营养治疗营养治疗糖尿病肾病与营养治疗20032003世界糖尿病日主题糖尿病肾病世界糖尿病日主题糖尿病肾病 Diabetes could cost you your kidneys ACT NOW!糖尿病会损害您的肾脏糖尿病会损害您的肾脏立即行动！立即行动！预防糖尿病肾病预防糖尿病肾病 ”慢性肾衰的主要病因7070年代年代: :1.慢性肾炎 2.间质性肾炎 3.糖尿病肾病9090年代年代: : 1.糖尿病肾病 (USA:40%)2.高血压肾损害 (USA:33%)3.慢性肾炎 (USA:10%)4.慢性间质性肾炎 5.缺血性肾病6.其它:囊性肾病变(如PKD) 慢性肾衰竭病因构成的变化趋势慢性肾衰竭病因构成的变化趋势19901992199419961998020406080100120140糖尿病糖尿病高血压高血压肾小球肾炎肾小球肾炎多囊肾多囊肾AJKD, 2002 i66 132 14 8223313230. 91.3 1318糖尿病肾病的地域分布及发病率预测糖尿病肾病的地域分布及发病率预测19972010124221百万人口发病率百万人口发病率糖尿病肾病总的发病情况型糖尿病发生糖尿病肾病 4050%型糖尿病发生糖尿病肾病 25%糖尿病肾病占终末期肾衰竭 30 % 其中90%糖尿病肾病为型糖尿病发病隐匿,早期无症状肾皮质肾皮质肾髓质肾髓质肾肾 盂盂输尿管输尿管肾动脉肾动脉肾静脉肾静脉肾脏的结构肾脏的结构肾脏过滤生成尿液的基本单位，肾脏过滤生成尿液的基本单位，200200万万潜力巨大，但受损后很难再生潜力巨大，但受损后很难再生集合管集合管肾小球肾小球肾小管肾小管入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉肾脏的微细结构肾脏的微细结构一部动力强大的超自动化机器！一部动力强大的超自动化机器！通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）肾脏的功能肾脏的功能高血糖高血糖细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性肾血流量增生增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿微量白蛋白尿超滤过超滤过肾脏超负荷糖尿病糖尿病对肾脏的影响对肾脏的影响Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.时间 (年)052030糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程明显肾病明显肾病(Scr,升高GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内GFR升高血、尿化验正常肾血流量(RPF)升高II无症状期2年早期的形态学的损伤(基底膜增厚，系膜区扩张)III早期肾病期10-20年开始出现微量白蛋白尿GFR正常 高血压(50%)较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年 显性肾病 持续蛋白尿 GFR下降 RPF下降 高血压(60%)V终末肾衰期20-40年 GFR140mmHg，肾功能将以每年6的速度下降。膳食高蛋白的摄入：增加肾脏的负担，导致尿中白蛋白排出增加。其他因素：吸烟者，高脂血症如何早期发现糖尿病肾病肾脏发生损害的最早表现:尿中出现微量白蛋白微量蛋白尿检查:定量检测计时尿液（即时尿、8小时、12小时或者24小时的尿标本）中的微量白蛋白肾功能检查:核素显像测定肾小球清除率（GFR）糖尿病肾病有哪些临床表现？早期:尿中出现微量白蛋白，夜尿增多，高血压。