胰岛素胰岛素在糖尿病治疗中的应用在糖尿病治疗中的应用国家医学教育发展中心国家医学教育发展中心！认识人体的降糖先锋认识人体的降糖先锋胰岛素胰岛素n胰岛素：是胰腺中胰岛B细胞分泌的，唯一能够降低体内血糖浓度的一种激素！降糖的特效药降糖的特效药糖尿病治疗的新篇章糖尿病治疗的新篇章 自从1965年我国科学家研制成功了结晶牛胰岛素,从此糖尿病的治疗展开了新的篇章!胰岛素降糖效应的产生机制胰岛素降糖效应的产生机制n1.促进葡萄糖通过肌肉、脂肪等组织的细胞膜进入细胞内代谢n2.诱导葡萄糖激酶(肝)、果糖磷酸激酶、丙酮酸激酶的生成，促进糖的氧化利用n3.促进糖原合成n4.促进糖转变为脂肪n5.抑制糖原分解和糖异作用(抑制糖异生的4种限速酶)关于胰岛素制剂关于胰岛素制剂胰岛素制剂的分类按来源按来源 按效期按效期 牛胰岛素牛胰岛素 短短效效类类 中中效效类类 长长效效类类 预预混混胰胰岛岛素素 猪胰岛素猪胰岛素 人胰岛素人胰岛素 临临临临床床床床常常常常用用用用胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素作用作用作用作用类别类别类别类别名称名称名称名称英文名英文名英文名英文名浓度（）浓度（）浓度（）浓度（）注射途径注射途径注射途径注射途径成份成份成份成份短效短效短效短效速效速效速效速效RIRI4040皮下皮下皮下皮下 肌内肌内肌内肌内 静静静静脉脉脉脉短效短效短效短效单峰胰岛素单峰胰岛素单峰胰岛素单峰胰岛素Neutral_insuNeutral_insulinlin4040皮下皮下皮下皮下 肌内肌内肌内肌内 静静静静脉脉脉脉高纯度胰岛素高纯度胰岛素高纯度胰岛素高纯度胰岛素短效短效短效短效诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵NovolinNovolin R R4040或或或或100100皮下皮下皮下皮下 肌内肌内肌内肌内 静静静静脉脉脉脉生物合成人胰岛素生物合成人胰岛素生物合成人胰岛素生物合成人胰岛素短效短效短效短效优泌灵优泌灵优泌灵优泌灵HumulinHumulin R R4040或或或或100100皮下皮下皮下皮下 肌内肌内肌内肌内 静静静静脉脉脉脉生物合成人胰岛素生物合成人胰岛素生物合成人胰岛素生物合成人胰岛素短效短效短效短效因苏林因苏林因苏林因苏林IletinIletin4040或或或或100100皮下皮下皮下皮下 肌内肌内肌内肌内 静静静静脉脉脉脉高纯度胰岛素高纯度胰岛素高纯度胰岛素高纯度胰岛素中效中效中效中效诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵 NovolinNovolin N N4040或或或或100100皮下皮下皮下皮下生物合成人胰岛素生物合成人胰岛素生物合成人胰岛素生物合成人胰岛素中效中效中效中效优泌灵优泌灵优泌灵优泌灵HumulinHumulin NPHNPH4040或或或或100100皮下皮下皮下皮下高纯度胰岛素高纯度胰岛素高纯度胰岛素高纯度胰岛素长效长效长效长效ProtamineProtamine Zinc Zinc Insulin(PZI)Insulin(PZI)4040或或或或8080皮下皮下皮下皮下预混预混预混预混诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵3030NovolinNovolin 30R 30R4040或或或或100100皮下皮下皮下皮下30%30%可溶人可溶人可溶人可溶人INS,70%INS,70%低鱼精蛋低鱼精蛋低鱼精蛋低鱼精蛋白人白人白人白人INSINS预混预混预混预混优泌灵优泌灵优泌灵优泌灵 70/3070/30HumulinHumulin70/3070/304040或或或或100100皮下皮下皮下皮下HumulinHumulin