第第1919章章 阑尾炎阑尾炎 第一节第一节 阑尾解剖生理概要阑尾解剖生理概要 原属于盲原属于盲肠顶端的一部分，端的一部分，发育成蚯蚓状盲管，沿育成蚯蚓状盲管，沿结肠带追踪至追踪至顶端即可找到端即可找到阑尾。尾。 长长: 5-10: 5-10cm cm 直径：直径：cmcm 动脉：动脉：回结肠回结肠A A终末支，易栓塞致终末支，易栓塞致坏死和穿孔坏死和穿孔 静脉：回流至肠系膜上静脉：回流至肠系膜上VV门门V V 门门V V炎和肝脓疡炎和肝脓疡阑尾的位置有五种阑尾的位置有五种阑尾解剖特点：阑尾解剖特点： 管腔细窄管腔细窄 开口狭小开口狭小 蠕动缓慢蠕动缓慢 盲管弯曲盲管弯曲急性阑尾炎急性阑尾炎一、一、病因：病因： 管腔阻塞：管腔阻塞：最常见，最常见， 淋巴滤泡增生淋巴滤泡增生(65%)(65%) 粪石堵塞粪石堵塞(35%)(35%) 异物、食物残渣、蛔虫、异物、食物残渣、蛔虫、肿瘤等肿瘤等 胃肠道疾病影响：胃肠道疾病影响：胃肠炎胃肠炎阑尾痉挛阑尾痉挛 血运障碍血运障碍 细菌入侵：细菌入侵：多为多为G-G-杆菌和厌氧菌杆菌和厌氧菌 二、病理生理二、病理生理急性单纯性急性单纯性急性化脓性急性化脓性 坏疽或穿孔性坏疽或穿孔性 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿炎症程度炎症程度轻轻 度度 中中 度度重重 度度 重重 度度病变部位病变部位 粘膜或粘膜下粘膜或粘膜下肌层和浆膜层肌层和浆膜层 穿透全层穿透全层 穿透全层穿透全层肿胀程度肿胀程度轻轻 度度明明 显显严重或瘪陷严重或瘪陷严重或瘪陷严重或瘪陷浆膜色泽浆膜色泽充充 血血高度充血高度充血暗紫色或黑色暗紫色或黑色暗紫色或黑色暗紫色或黑色表面附着表面附着纤维素渗出物纤维素渗出物脓性渗出物脓性渗出物脓脓 苔苔包饶大网膜包饶大网膜周围渗出周围渗出少少局限性腹膜炎局限性腹膜炎弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎局限性腹膜炎局限性腹膜炎症状体征症状体征轻轻较较 重重严严 重重中等度中等度急性阑尾炎的急性阑尾炎的转归转归 1 1炎症消退。炎症消退。22炎症局限化。炎症局限化。33炎症炎症扩散：穿孔、散：穿孔、门静脉炎、静脉炎、败血症血症三、临床表现三、临床表现（一）常见症状（一）常见症状 1.1.腹痛：腹痛：转移性右下腹痛（移性右下腹痛（70-80%70-80%）；）；2.2.胃胃肠道症状：道症状：早期出早期出现恶心、呕吐，心、呕吐，偶腹泻；偶腹泻；当盆腔位当盆腔位阑尾炎尾炎时，可有里急后，可有里急后重和排尿痛，弥漫性腹膜炎重和排尿痛，弥漫性腹膜炎时，可有腹，可有腹胀。三、临床表现三、临床表现u3 3、全身表、全身表现 早早期期体体温温多多正正常常或或低低热，体体温温在在38C38C以以下下，当当阑尾尾化化脓、坏坏疽疽、穿穿孔孔后后， 体体温温明明显升升高高， 383839C39C，甚甚至至39C39C以以上上，出出现全全身身中中毒毒症症状状；如如寒寒战、高高热、黄黄疸疸，此此时应考考虑为化化脓性性门静脉炎。静脉炎。三、临床表现三、临床表现（二）体征（二）体征 1.1.