎等。3 3、伴一侧胸痛、伴一侧胸痛 见于大叶性肺炎、胸膜炎、自发性气见于大叶性肺炎、胸膜炎、自发性气 胸、肺梗塞、支气管肺癌、急性心肌胸、肺梗塞、支气管肺癌、急性心肌 梗塞等。梗塞等。伴随症状伴随症状4 4、伴咳嗽、咳痰、伴咳嗽、咳痰n见于慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、支见于慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、支气管扩张症、肺脓肿等；气管扩张症、肺脓肿等；n伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒n伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰。伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰。5 5、呼吸困难伴意识障碍、呼吸困难伴意识障碍 见于脑出血、脑膜炎见于脑出血、脑膜炎、 尿毒症尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒急性中毒 休克型肺炎休克型肺炎 伴随症状伴随症状