R30% R30%和和和和HumulinHumulin 70% 70%混合混合混合混合液液液液预混预混预混预混诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵5050NovolinNovolin 50R 50R4040或或或或100100皮下皮下皮下皮下50%50%可溶人可溶人可溶人可溶人INS,50%INS,50%低鱼精蛋低鱼精蛋低鱼精蛋低鱼精蛋白人白人白人白人INSINS胰岛素治疗的优点胰岛素治疗的优点n是对肝、肾、胃影响最小的糖尿病治是对肝、肾、胃影响最小的糖尿病治疗方式疗方式n可使患者的病情获得最好的控制可使患者的病情获得最好的控制n可使糖、脂肪、水、盐及酸碱代谢平可使糖、脂肪、水、盐及酸碱代谢平衡并维持正常衡并维持正常n防止或延缓糖尿病急慢性并发症的发防止或延缓糖尿病急慢性并发症的发生与发展生与发展n是糖尿病药物治疗中最为经济，疗效是糖尿病药物治疗中最为经济，疗效可靠的可靠的胰岛素治疗的副作用胰岛素治疗的副作用浮肿 低血糖 过敏反应 体重增加屈光不正 皮下脂肪萎缩 .胰岛素抵抗形成常用胰岛素制剂的作用特点常用胰岛素制剂的作用特点胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间(h)(h)峰值时间峰值时间(h)(h)有效作用时有效作用时间间(h)(h)药效持续时药效持续时间间(h)(h)超短效胰岛素超短效胰岛素类似物类似物(IA)(IA)0.250.50.250.50.51.50.51.534344646短效胰岛素短效胰岛素(RI)(RI)0.510.51232336366868中效胰岛素中效胰岛素(NPH)(NPH)24246106101016101614181418长效胰岛素长效胰岛素(PZ 0)(PZ 0)4646101610161820182020242024预混胰岛素预混胰岛素70/30(70NPH70/30(70NPH,30RI),30RI)0.510.51双峰双峰101610161418141850/50(50NPH50/50(50NPH,50RI),50RI)0.510.51双峰双峰1016101614181418胰岛素胰岛素(INS)治疗的适应症治疗的适应症n n1 1型糖尿病患者型糖尿病患者n n使用口服降糖药失效的患者的使用口服降糖药失效的患者的2 2型糖尿病患型糖尿病患者者n n较重的糖尿病急性并发症者较重的糖尿病急性并发症者n n有较重的糖尿病慢性有较重的糖尿病慢性并发症的患者的患者n n以患糖尿病而妊娠的或妊娠糖尿病的患者以患糖尿病而妊娠的或妊娠糖尿病的患者n n糖尿病病人伴有慢性肝糖尿病病人伴有慢性肝, ,肾疾病以及功能不肾疾病以及功能不全全n n各种特殊类型的糖尿病患者各种特殊类型的糖尿病患者 n n2 2型糖尿病病程早期存有不能控制的严重高型糖尿病病程早期存有不能控制的严重高血糖患者血糖患者胰岛素的常规治疗胰岛素的常规治疗1.胰岛素用量的估计 2.胰岛素用量的调整 3.计量调整中的注意事项 4.胰岛素注射方案的选择 5.胰岛素常规治疗的控制指标1.胰岛素用量的估计胰岛素用量的估计n要求: 每日胰岛素用量: 是在饮食和运动相对稳定的情况下根据血糖值来估计的! 要在临床实践中摸索 不是固定不变的,是动态性的调整 摸索计量时使用短效正规胰岛素附表: 胰岛素计量的估算表空腹血糖空腹血糖( (mmolmmol/l)/l)24h24h尿糖尿糖(g)(g)胰岛素用量胰岛素用量(U)/d(U)/d8.311.18.311.13050305012u12u11.213.711.213.75080508020u20u13.713.780802832u2832u 正常人胰腺切除,其每日胰岛素生理需要量约为48u左右的外源性胰岛素! 