新生儿窒息复苏 出生时窒息死亡占19%（1995年WHO统计）10%的新生儿需要一些帮助才能开始呼吸约1%需要使用各种复苏手段才能存活新法复苏特点阿氏评分只作为窒息诊断依据，不是决 定是否需要复苏的指标每个分娩都应有受过复苏训练的人在场复苏按ABCDE方案进行A（airway）清理呼吸道B(breathing)建立呼吸C(cirulantion)维持正常循环D(drungs)药物治疗E(evaluation)评估 复苏现场很少用药，更不用呼吸兴奋剂依据呼吸、心率及肤色三项体征进行评估，作出决策并进行下一步操作窒息新生儿的表现l紫绀l心动过缓l呼吸抑制l肌张力低下l低血压复苏流程图快速评估快速评估初步复苏初步复苏评评 估估孩子出生后，需要立即查问以下几个问题 羊水中有胎粪？羊水中有胎粪？否否是是在头娩出后，肩娩出前在头娩出后，肩娩出前吸引口、鼻和后咽部吸引口、鼻和后咽部新生儿有活力？新生儿有活力？*是是否否吸引口腔和气管吸引口腔和气管继续进行最初步骤的其它部分：继续进行最初步骤的其它部分：清洁口鼻腔分泌物清洁口鼻腔分泌物擦干全身，给予刺激，重新摆正体位擦干全身，给予刺激，重新摆正体位（必要时）吸氧（必要时）吸氧*有活力的定义是有活力的定义是:哭声响亮或规则呼吸、肤色红润哭声响亮或规则呼吸、肤色红润,、肌张力、肌张力好及心率好及心率100次次/min,图图2胎粪吸引胎粪吸引初步复苏步骤是否采取下一步骤需先评估是否采取下一步骤需先评估uu* *呼吸呼吸* *心率心率 * *颜色颜色有胎粪及新生儿是有活力的 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA如果：如果：如果：如果：呼吸有力，且呼吸有力，且呼吸有力，且呼吸有力，且 肌张力好，且肌张力好，且肌张力好，且肌张力好，且 心率心率心率心率100100100100次次次次/min/min/min/min 用吸引球和大孔吸用吸引球和大孔吸用吸引球和大孔吸用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔引管清理口咽和鼻腔引管清理口咽和鼻腔引管清理口咽和鼻腔有潜在危害的刺激方法拍打婴儿背部挤压胸廓迫使大腿贴到腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、或沐浴 摇动面罩及鼻管供常氧面罩及鼻管供常氧如呼吸建立但有中心性青紫则给常氧有胎粪及新生儿不是有活力的：气管吸引有胎粪及新生儿不是有活力的：气管吸引有胎粪及新生儿不是有活力的：气管吸引有胎粪及新生儿不是有活力的：气管吸引l l给氧，插入喉镜，用给氧，插入喉镜，用给氧，插入喉镜，用给氧，插入喉镜，用12F12F12F12F或或或或14F14F14F14F的吸引管清的吸引管清的吸引管清的吸引管清理口腔，插入气管导理口腔，插入气管导理口腔，插入气管导理口腔，插入气管导管管管管 ，将气管导管与胎，将气管导管与胎，将气管导管与胎，将气管导管与胎粪吸引管相连，退出粪吸引管相连，退出粪吸引管相连，退出粪吸引管相连，退出导管时进行吸引导管时进行吸引导管时进行吸引导管时进行吸引l l必要时重复操作必要时重复操作必要时重复操作必要时重复操作气管插管胎粪吸引过程评估: 呼吸，心率，肤色异常生命指征异常生命指征正压通气指征新生儿无呼吸或喘息心率100次/分和/或在给100%浓度氧后颜色仍紫绀复苏气囊的类型 通气频率：每分钟4060次呼吸 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA大声记数以保证每分钟4060次呼吸改善的指征l心率增加l肤色改善l自发呼吸l肌张力改善 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA自动充气气囊：氧浓度的控制未接储氧器时只能给患者输送40%浓度的氧 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA未连接储氧器的自动充气式复苏囊只能输送40%浓度的氧气给患者新生儿无改善3030秒正压通气后心率仍小于秒正压通气后心率仍小于 60 60 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA胸外按压：2人操作l一人 按压胸廓l一人 进行通气 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA胸外按压需要两人共同完成胸外按压方法胸外按压方法 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（B）胸外按压：拇指或手指的放置l按压胸骨下三分之一段l按压的深度应为前后胸直径1/3左右 l避开剑突 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA胸外按压的解剖标志胸外按压：配合通气 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA胸外按压与通气间的配合胸外按压及正压人工呼吸胸外按压的速度及其如何配合正压人工呼吸？胸外按压的速度及其如何配合正压人工呼吸？心肺复苏过程中，胸外按压一定有正压人工呼吸。心肺复苏过程中，胸外按压一定有正压人工呼吸。但应避免按压按压和通气同时进行，因为它们会相互影但应避免按压按压和通气同时进行，因为它们会相互影响效果。因此，两个工作须配合好，每响效果。因此，两个工作须配合好，每3次胸外按压后，次胸外按压后，正压人工呼吸正压人工呼吸1次，共计每分钟次，共计每分钟30次呼吸和次呼吸和90次胸外按次胸外按压。每个动作周期包括压。每个动作周期包括3次按压和次按压和1次人工呼吸。每分钟次人工呼吸。