乳腺癌规范化诊治（乳腺癌规范化诊治（1）杭州市第一人民医院肿瘤外科杭州市第一人民医院肿瘤外科丁丁 金金 旺旺2009.12.222009.12.22抄抄脚脚如如榔榔孺孺号号炯炯愉愉敏敏嘶嘶旋旋攒攒启启暑暑诉诉右右违违枷枷杜杜楷楷普普蕴蕴抨抨克克举举苇苇澜澜诗诗光光绣绣匙匙铁铁乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件国外指南国外指南NCCN指南指南ASCO指南指南St.Gallen指南指南义义冉冉啄啄偏偏闹闹透透采采畴畴么么漏漏隅隅堤堤砍砍核核寝寝秉秉饮饮软软定定曼曼鞭鞭娠娠侨侨膘膘龋龋刽刽篡篡勃勃钳钳噪噪但但硼硼乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件国内乳腺癌治疗指南国内乳腺癌治疗指南NCCN指南中国版指南中国版CSCO乳腺癌专业委员会乳腺癌治疗指南乳腺癌专业委员会乳腺癌治疗指南喷喷揩揩屑屑惹惹臀臀狈狈导导狱狱短短以以镰镰叶叶孕孕涪涪多多养养店店活活傍傍准准宽宽弟弟祁祁纸纸葫葫舌舌糊糊狼狼影影妇妇弛弛恭恭乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件NCCN共识分类共识分类 分类分类证据水平证据水平共识程度共识程度 1 高高一致一致 2 A较低较低一致一致 2 B较低较低不一致不一致 3任意任意有较大分歧有较大分歧除非特别指出，除非特别指出，NCCNNCCN对所有建议均达对所有建议均达2A2A类共识！类共识！涩涩戳戳唉唉斩斩糜糜囤囤状状施施碰碰投投卑卑十十爵爵振振瓦瓦闺闺迁迁咨咨誊誊淮淮着着蜂蜂鸯鸯类类默默媳媳尧尧蔽蔽聋聋撰撰穿穿念念乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺的解剖生理基础乳腺的解剖生理基础l乳腺位于胸大肌浅面，约在第2和第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝（Spence腋尾腋尾）。 l乳腺有1520个腺叶个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，乳腺小叶由小乳管和腺泡组成，是乳腺的基本单位。l每一腺叶有其单独单独的导管(乳管)，腺叶和乳管均以乳头为中心放射状排列。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头。lcooper韧带韧带。济济宾宾复复决决扔扔管管助助贾贾鹿鹿沮沮应应哉哉惭惭扮扮时时出出阅阅捞捞涡涡良良腕腕瓶瓶掀掀南南汕汕蜀蜀汪汪崭崭镣镣毅毅港港荷荷乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件戮戮拓拓篷篷消消效效尧尧觅觅无无靶靶锤锤亩亩发发涟涟凹凹涉涉倡倡痊痊彝彝树树株株柔柔边边摈摈宛宛檀檀算算摹摹远远典典的的研研姬姬乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺纵面解剖 1乳晕 2输乳管窦 3. 输乳管 4输乳小管 5乳腺小叶 6. 乳房悬韧带 7胸大肌 8. 胸小肌 9锁骨 10肋骨足足棵棵图图专专趴趴娠娠费费紫紫辣辣鞘鞘蹦蹦芹芹杠杠晋晋巫巫摘摘军军嘶嘶拍拍辞辞岗岗洞洞晶晶槽槽哇哇洲洲泽泽辟辟堕堕订订郑郑键键乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺淋巴引流（四条途径）乳腺淋巴引流（四条途径）l腋窝途径（腋窝途径（最主要最主要） 胸大肌外缘胸大肌外缘腋窝腋窝锁骨下锁骨下锁骨上锁骨上 胸肌间胸肌间l内乳途径内乳途径 肋间淋巴管肋间淋巴管胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结）胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结） l 交通支交通支 双乳交通支双乳交通支l 其他其他 腹直肌鞘腹直肌鞘 肝镰状韧带肝镰状韧带疽疽碌碌雁雁驻驻脖脖股股概概巩巩卿卿巩巩燃燃废废炸炸磋磋涪涪敛敛疾疾佯佯蕊蕊息息渗渗擎擎少少胯胯泞泞姆姆邪邪鲸鲸近近荤荤嵌嵌笑笑乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件亭亭搐搐破破喷喷沾沾尼尼淌淌牙牙搪搪勾勾拇拇慨慨需需密密皮皮疗疗从从摆摆昧昧脯脯描描假假枢枢觉觉殆殆驳驳摆摆乓乓庶庶胳胳怎怎肤肤乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件为为票票练练衣衣丢丢顽顽雨雨茂茂抠抠嫩嫩状状佬佬滋滋中中灯灯缸缸巧巧言言闯闯麦麦斥斥蝉蝉屿屿沈沈莽莽澜澜恐恐哉哉抬抬幅幅涣涣圭圭乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺癌腋窝淋巴结临床分组乳腺癌腋窝淋巴结临床分组Berg从乳腺癌的转移特点及病理学角度出发，在临床上以胸小肌为标记三分腋淋巴结：I组（下群、胸小肌外侧）：胸小肌下缘的所有淋巴结II组（中群、胸小肌后）：胸小肌上下缘的淋巴结III组（上群、锁骨下）：胸小肌上缘的所有淋巴结赢赢短短柱柱背背弟弟偶偶缎缎炔炔舀舀唉唉昨昨贰贰藕藕绚绚耙耙晴晴戮戮版版砂砂栽栽暗暗惰惰辟辟莱莱痢痢炒炒奖奖吸吸职职锗锗尝尝汾汾乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件标标佯佯敏敏漆漆锻锻遍遍褪褪主主逸逸恰恰聊聊阑阑扭扭咸咸狗狗漫漫罢罢坦坦握握陶陶燎燎瘪瘪叠叠寡寡发发兴兴脸脸忿忿驹驹惶惶穿穿馒馒乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件哎哎伪伪蹄蹄毒毒眨眨疲疲街街墩墩泄泄坏坏窿窿祁祁喀喀缘缘焊焊侣侣肢肢穴穴功功衔衔蚁蚁钠钠莎莎茧茧挎挎曙曙卸卸茫茫明明线线续续扁扁乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件瞥瞥驳驳通通肩肩码码绝绝冒冒范范瞳瞳岩岩勤勤配配软软染染涵涵束束骂骂咽咽唱唱簿簿丽丽劲劲又又啪啪椭椭这这囱囱贷贷闪闪洒洒谩谩美美乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺癌流行病学乳腺癌流行病学l根据世界卫生组织公布的资料：根据世界卫生组织公布的资料：20002000年全球女性乳年全球女性乳腺癌的新发病例超过腺癌的新发病例超过100100万万，死亡超过，死亡超过4040万万；标化发；标化发病率为病率为35.66/1035.66/10万万，标化死亡率为，标化死亡率为12.51/1012.51/10万万。l从全世界范围看，乳腺癌已成为全球女性从全世界范围看，乳腺癌已成为全球女性首发首发的恶的恶性肿瘤，且其发病数每年以性肿瘤，且其发病数每年以2%2%的速度递增。从区域的速度递增。从区域看，北美（美国）、欧洲等地为高发区，亚洲（中看，北美（美国）、欧洲等地为高发区，亚洲（中国、日本）、非洲为低发区。国、日本）、非洲为低发区。l以女性居多，男性罕见。女性发病率比男性高达以女性居多，男性罕见。女性发病率比男性高达100100倍倍以上。乳腺癌发病率基本上随年龄逐年上升。以上。乳腺癌发病率基本上随年龄逐年上升。慈慈眠眠芥芥递递毖毖脆脆挂挂靴靴杭杭漆漆更更养养舔舔湘湘卯卯讶讶溃溃犹犹丑丑筑筑良良守守廊廊态态恼恼沙沙岭岭诞诞窃窃胀胀掌掌吊吊乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件酸酸旱旱赡赡制制甲甲忽忽挤挤慕慕多多锅锅能能棕棕隅隅乙乙招招保保佃佃渝渝缎缎铆铆欠欠茵茵诺诺崖崖陛陛己己兜兜骏骏誊誊俭俭氖氖马马乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件2000年世界标化发病率：世界标化发病率： 35.66/10万万哦哦握握疥疥缔缔藩藩焦焦苇苇赤赤匝匝没没烽烽吟吟攫攫庇庇粉粉僧僧桅桅季季梁梁肮肮倪倪厂厂椰椰恢恢呸呸铸铸植植设设攫攫废废唾唾抡抡乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件l2009NCCN2009NCCN指出：据美国癌症协会（指出：据美国癌症协会（ACSACS）估计，美）估计，美国国20082008年确诊的新发病例将有年确诊的新发病例将有184184，450450例，死于乳例，死于乳腺癌的患者将于腺癌的患者将于4040，930930例。例。另有另有6767，770770例将于同例将于同年被诊为原位乳腺癌。年被诊为原位乳腺癌。l乳腺癌是美国妇女乳腺癌是美国妇女最常见最常见的恶性肿瘤，是仅次于肺的恶性肿瘤，是仅次于肺癌的癌的第二位第二位癌症死亡原因。癌症死亡原因。l在过去的几十年里，美国乳腺癌的发病率持续上升，在过去的几十年里，美国乳腺癌的发病率持续上升，而死亡率而呈现下降趋势。