晚期:下肢或踝间水肿，小腿痉挛； 血尿素氮增高并且肾小球清除率（GFR）下降 胰岛素或口服降糖药用量减少 乏力，面色苍白或贫血 皮肤瘙痒；恶心或呕吐糖尿病肾病的治疗目的：延缓慢性肾衰竭的进展目的：延缓慢性肾衰竭的进展 控制血糖 控制高血压 控制饮食 减轻体重饮食控制-糖尿病患者自我管理的重要环节 糖尿病肾病发展到一定的程糖尿病肾病发展到一定的程度，饮食的调整变得非常重度，饮食的调整变得非常重要，特别是蛋白摄入的限制要，特别是蛋白摄入的限制早期早期DNDN营养治疗（微量蛋白尿）营养治疗（微量蛋白尿）严格控制血糖严格控制血糖 最基本、最重要的治疗最基本、最重要的治疗可预防肾病进展可预防肾病进展目标：目标： HbA1C 6.5 -7%合理降低血压合理降低血压：24h尿蛋白尿蛋白 1g 1g 125/75mmHg蛋白饮食蛋白饮食：0.8 g/kgdDNDN营养治疗（显性、持续蛋白尿期）营养治疗（显性、持续蛋白尿期）正常的血糖水平正常的血糖水平 _ 已不能阻滞或逆转肾病进展，但有助已不能阻滞或逆转肾病进展，但有助于预防、改善肾外并发症。于预防、改善肾外并发症。严格控制血压严格控制血压 本期治疗重点本期治疗重点 125/75mmHg低蛋白饮食低蛋白饮食+开同开同严格：严格： 0.6 g/kgd +开同开同营养物质比例（营养物质比例（% %） 碳水化合物碳水化合物 蛋白质蛋白质 脂肪脂肪19211921前前 饥饿饥饿1921 20 10 701921 20 10 701950 40 20 401950 40 20 401971 45 20 351971 45 20 351986 60 12-20 301986 60 12-20 301994 * 10-20 *1994 * 10-20 *不同时期糖尿病营养组成的变化开同延缓慢性肾衰的独特药物慢性慢性肾衰肾衰营养营养不良不良肾衰肾衰肾衰肾衰加重加重加重加重低蛋白饮食低蛋白饮食延缓肾延缓肾衰进展衰进展开同开同单纯低蛋白饮食单纯低蛋白饮食蛋白饮食蛋白饮食开同酮酸的独特药理作用G -酮酸酮酸结合氨基合成必需氨基酸结合氨基合成必需氨基酸NH2H3CCH3CHCH2 CCOOH= OH3CCH3CHCH2HCCOOH+NH2-酮异己酸异己酸亮氨酸亮氨酸转氨酶转氨酶 - -酮酸制剂酮酸制剂（ketosterilketosteril）的成的成分分 含含5种种EAA对应的对应的 -酮酸及酮酸及 -羟酸羟酸 酮酮-亮氨酸亮氨酸 酮酮-异亮氨酸异亮氨酸 酮酮-苯丙氨酸苯丙氨酸 酮酮-缬氨酸缬氨酸 羟羟-蛋氨酸蛋氨酸含含3种必需氨基酸：种必需氨基酸：赖氨酸，苏氨酸及色氨酸赖氨酸，苏氨酸及色氨酸含含2种非必需氨基酸种非必需氨基酸：组氨酸及酪氨酸组氨酸及酪氨酸 (肾病患者为必肾病患者为必需需) 每片每片600mg，含氮含氮30 mg ，总钙总钙50mg开同显著优于必需氨基酸开同开同 KA必需氨基酸必需氨基酸EAA -酮酸和酮酸和必需氨基酸复方，必需氨基酸复方，含含氮量低氮量低仅含必需氨基酸，含氮仅含必需氨基酸，含氮量高量高结合血中结合血中BUN合成合成EAA, 纠纠正氮质血症正氮质血症无无配合低蛋白饮食，显著延缓配合低蛋白饮食，显著延缓肾衰进展肾衰进展临床疗效显著弱于开同临床疗效显著弱于开同纠正甲旁亢和钙磷代谢紊乱，纠正甲旁亢和钙磷代谢紊乱，防治肾性骨病，含钙防治肾性骨病，含钙无无高蛋白饮食导致肾小球高滤过150-60 0 120 240 (min)餐前餐前餐后餐后肾小球滤过率肾小球滤过率(ml/min)(ml/min)高蛋白餐高蛋白餐1.8g/kg/d1.8g/kg/d低蛋白餐低蛋白餐0.6g/kg/d0.6g/kg/dG 酮酸不引酮酸不引 起高滤过起高滤过90110130不会导致不会导致肾脏高滤过，肾脏高滤过，有效减少有效减少蛋白尿、蛋白尿、改善改善代谢性酸中毒代谢性酸中毒改善改善DN并发症并发症（继发性甲旁亢、肾性骨（继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、胰岛素抵抗及高脂血症等）营养不良、胰岛素抵抗及高脂血症等）延缓延缓肾功能损害肾功能损害进展进展糖尿病肾病糖尿病肾病低蛋白饮食的益低蛋白饮食的益处处糖尿病肾病糖尿病肾病低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处 