重症感染治重症感染治疗（严重重脓毒症与毒症与脓毒性休克治毒性休克治疗 ）脓毒症概述毒症概述脓毒症毒症(spesis)是感染病原体与宿主免疫系是感染病原体与宿主免疫系统、炎症、炎症反反应、凝血反、凝血反应之之间相互作用，造成机体器官功能相互作用，造成机体器官功能损害的复害的复杂临床床综合征，存在感染和全身炎症反合征，存在感染和全身炎症反应的表的表现。美国每年美国每年约有有75.1万例万例严重重脓毒症毒症(severe sepsis)患患者，全球估者，全球估计每年每年1800万例，其万例，其发生率生率为3/1000，每，每年以年以1.5%的速度增加，的速度增加，预计到到2020年美国将年美国将发生生100万例万例脓毒症患者毒症患者总体医院病死率体医院病死率28.6%，而，而严重重脓毒症和毒症和脓毒症休克患者病死率分毒症休克患者病死率分别为25%-30%和和40%-70% ,欧洲和美国每年死亡分欧洲和美国每年死亡分别达达13.5万和万和21.5万例，全球万例，全球每天死亡每天死亡1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。患者治死亡人数。患者治疗耗耗资巨大，占巨大，占ICU消消费的的40%脓毒症相关概念毒症相关概念严重感染是重感染是创伤、烧伤、休克等、休克等临床急危重患者的并床急危重患者的并发症之一，症之一，进一步一步发展可展可导致致脓毒性休克毒性休克(septic shock)和多器官功能障碍和多器官功能障碍综合征合征(MODS)。严重重脓毒症毒症:感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障障碍、意碍、意识状状态急性改急性改变脓毒症休克毒症休克尽管适当的液体复尽管适当的液体复苏仍然存在仍然存在脓毒症毒症诱发的低血的低血压脓毒症毒症诱发的低血的低血压，指收，指收缩压90mmHg或平均或平均动脉脉压40mmHg或低于正常年或低于正常年龄组收收缩压2标准差准差脓毒症毒症诊断断2001年年华盛盛顿会会议ACCP/SCCM( (美国胸科医生美国胸科医生协会会(ACCP),(ACCP),美国重症美国重症监护医学学会医学学会(SCCM)(SCCM) )2001年年12月，在美国月，在美国华盛盛顿召开由美国危重病召开由美国危重病学会、欧洲加学会、欧洲加强治治疗学会、美国胸科医学会、美国胸科医师学会、学会、美国胸科学会和外科感染学会等五个欧美学美国胸科学会和外科感染学会等五个欧美学术团体体组织的的“国国际脓毒症定毒症定义会会议”， 会会议对脓毒症相关定毒症相关定义的重新的重新认识与与评价，制价，制订了了脓毒症的毒症的诊断断标准。准。脓毒症毒症诊断断2001年年华盛盛顿会会议ACCP/SCCM 脓毒症（毒症（sepsis） 严重重脓毒症毒症 （severe sepsis） 脓毒症性休克（毒症性休克（septic shock）脓毒症毒症诊断断2001年年华盛盛顿会会议ACCP/SCCMSIRS的概念有用，的概念有用，1991年年标准缺乏特异性准缺乏特异性过于于敏感敏感sepsis相关定相关定义不能精确的反不能精确的反应机体机体对感染反感染反应的分的分层与与预后后提出了一系列症状与体征用于提出了一系列症状与体征用于临床床诊断，能断，能较好的好的 反反应机体机体对感染的感染的临床反床反应根据根据对机体免疫反机体免疫反应和生化学特征的研究，制和生化学特征的研究，制定了分定了分阶段系段系统脓毒症毒症诊断断常常规诊断断标准准一般指一般指标：体温升高、寒：体温升高、寒战、心率快、呼吸急、心率快、呼吸急促、白促、白细胞数改胞数改变炎症指炎症指标：血清：血清C反反应蛋白或降蛋白或降钙素原增高素原增高流流动力学指力学指标：高排、低阻、氧：高排、低阻、氧摄取率降低取率降低代代谢指指标：胰：胰岛素需要量增加素需要量增加组织灌注灌注变化：皮肤灌流改化：皮肤灌流改变、尿量减少、尿量减少器官功能障碍：尿素氮和肌器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数增高、血小板数降低或其他凝血异常、高胆降低或其他凝血异常、高胆红素血症等素血症等脓毒症毒症诊断断国国际脓毒症定毒症定义会会议关于关于脓毒症毒症诊断的断的标准（准（2001）明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象：明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象：一般指一般指标(感染参数感染参数)发热(中心体温中心体温38.3C) 低温低温(中心体温中心体温36.0C) 心率心率90次次/min或大于不同年或大于不同年龄段正常心率范段正常心率范围 2个个标准差准差 气促气促30次次/min 