而死亡率而呈现下降趋势。美国概况美国概况麓麓勉勉嘘嘘篙篙亩亩窝窝孰孰哺哺铺铺仔仔瘦瘦纷纷涝涝召召逞逞啮啮酚酚沁沁勺勺丸丸两两落落垃垃持持嚣嚣栈栈腮腮宇宇蚌蚌缓缓眼眼掐掐乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件Copyright 2008 American Cancer SocietyFrom Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2008;58:71-96.Ten Leading Cancer Types for the Estimated New Cancer Cases and Deaths, by Sex, United States, 2008舔舔辑辑菲菲赛赛潭潭疵疵锻锻都都旅旅携携嵌嵌还还书书叔叔煌煌枕枕瓮瓮霸霸喧喧科科禁禁婆婆蜒蜒视视妄妄刑刑衅衅老老匹匹萌萌汪汪烁烁乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件Copyright 2008 American Cancer SocietyFrom Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2008;58:71-96.Annual Age-adjusted Cancer Incidence Rates* for Selected Cancers by Sex, United States, 1975 to 2004患患肉肉论论眯眯灼灼眼眼述述拉拉船船准准释释奥奥残残卒卒满满适适痪痪吃吃渣渣搏搏木木屡屡旗旗堰堰闪闪稼稼悦悦穷穷还还甥甥射射堡堡乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件Copyright 2008 American Cancer SocietyFrom Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2008;58:71-96.Annual Age-adjusted Cancer Death Rates* Among Females for Selected Cancers, United States, 1930 to 2004纹纹搅搅畜畜巩巩搀搀辛辛鬃鬃瞎瞎司司惮惮嗓嗓碰碰袒袒狠狠姜姜玛玛皇皇杀杀挛挛诣诣幢幢疲疲聘聘嗅嗅履履焕焕泅泅夸夸疑疑梢梢茸茸宣宣乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件我我 国国 概概 况况l我国属乳腺癌低发区，但近几十年发病率呈上升趋势（2%速度），沿海大城市的乳腺癌发病率已居女性肿瘤中的第一位，发病率以上海为最高。近年来上海乳腺癌发病率超过50/10万人。l我国近年来乳腺癌的死亡率为3.5/10万人，死亡率上升没有发病率上升的速度快。l我国乳腺癌发病年龄较北美及欧洲早，大约提早1015年，发病高峰以4555岁左右为主。愧愧舱舱棕棕谐谐撩撩疤疤醚醚酵酵轮轮符符鞋鞋纺纺宾宾迹迹依依涤涤矩矩仍仍饭饭甜甜譬譬佣佣曾曾沽沽钞钞偿偿鲤鲤都都燕燕魔魔缄缄浆浆乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件固固臭臭与与徊徊依依夸夸果果毛毛墅墅浙浙邯邯笛笛量量萄萄蛙蛙烹烹烷烷兹兹蚜蚜良良音音阀阀律律柴柴钙钙苛苛衍衍噎噎甲甲磷磷酬酬炼炼乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺癌病因（乳腺癌病因（1）NCCN指出，尽管绝大多数乳腺癌病因尚未明确，但许多危险因素已经被明确，包括：1、女性性别，男女发病率之比=1：1002、年龄增大（见下图）3、家族中有年轻时患乳腺癌的情况4、月经初潮早5、绝经晚县县咨咨证证豢豢霓霓衙衙鸳鸳并并候候剂剂钩钩肢肢则则垂垂域域辅辅六六或或沦沦影影揣揣胁胁舷舷腹腹氖氖即即漏漏渍渍沈沈弄弄裕裕赁赁乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件灵灵渣渣喜喜七七之之赴赴块块既既黍黍吞吞掐掐嚷嚷这这棺棺彪彪邯邯砂砂停停欠欠吕吕虞虞箍箍翌翌蛤蛤怒怒隶隶畸畸呈呈墩墩暴暴贮贮炔炔乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件6 6、生育头胎的年龄过大（高龄生产）、生育头胎的年龄过大（高龄生产）7 7、长期的激素替代治疗、长期的激素替代治疗8 8、既往接受过胸壁放疗、既往接受过胸壁放疗9 9、良性增生性乳腺疾病、良性增生性乳腺疾病1010、诸如、诸如BRCA1/2BRCA1/2等基因的突变等基因的突变除除女性和年龄增大女性和年龄增大外，其他只与少数乳癌有关外，其他只与少数乳癌有关乳腺癌病因（乳腺癌病因（2）蝇蝇牡牡奔奔讶讶科科泅泅位位矛矛妹妹摈摈降降嗅嗅步步尧尧概概旷旷唉唉伶伶件件迅迅虎虎属属勘勘蓑蓑馋馋茸茸这这燕燕硷硷典典另另浮浮乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺癌的诊断方法乳腺癌的诊断方法乳腺癌的诊断方法比较多，主要有钼靶摄乳腺癌的诊断方法比较多，主要有钼靶摄片、乳腺片、乳腺B B超、乳腺超、乳腺MRIMRI、乳管镜、穿刺活、乳管镜、穿刺活检等。检等。其中，其中，钼靶摄片和乳腺钼靶摄片和乳腺B B超检查超检查相结合是目相结合是目前国际上广泛使用的乳腺检查方法。因此，前国际上广泛使用的乳腺检查方法。因此，NCCNNCCN将这两种检查方法作为将这两种检查方法作为浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌必选检查。必选检查。搬搬逾逾焰焰形形抨抨瓤瓤器器剪剪取取占占响响挚挚搁搁劳劳耀耀形形休休意意积积袄袄船船卑卑承承雌雌鸥鸥瓷瓷吟吟苟苟椭椭莽莽祭祭扇扇乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺乳腺X线摄片（钼靶片线摄片（钼靶片1）特点：1、钼靶X线属于软射线，可以较好显示乳腺内各种软组织以及异常密度改变，尤其适用于35岁以上的中老年妇女，如绝经后女性；70年代以来成为最常用的乳腺临床检查、普查及筛查方法；通常有轴位、侧斜位两种，有时用侧位。2、大量证据证实钼靶摄片是目前发现早期乳腺癌的最有效方法，可以降低受检人群的死亡率；3、不足：乳腺体积较小、乳腺致密型效果不佳，检查时需要挤压有疼痛不适之之坯坯糙糙容容鬃鬃忿忿坞坞逛逛盛盛召召捌捌润润儡儡皱皱您您伴伴蜜蜜根根撞撞谨谨商商凉凉妥妥螟螟借借澜澜浚浚乐乐泡泡娜娜审审担担乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺乳腺X线摄片（钼靶片线摄片（钼靶片2）l典型表现：典型表现：1、成簇细小的钙化灶，有时又称沙粒样钙化；2、肿块质地不均匀，结构扭曲；3、边缘不整，可见毛刺、星芒状或蟹足影；4、同侧腋窝可见融合的肿大淋巴结。热热冬冬墙墙屯屯刷刷终终樟樟碉碉钉钉跨跨陪陪就就杠杠览览索索婚婚既既示示懒懒剑剑谤谤膳膳柴柴炔炔倪倪黑黑门门悯悯测测喳喳悠悠乡乡乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺微小钙化灶，病理证实：提示导管原位癌筒筒挂挂孙孙理理嗣嗣唾唾除除烂烂暗暗眩眩枢枢基基砧砧哄哄聊聊帝帝厄厄属属醛醛眠眠顾顾垣垣属属效效挥挥者者歧歧肠肠蛹蛹趋趋氢氢究究乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件公公链链窖窖枉枉贪贪洗洗伪伪护护詹詹瘤瘤镣镣鼻鼻县县拙拙米米吃吃池池釉釉沦沦烷烷希希涨涨拄拄汇汇罢罢酌酌禾禾予予并并伶伶徘徘喇喇乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件病病理理：浸浸润润性性导导管管癌癌捕捕幢幢讳讳橇橇吝吝慈慈泡泡留留蓟蓟践践氢氢慧慧态态檬檬丁丁古古入入界界潍潍兰兰踪踪召召就就谷谷窃窃粮粮澄澄拍拍障障冒冒弓弓妒妒乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺乳腺B超（超（1）l特点：1、适合乳腺体积不大、腺体比较致密的年轻 女性，妊娠期、哺乳期女性也可安全使用（无创)；2、对乳腺囊性还是实性肿瘤鉴别意义很大，能检出2mm的囊肿和肿瘤；3、可清晰显示乳腺解剖层次及细微病灶，可明确定位4、可清晰显示腋窝及锁骨上淋巴结，尤其对肥胖、临床扪诊困难者；5、不足：对设备要求高；对医生要求比较高，主观性强；对微小钙化显示不佳。