每分钟应有大约应有大约120个个“动作动作”（90次按压和次按压和30次呼吸）次呼吸）胸外按压可能的并发症l肝破裂l肋骨骨折 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA胸外按压：停止按压经过30秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 气管内插管：指征l羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的l正压通气需要延长l气囊面罩通气效果不佳l胸外按压需要l需要注入肾上腺素l特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈疝 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA气管导管: 选择型号l根据不同体重和孕周选择导管型号l可修短导管至13-15 cml可使用金属导管芯型号型号型号型号 (mm)(mm)(mm)(mm)体重体重体重体重孕周孕周孕周孕周( ( ( (内径内径内径内径) ) ) )(g)(g)(g)(g)(wks)(wks)(wks)(wks)2.52.51,0001,000 28 283.03.01,000-2,0001,000-2,00028-3428-343.53.52,000-3,0002,000-3,00034-3834-383.5-4.03.5-4.0 3,000 3,000 38 38 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA喉镜的准备工作：设备选择镜片型号：-0号用于早产儿-1号用于足月儿l检查喉镜的亮灯情况l连接吸引器，调节到100 mm Hgl使用大号吸引管 ( 10F) 吸引分泌物l小号吸引管用于气管导管 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 气管内插管：解剖标志 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA喉镜所见的声门和其周围组织通过气管内导管吸引胎粪l将气管内导管连接上胎粪吸引管和吸引器 l堵住控制口进行抽吸l慢慢撤出气管导管l必要时重复插管和抽吸 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 气管内插管 步骤2： 插入喉镜l顺舌面右侧滑入镜片l将舌推向口腔的左侧l将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置下压环状软骨可以帮助暴露声门l可能需要吸引分泌物 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA放置喉镜的解剖标志气管内插管步骤3：插入导管l右手持管l等待声带打开l插入管头直至声带线位于声带的部位l20秒内完成尝试 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA从声带间插入气管内导管气管内插管步骤1：插管准备l 固定头部l 提供常压氧 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA插入喉镜的准备气管内插管 步骤4：退出喉镜l用一手指将导管按向上鄂l撤出喉镜 (及金属芯，如果有的话) 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA撤出喉镜时固定导管插入深度插入深度插入深度插入深度体重体重 (kg)(kg)( (到上唇到上唇cm)cm)1*1*7 72 28 83 39 94 41010* * 体重小于体重小于750 g 750 g 的婴儿可能只需要插入的婴儿可能只需要插入6 cm6 cm。气管内插管：气管内的导管定位端-唇距离测量法 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA肾上腺素：指征、给药途径l肾上腺素指征：心率 60次/min：l经 30s 辅助通气，和，l30s 胸外按压和辅助通气后共60秒注意：充分的通气建立之前不要用肾上腺素 l给肾上腺素的途径应是最能成功运输药物到达心肌的途径。新生儿用药途径是：气管导管：脐静脉： 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA肾上腺素肾上腺素 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA肾上腺素：对肾上腺素反应差 (心率 60次/min)重新检查以下步骤的有效性： l通气l胸外按压l气管内插管l注入肾上腺素考虑是否有以下可能：l低血容量l严重的代谢性酸中毒 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA对肾上腺素反应差：低血容量低血容量的体征：l给氧后仍苍白l脉搏微弱 (心率或高或低)l对复苏反应不佳l低血压/低灌注 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA扩充血容量：扩充血容量： 剂量和用法剂量和用法 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA药物治疗：扩容剂扩容后期望的表现：l血压升高l脉搏增强l苍白程度好转如果低血容量持续存在则继续：l重复使用扩容剂l针对酸中毒的可能性使用碳酸氢钠 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA药物治疗：药物治疗： 碳酸氢钠碳酸氢钠 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA用药后无改善重新检查 以下步骤的有效性： l通气l胸外按压l气管内插管l给肾上腺素考虑是否有以下症状l低血容量l严重代谢性酸中毒考虑是否有以下情况l气胸l膈疝l先天性心脏病考虑停止复苏 HR60HR60无无无无oror 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 1.