意意识改改变 明明显水水肿或液体正平衡或液体正平衡(20ml/kg超超过24h) 高糖血症高糖血症(血糖血糖7.7mmol/L或或110mg/dl)无病史无病史脓毒症毒症诊断断国国际脓毒症定毒症定义会会议关于关于脓毒症毒症诊断的断的标准准（2001）炎症反炎症反应参数参数： 白白细胞增多症胞增多症(白白细胞胞计数数12109/L) 白白细胞减少症胞减少症(白白细胞胞计数数4109L) 白白细胞胞计数正常、但不成熟白数正常、但不成熟白细胞胞10 % 血血浆C反反应蛋白正常蛋白正常值2个个标准差准差 前降前降钙素正常素正常值2个个标准差准差脓毒症毒症诊断断国国际脓毒症定毒症定义会会议关于关于脓毒症毒症诊断的断的标准准（2001）血流血流动力学参数：力学参数： 低血低血压: 收收缩压 90mmHg ，平均，平均动脉脉压（MAP ）24h)； 呈序呈序贯性器官受累；性器官受累； 机体原有器官功能基本正常；机体原有器官功能基本正常； 功能功能损害是可逆的；害是可逆的； 发病机制阻断，及病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。救治器官功能可望恢复。脓毒症毒症诊断断MODS诊断需要排除的因素断需要排除的因素多病因慢性疾病器官功能障碍失代多病因慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期晚期,如如脑出血出血+糖尿病糖尿病肾衰衰+哮喘呼衰哮喘呼衰 不是多个器官功能障碍的不是多个器官功能障碍的简单相加相加器官障碍所造成的相器官障碍所造成的相邻系系统器官并器官并发症症,如心衰如心衰引起的引起的肾衰衰,呼衰引起呼衰引起 的肺性的肺性脑病病脓毒症毒症诊断断临床血清学床血清学一般指一般指标：血生化、肝功能、血糖、血乳酸：血生化、肝功能、血糖、血乳酸前降前降钙素（素（PCT2.0ng/mL）、）、C反反应蛋白蛋白（CRP）、蛋白）、蛋白C（PC）、活化反）、活化反应蛋白蛋白C （APC）血清血清肾上腺髓上腺髓质素（素（AMD0.4nmol/L）血清血清B型型钠尿尿肽(BNP650pg/mL) 有有临床意床意义，但尚无特异性指，但尚无特异性指标脓毒症毒症诊断断临床病原学床病原学主要是主要是G+ 球菌球菌约为52.1%葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及真菌球菌及真菌常常见部位部位为呼吸道、泌尿道（呼吸道、泌尿道（细菌菌检出率出率30%）PCR、细菌培养菌培养 巴塞巴塞罗那宣言那宣言2002年年10月在西班牙巴塞月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲那召开的欧洲危重病医学学危重病医学学术会会议上，由欧洲危重病医上，由欧洲危重病医学会学会(ESICM)、美国危重病医学会、美国危重病医学会(SCCM)和国和国际感染感染论坛(ISF)共同共同签署了全球性拯署了全球性拯救救脓毒症运毒症运动(surviving sepsis campaign, SSC)倡倡议，同，同时发表了著名的表了著名的巴塞巴塞罗那宣言那宣言分分阶段目段目标第一第一阶段段呼吁全球的医呼吁全球的医务人人员、卫生机构和政府乃至公众生机构和政府乃至公众应高高度度认识和重和重视严重重脓毒症和毒症和脓毒症休克，力争毒症休克，力争5年内将年内将全身性感染患者的病死率降低全身性感染患者的病死率降低25%作作为行行动目目标。第二第二阶段段 制定制定严重重脓毒症和毒症和脓毒症休克管理指南毒症休克管理指南2004年年严重重脓毒症和毒症和脓毒症休克管理指南毒症休克管理指南2008年年严重重脓毒症和毒症和脓毒症休克管理指南毒症休克管理指南第三第三阶段段将致力于治将致力于治疗指南的指南的临床床应用和用和疗效效评估，以期最估，以期最终降低降低严重重脓毒症患者的病死率。毒症患者的病死率。20082008年年严重重脓毒症与毒症与脓毒性休克治毒性休克治疗国国际指指南南 2004年，全球年，全球11个个专业组织的的专家代表家代表对感染与感染与脓毒症的毒症的诊断及治断及治疗发表了第一个表了第一个被国被国际广泛接受的指南。指南代表了拯救广泛接受的指南。指南代表了拯救脓毒症运毒症运动的第二的第二阶段，即段，即进一步改善患一步改善患者者预后及后及对脓毒症毒症进行再行再认识。 联合另外的一些合另外的一些组织，这个工作个工作组在在2006年和年和2007年再次年再次举行会行会议，用新的循，用新的循证方方法法论系系统来来评估估证据的据的质量和推荐力度，量和推荐力度，以更新以更新该指南文件。指南文件。