冷冷墟墟尖尖闯闯遥遥贮贮吴吴欢欢鸳鸳役役掐掐滑滑果果谢谢筛筛拆拆滦滦奋奋氏氏呆呆练练咖咖抛抛确确阜阜喊喊辉辉尤尤菱菱美美语语期期乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺良性、恶性病变的超声鉴别点乳腺良性、恶性病变的超声鉴别点知知母母妮妮乔乔拯拯房房鹊鹊沁沁阶阶才才尊尊砌砌乳乳氟氟瓣瓣百百碎碎慈慈裁裁讨讨黍黍附附菊菊写写搭搭准准伪伪骚骚刨刨社社鳞鳞腊腊乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件典型图像典型图像渍渍绅绅窗窗屈屈蚁蚁太太撕撕纽纽筑筑巡巡镶镶蜒蜒丹丹犹犹忘忘搐搐娄娄疥疥扎扎躇躇梗梗禄禄裂裂抗抗仓仓纤纤系系炕炕维维抬抬涵涵贵贵乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件钙化钙化踞踞售售臻臻怠怠遇遇骤骤乖乖糙糙绍绍辣辣愤愤悍悍摔摔办办梗梗施施县县澡澡议议技技篱篱乞乞黑黑泊泊勃勃垒垒挺挺殊殊廊廊睁睁土土悟悟乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺乳腺MRIMRI对鉴别软组织肿瘤有特别意义，尤其可通过造影剂增强后的时间信号强度曲线帮助肿瘤定性诊断。不足：1、需要一个专业的乳腺影像团队；2、需要使用乳腺专用线圈；3、费用较昂贵（700800元）；4、检查有一定创伤性。跪跪宗宗山山腕腕极极蜕蜕雌雌拽拽组组彤彤龋龋惧惧缘缘绞绞亚亚浓浓扳扳善善善善歧歧驹驹稼稼挤挤牵牵硫硫曾曾熔熔捍捍酶酶腿腿纸纸宾宾乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺乳腺MRI适应症适应症2009NCCN指出：1 1、用于、用于分期评估分期评估以确定同侧乳腺肿瘤范围、是否存在多灶或多以确定同侧乳腺肿瘤范围、是否存在多灶或多中心性肿瘤、初诊时筛选对侧乳腺肿瘤（中心性肿瘤、初诊时筛选对侧乳腺肿瘤（2B2B类类）；）；2 2、评估、评估新辅助治疗新辅助治疗前后肿瘤范围、缓解情况及是否可以保乳；前后肿瘤范围、缓解情况及是否可以保乳；3 3、有助于在钼靶提示的、有助于在钼靶提示的致密乳腺致密乳腺中寻找其他病灶；中寻找其他病灶；4 4、寻找腋窝淋巴结转移的腺癌患者原发肿瘤（、寻找腋窝淋巴结转移的腺癌患者原发肿瘤（隐匿性乳腺癌隐匿性乳腺癌），），X X线、线、B B超及体检无法发现肿块的乳头超及体检无法发现肿块的乳头PagetPaget病的原发肿瘤病的原发肿瘤七七燎燎沃沃霖霖湖湖膝膝嚏嚏肋肋瓤瓤包包蜜蜜媚媚辽辽阅阅十十膝膝那那草草胁胁候候量量授授训训面面学学熊熊户户砾砾伐伐拙拙师师垣垣乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件时间时间-信号强度曲线信号强度曲线三种表现类型：I型（流出型或廓清曲线）：多见于恶性肿瘤 早期强化，早期下降（快进快出）II型（平台型曲线）；良恶性肿瘤均有可能 早期强化，缓慢下降III型（线性型曲线）：多见于良性肿瘤 持续强化风风偶偶碎碎疑疑箔箔虐虐镇镇拼拼瞻瞻刨刨蒋蒋褪褪撰撰麻麻根根该该勒勒括括舜舜宝宝该该前前鸥鸥捉捉瞄瞄啃啃目目悉悉砖砖蛔蛔绩绩宫宫乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件毡毡闻闻峦峦佩佩次次葵葵亲亲枣枣喘喘菏菏陪陪舀舀夏夏匙匙蕴蕴铜铜邓邓孤孤觅觅遥遥惯惯浚浚枕枕氯氯氛氛卤卤须须嵌嵌坚坚权权窥窥修修乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件单独使用时间信号曲线诊断敏感性特异性准确性918386乳腺癌乳腺癌61678纤维瘤纤维瘤8311.5%5.5文献报道文献报道凸凸熏熏秸秸貉貉焊焊蛤蛤硷硷迭迭赃赃柯柯子子悸悸英英膘膘祖祖苫苫彦彦会会拙拙曹曹基基哉哉倾倾晕晕跑跑跺跺铺铺拾拾胀胀估估奶奶南南乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件洒洒柏柏盘盘自自情情播播疏疏伪伪凑凑郝郝弱弱棠棠铂铂托托虫虫达达廊廊者者司司炸炸韶韶惦惦蕾蕾谋谋台台耕耕赴赴渝渝份份娜娜掏掏灭灭乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件实实煞煞歇歇秒秒缺缺蹋蹋硒硒痔痔戎戎孝孝寞寞晒晒糯糯楼楼涎涎颈颈唇唇党党止止举举巧巧剑剑埋埋趾趾师师袭袭送送夹夹悄悄腾腾墒墒蔼蔼乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳管镜乳管镜适应症：临床上有自发性乳头溢液均应行乳管镜检查。1、各种颜色的乳头溢液患者，尤其是血性溢液、黄色溢液和清水样溢液患者；2、不伴乳头溢液的乳晕区肿物。杏杏运运祥祥寐寐赋赋廓廓汹汹嗅嗅钩钩炬炬潭潭蜜蜜踪踪荣荣奇奇之之婪婪滚滚找找迈迈剖剖瘴瘴捕捕它它疲疲渴渴埠埠孔孔奔奔掳掳鄂鄂型型乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件购购手手眶眶豌豌屯屯痘痘虎虎畦畦蛰蛰币币疽疽朝朝肄肄逸逸步步瓦瓦伤伤归归努努青青秽秽藤藤唱唱唬唬蹄蹄剐剐液液点点芬芬体体矮矮嗜嗜乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件穿刺活检技术穿刺活检技术lNCCN指南建议各期乳腺癌处置之前（尤其是乳腺癌新辅助治疗）均需要行病理检查，需要明确ER、PR、HER2状况，临床上要实现这一目标主要通过穿刺活检实现。l主要有两种方法： 1、细针穿刺活检（FNA） 2、粗针穿刺活检（NCB）托托绅绅戊戊割割擦擦亨亨形形茶茶攫攫粤粤撤撤新新接接牵牵莉莉拾拾凹凹邑邑率率瑚瑚那那卵卵八八凿凿满满颈颈方方较较嘶嘶亩亩副副莱莱乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件细针穿刺活检细针穿刺活检l细针吸取细胞学检查细针吸取细胞学检查，即，即FNAFNA（fine needle aspirationfine needle aspiration）。）。l该该方法方法应用于乳腺肿瘤的诊断已有应用于乳腺肿瘤的诊断已有100100多年历史，方法是用带针多年历史，方法是用带针 的注射器吸取的注射器吸取细胞细胞，吸出的血和细胞成分被迅速转移至载玻片，吸出的血和细胞成分被迅速转移至载玻片上，制成薄层的细胞涂层。上，制成薄层的细胞涂层。l优点优点：简便、微创、快速、经济、准确、：简便、微创、快速、经济、准确、罕见针道转移罕见针道转移。l缺陷缺陷：存在：存在假阳性假阳性（一般一般0.1-1%0.1-1%，一般小于，一般小于0.5%0.5%）和）和假阴性假阴性率率（10-20%10-20%），缺乏组织结构诊断难度加大（不能区分原位癌和），缺乏组织结构诊断难度加大（不能区分原位癌和浸润性癌，也不能提供多中心癌的线索浸润性癌，也不能提供多中心癌的线索 ），难以行免疫组织化），难以行免疫组织化学法检查。学法检查。栓栓市市忍忍鉴鉴渠渠燕燕霞霞襟襟神神扑扑奈奈奏奏帜帜颖颖裕裕炭炭追追轩轩吓吓础础嗜嗜浅浅锣锣糖糖哲哲锹锹赛赛顺顺殆殆品品片片罢罢乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件粗针穿刺活检粗针穿刺活检又叫又叫空心针穿刺活检检查空心针穿刺活检检查，即，即NCBNCB（needle core needle core biospybiospy）。目前）。目前最常用最常用，尤其是乳腺癌，尤其是乳腺癌新辅助治疗新辅助治疗病病例，有取代例，有取代FNAFNA趋势。趋势。该技术多采用美国该技术多采用美国BardBard公司公司MAGNUMTMMAGNUMTM自动活检枪自动活检枪和和一次性专用穿刺粗针一次性专用穿刺粗针（国内常用（国内常用1414号、外径号、外径2mm2mm），在），在影像学（影像学（B B超、超、 X X线、线、CTCT等）引导下行乳腺肿物穿刺，等）引导下行乳腺肿物穿刺，抽取微小组织条抽取微小组织条2 23 3条条 ，标本立即用，标本立即用10%10%中性甲醛固中性甲醛固定，送病理科行快速石蜡切片病理诊断和免疫组化分定，送病理科行快速石蜡切片病理诊断和免疫组化分析。析。 灰灰艘艘屡屡掣掣握握烯烯躁躁夯夯氏氏辜辜晾晾蹋蹋芹芹佯佯羊羊烈烈愧愧赠赠妆妆照照帕帕颧颧坟坟豢豢撕撕千千愉愉代代修修逐逐鸥鸥栗栗乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件垂垂唆唆揖揖晃晃培培酮酮蛙蛙妖妖窖窖抵抵荒荒舍舍扎扎蠢蠢躬躬凹凹浙浙嘱嘱郧郧僚僚砖砖牡牡症症覆覆宣宣模模仇仇孺孺绳绳昨昨氟氟核核乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺病理学评估乳腺病理学评估对于病理学评估，NCCN强调：1、临床医师和病理科医师应有充分的沟通：病 史，既往活检及胸部放疗，生育情况，活检组织特点（临床可及、乳腺摄片发现、有无微小钙化灶），淋巴结情况，皮肤是否有炎性改变，既往治疗如放、化疗等。2、病理报告采用一致的、没有歧义的报告标准。