右下腹压痛：右下腹压痛：麦式点（麦式点（Mcberney)； 主诉腹痛在中上腹或主诉腹痛在中上腹或脐周而压脐周而压 痛点在右下腹，也可考虑阑尾痛点在右下腹，也可考虑阑尾炎。炎。 2.2.腹膜刺激征：腹膜刺激征：肌肌紧张、反跳痛，、反跳痛，肠鸣音减弱；音减弱； 三、临床表现（体征）三、临床表现（体征）u3 3、右下腹包、右下腹包块：形成：形成阑尾包尾包块或或脓肿的病人可触及的病人可触及u4 4、其它体征、其它体征ua a、结肠充气充气试验：右下腹疼痛者：右下腹疼痛者为阳性阳性bb、腰大肌、腰大肌试验：阳性，提示：阳性，提示阑尾位置靠后，炎症波及腰尾位置靠后，炎症波及腰大肌（即后位性大肌（即后位性阑尾炎）。尾炎）。三、临床表现（体征）三、临床表现（体征） c c、闭孔孔内内肌肌试验：阳阳性性说明明阑尾尾位位置置较低低，炎炎症症波波及及闭孔孔肌（即低位性肌（即低位性阑尾炎）。尾炎）。dd、直、直肠指指诊：盆腔：盆腔阑尾炎，直尾炎，直肠右前方可有触痛。右前方可有触痛。特殊类型急性阑尾炎的临床特点特殊类型急性阑尾炎的临床特点1 1、新生儿急性、新生儿急性阑尾炎尾炎临床特点：床特点：1 1）临床不多床不多见2 2）穿孔率和死亡率高）穿孔率和死亡率高3 3）早期即可）早期即可厌食、呕吐、腹泻等症状食、呕吐、腹泻等症状4 4）发热不明不明显，诊断困断困难5 5）高度注意患儿有无）高度注意患儿有无发热及右下腹及右下腹压痛体征痛体征特殊类型急性阑尾炎的临床特点特殊类型急性阑尾炎的临床特点 2.2.小儿急性小儿急性阑尾炎尾炎临床特点：床特点：11）下腹痛）下腹痛陈述不清，就述不清，就诊时常已并常已并发腹膜炎。腹膜炎。22）病情重，早期就有高）病情重，早期就有高热、呕吐、腹泻、呕吐、腹泻33）腹部体征不明）腹部体征不明显。44）早期容易）早期容易发生穿孔并生穿孔并发腹膜炎。腹膜炎。特殊类型急性阑尾炎的临床特点特殊类型急性阑尾炎的临床特点3.老年急性老年急性阑尾炎尾炎临床特点：床特点：1）转移性右下腹痛不明移性右下腹痛不明显。2）临床表床表现与病理与病理变化常不符。化常不符。3）全身反）全身反应不不严重。重。4）穿孔率高，易引起腹膜炎。）穿孔率高，易引起腹膜炎。特殊类型急性阑尾炎的临床特点特殊类型急性阑尾炎的临床特点4 4妊娠期急性妊娠期急性阑尾炎尾炎临床特点：床特点：11）腹痛和）腹痛和压痛部位随子痛部位随子宫增大而上移。增大而上移。 2 2）阑尾尾穿穿孔孔时，炎炎症症不不易易局局限限，易易并并发 腹腹膜膜炎炎，但但压痛、肌痛、肌紧张轻微或不明微或不明显。 3 3）阑尾尾炎炎症症刺刺激激子子宫，使使子子宫收收缩，易易造造成成早早产或或流流产。辅助辅助检查检查1 1实验室室检查：血常：血常规检查：WBCWBC以及以及NN；尿常；尿常规检查：少量：少量红细胞及白胞及白细胞。胞。2 2腹部腹部X X线平片：少数病人可平片：少数病人可发现粪石。石。3.B3.B超：可超：可显示示阑尾尾肿大或大或脓肿。 处理原则处理原则一旦确一旦确诊，原，原则上上应早期手早期手术治治疗，非，非手手术治治疗适用于适用于单纯性性阑尾炎，尾炎，阑尾周尾周围脓肿 处理原则处理原则（一一）手手术治治疗：单纯性性切切阑尾尾即即可可。化化脓、坏坏疽疽性性或或穿穿孔孔性性，还需需清清除除腹腹腔腔脓液液，切切口口置置引引流流片片或或腹腹腔腔放放引引流流管管。