延缓肾损害进展延缓肾损害进展 减轻肾小球硬减轻肾小球硬化（与球内高压、化（与球内高压、 高灌注及高滤过高灌注及高滤过 相关）相关） 减轻肾间质纤减轻肾间质纤维化维化肾小球毛细血管丛 肾小囊出球小动脉入球小 动脉 DNDN低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处 减少尿蛋白排泄，减少尿蛋白排泄，改善蛋白质代谢改善蛋白质代谢 减轻胰岛素抵抗，减轻胰岛素抵抗，改善碳水化合物代谢改善碳水化合物代谢 （与蛋白代谢产物拮抗胰岛素作用相关）（与蛋白代谢产物拮抗胰岛素作用相关） 改善脂肪代谢改善脂肪代谢 （与蛋白代谢产物抑制脂酶相关）（与蛋白代谢产物抑制脂酶相关） 减轻代谢性酸中毒减轻代谢性酸中毒 进而减轻营养不良、高钾血症、肾进而减轻营养不良、高钾血症、肾 性骨病及心肌病变性骨病及心肌病变 改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺亢进改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺亢进 减少食物蛋白减少食物蛋白1g1g将减少将减少磷磷摄入摄入15mg15mg 若同时口服开同又增加了若同时口服开同又增加了钙钙摄入摄入 DN低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处低蛋白饮食减慢肾衰进展 I低蛋白饮食低蛋白饮食(0.4-0.6(0.4-0.6g/kg bw/d)g/kg bw/d)减慢减慢GFRGFR的下降的下降, , 而与性别而与性别, , 年龄年龄, , 糖尿病病程糖尿病病程, , 血压及血糖控制等血压及血糖控制等因素无关因素无关. .0 10 20 30 40 5080706050403020100 低蛋白饮食(0.4-0.6g/kgBW/天) 普通蛋白饮食肾小球滤过率肾小球滤过率 ( (ml/min)ml/min)治疗时间（月）治疗时间（月）(ZELLER et al.1991)低蛋白饮食减慢糖尿病肾病进展II限制饮食蛋白显著减少限制饮食蛋白显著减少GFRGFR或肌酐清除率下降的危险性或肌酐清除率下降的危险性125100.50.20.1普通饮食有益普通饮食有益低蛋白饮食有益低蛋白饮食有益文献 病例数 (n)Ciavarella et al. (1987) 16Zeller et al. (1991) 35Barsotti et al. (1988) 8Dullaart et al. (1993) 30Walkers et al. (1989) 19总计 108风险率(PEDRINI et al. 1996)荟萃分析开同+低蛋白饮食延缓肾衰进程KLAHR et al. (1994):. N. Engl. J. Med. N=63, GFR 7.5-24ml/minGMDRD研究结果研究结果低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数P=0.042普通蛋白组低蛋白组低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为0.23 (P=0.01)Barsotti et al. 1987开同+低蛋白饮食减少肾病时的蛋白尿1098765432100.5 普通蛋白极低蛋白加酮酸P0.0055.2+/-1.42.8+/-1.1尿蛋白 (g/day)糖尿病肾病病人接受饮食治疗12个月应用应用ACEIACEI（RamiprilRamipril）后改变蛋白摄入量对蛋白尿影响后改变蛋白摄入量对蛋白尿影响（Current Opinion in Current Opinion in NephrglNephrgl and and HypentHypent 2000.NO3 2000.NO3）非非DNDN109876532100 200 400 600 800酮酸饮食提高胰岛素敏感性对于给定的外源性胰岛素输注率对于给定的外源性胰岛素输注率(8, 16, 32 U/kg bw/2h)(8, 16, 32 U/kg bw/2h), , 血浆血浆胰岛素轻微下降胰岛素轻微下降较低的胰岛素水平，可以对抗一个更高的糖负荷。