吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组人工气道人工气道 位置管理及气囊管理位置管理及气囊管理2015年9月吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组7/26/20242014/01/042 目目 录录 一、人工气道位置管理一、人工气道位置管理 二、人工气道气囊管理二、人工气道气囊管理吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组7/26/2024一一二二三三脱管后应急处理脱管后应急处理防脱管措施防脱管措施位置管理措施位置管理措施四四固定方法固定方法一、人工气道位置管理吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组人工气道的种类人工气道的种类口鼻咽通气道喉罩联合插管气管插管环甲膜切开套件气管切开套管吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组7/26/2024（一）人工气道固定方法1.气管插管的固定：胶布法、绳带、支架法.吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组1.气管插管的固定：支架法吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组7/26/2024（一）人工气道固定方法2. 气管切开造口置管的固定吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组（二）位置管理 气管插管(ETT)深度 气管导管距隆突2-3cm 经口: 门齿22土2cm 经鼻: 鼻孔27土2cm 儿童: 口唇12土(年龄/2) 吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组听诊听诊 先听胃，后听肺先听胃，后听肺 听诊器放于上腹部，听诊胃内有无气过水声听诊器放于上腹部，听诊胃内有无气过水声 听诊两侧肺部呼吸音是否对称听诊两侧肺部呼吸音是否对称 气管内气管内OROR食道内？食道内？观察观察 双侧胸部起伏是否一致双侧胸部起伏是否一致 气管插管内有无冷凝湿化气气管插管内有无冷凝湿化气检查气管导管位置的方法检查气管导管位置的方法吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组ETCO2监测监测 出现出现ETCO2波形或波形或ETCO25mmHg，表，表明插管位于气道内明插管位于气道内SPO2监测监测 观察观察SPO2升高者，表明插管在气管内升高者，表明插管在气管内检查气管导管位置的方法检查气管导管位置的方法吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组 拍床头胸片，调节插拍床头胸片，调节插管位置使位于隆突上管位置使位于隆突上2cm3cm2cm3cm。 纤维支气管镜确认是纤维支气管镜确认是最准确的。最准确的。检查气管导管位置的方法检查气管导管位置的方法金标准！金标准！金标准！金标准！吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组7/26/2024人工气道建立后的管理减少死腔量减少死腔量1.确定导管位置不移位 成人一般为222 固定并记录好插管的长度：记录插入深度、外露长度 记录外露长度者 若经口插管外露过长时，应适当剪掉部分外露插管2.气管切开时，系带松紧度为一指为宜。3.注意体位变化，头部、四肢的活动度，防止意外拔管。4.在麻醉清醒后需要注意沟通。 5.凡插管后的病人要适当的进行约束、镇静，防止病人不耐管而自行拔管。 吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组7/26/2024（三）非计划拔管的原因非计划拔管的原因患者患者原因原因谵妄：谵妄：意识障碍：意识障碍：患者因意识障碍、烦躁而自行拔管。疼痛：疼痛：夜间迷走神经兴奋，CO2潴留，而出现头痛、烦躁。与患者相关的其他因素：与患者相关的其他因素：环境陌生、限制探视。医源性医源性原因原因危险因素：危险因素：ICU特殊的环境。相关因素：相关因素：工作忙、缺乏经验、未镇静处理等。技术层面的因素：技术层面的因素：未充气时行通气、放气时吸痰 、气囊处置不当、 充气不够。吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组7/26/2024（四）非计划拔管非计划拔管处理气管插管气管插管 8内内:吸净口鼻及气囊上的滞留物，放气囊 ，送回原来深度 。 8 :气囊放气，拔管， 鼻导管或面罩给氧 ，观察病情变化 ， 必要时重新插入。气管切开气管切开 48小时内小时内，保持气道通畅，请耳鼻喉科医生处理 。 窦道形成后窦道形成后，吸痰，放气囊，重新插回导管，重新固定。吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组7/26/20242024/7/26一一二二气囊充气方法气囊充气方法气囊概述气囊概述二、人工气道气囊管理吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组7/26/2024（一）气囊概述 何为气囊？ 气囊是气管内导管的重要装置，可防止气道漏气、口咽部分泌物反流及胃内容物的反流误吸。置入气管内导管后应使套囊保持一定的压力，以确保其功效并减轻气管损伤 。 作用： 固定插管固定插管封闭气道封闭气道防止反流防止反流吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组 普通型气管插管气囊为枣核形，其充其量约为普通型气管插管气囊为枣核形，其充其量约为68ml,68ml,其作用于气道时其作用于气道时产生的压力为产生的压力为“一条线一条线”，即，即“ ”“ ”。 可冲洗气管插管的气囊充气后为可冲洗气管插管的气囊充气后为“ ”“ ”，“圆柱形圆柱形”其作用于其作用于气道产生的压力为气道产生的压力为“一个面一个面”。 普通插管“枣核型”可冲洗插管“圆柱型”在气管内可产生气囊皱褶，气囊上滞留物经皱褶入肺。