阑尾尾周周围脓肿先先抗抗菌菌治治疗待待肿块缩小小，体体温温正正常常3月月后后手手术切切除除阑尾尾，若若非非手手术治治疗无无效效则引引流流脓液液，3月后再切除月后再切除阑尾。尾。（二二）非非手手术治治疗：软食食或或禁禁饮食食、输液液、抗抗生生素素、中中药、理、理疗等，若无效中等，若无效中转手手术。阑尾切除术阑尾切除术手术切下的阑尾手术切下的阑尾引流管放置指征：引流管放置指征： （1 1）残端）残端处理不理不满意；意； （2 2）渗出或渗血）渗出或渗血较多；多； （3 3）脓肿切开引流；切开引流； （4 4）腹膜炎。）腹膜炎。并发症并发症 阑尾炎并发症：阑尾炎并发症： 腹腔脓肿，内外瘘形成，门静脉腹腔脓肿，内外瘘形成，门静脉炎炎 手术后并发症：手术后并发症：切口感染、腹膜炎、切口感染、腹膜炎、 出血、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、出血、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、 瘘瘘（粪瘘：残端处理不好、损伤、粪瘘：残端处理不好、损伤、引引 流物压迫等流物压迫等）。）。护理评估护理评估u（一一）健健康康史史：了了解解发病病的的情情况况，主主要要痛痛苦苦，伴伴随症状，以往有无手随症状，以往有无手术治治疗经验。u（二二）身身体体状状况况：检查腹腹部部局局部部情情况况和和全全身身情情况况，判断判断阑尾炎的程度和尾炎的程度和类型，病人型，病人对疾病的身体反疾病的身体反应。u（三三）心心理理社社会会状状况况：了了解解病病人人和和亲属属对治治疗和和护理的理的态度和期待，度和期待，对阑尾炎的知尾炎的知晓情况。情况。u（四四）辅助助检查：查看看辅助助检查结果果以以助助于于判判断断病人的情况。病人的情况。护理诊断护理诊断u（一）疼痛：腹痛（一）疼痛：腹痛与与阑尾炎症或腹膜炎症有关。尾炎症或腹膜炎症有关。u（二）焦（二）焦虑 与与阑尾炎影响正常生活和工作有关。尾炎影响正常生活和工作有关。u（三三）潜潜在在并并发症症 出出血血、切切口口感感染染、粘粘连性性肠梗梗阻阻、腹腹膜炎、腹腔膜炎、腹腔脓肿、阑尾残株炎、尾残株炎、粪瘘。瘘。护理措施护理措施1 1、减、减轻或控制疼痛：据程度采取非或控制疼痛：据程度采取非药物或物或药物物镇痛法痛法ua a、采采取取适适当当卧卧位位：半半卧卧位位或或斜斜坡坡卧卧位位；指指导病病人人有有节律的深呼吸放松、减痛律的深呼吸放松、减痛ub b、禁禁食食或或合合理理饮食食：非非手手术者者清清淡淡饮食食，拟手手术者者禁禁食食uc c、药物止痛：遵医嘱物止痛：遵医嘱给予解予解痉或或镇痛痛药ud d、控制感染：足量有效抗菌、控制感染：足量有效抗菌药的的应用用护理措施（并发症的预防和护理）护理措施（并发症的预防和护理）u腹腔腹腔脓肿的的预防和防和护理：理： 原原因因：腹腹腔腔残残余余感感染染或或阑尾尾残残端端处理理不不当当，常常发生生于于术后后5 57 7天天病病人人体体温温持持续升升高高或或下下降降后后又又上上升升，有有腹腹痛痛、腹腹胀、腹部包腹部包块、及里急后重。、及里急后重。腹腔脓肿的预防和护理腹腔脓肿的预防和护理1 1、采采取取适适当当的的体体位位：应注注意意体体位位引引流流，取取半半卧卧位位，使使脓液流入盆腔，减液流入盆腔，减轻中毒症状。