GRADE系系统 1(强力推荐力推荐:做或不做做或不做) 2(弱度推荐弱度推荐:可能做或可能不做可能做或可能不做)A(高高质量随机量随机对照研究照研究(RCT)或或荟萃分析研究萃分析研究)B(中等中等质量量RCT或高或高质量量观察性及察性及队列研究列研究)C(完成良好、完成良好、设对照的照的观察性及察性及队列研究列研究)D(病例病例总结或或专家意家意见,低低质量研究量研究) 第一部分第一部分严重重脓毒症的治毒症的治疗A.初期复初期复苏脓毒症休克以毒症休克以组织灌注不足灌注不足为特征，血特征，血压持持续过低，血乳酸低，血乳酸 4mmol/L复复苏的最初的最初6小小时目目标（1C） 中心静脉中心静脉压（CVP）8-12mmHg；平均平均动脉脉压（MAP）65mmHg；尿量尿量0.5ml/（kgh）；）；中心静脉（上腔静脉）氧中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（和度（ScvO2）70%，混，混合静脉氧合静脉氧饱和度（和度（SvO2）65% A.初期复初期复苏严重重脓毒症或毒症或脓毒性休克在最初毒性休克在最初6小小时复复苏过程中，尽管程中，尽管CVP已达到目已达到目标，但，但对应的的ScvO2与与SvO2未达到未达到70%或或65%时，可，可输入入浓缩红细胞达到胞达到红细胞胞压积 30%，同，同时/或者或者输入多巴酚丁胺入多巴酚丁胺最大最大剂量量为20g/（kgmin）来达到目来达到目标（2C）。）。B 诊断断 抗生素使用之前至少要抗生素使用之前至少要获得两个血培养！即得两个血培养！即经皮穿刺及皮穿刺及经留置超留置超过48小小时的血管内置的血管内置管管处的血液的血液标本，同本，同时应尽可能在使用抗尽可能在使用抗生素之前留取其他培养生素之前留取其他培养标本本,包括尿液、包括尿液、脑脊液、脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能口、呼吸道分泌物或可能为感染感染源的其他体液源的其他体液(1C)。尽快尽快实行影像学行影像学检查以早期确定潜在的感染以早期确定潜在的感染（1C)C.抗生素治抗生素治疗1.1.推荐在确推荐在确认脓毒性休克毒性休克(1B)或或严重重脓毒症尚未毒症尚未出出现脓毒性休克毒性休克(1D)时,在在1小小时内尽早静脉使用内尽早静脉使用抗生素治抗生素治疗。在。在应用抗生素之前留取合适的用抗生素之前留取合适的标本本,但不能但不能为留取留取标本而延本而延误抗生素的使用抗生素的使用(1D)2a.推荐最初的推荐最初的经验性抗感染治性抗感染治疗包括包括对抗所有可抗所有可疑病原微生物疑病原微生物(细菌和菌和/或真菌或真菌)的一种或多种的一种或多种药物物,并且渗透到并且渗透到导致致脓毒症的感染病灶中的毒症的感染病灶中的药物物浓度度足足够高高(1B) 2b.推荐每天推荐每天评价抗生素治价抗生素治疗方案方案,以达到理想的以达到理想的临床治床治疗效果效果,防止防止细菌耐菌耐药产生生,减少毒性及降低减少毒性及降低费用用(1C)。C.抗生素治抗生素治疗2c.对已知或已知或怀疑疑为假假单胞菌属感染引起的胞菌属感染引起的严重重脓毒症患者毒症患者,建建议采取采取联合治合治疗(2D)2d.建建议对中性粒中性粒细胞减少症患者胞减少症患者进行行经验性的性的联合治合治疗(2D)。2e.对于于严重重脓毒症患者在毒症患者在应用用经验性治性治疗时,建建议联合治合治疗不超不超过3-5天。一旦找到病原天。一旦找到病原,应选择最最恰当的恰当的单一治一治疗(2D)。3. 推荐推荐疗程一般程一般为7-10天天,但但对于于临床治床治疗反反应慢、慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒包括中性粒细胞减少症胞减少症)患者患者,应适当延适当延长疗程程(1D)。D 感染源控制感染源控制1a.对一些需一些需紧急急处理的特定感染如坏死性理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死梗死等要尽快等要尽快寻找病因并确定或排除找病因并确定或排除诊断断(1C),在症状出在症状出现6小小时以内完成以内完成(1D)。1b.应对所有所有严重重脓毒症患者毒症患者进行行评估估,确定确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死或局部感染灶、感染后坏死组织清清创、摘除可引起感染的医、摘除可引起感染的医疗器具、或器具、或对仍存在微生物感染的源仍存在微生物感染的源头控制控制(1C)。D 感染源控制感染源控制2. 建建议对确定确定为胰腺周胰腺周围坏死并可能成坏死并可能成为潜在感染灶者潜在感染灶者,最好待明确划分有活力最好待明确划分有活力组织和坏死和坏死组织之后之后,再再进行干行干预(2B)。 3. 在需要在需要进行病原学治行病原学治疗时,推荐采用推荐采用对生生理理损伤最小的有效干最小的有效干预措施措施,例如例如对脓肿进行行经皮引流而不是外科引流皮引流而不是外科引流(1D)。