气囊种类及区别:吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组 微量误吸及锥形（梨形）套囊技术吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组高容低压气管插管：高容低压气管插管：一代二代三代吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组7/26/2024正常成年人气管黏膜的动脉灌注压约42cmH2O毛细血管静脉端压力为24cmH2O淋巴管压力为5mmHg 气囊的压力要求气囊的压力要求 气管导管套囊内压超过30cmH2O,对气管血流具有损伤作用， 使 气管黏膜血流开始减少 达40cmH2O，可完全阻断血流，导致气管黏膜的缺血性损伤 超过50cmH2O，导致柱状上皮的坏死，甚至气管壁穿孔、破裂等严重并发症由此推测 危重病护理临床实践.王欣然.科学技术文献出版社.吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组7/26/2024 为减少气囊对气囊壁的压力，在充气时可 采用两种方法： 最小闭合容量技术（MOV） 最小漏气技术（MLT） 气囊的充气方法气囊的充气方法吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组最小闭合容量技术（MOV）定义： 气囊充气后，在吸气时无气体漏出。步骤： 1.听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到 漏气声为止。 2.然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。 3.再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组最小闭合容量技术(MOV)优点 不发生误吸 不影响潮气量 有利于气管内导管的固定缺点 比MLT易发生气道损伤吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组最小漏气技术(MLT)定义： 气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。步骤： 1.同MOV。 2.然后抽出气体，从0.1ml开始，直到吸气时听 到少量漏气为止。 吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组最小漏气技术(MLT)优点 减少潜在的气道损伤（与MOV相比）缺点 易发生误吸 对潮气量有影响 导管移位 气囊上气管粘膜干燥吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组7/26/2024 气囊的充气方法气囊的充气方法充气球囊气囊充气管线气囊内压力建议气囊内压力建议25-30cmH2O吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组7/26/2024 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)1.机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力（2C）2. 持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率(2B)吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组循证方法应用：是否需要常规气囊放气常规要求： 每6-8小时放气囊一次，每次5-10分钟争议?气道血流重建至少需要一个小时，仅放气气道血流重建至少需要一个小时，仅放气1010分钟或更短分钟或更短时间不能防止因气囊内压力对气管黏膜的压迫性损伤时间不能防止因气囊内压力对气管黏膜的压迫性损伤进行正压通气的病人，难于忍受气囊放气。气囊放气导进行正压通气的病人，难于忍受气囊放气。气囊放气导致肺泡通气不足，致肺泡通气不足，PEEPPEEP不能维持，造成心肺功能不稳定，不能维持，造成心肺功能不稳定，引起循环波动。引起循环波动。常规定期气囊放气常规定期气囊放气充气，反而使医师及护士忽视充气充气，反而使医师及护士忽视充气容积或压力的调整，出现充气过多及压力过高的情况。容积或压力的调整，出现充气过多及压力过高的情况。 吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组建议:应用MLT技术进行气囊充气 气囊不需常规性的放气吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组气囊放气指征（When)重新调整气囊压力时重新调整气囊压力时评价气囊的漏气情况评价气囊的漏气情况清除气囊上分泌物清除气囊上分泌物允许病人发声允许病人发声评价气管扩张情况评价气管扩张情况吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组放气囊的方法(How)充分吸引气道和口腔分泌物两人配合： 降低床头 一人先将吸痰管置入气囊上方，呈备用状态 令一合作者放气，放气同时进行气管内吸引 吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组7/26/2024 机械通气的危重病人，气囊漏气未及时发现， 造成通气量不足，CO2潴留及低氧血症气囊漏气的预防及处理气囊漏气的预防及处理预防预防： 密切观察 比较吸入和呼出潮气量 注意气囊压力监测处理处理： 常规做好紧急更换人工气道的必要准备，备好同样型号或偏小的气管插管及气切套管、简易呼吸器，一旦气囊漏气，及时更换吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组7/26/2024气囊护理注意事项气囊护理注意事项1.定时检测气囊压力定时检测气囊压力 应用压力表，每班测定一次，对于充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、创伤、中风、感染等酌情增加次数。2.密切观察密切观察机械通气病人的呼吸机条件、气道峰压、潮气量情况。3.定时用听诊器听诊，及时发现气囊漏气气囊漏气，随时监测充气情况4.对操作人员进行培训培训，掌握监测步骤及漏气后应急措施。 吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组7/26/2024一一二二三三脱管后应急处理脱管后应急处理位置管理措施位置管理措施四四固定方法固定方法本节重点气囊压力监测气囊压力监测吉林大学第一医院吉林大学第一医院危重症专科危重症专科小组7/26/2024