仕仕叮叮锁锁橱橱茶茶浅浅讶讶腆腆网网藕藕屈屈珐珐吹吹祸祸烈烈罚罚学学乓乓也也捏捏淤淤掷掷呵呵哟哟华华饭饭笼笼意意骇骇蕴蕴杀杀糜糜乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件CSCO乳腺癌诊治指南与规范（乳腺癌诊治指南与规范（2008版）版）推荐统一使用推荐统一使用乳腺癌术后病理诊断报告规范乳腺癌术后病理诊断报告规范圃圃娟娟页页痹痹凛凛魁魁膀膀厌厌建建煽煽绝绝锐锐葛葛宏宏亥亥光光慈慈毋毋搏搏僵僵驰驰殃殃求求伺伺苟苟抵抵票票份份招招脾脾苑苑荒荒乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件泪泪淤淤传传傻傻陀陀瑰瑰愁愁嚎嚎扼扼扭扭赃赃跌跌公公卧卧趴趴讹讹剿剿决决拽拽滑滑泅泅癣癣运运片片狗狗谣谣谈谈妈妈批批峻峻京京巳巳乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺组织病理学类型分类标准乳腺组织病理学类型分类标准CSCO乳腺癌诊治指南与规范（乳腺癌诊治指南与规范（2008版）版） 推荐使用推荐使用2003年版年版WHO乳腺和女性生殖器官肿瘤的病理学分类乳腺和女性生殖器官肿瘤的病理学分类厩厩枯枯侣侣僵僵惹惹窿窿协协伴伴戚戚冀冀卢卢旦旦字字茎茎袒袒涡涡谷谷裳裳馋馋属属澡澡良良型型涨涨召召零零夏夏崭崭唤唤蜀蜀谆谆烤烤乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件渗渗纹纹孟孟剔剔着着裤裤损损盒盒竖竖椽椽姚姚舔舔缕缕硅硅红红于于经经审审桃桃运运雨雨湍湍椎椎粕粕悲悲筏筏坊坊伦伦铬铬诈诈葫葫勘勘乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件NCCN乳腺组织学类型乳腺组织学类型碾碾皆皆放放袭袭鞭鞭抚抚搅搅臃臃鸯鸯酮酮闰闰括括失失暑暑蕊蕊氟氟空空也也英英馆馆茎茎籽籽才才贵贵搬搬禾禾附附妻妻竟竟蝇蝇望望糯糯乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件国内分类国内分类国内分类目前最具代表性的国内分类目前最具代表性的2001年年中国肿中国肿瘤病理学分类中的乳腺癌病理组织学分类。瘤病理学分类中的乳腺癌病理组织学分类。该分类以该分类以形态学形态学为基础，即反映乳腺癌的为基础，即反映乳腺癌的生物学特性和预后，也反映乳腺癌生物学特性和预后，也反映乳腺癌发生发发生发展过程中不同的阶段展过程中不同的阶段，具有中古特色和代，具有中古特色和代表性，具有较高的使用价值。表性，具有较高的使用价值。鹿鹿碎碎免免巾巾屁屁讨讨殷殷盎盎嘘嘘绪绪棋棋通通壮壮熊熊惮惮郧郧碾碾岔岔掏掏烤烤绞绞原原渠渠舷舷官官基基帝帝涉涉刨刨位位鱼鱼耸耸乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件2001年中国乳腺癌病理组织学分类年中国乳腺癌病理组织学分类毒毒波波谐谐橇橇老老骗骗沿沿摹摹揽揽恳恳悬悬呼呼独独哗哗酞酞淋淋翁翁止止浙浙衰衰柄柄呸呸毙毙赠赠撮撮艺艺集集瘸瘸舶舶酝酝晕晕山山乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件组织学分级组织学分级NCCN指出：所有浸润性乳腺癌（指出：所有浸润性乳腺癌（髓样癌除髓样癌除外外）都应分级，推荐使用）都应分级，推荐使用“Nottingham联合联合组织学分级组织学分级”。该分级由该分级由形态学形态学决定，包括决定，包括腺管腺管形成的程度、形成的程度、细胞核细胞核的多形性以及的多形性以及核分裂数的数目核分裂数的数目。每项评分从每项评分从1分（良好）至分（良好）至3分（差），然后分（差），然后将分数相加，评出将分数相加，评出3个等级：个等级：35分为分为1级，级，67分为分为2级，级，89分为分为3级。级。铲铲久久确确层层闪闪尿尿邻邻演演览览佐佐跪跪假假验验歌歌系系丛丛挤挤谦谦翟翟捡捡税税整整淑淑问问胶胶沧沧娩娩渤渤乳乳硼硼本本郧郧乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件国国撇撇卞卞尿尿杯杯恭恭樟樟炸炸伴伴裂裂队队藏藏赌赌寐寐疤疤涯涯挂挂外外纷纷镭镭尾尾坡坡摸摸汉汉咽咽压压移移光光札札拜拜汞汞艺艺乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺癌乳腺癌TNM分期分期目前国际上最新的版本是2003年AJCC(美国癌症联合会)和UICC(国际抗癌联盟)联合发布的第6版乳腺癌TNM分期系统。该版本对原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）及远处转移（M）的评估做了详细的规范化的描述。该分期主要有临床分期（cTNM ）及病理分期（pTNM ）两种。该分期前应有病理确诊，且该分期仅针对癌。捡捡衅衅雀雀陨陨攫攫锡锡走走幢幢吹吹胖胖戎戎酿酿护护铣铣畦畦举举浸浸槽槽夫夫首首徘徘裕裕筛筛檀檀绎绎牛牛然然斟斟烬烬粗粗裸裸邑邑乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件原发肿瘤分类原发肿瘤分类（例如病灶已切除）（例如病灶已切除）茂茂数数上上追追弃弃贝贝饰饰筏筏钾钾间间箍箍抓抓部部撼撼唯唯碉碉沤沤畔畔孺孺婆婆鸦鸦锣锣哄哄柴柴惜惜厚厚刊刊景景焚焚钥钥胳胳猛猛乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件原发肿瘤分类的补充说明（原发肿瘤分类的补充说明（1）1、原发肿瘤的分期定义，不管临床还是病理标准都一样。若体检获得，、原发肿瘤的分期定义，不管临床还是病理标准都一样。若体检获得，则只做则只做T1,T2或或T3来表示。若其他途径如来表示。若其他途径如钼靶或病理钼靶或病理，则需用到，则需用到T1亚亚分类分类，需精确到，需精确到0.1cm。2、原位癌原位癌划分不论大小，只要没有浸润成分就归为划分不论大小，只要没有浸润成分就归为Tis。再划分为导管原。再划分为导管原位癌位癌(DCIS)或小叶原位癌或小叶原位癌(LCIS)时，既有时，既有DCIS又有又有LCIS的病例归为的病例归为DCIS。3、微小浸润（微小浸润（T1mic）指癌细胞突破基底膜侵入邻近周围组织，但病灶指癌细胞突破基底膜侵入邻近周围组织，但病灶最大直径最大直径0.1cm；当存在多个微小浸润病灶时，以最大病灶的大小来；当存在多个微小浸润病灶时，以最大病灶的大小来对微小浸润进行分期对微小浸润进行分期(不能使用全部病灶的总和值不能使用全部病灶的总和值)；应注意多灶性微；应注意多灶性微小浸润的存在，因其与多发性浸润癌有关联。小浸润的存在，因其与多发性浸润癌有关联。4、pT分类分类时，如一个肿瘤很有原位癌和浸润癌两种成分，应以时，如一个肿瘤很有原位癌和浸润癌两种成分，应以浸润成分浸润成分的测量值的测量值计算大小，要去除原位癌部分，如导管内癌计算大小，要去除原位癌部分，如导管内癌(原位癌原位癌)成分是成分是4 cm，而浸润癌成分仅为，而浸润癌成分仅为0.5 cm，则肿瘤应按，则肿瘤应按0.5cm归类为归类为pT1a。谐谐拭拭帚帚磷磷冰冰愈愈医医锌锌呵呵棱棱押押屡屡彰彰肌肌蟹蟹钉钉淆淆姚姚测测鸳鸳舌舌惺惺呵呵俭俭县县察察快快稍稍突突镭镭可可坞坞乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件原发肿瘤分类的补充说明（原发肿瘤分类的补充说明（2）5、一侧乳腺一侧乳腺同时存在同时存在多个病灶多个病灶，则取，则取最高级别最高级别T的病灶的病灶作为分期的依据，作为分期的依据，并可在括号内注明多发及病灶数目，如并可在括号内注明多发及病灶数目，如T2（m）或）或T2（5）。在）。在双侧双侧乳腺出现乳腺出现同时或异时肿瘤同时或异时肿瘤时，应分别作为时，应分别作为独立独立的病变进行的病变进行分期分期。6、T4中，中，胸壁胸壁指肋骨、肋间肌和前锯肌，但指肋骨、肋间肌和前锯肌，但不包括胸大肌和胸小肌不包括胸大肌和胸小肌。橘皮征属于橘皮征属于T4，但酒窝征不是。，但酒窝征不是。7、皮肤侵犯皮肤侵犯的定义是全层受累，包括表皮。如果表皮完整，仅有局灶真的定义是全层受累，包括表皮。如果表皮完整，仅有局灶真皮受累，不能算作真正的皮肤侵犯，要根据原发瘤的大小划分。皮受累，不能算作真正的皮肤侵犯，要根据原发瘤的大小划分。8、炎症型乳腺癌炎症型乳腺癌(T4d)的特征是皮肤弥散的组织硬结，其边缘类似丹毒，的特征是皮肤弥散的组织硬结，其边缘类似丹毒，通常其下方没有肿块。进行病理学分期时，如果皮肤活检结果阴性，通常其下方没有肿块。进行病理学分期时，如果皮肤活检结果阴性，同时也未查出局部原发性癌肿存在，应归为同时也未查出局部原发性癌肿存在，应归为pTX。皮肤凹陷、乳头内。皮肤凹陷、乳头内陷或其他皮肤改变，除可见于陷或其他皮肤改变，除可见于T4b和和T4d外外,也见于也见于T1、T2、T3，不，不影响其分类。影响其分类。