但因为患者的年龄、体重等因素的个体差异，我们主张: 胰岛素用量宜从小计量开始，一般以12u/d为开始，以后根据血糖值进行调整！1)按生理需要量估算按生理需要量估算: 2)按体重估算： 病人无应激状态，血糖较高者，胰岛素开始剂量可按0.50.8u/（kg.d)来估算. 病情轻、病程短、胰岛功能尚未完全破坏者开始计量可按0.40.5u/(kg.d)来计算 病情重，病程长，或存在应激状态，如：严重感染、手术等情况者，胰岛素首剂可相应增加计量！2.胰岛素计量的调整胰岛素计量的调整n方法： 采用一次或分次注射胰岛素 首先从小计量开始，通过测定血糖、尿糖来增减胰岛素用量。 病程短，无明显并发症者可根据24小时尿糖定量来估算 病程长，肾糖阈提高者可根据血糖估算，然后根据实际情况调整。 1)根据血糖调整计量法 胰岛素注射计量调整方法表胰岛素注射计量调整方法表血糖（mmol/l）胰岛素调节量（u）3.9减少2u3.96.6不变6.78.3增加1u8.411.1增加2u11.213.7增加3u 晚餐前晚餐前晚餐前晚餐前 午餐前午餐前午餐前午餐前n n选择选择选择选择短效短效短效短效加加加加中效中效中效中效或加或加或加或加长效长效长效长效胰岛素：胰岛素：胰岛素：胰岛素： 可按可按可按可按: : 短短短短: :中中中中 ( ( 约约约约1:1 ) 1:1 ) 比例混合使用比例混合使用比例混合使用比例混合使用 短短短短: :长长长长 (24 :1) (24 :1) 的比例混合使用的比例混合使用的比例混合使用的比例混合使用n n单独选用单独选用单独选用单独选用中效中效中效中效胰岛素者，应在早餐前胰岛素者，应在早餐前胰岛素者，应在早餐前胰岛素者，应在早餐前30306060分钟注射，亦可晚上睡前注射分钟注射，亦可晚上睡前注射分钟注射，亦可晚上睡前注射分钟注射，亦可晚上睡前注射4.胰岛素注射方案的选择胰岛素注射方案的选择n n方法方法:1)采用三餐前注射短效胰岛素的方法采用三餐前注射短效胰岛素的方法.待病情待病情稳定后稳定后,改为改为1次或次或2次注射次注射.2)三餐剂量原则三餐剂量原则:早餐前早餐前 晚餐前晚餐前 午餐前午餐前具体应用时的几种情况具体应用时的几种情况n n若中、长效胰岛素总剂量30U,一般早餐前占总量的2/3,晚餐前或睡前占1/3.n n若餐后血糖或尿糖不能控制,则应增加短效胰岛素n n预混合胰岛素一般也分次注射,早餐前占总量的2/3,完餐前占1/3.n n如清晨高血糖不能控制,则晚餐前只注射短效胰岛素,待睡前注射中效胰岛素. 5.胰岛素常规治疗的控制指标胰岛素常规治疗的控制指标 (5项) 1)不发生酮症酸中毒 2)消除糖尿病症状 3)空腹血糖8.0mmol/l 4)糖化血红蛋白(HbA1C1C)6.5% 5)餐前尿糖和睡前尿糖(),24小时尿糖小于5g临床胰岛素强化治疗临床胰岛素强化治疗n n什么是什么是 胰岛素强化治疗 ? ? 采用多种剂型、不同剂量，多次注射，采用多种剂型、不同剂量，多次注射，模拟正常人胰岛素分泌功能使血糖达到或接模拟正常人胰岛素分泌功能使血糖达到或接近正常水平的治疗方法。近正常水平的治疗方法。n n治疗范围治疗范围: : 应用于应用于1 1型糖尿病及饮食控制和降糖药型糖尿病及饮食控制和降糖药物治疗无效的物治疗无效的2 2型糖尿病型糖尿病, ,以及手术、妊娠、以及手术、妊娠、感染等情况的患者！对刚发病且血糖较高者感染等情况的患者！对刚发病且血糖较高者效果更加！效果更加！