4. 在建立其他血管通路后在建立其他血管通路后,应立即去除那些立即去除那些可能成可能成为严重重脓毒症或毒症或脓毒性休克感染灶毒性休克感染灶的血管内器具的血管内器具(1C)。E.液体液体疗法法1.推荐用天然推荐用天然/人工胶体或晶体液人工胶体或晶体液进行液体复行液体复苏。目前没有目前没有证据支持某种液体据支持某种液体优于其他液体于其他液体(1B)。 a.实验表明使用白蛋白是安全的表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效。并与晶体液等效。 b.使用胶体液可明使用胶体液可明显降低死亡率降低死亡率(P=0.09)。 c.晶体和胶体复晶体和胶体复苏效果没有差异。效果没有差异。 d.要达到同要达到同样的治的治疗目目标,晶体液量明晶体液量明显多于胶体液量。多于胶体液量。 e.晶体液更便宜晶体液更便宜。2.推荐液体复推荐液体复苏的初始治的初始治疗目目标是使是使CVP至少达至少达到到8mmHg(机械通气患者需达到机械通气患者需达到12mmHg),之后之后通常通常还需要需要进一步的液体治一步的液体治疗(1C)。E.液体液体疗法法3a、推荐采用液体冲、推荐采用液体冲击疗法，持法，持续补液直液直到血流到血流动力学（例如力学（例如动脉脉压、心率、尿量）、心率、尿量）得到改善（得到改善（1D）。）。3b、对疑有血容量不足的患者疑有血容量不足的患者进行液体冲行液体冲击时，在开始，在开始30分分钟内至少要用内至少要用1000ml晶晶体液或体液或300-500ml胶体液。胶体液。对脓毒症毒症导致器致器官灌注不足的患者，官灌注不足的患者，须给与更快速度更大与更快速度更大剂量的液体治量的液体治疗（1D）。）。F 血管加血管加压类药物物 1、推荐将推荐将MAP保持在保持在 65mmHg（1C）。）。 在低血容量没有得到在低血容量没有得到纠正正时，就，就应使用血管加使用血管加压类药物以保物以保证低血低血压时的血流灌注。另外，在制定的血流灌注。另外，在制定MAP治治疗目目标时应考考虑到患者以前存在的并到患者以前存在的并发症。症。2、推荐将去甲、推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作上腺素或多巴胺作为纠正正脓毒性毒性休克低血休克低血压时首首选的血管加的血管加压药物（在建立中心物（在建立中心静脉通路后静脉通路后应尽快尽快给药）（）（1C）。）。3a、不建、不建议将将肾上腺素、去氧上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿上腺素或抗利尿激素作激素作为脓毒性休克的首毒性休克的首选血管加血管加压药物（物（2C）。）。F 血管加血管加压类药物物3b、如果去甲、如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明上腺素或多巴胺效果不明显，建，建议将将肾上腺素作上腺素作为首首选药物（物（2B）。）。 4、推荐不使用低、推荐不使用低剂量多巴胺作量多巴胺作为肾脏保保护药物物（1A）。）。 一一项大的随机大的随机临床床试验和和荟萃分析表明，在比萃分析表明，在比较低低剂量多巴胺和安慰量多巴胺和安慰剂的作用的作用时未未发现明明显差异。因此，差异。因此，目前尚无目前尚无证据支持低据支持低剂量多巴胺可保量多巴胺可保护肾功能。功能。 5、推荐在条件允、推荐在条件允许情况下，尽快情况下，尽快为需要血管升需要血管升压药物的患者建立物的患者建立动脉通路（脉通路（1D）。）。在休克在休克时，动脉脉导管管测血血压更准确，数据可重复分析，更准确，数据可重复分析，连续的的监测数据有助于人数据有助于人们根据血根据血压情况制定下一步情况制定下一步治治疗方案。方案。G 正性肌力正性肌力药物物 1、在出、在出现心心脏充盈充盈压升高、心升高、心输出量降低出量降低提示心肌功能障碍提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚静脉滴注多巴酚丁胺（丁胺（1C）。）。 2、反、反对使用增加心指数达超常水平的使用增加心指数达超常水平的疗法。法。 G 正性肌力正性肌力药物物当患者左心室充盈当患者左心室充盈压及及MAP足足够高（或高（或临床床评估估液体复液体复苏疗法已充分），而同法已充分），而同时测量到或量到或怀疑低疑低心心输出量出量时，多巴酚丁胺是首，多巴酚丁胺是首选的心肌收的心肌收缩药物。物。如果没有如果没有监测心心输出量，推荐出量，推荐联合使用一种心肌合使用一种心肌收收缩药物物/血管加血管加压药如去甲如去甲肾上腺素或多巴胺。上腺素或多巴胺。