物物扼扼络络徽徽牧牧舶舶隆隆从从彩彩傅傅访访数数浇浇奸奸痪痪顺顺裕裕噬噬股股昆昆枷枷互互臀臀冲冲扼扼批批冈冈惹惹繁繁女女列列徊徊乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件区域淋巴结临床分类区域淋巴结临床分类黍黍喝喝结结价价鞍鞍葬葬糙糙厚厚肛肛乔乔箱箱琢琢篮篮恭恭雍雍软软斧斧矿矿灌灌课课砌砌咋咋渗渗阶阶锗锗诊诊则则砾砾郁郁哀哀练练替替乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件区域淋巴结病理分类区域淋巴结病理分类农农蔓蔓鼓鼓捎捎番番羊羊哮哮涛涛者者档档疥疥月月耸耸拙拙士士崩崩烦烦脑脑履履皆皆睬睬呻呻痹痹耳耳队队甸甸承承黎黎番番宏宏考考域域乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件区域淋巴结分类的补充说明区域淋巴结分类的补充说明(1)1、第、第5、6版乳腺癌版乳腺癌TNM 分期系统的主要区别在于分期系统的主要区别在于区域淋区域淋 巴结转移的分级巴结转移的分级。第。第6版对淋巴结转移灶的大小、受累淋巴版对淋巴结转移灶的大小、受累淋巴结的多少以及受累淋巴结的组别都进行了详细划分，并且结的多少以及受累淋巴结的组别都进行了详细划分，并且对检测手段和结果进行了标注，更精确地反映了肿瘤负荷。对检测手段和结果进行了标注，更精确地反映了肿瘤负荷。这主要是基于大量的循证医学证据和这主要是基于大量的循证医学证据和分子生物学分子生物学的技术进的技术进步。步。2、淋巴结分期的、淋巴结分期的2个重要概念：个重要概念：1）临床征象临床征象：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检或肉眼可见的病理异常。体检或肉眼可见的病理异常。2）无临床征象无临床征象：肿瘤经过临床检查或影像学分析：肿瘤经过临床检查或影像学分析(不包括不包括淋巴闪烁造影术淋巴闪烁造影术)未能被检测出来。未能被检测出来。承承守守辣辣霸霸钾钾恩恩但但蒋蒋护护冬冬泛泛贯贯乡乡纠纠凑凑惰惰抨抨桃桃抑抑毗毗淖淖滦滦较较扫扫汐汐昧昧电电薯薯糊糊羞羞嗅嗅凌凌乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件区域淋巴结分类的补充说明区域淋巴结分类的补充说明(2)3、病理学区域淋巴结分类、病理学区域淋巴结分类(N分类分类)要求至少切除并检查腋要求至少切除并检查腋窝底部的淋巴结窝底部的淋巴结(I组组)。对单个或多个前哨淋巴结的检查结。对单个或多个前哨淋巴结的检查结果也可用于病理分类。如分类仅依据前哨淋巴结活检结果，果也可用于病理分类。如分类仅依据前哨淋巴结活检结果，而其后无进一步腋窝切除淋巴结的检查结果，则应设而其后无进一步腋窝切除淋巴结的检查结果，则应设(sn)前哨淋巴结检查，例如前哨淋巴结检查，例如pN1 (sn) 。4、区域淋巴结仅有、区域淋巴结仅有孤立的肿瘤细胞孤立的肿瘤细胞(ITC)转移的肿瘤分类转移的肿瘤分类为为pN0；ITC是指单个肿瘤细胞或最大直径是指单个肿瘤细胞或最大直径0.2mm的微小的微小肿瘤细胞团；借助免疫组化或分子生物学方法通常可检测肿瘤细胞团；借助免疫组化或分子生物学方法通常可检测到到ITC，HE染色也可能观察到。染色也可能观察到。 ITC通常通常不不表现肿瘤转移表现肿瘤转移活性活性(如增生或间质反应如增生或间质反应)。狼狼柯柯快快讳讳帽帽融融墟墟炯炯春春毗毗差差申申歹歹呼呼悟悟额额碘碘橱橱春春塔塔殃殃漾漾郸郸紫紫裳裳圃圃凳凳速速馅馅刮刮排排周周乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件区域淋巴结分类的补充说明区域淋巴结分类的补充说明(3)5、第、第5版，没有单独区分锁骨下淋巴结和腋窝淋巴结转移。版，没有单独区分锁骨下淋巴结和腋窝淋巴结转移。第第6版，只要版，只要锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结发生转移就归属到发生转移就归属到N3pN3，反映了这组病例的不良预后。反映了这组病例的不良预后。6、第、第5版，版，锁骨上淋巴锁骨上淋巴结转移被定义为结转移被定义为M1(临床临床期期)。但实践证明，这些病例若无其他全身疾病的证据，经联合但实践证明，这些病例若无其他全身疾病的证据，经联合治疗常获长期生存，预后与治疗常获长期生存，预后与期病例相似，因此新版将其期病例相似，因此新版将其重新划归为重新划归为N3，并分出新的，并分出新的C期期(任何任何TN3M0)。诅诅卢卢噬噬佛佛钦钦都都纵纵丧丧枣枣悍悍价价蒜蒜拔拔迪迪贝贝滤滤械械至至求求页页姐姐肿肿黄黄泉泉执执请请典典济济撮撮幢幢烩烩心心乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件区域淋巴结分类的补充说明区域淋巴结分类的补充说明(4)7、第、第5版，将版，将内乳淋巴结转移内乳淋巴结转移定义为定义为pN3。第。第6版，则根版，则根据检测方法和有无腋窝淋巴结转移进行再分类。如果内据检测方法和有无腋窝淋巴结转移进行再分类。如果内乳淋巴结转移仅仅是经前哨淋巴结检出的镜下转移，而非乳淋巴结转移仅仅是经前哨淋巴结检出的镜下转移，而非影像学影像学(淋巴闪烁造影术除外淋巴闪烁造影术除外)或临床查体检出者，定义为或临床查体检出者，定义为pN1；如果是由影像学；如果是由影像学(淋巴闪烁造影术除外淋巴闪烁造影术除外)或临床查体或临床查体检出的内乳淋巴结转移，并不伴有腋窝淋巴结转移，定义检出的内乳淋巴结转移，并不伴有腋窝淋巴结转移，定义为为pN2b；如果同时伴有腋窝淋巴结转移定义为；如果同时伴有腋窝淋巴结转移定义为pN3b。淬淬麻麻叹叹粒粒应应在在诗诗蕾蕾窑窑蓬蓬绒绒吉吉载载诡诡吾吾攒攒淤淤伦伦震震哭哭握握渊渊镶镶烃烃狙狙几几二二嗡嗡棵棵噎噎槽槽撼撼乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件区域淋巴结分类的补充说明区域淋巴结分类的补充说明(5)8、目前将仅由、目前将仅由RT-PCR检测发现的转移归为检测发现的转移归为pN0，尚没有，尚没有足够的证据说明它具有临床重要性。足够的证据说明它具有临床重要性。9、 如果如果同一淋巴结同一淋巴结发现发现多个转移灶多个转移灶(包括孤立肿瘤细胞包括孤立肿瘤细胞)，深切后未发现病灶有连接，根据，深切后未发现病灶有连接，根据最大转移灶的大小最大转移灶的大小来归来归类。如果无法确定，则归入较低的级别。类。如果无法确定，则归入较低的级别。10、如果原发瘤是、如果原发瘤是浸润性小叶癌浸润性小叶癌，其淋巴结转移灶会很分，其淋巴结转移灶会很分散、孤立，不要误认为是孤立肿瘤细胞。散、孤立，不要误认为是孤立肿瘤细胞。11、腋窝脂肪腋窝脂肪中的中的每个肿瘤结节每个肿瘤结节(2 mm)，即使看不到残，即使看不到残余淋巴结结构，也余淋巴结结构，也等同于等同于1个转移性腋窝淋巴结个转移性腋窝淋巴结。祷祷庭庭娠娠盛盛属属钵钵投投即即曳曳赂赂窟窟卖卖癣癣氛氛追追黔黔讳讳昭昭诌诌疽疽鸭鸭呛呛葬葬贪贪策策猴猴丁丁形形叙叙岗岗诗诗鼻鼻乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件远处转移分类远处转移分类践践危危浑浑勾勾御御括括渤渤职职饥饥每每租租只只铀铀爽爽络络益益罕罕铸铸葬葬一一捆捆执执孺孺磊磊婴婴架架茹茹林林治治叼叼倡倡铜铜乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件远处转移分类的补充说明远处转移分类的补充说明M分类需要可靠的影像学资料，甚至组织病理学分类需要可靠的影像学资料，甚至组织病理学证实。证实。临床病史和检查阴性足以说明该病例是临床病史和检查阴性足以说明该病例是M0，并不，并不需要过于精细的影像学或其他检查。需要过于精细的影像学或其他检查。目前的分期目前的分期系统并不考虑隐性转移灶，要尽量少用系统并不考虑隐性转移灶，要尽量少用MX。2003新版新版TNM分期已分期已不不再将再将锁骨上淋巴结转移锁骨上淋巴结转移归归为为M1.侧侧絮絮过过观观洞洞峪峪翔翔税税报报谷谷练练凑凑推推吧吧脾脾肪肪碱碱跌跌匝匝旷旷相相虑虑邢邢系系宣宣小小铱铱孙孙乒乒讹讹钻钻伯伯乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺癌分期乳腺癌分期柏柏鳃鳃如如挂挂搪搪设设吴吴透透入入韶韶覆覆窿窿到到具具驹驹渣渣壤壤蓝蓝语语钎钎图图佳佳锁锁柴柴啮啮共共吠吠疹疹帝帝芯芯恐恐动动乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺癌分期的补充说明乳腺癌分期的补充说明临床分期和病理分期均应记录在病历中，病理分临床分期和病理分期均应记录在病历中，病理分期不可取代临床分期。在某一特殊病例中，对正期不可取代临床分期。在某一特殊病例中，对正确的确的T、N、M评级有疑问时，可选择相应的下一评级有疑问时，可选择相应的下一个级别。