较低的胰岛素水平，可以对抗一个更高的糖负荷。钳夹试验结果钳夹试验结果, , 应用酮酸饮食应用酮酸饮食3 3个月后个月后, ,胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性改善血浆胰岛素水平(u/ml)葡萄糖输注速度 (mg/kg/min)用酮酸饮食前用酮酸饮食后(GIN et al. 1991)低蛋白饮食低蛋白饮食+ +开同开同减缓减缓GFRGFR降低速度，改善糖代谢降低速度，改善糖代谢自由饮食自由饮食开同开同+低蛋白饮食低蛋白饮食统计结果统计结果营养状态营养状态体重（公斤）68.7 10.167.88.1n.s.肱三头肌皮褶厚度（厘米）1.53 0.341.68 0.24n.s.上臂中部肌肉周长（厘米）22.6 2.923.5 4.8n.s.血清白蛋白（g/dl )3.7 0.43.8 0.3n.s.转铁蛋白（mg/dl )166 72162 75n.s.肾功能肾功能GFR-降低（降低（ml/min/月）月）0.9 0.620.22 0.21P0.001蛋白尿（蛋白尿（ g/d）4.2 2.62.5 1.8P0.01葡萄糖代谢葡萄糖代谢血请葡萄糖快速测定（血请葡萄糖快速测定（mg/dl )174 58121 20P0.05胰岛素需要量（胰岛素需要量（IU/ day)49 2128 10P0.01低蛋白饮食低蛋白饮食+ +开同改善脂代谢紊乱开同改善脂代谢紊乱 UPDLPD 不限蛋白饮食不限蛋白饮食 低蛋白饮食低蛋白饮食+ +开同开同甘油三酯甘油三酯 (mg/dl) M220.1197.1 SD 54.5 24.2胆固醇胆固醇 (mg/dl) M 254.6165.1 SD 38.0 21.7 高密度脂蛋白高密度脂蛋白(mg/dl) M 37.938.5 SD 2.7 2.8降低血胆固醇和甘油三脂，升高血浆高密度脂蛋白降低血胆固醇和甘油三脂，升高血浆高密度脂蛋白BARSOTTI et al. (1988)许多研究显示：许多研究显示：应用酮酸饮食的患者应用酮酸饮食的患者 ，血脂指标显著改，血脂指标显著改善并趋于正常，提示，应用低蛋白饮食善并趋于正常，提示，应用低蛋白饮食+酮酸治疗可能减少心血管事件的危险因酮酸治疗可能减少心血管事件的危险因素。素。开同开同+ +低蛋白饮食的其他有益疗效低蛋白饮食的其他有益疗效纠正纠正DN-CRF代谢性酸中毒代谢性酸中毒纠正纠正钙磷代谢钙磷代谢紊乱，降低紊乱，降低PTH，治疗，治疗继发性甲旁亢继发性甲旁亢酮酸饮食酮酸饮食仅仅提供仅仅提供7-9mg磷磷/kg/d开同提供足量钙质，每片开同提供足量钙质，每片50mg改善糖代谢紊乱改善糖代谢紊乱改善改善DN-CRF患者胰岛素抵抗患者胰岛素抵抗外源性胰岛素敏感性外源性胰岛素敏感性 葡萄糖耐量改善葡萄糖耐量改善如何实施低蛋白饮食治疗如何实施低蛋白饮食治疗 20032003年美国糖尿病协会年美国糖尿病协会（ADA）对对DN病人病人低蛋白饮食治疗的建议：低蛋白饮食治疗的建议： 从从临床临床DN期期开始低蛋白饮食治疗开始低蛋白饮食治疗 肾功能正常肾功能正常DN病人，饮食蛋白入量病人，饮食蛋白入量 为为0.8g/kg/d0.8g/kg/d 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降后，后，饮食蛋白入量饮食蛋白入量 为为0.6g/kg/d0.6g/kg/d 糖尿病肾病饮食方案糖尿病肾病饮食方案分期特点低蛋白饮食方案I增生高滤期 