新生儿复苏流程图新生儿复苏流程图的改变的改变更能反映更能反映ABCDE复苏原则，图中复苏原则，图中(A)(B)(C)(D)4个个30s顺序地呈现复苏一个严重窒息的新生儿所顺序地呈现复苏一个严重窒息的新生儿所需经历的四个复苏阶段需经历的四个复苏阶段（A）通畅气道）通畅气道（B)提供正压人工呼吸提供正压人工呼吸(气囊面罩或气管插管气囊面罩或气管插管)(C)施行胸外按压施行胸外按压（D）注入肾上腺素）注入肾上腺素。变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点2、吸引、吸引吸引后完成初步复苏再吸引后完成初步复苏再“评估评估”呼吸心呼吸心率和肤色。率和肤色。如生后新生儿如生后新生儿“有活力有活力”即快速评估、即快速评估、初步复苏及评估在初步复苏及评估在30s内完成。内完成。如胎粪污染如胎粪污染“无活力无活力”则先用胎粪吸引则先用胎粪吸引管作气管内吸引，再进行初步复苏。管作气管内吸引，再进行初步复苏。 3、胎粪吸引、胎粪吸引用用胎胎粪粪吸吸引引管管吸吸引引胎胎粪粪时时，将将一一端端直直接接连连接接气气管导管接口，另一端连接低压吸引器，管导管接口，另一端连接低压吸引器，吸吸引引时时复复苏苏者者用用右右手手食食指指将将气气管管导导管管固固定定在在新新生生儿儿的的上上颚颚,左左手手食食指指或或拇拇指指按按压压胎胎粪粪吸吸引引管管的的手手控控口口，吸吸引引时时使使其其产产生生负负压压，边边退退气气管管导导管边吸引，管边吸引，35s将气管导管撤出。将气管导管撤出。如需要重复插管再吸引。如需要重复插管再吸引。变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点胎粪吸引管胎粪吸引管变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点4.建立充分的通气是首要问题，关于用空气或建立充分的通气是首要问题，关于用空气或纯氧的问题变更：纯氧的问题变更：承认新生儿复苏时用承认新生儿复苏时用承认新生儿复苏时用承认新生儿复苏时用2121氧气的有效性氧气的有效性氧气的有效性氧气的有效性保留使用保留使用保留使用保留使用 100100 氧气的建议氧气的建议氧气的建议氧气的建议要求及早停止给氧要求及早停止给氧要求及早停止给氧要求及早停止给氧如气囊面罩无效或如气囊面罩无效或气管插管失败，可用喉面气管插管失败，可用喉面罩气道作为建立气道的有效方法罩气道作为建立气道的有效方法呼出呼出CO2的检测对气管插管成功的再次确认的检测对气管插管成功的再次确认非常有用非常有用变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点5.胸胸外外按按压压指指征征：30s正正压压人人工工呼呼吸吸后后仍仍无无心心率率或或心心率率持持续续 60次次/min。按按压压深深度度为为前前后后胸胸直直径径的的1/3。变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点 6药物、扩容：药物、扩容：新新生生儿儿出出现现心心动动过过缓缓通通常常是是因因为为肺肺部部充充盈盈不不充充分分或或严严重重缺缺氧氧，而而此此时时最最重重要要的的步步骤骤是是充充分分的的正压人工呼吸。正压人工呼吸。在在至至少少30s的的充充分分正正压压人人工工呼呼吸吸和和胸胸外外按按压压后后，如如心心率率持持续续 60次次/min，应应注注入入0.10.3ml/kg的的1:10000肾上腺素。肾上腺素。急急救救扩扩容容可可使使用用等等渗渗晶晶体体液液如如生生理理盐盐水水或或与与患患儿配血阴性的同型血或儿配血阴性的同型血或Rh阴性的阴性的O型血红细胞。型血红细胞。变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点7、麻醉剂拮抗剂、麻醉剂拮抗剂纳纳络络酮酮从从复复苏苏常常规规用用药药中中除除去去而而放放至至特特殊殊用用药药章。章。纳纳络络酮酮对对无无呼呼吸吸的的新新生生儿儿不不应应当当是是首首选选治治疗疗方方法，应先给正压人工呼吸。法，应先给正压人工呼吸。应用纳络酮需两个指征同时出现：应用纳络酮需两个指征同时出现：（1）正正压压人人工工呼呼吸吸使使心心率率和和肤肤色色恢恢复复正正常常后后，出出现严重的呼吸抑制现严重的呼吸抑制（2）母亲分娩前）母亲分娩前4h有注射过麻醉药史。有注射过麻醉药史。气道机械阻塞气道机械阻塞 : 后鼻孔闭锁后鼻孔闭锁需要插入一需要插入一塑料口腔气道塑料口腔气道使空气经口腔进入或经口腔插入气管导管使空气经口腔进入或经口腔插入气管导管变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点9.对极低出生体重儿以下几点值得注意：对极低出生体重儿以下几点值得注意：(1)保持中性温度置于暖箱保持中性温度置于暖箱(2)由于肺不成熟，由于肺不成熟，PS缺乏，很可能后缺乏，很可能后需要辅助通气和需要辅助通气和/或使用或使用PS(3)由于生发层基质的存在易发生由于生发层基质的存在易发生IVH：改善复苏后低氧血症改善复苏后低氧血症保持颅压和血压稳定保持颅压和血压稳定避免粗暴动作，需要高质量护理避免粗暴动作，需要高质量护理(4)合理用氧合理用氧(5)防治低血糖和防治低血糖和NEC变更的新内容、新观点变更的新内容、新观点10.增加窒息并发症、多器官损害的监测增加窒息并发症、多器官损害的监测的内容的内容11.喉镜下气管插管的唇端距离：喉镜下气管插管的唇端距离：1-2-3Kg7-8-9cm改为改为16-727-838-9谢 谢!