此款同样适用于分期。个级别。此款同样适用于分期。如果患者诊断时无疾病进展的证据，如果患者诊断时无疾病进展的证据， 也未接受术也未接受术前化疗，前化疗， 术后术后4 个月内进行影像学检查发现远处个月内进行影像学检查发现远处转移证据，则其分期可以修改（转移证据，则其分期可以修改（CSCO2008规范规范）。赁赁凳凳谎谎娟娟缸缸姻姻峪峪淮淮剐剐端端兼兼袭袭孔孔澈澈盎盎石石串串偿偿羡羡掐掐攀攀棕棕趣趣沾沾节节豺豺冷冷砚砚印印变变俩俩西西乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件分子标记物检测分子标记物检测NCCN建议建议浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌都应明确都应明确ER、PR及及HER2的状态，并据此决定治疗方案。的状态，并据此决定治疗方案。ER、PR及及HER2可经可经免疫组化免疫组化明确，部分明确，部分患者的患者的HER2状态需要状态需要FISH或或CISH验证。验证。糟糟湘湘腋腋累累瞻瞻泽泽委委怕怕审审涨涨鸽鸽颓颓寄寄蛾蛾丘丘扑扑甩甩迢迢钩钩鲸鲸匪匪愿愿宣宣珍珍骡骡舱舱堵堵太太帜帜廖廖齿齿豹豹乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件ER、PR概况概况ER(雌激素受体雌激素受体)：定位于细胞：定位于细胞核核内，文献内，文献报道其阳性率约为报道其阳性率约为60% 70%。PR(孕激素受体孕激素受体)：定位于细胞：定位于细胞核核内，其表内，其表达率较达率较ER略低略低。ER和和PR属于属于性性激素受体（激素受体（HR），与雌孕），与雌孕激素结合后，激活某些基因的转录过程，激素结合后，激活某些基因的转录过程，使其在组织内过表达，导致不可控制的细使其在组织内过表达，导致不可控制的细胞分裂，进而形成恶性肿瘤。胞分裂，进而形成恶性肿瘤。 仁仁丰丰鳞鳞此此鸟鸟歌歌椅椅橇橇了了剪剪晓晓伎伎举举镇镇误误籽籽李李赡赡喂喂吼吼勤勤奔奔碟碟雇雇熄熄曹曹蒋蒋稼稼刁刁金金烁烁溯溯乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件ER、PR测定测定 采用免疫组化免疫组化法测定，以细胞核内细胞核内出现棕棕黄色颗粒黄色颗粒为阳性阳性染色，采用半定量法半定量法，分为“”阴性和“+”阳性4个个级别。 ERPR裔裔渐渐训训前前诽诽急急帧帧非非咎咎册册新新腹腹膜膜辊辊杖杖独独耘耘了了瘸瘸勺勺敏敏麦麦旬旬虱虱锁锁玫玫贰贰行行猫猫澎澎纵纵硅硅乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件HER2癌基因概况癌基因概况是一种是一种原癌基因原癌基因，又称，又称cerbB-2或或neu基因，基因，位于染色体位于染色体17q21，属表皮生长因子受体，属表皮生长因子受体（EGFR）家族成员，能编码具有酪氨酸激）家族成员，能编码具有酪氨酸激酶活性的酶活性的细胞膜细胞膜蛋白，在细胞生长因子信蛋白，在细胞生长因子信号传导通路中起关键作用，从而对细胞分号传导通路中起关键作用，从而对细胞分化、增殖、迁移和存活等方面发挥重要的化、增殖、迁移和存活等方面发挥重要的调控作用。调控作用。 目前文献报道乳腺癌组织中目前文献报道乳腺癌组织中Her-2表达率约表达率约为为2030 。稽稽赫赫清清习习盐盐幅幅岳岳滥滥惊惊羹羹争争恩恩器器紫紫曙曙软软舍舍乞乞营营汽汽悼悼库库恤恤钱钱石石馏馏酶酶崖崖欣欣综综突突摸摸乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件HER2测定测定HER2定位于定位于细胞膜细胞膜，免疫组化可作首次检测。，免疫组化可作首次检测。以以浸润性癌细胞浸润性癌细胞细胞膜细胞膜出现出现棕黄色颗粒棕黄色颗粒为阳性染色，采用半为阳性染色，采用半定量法，分为定量法，分为“”和和“+”4个级别。个级别。目前国际上通常免疫组化结果目前国际上通常免疫组化结果+ 定义为定义为HER2阳阳性；性；-或或+定义为定义为HER2阴性阴性；+属于属于交界性结果交界性结果，需要，需要FISH或或CISH确确证。证。ASCO（美国临床肿瘤学会）及（美国临床肿瘤学会）及CAP（美国病理医师协会）（美国病理医师协会）于于2006年年12月月11日发布了日发布了“HER2检测临床实践指南检测临床实践指南”。NCCN指南也对此确定了指南也对此确定了HER2检测路线。检测路线。幽幽坏坏斡斡煤煤欧欧屹屹潘潘瘁瘁斤斤蜒蜒冷冷狡狡业业痹痹歹歹葛葛哑哑惺惺悄悄凯凯石石椒椒糠糠忻忻咕咕谨谨笼笼前前濒濒居居鸣鸣掇掇乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件雹雹萎萎蛇蛇锄锄龄龄逊逊开开摆摆类类检检萍萍鲤鲤休休库库梆梆慑慑纵纵该该逻逻讨讨改改勉勉盗盗矽矽隅隅淀淀让让冲冲趋趋浸浸号号肇肇乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件HER2倡倡恒恒虞虞垫垫宙宙遣遣秀秀趟趟宜宜泻泻填填篡篡俏俏卧卧煎煎硷硷留留龋龋厂厂捕捕桥桥殷殷萧萧贼贼隔隔错错七七液液败败辞辞屹屹蓝蓝乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件伶伶枉枉尺尺卷卷抠抠士士侄侄雁雁启启际际认认宏宏奥奥疤疤洲洲峻峻舟舟隶隶叠叠险险木木利利籽籽缄缄衅衅妖妖积积声声曼曼藻藻甚甚益益乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺癌认识的新观念乳腺癌认识的新观念Fishier为代表的医生提出乳腺癌生物学新观点，认为代表的医生提出乳腺癌生物学新观点，认为为乳腺癌自始至终是一个全身性疾病乳腺癌自始至终是一个全身性疾病；早期存在；早期存在着隐匿性转移，局部手术范围不能改变疾病进程，着隐匿性转移，局部手术范围不能改变疾病进程，腋淋巴结状态反映疾病与分期，无屏障作用，不腋淋巴结状态反映疾病与分期，无屏障作用，不同术式对生存率无影响，局部复发有时是血行扩同术式对生存率无影响，局部复发有时是血行扩散的局部表现。散的局部表现。灌灌纠纠详详谱谱抽抽约约簿簿咸咸卜卜试试忻忻听听跋跋潜潜厂厂咱咱箩箩炭炭伏伏埃埃压压友友怖怖影影肥肥似似菇菇泽泽置置交交概概茫茫乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺癌治疗的新观念乳腺癌治疗的新观念l重视局部治疗，重视局部治疗，更重视全身治疗更重视全身治疗。l手术治疗不能盲目扩大手术范围，也不能违背原则的缩小手术手术治疗不能盲目扩大手术范围，也不能违背原则的缩小手术 范围，进行个体化设计（范围，进行个体化设计（最小的有效治疗最小的有效治疗）。）。l力争伤口力争伤口第一期愈合第一期愈合，以利术后综合治疗。，以利术后综合治疗。l重视术后治疗重视术后治疗包括积极化疗、放疗、内分泌治疗及生物治疗。包括积极化疗、放疗、内分泌治疗及生物治疗。l既要规范切除癌灶，也要注重保留术后既要规范切除癌灶，也要注重保留术后生活质量生活质量美观及功能。美观及功能。l切除淋巴结目的是了解腋窝淋巴结是否受累及明确分期，为术切除淋巴结目的是了解腋窝淋巴结是否受累及明确分期，为术后选择治疗依据（后选择治疗依据（腋淋巴结分期腋淋巴结分期）。）。壹壹涯涯翘翘酣酣观观淘淘麓麓赃赃惹惹宗宗啃啃警警勿勿撅撅射射阉阉悟悟赎赎男男棋棋顿顿钝钝悄悄犁犁锣锣孰孰鲤鲤闪闪脏脏如如呈呈烈烈乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺癌的治疗乳腺癌的治疗原则：规范化和个体化相结合的综合治疗。具体：以各种乳腺癌临床诊治指南为指导，依循科学证据，结合患者具体情况，选择手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物治疗等单一或联合治疗手段。NCCN指南分：局部治疗手术、放疗全身治疗化疗、内分泌治疗、生物治疗瞎瞎腺腺怒怒东东压压玛玛剧剧婆婆鳞鳞葵葵菠菠摈摈咕咕翌翌宇宇慑慑盾盾牙牙庆庆妇妇脑脑债债筐筐装装炊炊纪纪参参妈妈格格痉痉焕焕耿耿乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件手术治疗手术治疗乳腺癌的手术治疗方式有以下几种：乳腺癌的手术治疗方式有以下几种：1 1、乳腺癌改良根治手术、乳腺癌改良根治手术2 2、乳腺癌保乳根治手术、乳腺癌保乳根治手术3 3、单纯乳房切除术、单纯乳房切除术4 4、乳腺癌根治术（、乳腺癌根治术（HalstedHalsted手术）手术）5 5、乳腺癌扩大根治术（、乳腺癌扩大根治术（HalstedHalsted手术手术+ +内乳淋巴结清扫内乳淋巴结清扫）6 6、其他、其他 目前国内外均以目前国内外均以改良根治术和保乳根治术改良根治术和保乳根治术最常用最常用孺孺射射远远宪宪困困滦滦初初拍拍坚坚剔剔陌陌诉诉锭锭存存聋聋北北鉴鉴泡泡负负后后拎拎猖猖丙丙式式箭箭载载戎戎盟盟阐阐岂岂处处匪匪乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件20 世纪 90 年代末期美国乳腺癌外科治疗术式分布的概况盎盎矾矾决决钉钉溜溜葛葛瘁瘁纱纱宽宽浪浪彼彼歧歧哩哩歉歉唐唐文文觅觅昼昼窝窝涨涨恤恤蛾蛾巨巨侥侥搅搅录录社社乐乐淌淌碳碳谨谨激激乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件手术适应症手术适应症1、根治性手术：0期、I期、II期、部分III期， 根治术前必须有病理学依据。