中毒症状。2 2、保保持持引引流流管管通通畅：妥妥善善固固定定防防扭扭曲曲，做做好好观察察记录。一般于一般于术后后48487272小小时拔除。拔除。3 3、控制感染：足量敏感抗菌、控制感染：足量敏感抗菌药的的应用用4 4、加加强观察察：术前前观察察腹腹部部症症状状体体征征、术后后观察察体体温温变化化5 5、及、及时处理腹腔理腹腔脓肿：一：一经确确诊即配合医生即配合医生处理理切口感染的预防和护理切口感染的预防和护理原原因因：手手术污染染、腹腹腔腔引引流流不不畅、阑尾尾坏坏疽疽。术后后35天天体体温温逐逐渐升升高高或或下下降降后后又又升升高高，病病人人感感受受伤口口疼疼痛痛，切切口口周周围皮肤皮肤红肿、触痛，、触痛，应及及时报告医生。告医生。切口感染的预防和护理切口感染的预防和护理u1 1、切口的、切口的护理：及理：及时更更换敷料，保持清敷料，保持清洁干燥干燥u2 2、合合理理应用用抗抗生生素素：对化化脓、坏坏疽疽或或穿穿孔孔者者据据药敏敏结果果选抗生素抗生素u3 3、加、加强观察：注意切口感染征象察：注意切口感染征象u4 4、及、及时处理切口感染：穿刺抽理切口感染：穿刺抽脓，换药case case studystudy患患者者女女，36岁。因因进不不洁食食物物而而出出现腹腹痛痛、腹腹泻泻，开开始始腹腹痛痛位位置置在在脐周周，为持持续性性钝痛痛，位位置置不不固固定定，自自行行口口服服“氟氟哌酸酸”后后，腹腹泻泻停停止止，但但腹腹痛痛却却较前前加加重重，并并逐逐渐转移移至至右右下下腹腹，无无放放射射，疼疼痛痛变为持持续性性，阵发性性加加剧，伴伴有有恶心心、呕呕吐吐、乏乏力力、头晕及及发热，发病病加加重重24小小时后后出出现寒寒战及及高高热故故来来院院治治疗。发病病后后病病人人无咳嗽、咯痰，有少量排气排便。无咳嗽、咯痰，有少量排气排便。case studycase study体体格格检查：体体温温385，脉脉搏搏88次次min，血血压160100kPa(12075mmHg)，巩巩膜膜无无黄黄染染，神神志志清清楚楚，咽咽无无红肿，扁扁桃桃体体无无肿大大。胸胸廓廓无无畸畸形形、双双侧呼呼吸吸运运动对称称，双双肺肺叩叩诊清清音音，听听诊无无干干湿湿哆哆音音，心心界界不不大大，心心脏各各瓣瓣膜膜区区无无杂音音。腹腹平平坦坦，腹腹式式呼呼吸吸减减弱弱，右右下下腹腹压痛痛、反反跳跳痛痛和和肌肌紧张阳阳性性，肝肝脾脾未未触触及及，肝肝区区无无叩叩痛痛，肝肝上上界界在在右右锁骨骨中中线第第5肋肋间，移移动性性浊音音阴阴性性，无无震震水水音音，肠鸣音音减减弱弱。腰大肌腰大肌试验阳性，阳性，闭孔内肌孔内肌试验阴性。阴性。 case studycase study辅助助检查：血血常常规WBCl50X1012L，尿尿常常规红细胞胞34个个HP。 X线检查腹腹部部透透视未未见膈下游离气体，未膈下游离气体，未见腹腔腹腔积气。气。分析思考：分析思考：(1)诊断及主要依据断及主要依据? (2)试述本病人的治述本病人的治疗原原则? (3)本病例本病例现存的存的护理理问题? (4)腰大肌、腰大肌、闭孔内肌孔内肌试验阳性的意阳性的意义?(5)如如医医嘱嘱立立即即在在硬硬麻麻下下行行阑尾尾切切除除术，你你应采取哪些措施采取哪些措施?