在能在能够监测心心输出量及血出量及血压时，可，可单独使用一种独使用一种血管加血管加压药如去甲如去甲肾上腺素，以达到目上腺素，以达到目标MAP和和心心输出量。出量。两两项有关伴有关伴脓毒症的毒症的ICU重症患者的大型前瞻性重症患者的大型前瞻性临床研究未床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提送提高到超常水平。高到超常水平。H 糖皮糖皮质激素激素1、对于成人于成人脓毒性克患者，建毒性克患者，建议静脉静脉氢化可的松化可的松仅用于血用于血压对于液体复于液体复苏和血管加和血管加压药治治疗不敏不敏感的患者（感的患者（2C）。）。 2、对于于须接受糖皮接受糖皮质激素的成人激素的成人脓毒症患者毒症患者亚群群的的鉴别，不建，不建议行行ACTH兴奋试验（2B）。）。 3、如果可、如果可获得得氢化可的松，就不建化可的松，就不建议选用地塞米用地塞米松（松（2B）。）。 4、如果不能、如果不能获得得氢化可的松，且替代的激素制化可的松，且替代的激素制剂无无显著的著的盐皮皮质激素活性，建激素活性，建议增加每日口服氟增加每日口服氟可的松（可的松（50g）。如果使用了）。如果使用了氢化可的松，化可的松，则氟氟可的松可任意可的松可任意选择（2C）。）。 H 糖皮糖皮质激素激素5、当患者不再需要血管升、当患者不再需要血管升压药时，建，建议停停用糖皮用糖皮质激素治激素治疗（2D） 6、针对治治疗脓毒症的目的，推荐毒症的目的，推荐严重重脓毒毒症或症或脓毒性休克患者每日糖皮毒性休克患者每日糖皮质激素量不激素量不大于大于氢化可的松化可的松300mg当量（当量（1A） 7、对于无休克的于无休克的脓毒症患者，不推荐毒症患者，不推荐应用用激素。但在患者内分泌或糖皮激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治激素治疗需要的情况下，激素需要的情况下，激素维持治持治疗或使用或使用应激激剂量激素没有禁忌量激素没有禁忌证（1D）。）。 I 重重组人人类活化蛋白活化蛋白C（rhAPC） 1、对脓毒症毒症导致器官功能不全、致器官功能不全、经临床床评估估为高死亡危高死亡危险（大多数（大多数APACHE或有或有多器官功能衰竭）的成年患者，如果没有多器官功能衰竭）的成年患者，如果没有禁忌禁忌证，建，建议接受接受rhAPC治治疗（2B，30天天内手内手术患者患者为2C）。）。2、对严重重脓毒症、低死亡危毒症、低死亡危险（大多数（大多数APACHE20或或单个器官衰竭）的成年患个器官衰竭）的成年患者，推荐不接受者，推荐不接受rhAPC治治疗（1A）。）。 J 血液制品使用血液制品使用 推荐血推荐血红蛋白低于蛋白低于7.0g/dl（70g/L）时输注注红细胞，使血胞，使血红蛋白蛋白维持在持在7.0-9.0g/dl（70-90g/L）（）（1B） 2、不推荐促、不推荐促红细胞生成素作胞生成素作为严重重脓毒症毒症贫血的特定治血的特定治疗，但有其他可接受的原因，但有其他可接受的原因如如肾功能衰竭功能衰竭诱导的的红细胞生成障碍胞生成障碍时可可用（用（1B）。）。3、在、在临床无出血、也不床无出血、也不计划划进行有行有创性操性操作作时，不建，不建议用新用新鲜冰冰冻血血浆纠正正实验室室凝血异常（凝血异常（2D）。）。J 血液制品使用血液制品使用4、在治、在治疗严重重脓毒症和毒症和脓毒性休克毒性休克时，不，不推荐抗凝血推荐抗凝血酶（1B）。）。 5、严重重脓毒症患者，当血小板毒症患者，当血小板计数数5000/mm3（5109/L）。无）。无论是否有出血，是否有出血，都建都建议输注血小板。当血小板注血小板。当血小板计数数5000-30000/mm3（5-30109/L）且有明）且有明显出血出血危危险时，可考，可考虑输注血小板。需注血小板。需进行外科行外科手手术或有或有创性操作性操作时，血小板，血小板计数数应 50000/mm3（50109/L）（）（2D）。）。 第二部分第二部分严重重脓毒症支持治毒症支持治疗A 机械通气机械通气 1、对脓毒症所致急性肺毒症所致急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘急性呼吸窘迫迫综合征（合征（ARDS）患者，推荐将机械通气潮气）患者，推荐将机械通气潮气量量设定定为按按预测体重体重6ml/kg（1B）。）。 2、推荐、推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台患者的吸气末平台压，并，并将最初平台将最初平台压高限高限设置置为 30cmH2O。在。在评估平台估平台压时应考考虑患者的胸廓患者的胸廓顺应性（性（1C）。）。 最最终建建议为：ALI/ARDS患者患者应避免高平台避免高平台压、高潮气、高潮气量通气。最初量通气。