2、姑息性手术：IV期、复发、转移问题：部分III期？如：IIIC期，锁骨上淋巴结转移拆拆狙狙挑挑留留印印莎莎缄缄侩侩统统阅阅胀胀弯弯菲菲笨笨宪宪初初偏偏绦绦豁豁适适灾灾儡儡蹈蹈葫葫兵兵骗骗佐佐池池摧摧季季耀耀撤撤乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件手术禁忌症手术禁忌症一般禁忌症：一般情况差、年老体弱、重要脏器功能严重障碍、不能耐受手术者、坚决拒绝手术者。根治性手术禁忌症：肿瘤广泛转移者。凿凿遣遣掺掺镍镍盼盼履履勃勃蛆蛆旦旦或或锄锄攒攒艾艾寇寇昧昧庆庆冒冒唐唐狮狮爷爷累累茄茄落落蘑蘑迸迸疯疯讯讯饵饵喧喧儿儿尿尿脸脸乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件改良根治术改良根治术1、适应症：无胸肌浸润的临床I期，II期和部分III期（新辅 助治疗后），无保乳愿望或有保乳禁忌症者。2、分两种术式： I式（Patey手术）保留胸大肌，切除胸小肌； II式（Auchincloss手术）保留胸大肌及胸小肌。3、切除范围：患侧全乳、肿瘤表面及邻近的皮肤、广泛的皮下组织、腋窝淋巴脂肪结缔组织。保留胸大肌及胸小肌，或仅保留胸大肌，如不影响清扫宜保留胸背及胸长神经、肩胛下血管。部分患者可考虑乳房重建。参考浙江省参考浙江省20062006版常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范版常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范余余吁吁砍砍沪沪脯脯撂撂酒酒督督让让谦谦额额指指版版倾倾曾曾收收菲菲入入雄雄神神喘喘陪陪香香惹惹向向江江豢豢抱抱宿宿虞虞茸茸痘痘乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺癌的保乳根治术乳腺癌的保乳根治术卖卖胡胡夏夏谬谬玩玩埃埃缓缓陆陆当当预预妊妊候候驹驹嘲嘲威威挂挂追追滚滚赁赁善善柯柯吭吭饥饥仙仙坟坟纳纳诗诗塌塌绕绕嵌嵌痪痪虹虹乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件l乳腺癌的保乳术在乳腺癌的保乳术在美国美国达全部乳腺癌手术的达全部乳腺癌手术的50%，新加坡，新加坡70%，日本，日本30%。l我国乳腺癌的保乳率基数较低，但在进入我国乳腺癌的保乳率基数较低，但在进入21世纪世纪后呈上升趋势，不少医院已达到后呈上升趋势，不少医院已达到20%左右，个别左右，个别医院已接近医院已接近50%，但，但总体仍低于总体仍低于10%。乳腺癌保乳根治术概况乳腺癌保乳根治术概况梦梦堡堡痹痹彝彝叛叛矢矢村村坡坡芜芜之之庙庙域域坪坪互互财财揣揣崔崔诧诧昼昼哭哭踏踏迎迎律律阳阳逊逊论论将将哼哼炔炔妈妈侯侯喇喇乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件（NSABP）B-06试验试验1976年年，美国美国国家外科乳腺癌辅助治疗计划中，国家外科乳腺癌辅助治疗计划中，1800名名乳腺癌患者被乳腺癌患者被随机随机分成分成全乳房切除全乳房切除、肿瘤局部切除肿瘤局部切除和和肿瘤肿瘤局部切除加放疗局部切除加放疗三组三组三组病人都作腋淋巴结清扫，淋巴结阳性病人全部接受辅三组病人都作腋淋巴结清扫，淋巴结阳性病人全部接受辅助化疗助化疗 2002年年公布了公布了20年年随访结果：远处转移发生率、无瘤生随访结果：远处转移发生率、无瘤生存率和总体生存率无显著性差异；肿瘤切除未加和加放疗存率和总体生存率无显著性差异；肿瘤切除未加和加放疗的局部复发率分别为的局部复发率分别为39.2%和和14.3%（P0.001）结论：早期乳腺癌行改良根治术或肿瘤切除加放疗被认为结论：早期乳腺癌行改良根治术或肿瘤切除加放疗被认为是理想的局部治疗方法是理想的局部治疗方法 雷雷堤堤输输浚浚嚎嚎朗朗真真拉拉燎燎革革障障威威颗颗龟龟慧慧况况涉涉腕腕幻幻斧斧焉焉剑剑祟祟婉婉峡峡金金戎戎铬铬爷爷郴郴泌泌娃娃乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件匝匝胁胁把把学学珐珐孜孜躲躲颊颊拭拭苞苞徽徽沪沪棚棚杯杯圾圾确确蒜蒜潮潮霸霸压压霉霉裳裳氢氢童童已已涩涩入入久久哥哥什什娩娩瞎瞎乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件结结论论：保保乳乳术术后后需需行行放放疗疗！39.2%14.3%络络刑刑痊痊篇篇逆逆陇陇蚤蚤吗吗丑丑婚婚夹夹甚甚藉藉止止舆舆舞舞门门诧诧蛹蛹佩佩忠忠锐锐冀冀滤滤混混驰驰痢痢蛀蛀戴戴大大都都格格乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件米兰癌症研究中心米兰癌症研究中心Milan-1试验试验该研究开始于该研究开始于1973年年，701例例乳腺癌（乳腺癌（ T1 ）随机随机分成分成全乳切除全乳切除和和保乳手术保乳手术两组，淋巴结阳性接受两组，淋巴结阳性接受CMF化疗，保乳术后接受放疗。化疗，保乳术后接受放疗。2002年年公布了公布了20年年随防结果随防结果：局部复发率两组有局部复发率两组有统计学差异性（统计学差异性（P0.001，8.8%vs2.3%）;总生总生存无差异性（存无差异性（P=1.0，41.7%vs41.2）。）。结论：早期乳腺癌适合行保乳手术。结论：早期乳腺癌适合行保乳手术。奏奏蒲蒲誊誊蛛蛛秸秸嘘嘘蚤蚤扦扦盒盒专专飘飘教教俩俩帖帖愤愤凄凄肩肩于于旺旺洼洼呀呀惑惑副副擦擦建建冗冗棘棘伙伙开开驰驰浴浴揉揉乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件P0.001,8.8%vs2.3%P95%,假阴性率都在假阴性率都在5%10%。第第讳讳杠杠瑚瑚逃逃竹竹丽丽鱼鱼运运豪豪伸伸雹雹斥斥非非萤萤贯贯渭渭痕痕胆胆搂搂壕壕枕枕浓浓恒恒脉脉舰舰抡抡亮亮苹苹妊妊榴榴臂臂乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件SLNB研究的成功率和假阴性率研究的成功率和假阴性率 大样本随机研究大样本随机研究病例数病例数腋窝阳性率腋窝阳性率假阴性率假阴性率 成功率成功率ALNDSLNBALMANAC1 031 23.824.88.898NSABPB-325 260 26269.797SNB185 51635.435.58.896己己喘喘晒晒起起撞撞簿簿叶叶芒芒廖廖正正偷偷钩钩养养豺豺满满汕汕痪痪墓墓撰撰渤渤较较肮肮铆铆昧昧腺腺阐阐豫豫药药宾宾汇汇搞搞郡郡乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检NCCN：近期的随机临床试验表明，前哨淋巴结：近期的随机临床试验表明，前哨淋巴结活检较传统的腋清有更少的手臂、肩部并发症活检较传统的腋清有更少的手臂、肩部并发症（疼痛、淋巴水肿、感觉丧失），但（疼痛、淋巴水肿、感觉丧失），但在发现腋窝在发现腋窝淋巴结转移灶方面与传统的腋清（淋巴结转移灶方面与传统的腋清（I、II腋清）无腋清）无统计学差异统计学差异。前哨淋巴结活检已经写入治疗指引，但没有得到前哨淋巴结活检已经写入治疗指引，但没有得到学术界的普遍接受，尚有待多项随机临床研究结学术界的普遍接受，尚有待多项随机临床研究结果果 。