GFR升高血、尿化验正常肾血流量(RPF)升高限蛋白饮食限蛋白饮食0.8g/kg/d无需补充无需补充开同开同II无症状期基底膜增厚，系膜区扩张III早期肾病期开始出现微量白蛋白尿 GFR正常 高血压(50%)较显著的肾小球病变低蛋白饮食低蛋白饮食0.6g/kg/d补充补充开同开同,每天三次每每天三次每次次4-6片片IV临床肾病期 显性肾病 持续蛋白尿 GFR下降 高血压(60%)V终末肾衰期大量蛋白尿 高血压(90%)鼓励早期透析低蛋白饮食低蛋白饮食0.6g/kg/d,或更低至或更低至0.4g/kg/d,补充补充开同开同,每天三次每每天三次每次次4-6片片糖尿病肾病饮食方案糖尿病肾病饮食方案低蛋白饮食低蛋白饮食+开同开同+高高碳水化合物饮食碳水化合物饮食热量供应（根据热量供应（根据BMI适当调整）适当调整）30-35千卡千卡/公斤公斤 体重体重/天天 碳水化合物55-60% 脂肪35-40% 蛋白10%蛋白摄入量0.8-0.4g/公斤 体重/天磷摄入量500-700mg/天钠摄入量400-1200mg/天补充剂补充剂开同开同 1片片/5公斤公斤 体重体重/天天钙800-1,200mg/天液体入量2-3升/天DN病人病人尤应注意营养不良发生：尤应注意营养不良发生： 糖尿病病人糖尿病病人常合并胃肠植物神经紊常合并胃肠植物神经紊乱，食欲乱，食欲不佳不佳 糖尿病病人糖尿病病人胰岛素缺乏胰岛素缺乏/ /抵抗，肌肉抵抗，肌肉蛋白合成减弱蛋白合成减弱 及及期期 糖尿病肾病病人糖尿病肾病病人常有大量常有大量蛋白尿，蛋白丢失严重蛋白尿，蛋白丢失严重如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生 防止营养不良的关键是保证病人防止营养不良的关键是保证病人起码蛋白质起码蛋白质入量及入量及足够热量足够热量 蛋白质蛋白质不能低于不能低于0.6g/kg/d0.6g/kg/d 热量热量需达需达 35kcal/kg35kcal/kg；肥胖或老年人可肥胖或老年人可 减少为减少为 30kcal/kg30kcal/kg 总热量中总热量中，脂肪脂肪约占约占3030，蛋白质蛋白质约占约占10，其余由其余由碳水化合物碳水化合物供给（可用胰岛素控制血糖）供给（可用胰岛素控制血糖） 如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生 在给在给DN肾功能不全病人实施低蛋白饮食时，肾功能不全病人实施低蛋白饮食时，还应添加开同还应添加开同，除改善营养外，尚能：，除改善营养外，尚能： - -酮（羟）酸在体内转氨酶作用下能与氮酮（羟）酸在体内转氨酶作用下能与氮结合生成相应结合生成相应 EAA，减少减少BUN生成生成 - -酮（羟）酸制剂无增高肾小球滤过率及酮（羟）酸制剂无增高肾小球滤过率及尿白蛋白排泄率不良反应尿白蛋白排泄率不良反应 - -酮（羟）酸制剂能升高血钙，降低血磷酮（羟）酸制剂能升高血钙，降低血磷及血清甲状旁腺素水平及血清甲状旁腺素水平如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生开同开同- -拨慢拨慢糖尿病肾病糖尿病肾病进展的时钟进展的时钟延缓糖尿病肾病肾损害的进程减少每日蛋白尿的蛋白丢失改善糖代谢，提高胰岛素敏感性纠正继发性甲旁亢，防治肾性骨病改善脂代谢紊乱应对糖尿病肾病的十大成功之路有效控制血糖：有效控制血压：血压控制的标准应低于130/80mmHg（或者低于125/75mmHg）科学合理膳食： 限量的优质蛋白质以及补充酮酸/氨基酸、铁质、钙质、限制盐 的摄入治疗泌尿系感染：治疗各种泌尿系统疾病：预防发生非糖尿病肾病性肾脏损伤，避免使用损伤肾脏的药物慎用中草药:戒烟：控制胆固醇水平发生肾功能衰竭，最终的治疗有肾移植、血液透析和腹膜透析关爱您的肾脏，需要您积极主动地参与 早诊断早治疗，早期肾病经过治疗蛋白尿可以消失，肾功能可以恢复正常。 现在就开始行动吧！