腹腔镜胃癌根治术的腹腔镜胃癌根治术的护理配合护理配合 手术室：张红玉手术室：张红玉 N0级级v腹腔镜胃癌根治术是一种微创手术，相对于传统的开腹胃癌根治术，能腹腔镜胃癌根治术是一种微创手术，相对于传统的开腹胃癌根治术，能最大程度地减轻病人的痛苦。传统开腹胃癌根治术是在病人上腹部开一最大程度地减轻病人的痛苦。传统开腹胃癌根治术是在病人上腹部开一个个2030cm的切口，术中病人损伤大，恢复慢；而目前采用的腹腔镜的切口，术中病人损伤大，恢复慢；而目前采用的腹腔镜胃癌根治术，仅在病人腹部做胃癌根治术，仅在病人腹部做56cm的小切口，外加的小切口，外加4个个5mm的小孔就的小孔就可施行手术，因而病人创伤小，还具有手术后恢复明显加快，手术后第可施行手术，因而病人创伤小，还具有手术后恢复明显加快，手术后第2天病人即可以下床活动，第天病人即可以下床活动，第3天肠胃蠕动恢复，一星期可以出院的优点。天肠胃蠕动恢复，一星期可以出院的优点。手术后病理切片报告还显示，腹腔镜胃癌根治术在淋巴腺清扫上达到与手术后病理切片报告还显示，腹腔镜胃癌根治术在淋巴腺清扫上达到与开腹手术相同的效果。因此得到了病人及其家属的认同和接受，受到了开腹手术相同的效果。因此得到了病人及其家属的认同和接受，受到了越来越多的病人的欢迎。越来越多的病人的欢迎。概述概述解剖胃胃（stomach)位于左上腹部的左膈位于左上腹部的左膈下，呈囊状，约有下，呈囊状，约有1500毫升的容毫升的容量。胃的入口位于食管与胃的连量。胃的入口位于食管与胃的连接处，被食管下段的环状平滑肌接处，被食管下段的环状平滑肌环绕环绕;当贲们括约肌收缩时即关闭当贲们括约肌收缩时即关闭食管与胃之间的通道。胃分为四食管与胃之间的通道。胃分为四个区域：贲门，胃底，胃体和幽个区域：贲门，胃底，胃体和幽门部。幽门是胃的出口，幽门括门部。幽门是胃的出口，幽门括约肌收缩时关闭胃与小肠之间的约肌收缩时关闭胃与小肠之间的通道。通道。v。传统开腹手术切口传统开腹手术切口v上腹正中切口，即自剑突向下绕脐2cm.一般情况是20cm左右，有时为了更好暴露手术野再次延长切口。腹腔镜下胃癌根治术切口腹腔镜下胃癌根治术切口v于剑突下切口46cm作为辅助切口，外加四个0.5mm一个10mm的小切口.v器械物品准备：器械物品准备： 手术衣、剖腹器械、腹腔镜器械，（备腔镜脾零件）胃零件，手术衣、剖腹器械、腹腔镜器械，（备腔镜脾零件）胃零件，剖腹敷料，大盆、手套、剖腹敷料，大盆、手套、11#22#11#22#刀片、刀片、1111x x2424圆针，圆针，1111x x2424皮皮针，针，6 6x x1414小圆针，小圆针，显影纱布、腔镜纱，输血器（冲洗用）镜显影纱布、腔镜纱，输血器（冲洗用）镜套，吸引气管（头）套，吸引气管（头）20ml20ml注射器、石蜡油，注射器、石蜡油，1#4#10#1#4#10#缝线、缝线、26#26#腹腔引流管、超声刀、高频电刀、电刀笔、清洁片、一腹腔引流管、超声刀、高频电刀、电刀笔、清洁片、一次性戳卡、腹腔镜摄像系统，次性戳卡、腹腔镜摄像系统，Hem-o-lokHem-o-lok钳钳，夹夹 （中号或大（中号或大号）。闭合器，吻合器，（手术医师自己带）。号）。闭合器，吻合器，（手术医师自己带）。麻醉与体位v气管插管全麻气管插管全麻+硬膜外硬膜外v取分腿位，双腿外展取分腿位，双腿外展15-30度，小于度，小于60度，否则会造成内收肌的拉伤。度，否则会造成内收肌的拉伤。能站一人为宜。头高脚低倾斜能站一人为宜。头高脚低倾斜30度，度，由于体位的影响，手术床与患者骶由于体位的影响，手术床与患者骶尾部的接触面及力度增大，可垫一尾部的接触面及力度增大，可垫一软垫保护患者的皮肤，减少摩擦。软垫保护患者的皮肤，减少摩擦。v麻醉及体位： （1 1）做好患者的心理护理，逐项核对无误后将患者推入手术）做好患者的心理护理，逐项核对无误后将患者推入手术间，两人协助患者过床。用间，两人协助患者过床。用18#18#套管针建立静脉通道，记录套管针建立静脉通道，记录穿刺时间签名，协助麻醉医师进行麻醉，将患者摆好手术体穿刺时间签名，协助麻醉医师进行麻醉，将患者摆好手术体位，即两腿外展位，即两腿外展3030人字型分开（剪刀位）的平卧位，粘贴人字型分开（剪刀位）的平卧位，粘贴电极板，顺好各线路，用约束带固定好双下肢及上肢，避免电极板，顺好各线路，用约束带固定好双下肢及上肢，避免接触金属物品，手术床先调成头高脚低位接触金属物品，手术床先调成头高脚低位, ,术中根据需要随术中根据需要随时调整体位；协助连接腹腔镜各系统，连接超声刀、电刀、时调整体位；协助连接腹腔镜各系统，连接超声刀、电刀、吸引器，并调至正常使用状态。