最初1-2小小时潮气量潮气量应设置置为6ml/kg，使吸气，使吸气末平台末平台压控制在控制在30cmH2O以下。若潮气量以下。若潮气量6ml/kg时平平台台压仍高于仍高于30cmH2O，就将潮气量降至，就将潮气量降至4ml/kg。 A 机械通气机械通气3、为尽可能降低平台尽可能降低平台压和潮气量，允和潮气量，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症（患者存在高碳酸血症（PaCO2高于正高于正常，称常，称“允允许性高碳酸血症性高碳酸血症”（1C）。）。 未把未把“允允许性高碳酸血症性高碳酸血症”作作为主要治主要治疗目目标。对已已存在代存在代谢性酸中毒者性酸中毒者应限制限制这种高碳酸血症，而种高碳酸血症，而对高高颅内内压患者患者应禁止使用。禁止使用。 4、推荐、推荐设定定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷（以防止呼气末肺泡萎陷（1C）。）。 、在有、在有经验的的单位，位，对需使用可能引起肺需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量（的高吸气氧含量（FiO2）和平台）和平台压的的ARDS患者，患者，如果改如果改变体位无体位无过高高风险，应考考虑使其采取俯卧使其采取俯卧位（位（2C）。）。 A 机械通气机械通气6a、如无禁忌、如无禁忌证，推荐机械通气患者保持，推荐机械通气患者保持半卧位，以防止半卧位，以防止误吸和吸和发生呼吸机相关肺生呼吸机相关肺炎（炎（VAP）（）（1B） 6b、建、建议床床头抬高抬高30-45度（度（2C）7、仅对符合下述条件的少数符合下述条件的少数ALI/ARDS患患者建者建议使用使用NIV：轻度呼吸衰竭（相度呼吸衰竭（相对较低低的的压力支持和力支持和PEEP有效）、血流有效）、血流动力学力学稳定、定、较舒适且易舒适且易唤醒、能自主咳痰和保醒、能自主咳痰和保护气道、主气道、主观期望早日康复。建期望早日康复。建议维持气管持气管插管插管阈值（2B）。）。A 机械通气机械通气8、推荐制定一套适当的脱机、推荐制定一套适当的脱机计划，划，为机械通气患者施行自主机械通气患者施行自主呼吸呼吸试验以以评估脱离机械通气的能力，患者估脱离机械通气的能力，患者还须满足以下条足以下条件：件：可可唤醒，醒，血流血流动力学力学稳定（不用升定（不用升压药），），没有没有新的潜在新的潜在严重疾患，重疾患，只需低通气量和低只需低通气量和低PEEP，面罩或鼻面罩或鼻导管管给氧可氧可满足吸氧足吸氧浓度要求。度要求。应选择低水平低水平压力支持、持力支持、持续气道正气道正压（CPAP， 5cmH2O）或）或T管管进行自主呼吸行自主呼吸试验（1A）。）。 9、推荐、推荐对ALI/ARDS患者，不把肺患者，不把肺动脉脉导管管应用作用作为常常规（1A） 10、对已有已有ALI且无且无组织低灌注低灌注证据的患者，推荐保守据的患者，推荐保守补液策液策略，以减少机械通气和住略，以减少机械通气和住ICU天数（天数（1C）。）。B 镇静、麻醉、神静、麻醉、神经肌肉阻断肌肉阻断1、机械通气的危重患者需、机械通气的危重患者需镇静静时，应进行麻醉行麻醉记录并制定麻醉目并制定麻醉目标（1B） 2、如果机械通气患者需麻醉、如果机械通气患者需麻醉镇静，推荐静，推荐间歇注射歇注射或或连续点滴达到点滴达到预定定镇静静终点，且每天中断点，且每天中断/减少减少镇静静剂，使患者清醒，使患者清醒/再点滴再点滴药物（物（1B）。）。 3、鉴于停于停药后神后神经肌肉阻断持肌肉阻断持续时间较长，推荐，推荐对脓毒症患者避免毒症患者避免应用神用神经肌肉阻滞肌肉阻滞剂（NMBA）。如果必）。如果必须应用，用，应间断推注，或在断推注，或在持持续点滴点滴过程中使用程中使用4小小时序列序列监护阻滞深度阻滞深度（1B）。）。 无明无明显指征如恰当指征如恰当镇静和静和镇痛后仍不能安全插管或通痛后仍不能安全插管或通气气时，不建，不建议应用用NBMA。 C 血糖控制血糖控制 1、对进入入ICU后已初步后已初步稳定的重症定的重症脓毒症合并高毒症合并高血糖患者，推荐使用静脉胰血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治素治疗控制血糖控制血糖（1B）。）。 2、建、建议使用有效方案使用有效方案调整胰整胰岛素素剂量，使血糖控量，使血糖控制在制在150 mg/dl（8.3mmol/L）以下（）以下（2C）。）。 3、推荐所有接受静脉胰、推荐所有接受静脉胰岛素治素治疗的患者用葡萄糖的患者用葡萄糖作作为热量来源，每量来源，每1-2小小时监测一次血糖，血糖和一次血糖，血糖和胰胰岛素用量素用量稳定后，可每定后，可每4小小时监测一次（一次（1C）。）。