临床胰岛素强化治疗临床胰岛素强化治疗 1)胰岛素强化治疗的控制指标 2）胰岛素强化治疗的具体方案 3）强化治疗期间患者血糖的监测1)胰岛素强化治疗的控制指标胰岛素强化治疗的控制指标 DCCT强化治疗血糖、GHbA1c1c控制指标: DCCT DCCT：美国糖尿病控制与并发症试验研究美国糖尿病控制与并发症试验研究空腹血糖（每天）空腹血糖（每天）3.93.96.76.7mmolmmol/l /l餐后血糖（每餐）餐后血糖（每餐）2 2小时小时 3.63.6mmolmmol/l /lHBAHBA1C1C 6.5%6.5% 2）胰岛素强化治疗的具体方案胰岛素强化治疗的具体方案n nDCCTDCCT的治疗方案表的治疗方案表: :RI:RI:短效胰岛素短效胰岛素; IA:; IA:胰岛素类似物胰岛素类似物( (超短效超短效, ,速效胰岛素速效胰岛素); NPH:); NPH:中中效效胰岛素胰岛素DCCTDCCT：美国糖尿病控制与并发症试验研究美国糖尿病控制与并发症试验研究方案方案早早中中晚晚睡前睡前1 1号号RIRI或或IAIARIRI或或IAIARIRI或或IAIANPHNPH2 2号号NPH+RINPH+RI或或IAIARIRI或或IAIARIRI或或IAIANPHNPH3 3号号NPH+RINPH+RI或或IAIA-RIRI或或IAIANPHNPH4 4号号NPH+RINPH+RI或或IAIA-NPH+RINPH+RI或或IAIA-中国糖尿病防治指南推荐胰岛素治疗方案中国糖尿病防治指南推荐胰岛素治疗方案 RI: RI: 短效胰岛素短效胰岛素 IA: IA: 胰岛素类似物胰岛素类似物( (超短效超短效, , 速效胰岛素速效胰岛素) ) NPH: NPH: 中效胰岛素中效胰岛素 PZL: PZL: 精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素( (长效胰岛素长效胰岛素) )方案方案早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前( (晚晚1010点点) )1 1号号NPH+RINPH+RI或或IAIARIRI或或IAIARIRI或或IAIANPHNPH2 2号号NPH+RINPH+RI或或IAIA_NPH+RINPH+RI或或IAIA_3 3号号NZI+RINZI+RI或或IAIARIRI或或IAIARIRI或或IAIA_注意注意: 我们的目的我们的目的n n应用短效胰岛素的目的: 是为了更好的控制餐后血糖n n应用中效胰岛素的目的: 是为了控制空腹血糖及提高基础胰岛素n n三餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素 -是最常用的方案.胰岛素 上午短效 傍晚短效 作 下午中效 睡前中效 夜间用 早餐 午餐 晚餐 睡前加餐 时间每日注射胰岛素 2次注射法n n胰n n岛n n素 上午短效上午短效 下午短效下午短效 傍晚短效傍晚短效 睡前睡前 夜间夜间n n作 长效长效n n用 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前加餐睡前加餐 时间时间 每日注射胰岛素 3次注射法n n胰n n岛n n素 上午短效上午短效 下午短效下午短效 傍晚短效傍晚短效 n n作 睡前中效睡前中效 夜间夜间n n用 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前加餐睡前加餐 时间时间每日注射胰岛素 4次注射法 3)强化治疗期间患者血糖的监测强化治疗期间患者血糖的监测n n对于选择胰岛素治疗的患者必须定时监测血糖和及时调整剂量！ 方法： 在病人开始胰岛素治疗和治疗期间进行一天7次血糖的化验，即3次餐前血糖、3次餐后2h血糖 、1次晚上睡前血糖。（至少也应4次，即3次餐前加睡前血糖。）结束前的一点心得结束前的一点心得 糖尿病的胰岛素治疗临床上远比我们所掌握的理论原则要复杂的多,需要我们的医疗工作者真正去深入临床,走进患者的生活从饮食、运动、药物、病情监测和糖尿病的教育以及心理治疗等各个方面去总结经验，真知来自于一对一的指导，由个性到共性的永不停滞的探索！ 谢谢大家, 再会!