吸引器，并调至正常使用状态。（2 2）与洗手护士认真清点物品并记录，及时供应台上所需物）与洗手护士认真清点物品并记录，及时供应台上所需物品，术中密切观察患者的生命体征变化，及时调节无影灯，品，术中密切观察患者的生命体征变化，及时调节无影灯，密切观察手术进程。密切观察手术进程。 巡回护士手术配合巡回护士手术配合v洗手护士提前洗手护士提前30min30min洗手，与巡回护士共同清点台上所有无菌物品，把腹洗手，与巡回护士共同清点台上所有无菌物品，把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用状态，检查性能是否良好，腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用状态，检查性能是否良好，上好气腹针并检查是否通畅，调试好超声刀。医生于脐孔穿刺并建立气上好气腹针并检查是否通畅，调试好超声刀。医生于脐孔穿刺并建立气腹。腹腔内压力在腹。腹腔内压力在121215 mm Hg(1 mm Hg = 0.1133 kPa) 15 mm Hg(1 mm Hg = 0.1133 kPa) 。递。递1111号刀片号刀片在脐孔处在脐孔处10 mm10 mm戳克放置镜头戳克放置镜头, ,左侧腋前线肋缘下行左侧腋前线肋缘下行12 mm12 mm戳孔为主操作孔戳孔为主操作孔, ,脐左脐左5 cm5 cm偏上行偏上行5 mm5 mm戳孔为辅操作孔戳孔为辅操作孔, ,右侧腋前线肋缘下右侧腋前线肋缘下5mm5mm戳孔戳孔, ,右平脐右平脐偏上偏上5 mm5 mm戳孔。分别置入超声刀，无损伤抓钳，入腹后全面探查。器械戳孔。分别置入超声刀，无损伤抓钳，入腹后全面探查。器械护士要准备好腔镜纱备用，上好护士要准备好腔镜纱备用，上好Hem-o-lokHem-o-lok夹备用，观察手术步骤，随时夹备用，观察手术步骤，随时递上所需器械及物品。取出标本，吻合完成后，冲洗腹腔（温盐水）放递上所需器械及物品。取出标本，吻合完成后，冲洗腹腔（温盐水）放置引流管，与巡回护士严格物品清点，清点无误后关腹。置引流管，与巡回护士严格物品清点，清点无误后关腹。 洗手护士的配合洗手护士的配合腹腔镜的手术方式v1.腹腔镜胃手术：腹腔镜胃手术： 胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成，技术要求比较胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成，技术要求比较高，手术时间相对比较长。高，手术时间相对比较长。v2.腹腔镜辅助胃手术：腹腔镜辅助胃手术： 胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的切除及吻合是通过小切口辅助完成的，是目前应用最多的手术方式。切除及吻合是通过小切口辅助完成的，是目前应用最多的手术方式。v3.手助腹腔镜胃手术：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将手助腹腔镜胃手术：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。Trocar位置v肚脐肚脐10mm戳克孔放置镜头，戳克孔放置镜头，左侧肋缘下左侧肋缘下12mm戳克为主戳克为主操作孔脐左操作孔脐左5cm偏上行偏上行5mm戳克为辅助操作孔，戳克为辅助操作孔，右侧腋前线肋缘下右侧腋前线肋缘下5mm戳戳克脐右克脐右5cm偏上行偏上行5mm戳戳克孔（克孔（2大大3小）小）探查腹腔v首先探查肿瘤的位置，探查首先探查肿瘤的位置，探查各脏器有无转移病灶。各脏器有无转移病灶。 分离胃结肠韧带 离断胃网膜左血管 游离胃大弯侧离断胃左静脉离断胃左动脉离断胃右血管v用超声刀充分游离肝十二指用超声刀充分游离肝十二指肠韧带无血管区，沿胃小弯肠韧带无血管区，沿胃小弯游离小网膜，于胃窦上方充游离小网膜，于胃窦上方充分游离胃右血管，用分游离胃右血管，用 Hem-Hem-o-loko-lok夹夹结扎。结扎。离断十二指肠v用直线切割吻合器离断用直线切割吻合器离断十二指肠。十二指肠。开腹吻合v远端胃手术后吻合方法远端胃手术后吻合方法: :v(1)(1)毕毕式吻合式吻合: :清扫完成后清扫完成后, ,上腹正中取长约上腹正中取长约4 46 cm6 cm切口切口, ,放入切口保护套。先将十二指肠提于切口外放入切口保护套。