4、用床旁快速、用床旁快速检测法法监测末梢血糖水平末梢血糖水平时，如果，如果血糖血糖值较低，低，应谨慎慎处理，因理，因为动脉血或血脉血或血浆葡葡萄糖水平可能比萄糖水平可能比检测值更低（更低（1B）。）。D 肾脏替代治替代治疗 1、对重症重症脓毒症合并急性毒症合并急性肾功能衰竭患者，持功能衰竭患者，持续肾脏替代治替代治疗与与间断血液透析等效（断血液透析等效（2B）。）。 2、对血流血流动力学不力学不稳定者，建定者，建议予持予持续肾替代治替代治疗辅助助维持液体平衡（持液体平衡（2D）。）。 两两项荟萃分析表明，持萃分析表明，持续和和间断断肾脏替代替代疗法法对降低降低患者院内死亡率无患者院内死亡率无显著差异。著差异。 两两项研究研究显示持示持续疗法更有利于法更有利于实现维持液体平衡的持液体平衡的目目标。 目前目前证据不足以得出据不足以得出脓毒症患者并毒症患者并发急性急性肾功能衰竭功能衰竭时选择何种替代治何种替代治疗模式的模式的结论。 E 碳酸碳酸氢盐治治疗 对于低灌注致高乳酸血症、于低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患者，不的患者，不宜使用碳酸宜使用碳酸氢钠改善血流改善血流动力学或减少升力学或减少升压药使使用（用（1B）。）。 没有没有证据支持使用碳酸据支持使用碳酸氢钠治治疗脓毒症低灌注毒症低灌注导致的致的高乳酸血症。两高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究随机盲法交叉研究显示，等摩示，等摩尔生生理理盐水和碳酸水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流改善高乳酸血症患者血流动力学力学指指标、或减少升、或减少升压药需求无明需求无明显差异，但研究差异，但研究较少少纳入入pH7.15的患者。的患者。 碳酸碳酸氢盐可能加重水可能加重水钠负荷、增加血乳酸和荷、增加血乳酸和PCO2、减、减少血清离子少血清离子钙，但，但这些参数与患者些参数与患者预后的关系不确定。后的关系不确定。碳酸碳酸氢盐对低低pH值或任何或任何pH值患者血流患者血流动力学参数或力学参数或升升压药需求的影响尚不清楚。需求的影响尚不清楚。 F 预防深静脉血栓形成防深静脉血栓形成 1、对严重重脓毒症患者，推荐用小毒症患者，推荐用小剂量普通肝素（量普通肝素（UFH）每日每日2-3次或每日低分子量肝素（次或每日低分子量肝素（LMWH）预防深静脉血防深静脉血栓（栓（DVT），除非有禁忌），除非有禁忌证如血小板减少、如血小板减少、严重凝血功能重凝血功能障碍、活障碍、活动性出血、近期性出血、近期脑出血等（出血等（1A）。）。2、对有肝素禁忌有肝素禁忌证者，推荐使用器械者，推荐使用器械预防措施如逐防措施如逐渐加加压袜（袜（GCS）或）或间歇歇压迫器（迫器（ICD），除非有禁忌），除非有禁忌证（1A）。）。 3、对非常高危的患者如非常高危的患者如严重重脓毒症合并毒症合并DVT史、史、创伤或或整形外科手整形外科手术者，建者，建议联合合药物和机械物和机械预防，除非有禁忌防，除非有禁忌证或无法或无法实施（施（2C）。）。 4、鉴于已在其他高危患者中于已在其他高危患者中证明明LMWH的的优势，因此，因此对非常高危的患者，建非常高危的患者，建议使用使用LMWH而非而非UFH（2C）。）。G 预防防应激性激性溃疡 推荐推荐对重症重症脓毒症患者用毒症患者用H2受体阻滞受体阻滞剂（1A）或）或质子子泵抑制抑制剂（PPI）（）（1B）预防防应激性激性溃疡导致的上消化道出血，但也致的上消化道出血，但也要考要考虑胃内胃内pH值升高可能增加升高可能增加VAP风险。 针对一般一般ICU患者的研究患者的研究证实了了预防防应激性激性溃疡的益的益处，而其中，而其中20%-25%的患者合并的患者合并脓毒症。毒症。另外，在另外，在应激性激性溃疡预防中防中获益的几益的几类患者患者（凝血功能障碍、机械通气、低血（凝血功能障碍、机械通气、低血压）常合并）常合并严重重脓毒症和毒症和脓毒性休克。毒性休克。 H 选择性性肠道道净化化 专家家对选择性性肠道道净化（化（SDD）问题分歧分歧较大，大，赞成和反成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出使用者人数几乎相同。因此目前不提出对重症重症脓毒症患毒症患者使用者使用SDD的建的建议。 经验显示，示，预防性使用防性使用SDD（肠内非吸收性抗生素和短内非吸收性抗生素和短疗程静脉抗生素）可减少感染（主要是肺炎），降低重症及程静脉抗生素）可减少感染（主要是肺炎），降低重症及创伤患者的患者的总死亡率，而不增加革死亡率，而不增加革兰阴性菌耐阴性菌耐药风险。 对两两项前瞻性盲法研究分析前瞻性盲法研究分析显示，示，SDD可降低因原可降低因原发感染感染收入收入ICU的患者的院内（二的患者的院内（二级）感染，并可降低其死亡率。）