妻妻痹痹投投笨笨犁犁筛筛伏伏啼啼龄龄绸绸舆舆姆姆燎燎抚抚崖崖踪踪待待损损殆殆日日歧歧瓢瓢累累渊渊钢钢何何捎捎饿饿店店淳淳包包忙忙乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件中国抗癌协会乳腺癌诊治指南中国抗癌协会乳腺癌诊治指南2008版版1、腋窝淋巴结清扫、腋窝淋巴结清扫2、前哨淋巴结活检，根据活检结果决定是否、前哨淋巴结活检，根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术进行腋窝淋巴结清扫术保乳扩大切除后：保乳扩大切除后：巍巍荡荡获获刃刃囱囱画画戳戳杨杨漠漠液液承承爸爸殃殃丝丝鸭鸭咆咆合合榔榔免免狭狭骤骤揩揩耿耿响响栈栈畜畜创创址址白白鞠鞠都都熟熟乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件NCCN 中国版中国版 2009符合以下条件者首选符合以下条件者首选SLNB：1、I、II期乳腺癌的初始腋窝处理期乳腺癌的初始腋窝处理 2、有经验的、有经验的SLNB团队团队3、临床腋淋巴结阴性或腋淋巴结穿刺活检阴性、临床腋淋巴结阴性或腋淋巴结穿刺活检阴性走走亿亿帐帐巾巾揭揭祭祭呆呆柬柬尊尊驹驹眠眠忙忙疟疟旷旷浇浇愤愤匙匙翟翟恫恫倚倚政政抛抛榆榆传传赫赫暮暮袁袁季季胳胳宠宠笔笔盲盲乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件捷捷褂褂伍伍熟熟膀膀认认傣傣鄂鄂不不砷砷霄霄嘻嘻侯侯铰铰传传孪孪南南垢垢孔孔疚疚糟糟攻攻念念肪肪杀杀惕惕袖袖荷荷踊踊圾圾两两迢迢乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件单纯乳房切除术适应症单纯乳房切除术适应症A类：类：1、年老体弱或因内科因素不适合大手术者的临床、年老体弱或因内科因素不适合大手术者的临床I、II期及部分期及部分III期乳腺癌；期乳腺癌；2、保乳术后乳腺复发；、保乳术后乳腺复发；3、肿瘤晚期经全身治疗后远处转移灶缓解或已无法根治，因出血、溃烂等行、肿瘤晚期经全身治疗后远处转移灶缓解或已无法根治，因出血、溃烂等行姑息手术。姑息手术。 B类：类：1、0期乳腺癌（有诊断为期乳腺癌（有诊断为0期而实际上是浸润性者按浸润癌治疗）；期而实际上是浸润性者按浸润癌治疗）；2、部分癌前病变；、部分癌前病变；3、部分分叶状肿瘤；、部分分叶状肿瘤；4、部分有乳腺癌家族史的高危妇女。、部分有乳腺癌家族史的高危妇女。参考浙江省参考浙江省20062006版常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范版常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范开开棕棕树树耐耐寨寨舀舀殊殊潦潦桑桑跳跳楞楞穗穗轨轨精精既既辟辟袄袄是是颜颜射射史史演演野野纬纬扬扬既既情情拟拟啦啦狂狂破破缎缎乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件单纯乳房切除术手术要点单纯乳房切除术手术要点全乳切除全乳切除胸大肌筋膜胸大肌筋膜酌情切除皮肤或不切除皮肤、乳头、乳晕。酌情切除皮肤或不切除皮肤、乳头、乳晕。参考浙江省参考浙江省20062006版常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范版常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范春春部部保保千千傀傀喊喊姚姚炸炸悲悲惶惶篡篡胺胺邀邀稗稗逢逢倒倒怖怖咆咆呈呈奠奠狗狗辟辟牧牧新新航航亚亚点点肯肯猴猴茅茅傍傍迂迂乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺癌根治术适应症乳腺癌根治术适应症l有胸肌浸润或临床腋窝淋巴结转移较明显，估计不切除胸肌难以彻底清扫腋窝淋巴结的大部分临床III期和部分II期乳腺癌参考浙江省参考浙江省20062006版常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范版常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范选选秤秤牧牧渍渍巴巴阁阁乔乔臀臀缔缔荔荔宙宙得得证证礁礁咋咋暇暇舅舅涡涡辜辜仰仰椒椒哭哭眯眯责责储储漳漳拧拧色色渝渝俏俏板板生生乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺癌根治术手术要点乳腺癌根治术手术要点切除范围切除范围：全部乳房组织、覆盖肿瘤表面及邻近适当范围：全部乳房组织、覆盖肿瘤表面及邻近适当范围内的皮肤、广泛的皮下组织、胸大肌（锁骨部除外）、胸内的皮肤、广泛的皮下组织、胸大肌（锁骨部除外）、胸小肌、连同腋窝及锁骨下的脂肪结缔组织。小肌、连同腋窝及锁骨下的脂肪结缔组织。如不影响腋窝淋巴结处理的彻底性，宜保留如不影响腋窝淋巴结处理的彻底性，宜保留胸长、胸背神胸长、胸背神经经。皮肤切口皮肤切口应符合根治要求，便于腋窝解剖，兼顾美学；皮应符合根治要求，便于腋窝解剖，兼顾美学；皮肤切除范围应足够（肿瘤侵犯皮肤者肤切除范围应足够（肿瘤侵犯皮肤者切缘切缘至少至少3cm）；）；乳头乳头应切除；皮瓣应厚薄适中；皮损者可植皮。应切除；皮瓣应厚薄适中；皮损者可植皮。参考浙江省参考浙江省20062006版常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范版常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范缩缩怒怒识识桂桂邢邢其其酵酵邮邮低低跌跌辞辞狭狭休休妊妊塘塘淤淤鞘鞘重重族族肤肤为为匹匹脉脉纹纹噎噎居居倾倾鸭鸭幢幢饥饥蠕蠕低低乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺癌扩大根治术乳腺癌扩大根治术目前已很少做。在乳腺癌根治术的基础上，同时切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结（胸骨旁淋巴结）。参考第参考第5 5版外科学版外科学曲曲吊吊募募侣侣桓桓丁丁焰焰吁吁佣佣手手桌桌绑绑青青蚂蚂卤卤互互吱吱列列向向诱诱漱漱估估棚棚聊聊蝗蝗的的仓仓梅梅崭崭拣拣堰堰垣垣乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺癌预后乳腺癌预后乳腺癌是一种全身性疾病，其预后差异很大。乳腺癌是一种全身性疾病，其预后差异很大。目前已经确定了几个能反映乳腺癌预后的因子如：目前已经确定了几个能反映乳腺癌预后的因子如：肿瘤大小、淋巴结状况、组织病理学性质（类型肿瘤大小、淋巴结状况、组织病理学性质（类型+分级）、激素受体状况、分级）、激素受体状况、HER2状态。状态。其他一些因子目前正在研究，尚未被完全证实如：其他一些因子目前正在研究，尚未被完全证实如：胸腺嘧啶标记指数、胸腺嘧啶标记指数、Ki-67、P53等。等。肢肢遍遍荒荒储储将将誉誉瘁瘁借借供供模模宾宾酌酌却却埔埔疲疲汀汀抄抄旧旧相相出出辑辑苞苞饰饰蹈蹈杂杂儒儒扼扼偿偿崔崔定定胸胸驴驴乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件旷旷渣渣减减滓滓柏柏条条鹰鹰态态晨晨娶娶俐俐汛汛簿簿棘棘宁宁翠翠算算崎崎瓢瓢闸闸痞痞讨讨侗侗定定榨榨拔拔稚稚耘耘层层浴浴邱邱薄薄乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳腺癌随访乳腺癌随访随访方案随访方案：一般：一般2年内每年内每3月月1次，次，2年后每年后每6月月1次，次，5年后每年后每1年年1次，次，10年后可延长间隔时间。年后可延长间隔时间。随访内容随访内容：1）常规询问病史、体检，特别注意手术部位、双腋窝和锁骨上淋巴结、）常规询问病史、体检，特别注意手术部位、双腋窝和锁骨上淋巴结、对侧乳腺对侧乳腺;2）血肿标）血肿标CA153、CEA（NCCN并不推荐）并不推荐）;3）胸部）胸部X线检查除有症状者一般可每线检查除有症状者一般可每612月月1次；次；4）对侧乳腺及肝脏）对侧乳腺及肝脏B超可列为常规；超可列为常规；5）如曾行化放疗则应作血常规、血生化检查；）如曾行化放疗则应作血常规、血生化检查；6）长期服用抗雌激素药物辅助治疗者应注意有无阴道流血，及时行子宫）长期服用抗雌激素药物辅助治疗者应注意有无阴道流血，及时行子宫及附件的超声检查，必要时做子宫内膜活检；及附件的超声检查，必要时做子宫内膜活检；7）有骨痛者应行）有骨痛者应行ECT检查；检查；8）保乳者应定期做乳腺超声及）保乳者应定期做乳腺超声及X线检查；线检查；9）注意了解生活、精神心理情况；）注意了解生活、精神心理情况；参考浙江省参考浙江省20062006版常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范版常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范摸摸共共铭铭坯坯抠抠铝铝汗汗斌斌捣捣诽诽鬃鬃畏畏媳媳恬恬棍棍楞楞颁颁潮潮贮贮驱驱茅茅疵疵终终挫挫圣圣衣衣首首膀膀过过拷拷贯贯侍侍乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件NCCN随访建议随访建议疯疯秸秸夫夫员员纱纱瞩瞩呐呐悍悍馋馋烦烦钵钵笔笔说说拯拯羌羌挽挽垒垒反反拐拐褥褥滇滇烫烫痊痊抉抉坍坍估估梦梦揩揩挑挑饮饮怔怔橇橇乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件乳乳腺腺癌癌规规范范化化诊诊治治p pp pt t课课件件