先将十二指肠提于切口外, ,距幽门距幽门3 cm3 cm作作荷包缝线切断十二指肠荷包缝线切断十二指肠; ;十二指肠残端放入吻合器钉座后送十二指肠残端放入吻合器钉座后送回腹腔回腹腔; ;将胃提出将胃提出, ,在胃前壁做小切口在胃前壁做小切口, ,置入吻合器完成吻合，置入吻合器完成吻合，再用闭合器切断胃。再用闭合器切断胃。v优点：操作简便，吻合后胃肠道优点：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。缺点是：当十二指的并发症少。缺点是：当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。故此术式多用于胃溃疡。 v毕毕式吻合式吻合: :清扫完成后清扫完成后, ,腹腔镜下以腹腔镜下以4545或或60 mm60 mm切割缝合器切割缝合器切断十二指肠切断十二指肠, ,分别以无损伤抓钳抓持胃残端及近端空肠。分别以无损伤抓钳抓持胃残端及近端空肠。上腹正中取上腹正中取4 46 cm6 cm长切口长切口, ,放入切口保护套保护切口。将胃放入切口保护套保护切口。将胃脱出腹腔外脱出腹腔外, ,距肿瘤距肿瘤5 cm5 cm以上以直线切割缝合器或闭合器离以上以直线切割缝合器或闭合器离断胃。将空肠提出腹腔外断胃。将空肠提出腹腔外, ,在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔戳孔, ,插入插入45 mm45 mm切割缝合器完成胃空肠吻合。切割缝合器完成胃空肠吻合。优点：胃切除多少不因吻合的张力而受优点：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重较多，有的并发症甚为严重 腹腔镜下全胃切除根治术vv同上法处理胃血管和清扫各组淋同上法处理胃血管和清扫各组淋同上法处理胃血管和清扫各组淋同上法处理胃血管和清扫各组淋巴结，取上腹正中切口巴结，取上腹正中切口巴结，取上腹正中切口巴结，取上腹正中切口5-7cm5-7cm5-7cm5-7cm，放切口保护套，与贲门放切口保护套，与贲门放切口保护套，与贲门放切口保护套，与贲门3cm3cm3cm3cm处上处上处上处上荷包钳，直角钳离断食管，移走荷包钳，直角钳离断食管，移走荷包钳，直角钳离断食管，移走荷包钳，直角钳离断食管，移走标本，消毒，放入吻合器钉座，标本，消毒，放入吻合器钉座，标本，消毒，放入吻合器钉座，标本，消毒，放入吻合器钉座，与屈氏韧带与屈氏韧带与屈氏韧带与屈氏韧带15-20cm15-20cm15-20cm15-20cm游离系膜，游离系膜，游离系膜，游离系膜，离断肠管，远端空肠放入吻合器离断肠管，远端空肠放入吻合器离断肠管，远端空肠放入吻合器离断肠管，远端空肠放入吻合器与食管行端侧吻合，与食管空肠与食管行端侧吻合，与食管空肠与食管行端侧吻合，与食管空肠与食管行端侧吻合，与食管空肠吻合口吻合口吻合口吻合口45cm45cm45cm45cm处将空肠切一小口放处将空肠切一小口放处将空肠切一小口放处将空肠切一小口放第二个吻合器与空肠近端行端侧第二个吻合器与空肠近端行端侧第二个吻合器与空肠近端行端侧第二个吻合器与空肠近端行端侧吻合，近远端空肠吻合，近远端空肠吻合，近远端空肠吻合，近远端空肠ROUX-YROUX-YROUX-YROUX-Y吻合，吻合，吻合，吻合，空肠双腔代替胃。空肠双腔代替胃。空肠双腔代替胃。空肠双腔代替胃。v腹腔镜下胃癌根治术难度大，增大了手术的难度和腹腔镜下胃癌根治术难度大，增大了手术的难度和风险，由于手术难度大，仪器多，器械多，洗手护风险，由于手术难度大，仪器多，器械多，洗手护士必须有高度的责任心。洗手护士对各种器械必须士必须有高度的责任心。洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保配合的准确、熟练掌握功能及使用的注意事项，确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。术中严格无菌技术。及时，以缩短手术的时间。术中严格无菌技术。v巡回护士要掌握各仪器的操作规程及常规维护，确巡回护士要掌握各仪器的操作规程及常规维护，确保仪器设备的使用完好率。术中密切观察病情变化，保仪器设备的使用完好率。术中密切观察病情变化，术中根据手术的需要及时调整仪器各参数，及时调术中根据手术的需要及时调整仪器各参数，及时调整手术需要的体位。密切配合麻醉医生，保证手术整手术需要的体位。密切配合麻醉医生，保证手术顺利进行。顺利进行。护理体会护理体会 谢谢大家聆听谢谢大家聆听祝祝各各位位老老师师身身体体健健康康开开心心每每一一天天