感染，并可降低其死亡率。对重症重症脓毒症或毒症或脓毒性休克患者使用毒性休克患者使用SDD的主要目的可能的主要目的可能为预防防继发性感染。性感染。 SDD主要作用主要作用为预防防VAP，因此有必要，因此有必要对SDD与非抗菌与非抗菌VAP干干预手段如呼吸机干手段如呼吸机干预体系体系进行比行比较。尽管包括。尽管包括肠内内万古霉素的研究表明了其安全性，但仍有出万古霉素的研究表明了其安全性，但仍有出现耐耐药革革兰阳阳性菌感染的可能。性菌感染的可能。 I 支持限度的考支持限度的考虑 推荐与患者及家属推荐与患者及家属讨论进一步一步诊疗计划，包划，包括可能的括可能的转归与与现实的治的治疗目目标（1D）。）。 关关键性建性建议脓毒症患者在毒症患者在诊断后的最初断后的最初6小小时早期目早期目标性复性复苏（1C）应迅速采取各种迅速采取各种诊断措施以确定可能的感染源（断措施以确定可能的感染源（1C）在在脓毒症毒症诊断后的断后的1小小时内使用广内使用广谱抗生素治抗生素治疗（1B）应结合合临床与床与细菌培养菌培养结果分析抗感染果分析抗感染药物的使用是否合物的使用是否合理以便采用合适的窄理以便采用合适的窄谱抗生素（抗生素（1C）抗生素使用抗生素使用时间一般一般为7-10天，可根据天，可根据临床反床反应调整整(1D)感染源控制方法的感染源控制方法的选择要注意要注意权衡利弊（衡利弊（1B）液体复液体复苏要注意循要注意循环灌注灌注压力（力（1C）液体复液体复苏的速率取决于循的速率取决于循环灌注灌注压的升高，但是的升高，但是对组织灌灌注没有改注没有改进（1D）关关键性建性建议用血管升用血管升压药去甲去甲肾上腺素或多巴胺来上腺素或多巴胺来维持最初的复持最初的复苏目目标平均平均动脉脉压 65mmHg （1C）对液体液体补充充足但心充充足但心输出量出量仍低的病人，可使用正性肌力仍低的病人，可使用正性肌力药多巴酚丁胺来增加心多巴酚丁胺来增加心输出出量或者把正性肌力量或者把正性肌力药和血管加和血管加压药联合运用（合运用（1C）只有在只有在脓毒症休克毒症休克时补液充足但仍需要升液充足但仍需要升压药来来维持正常持正常血血压才推荐才推荐给予皮予皮质激素（激素（2C）对于于脓毒症休克而毒症休克而临床治床治疗死亡概率极高的重危病人建死亡概率极高的重危病人建议使用重使用重组人活化蛋白人活化蛋白C（2B，对手手术后病人是后病人是2C）一旦一旦组织低灌注且未合并其它疾病，如冠状低灌注且未合并其它疾病，如冠状动脉疾病，急脉疾病，急性出血，血性出血，血红蛋白的治蛋白的治疗目目标应是是7-9g/dl；对急性肺急性肺损伤（ALI）或者急性呼吸呼吸窘迫）或者急性呼吸呼吸窘迫综合征（合征（ARDS）的患者）的患者采用低潮气量（采用低潮气量（1B）和呼吸平台）和呼吸平台压限制策略（限制策略（1C）关关键性建性建议对急性肺急性肺损伤的病人的病人应给予最低量的呼气末正予最低量的呼气末正压通气通气（1C）对机械通气患者一开始就机械通气患者一开始就应明确明确这一目一目标，否，否则将将导致治致治疗不当（不当（1B）对ALI/ARDS病人避免常病人避免常规使用肺使用肺动脉脉导管管监测（1A）应缩短使用机械通气和入住短使用机械通气和入住ICU的的时间，对没有休克的没有休克的ALI/ARDS病人采用保守液体病人采用保守液体疗法策略（法策略（1C）对镇静静/镇痛痛药物的使用物的使用应遵循指南的遵循指南的规定（定（1B）无无论是是间歇注射歇注射还是持是持续注射，注射，结合每日持合每日持续注射的中断注射的中断或减量是或减量是镇静管理的方法（静管理的方法（1B）如果不是完全必要，避免使用肌松如果不是完全必要，避免使用肌松药（1B）；要）；要对高血糖高血糖进行控制（行控制（1B），重症），重症脓毒症病人一旦毒症病人一旦稳定，就定，就应将血糖将血糖维持在持在150 mg/dL （8.3mmol/L）以下（）以下（2C）持持续静脉静脉血液静脉静脉血液滤过和和间歇性血液透析作用是一歇性血液透析作用是一样的的（2B）预防深静脉血栓的形成（防深静脉血栓的形成（1A）关关键性建性建议应激性激性溃疡的的预防，运用防，运用H2受体阻断受体阻断剂或者或者质子子泵抑制抑制剂比硫糖比硫糖铝有效（有效（1B）尚无研究直接比尚无研究直接比较质子子泵阻滞阻滞剂与与H2受体阻滞受体阻滞剂在在预防防应激性激性溃疡中的差异（中的差异（1D）对儿科儿科脓毒治毒治疗的有效建的有效建议包括：体格包括：体格检查的重的重要运用是治要运用是治疗的最的最终要点（要点（2C）多巴胺作多巴胺作为维持血持血压的首的首选药物（物（2C）皮皮质激素只在被激素只在被怀疑或被疑或被证明明肾上腺素缺乏的儿上腺素缺乏的儿童中使用（童中使用（2C）建建议中反中反对运用重运用重组人激活蛋白人激活蛋白-C