临床合理输血临床合理输血1成分输血是目前最合理的输血技术成分输血是目前最合理的输血技术v现代输血已经不是简单的给失血患者补充等量库现代输血已经不是简单的给失血患者补充等量库存血液，许多患者只需要补充血液中的某些成分，存血液，许多患者只需要补充血液中的某些成分，或需要补充一些成分，但并不需要这些成分达到或需要补充一些成分，但并不需要这些成分达到全血中原来的成分构成比例。全血中原来的成分构成比例。v成分输血是将血液中各种不同成分分离开，按其成分输血是将血液中各种不同成分分离开，按其相应储存温度储存，输给需要不同成分的患者。相应储存温度储存，输给需要不同成分的患者。v成分输血是目前公认的最合理的输血技术。其成分输血是目前公认的最合理的输血技术。其优优点：提高疗效；提高输血安全性；点：提高疗效；提高输血安全性；有利于各种血有利于各种血液成分保存液成分保存；节约血源。；节约血源。2血液成分血液成分全血全血有形成分（血细胞）有形成分（血细胞）无形成分（血浆无形成分（血浆) )红细胞红细胞白细胞白细胞血小板血小板浓缩红细胞浓缩红细胞悬浮红细胞悬浮红细胞洗涤红细胞洗涤红细胞冰冻红细胞冰冻红细胞新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆冷沉淀冷沉淀浓缩血小板浓缩血小板单采血小板单采血小板白细胞血小板白细胞血小板混悬液混悬液单采粒细胞单采粒细胞少白细胞的红细胞少白细胞的红细胞3 成分血的制备原理成分血的制备原理手工分离法手工分离法：多联塑料袋多联塑料袋大容量低温离心机大容量低温离心机机机器单采法器单采法利用各种血液成分的比重、利用各种血液成分的比重、体积等因素的不同，通过体积等因素的不同，通过离心作用，分离出所需成离心作用，分离出所需成分，并将其他血液成分回分，并将其他血液成分回输给献血者输给献血者因有计算机控制操作，纯因有计算机控制操作，纯度高度高4成分血的制备成分血的制备手工离心分离法手工离心分离法5血液成分制备血液成分制备 机器分离法机器分离法6一、一、 全血全血 v由全血抗凝剂组成，由全血抗凝剂组成，HctHct约约30%30%或或35%35%。200ml200ml全血体积：全血体积：ACDACD配方配方250ml250ml10 CPD配方配方228ml10%全血贮存全血贮存24-48h24-48h后，血小板已失去活性，凝血因子后，血小板已失去活性，凝血因子、也明也明显减少。显减少。v由于血液采集后要进行各种检测，输当天的新鲜血一般是不由于血液采集后要进行各种检测，输当天的新鲜血一般是不可能的。可能的。v全血中所含的血小板及凝血因子量很少，远不能达到治疗量。全血中所含的血小板及凝血因子量很少，远不能达到治疗量。v用输全血来同时补充各种血液成分的概念是错误的。用输全血来同时补充各种血液成分的概念是错误的。v全血很少直接用于输注，而是作为加工成分血的原料全血很少直接用于输注，而是作为加工成分血的原料7输全血适应症输全血适应症 v同时补充红细胞及血容量，适用于大量、快速同时补充红细胞及血容量，适用于大量、快速失血的患者失血的患者v大出血至大出血至24hr24hr内需输血内需输血4500ml4500ml以上以上v换血换血v急性失血，失血量达血容量急性失血，失血量达血容量25-3025-30以上并伴以上并伴有活动出血者有活动出血者v体外循环（不一定）体外循环（不一定）v自体血自体血8输全血应注意的问题输全血应注意的问题v注意：注意：合并严重肝、肾疾病的患者或新生儿交换输血应合并严重肝、肾疾病的患者或新生儿交换输血应输贮存时间短于输贮存时间短于5757天的全血，以防高钾血症。天的全血，以防高钾血症。严格来讲，没有输全血的绝对适应症严格来讲，没有输全血的绝对适应症全血很少，一般不容易获得，多数情况下，输红全血很少，一般不容易获得，多数情况下，输红细胞和输全血一样有效细胞和输全血一样有效全血全血不能不能用于慢性贫血患者用于慢性贫血患者9二、红细胞制剂二、红细胞制剂 1. 1. 代浆血或晶体盐红细胞悬液：即浓缩红细胞加红代浆血或晶体盐红细胞悬液：即浓缩红细胞加红细胞保养液（每单位红细胞悬液体积约为细胞保养液（每单位红细胞悬液体积约为180ml180ml），），HctHct：50-65%50-65%。2. 2. 浓缩红细胞：从全血中分离出大部分血浆，浓缩红细胞：从全血中分离出大部分血浆，Hct:65-80%Hct:65-80%。（不推荐使用）（不推荐使用）u红细胞单位：每单位红细胞由红细胞单位：每单位红细胞由200ml200ml全血制成，全血制成，约提高成年人约提高成年人HbHb 0.5g/dl 0.5g/dl（正常成人（正常成人Hb12-Hb12-16g/dl,16g/dl,或或120-160g/L120-160g/L）。）。u适应症：适应症：v症状性贫血症状性贫血v急性失血治疗急性失血治疗v手术前、术中、术后输注手术前、术中、术后输注103 3少白细胞的红细胞：残留白细胞少白细胞的红细胞：残留白细胞2.5107070，白细胞去除率，白细胞去除率80%80%，血浆去除率，血浆去除率98%98%。( (须预约）须预约）洗涤红细胞适应症很少，不主张随便输用洗涤红细胞适应症很少，不主张随便输用合并自身免疫问题者，一般不需要输洗涤合并自身免疫问题者，一般不需要输洗涤多数输血反应不能用洗涤红细胞解决多数输血反应不能用洗涤红细胞解决效期只有效期只有2424小时，容易报废小时，容易报废11去白及洗涤红细胞适应症去白及洗涤红细胞适应症少白细胞红细胞适应症少白细胞红细胞适应症 1) 1) 反复发生发热性非溶血性输血反应的患者反复发生发热性非溶血性输血反应的患者 2) 2) 预防预防HLAHLA同种免疫抗体产生（可能接受器官同种免疫抗体产生（可能接受器官移植者，需长期输血者等）移植者，需长期输血者等） 3 3）防止输血传播）防止输血传播CMVCMV 4 4）预防输血引起的免疫抑制？）预防输血引起的免疫抑制？ 5 5）不能预防）不能预防GVHDGVHD 洗涤红细胞适应症：适用于对血浆过敏的病人，有洗涤红细胞适应症：适用于对血浆过敏的病人，有时用于新生儿输血以减少抗凝剂及钾的输入。时用于新生儿输血以减少抗凝剂及钾的输入。126 6冰冻红细胞：低温冰冻保存的红细胞，用前需冰冻红细胞：低温冰冻保存的红细胞，用前需用盐水洗涤。价格昂贵。用盐水洗涤。价格昂贵。适应症：同上述洗涤红细胞适应症外，特别适用适应症：同上述洗涤红细胞适应症外，特别适用于稀有血型和自身血的贮存。于稀有血型和自身血的贮存。13三、单采粒细胞三、单采粒细胞v输入量需每次大于输入量需每次大于1101101010，需用，需用G-CSFG-CSF动员方可采集足量，动员方可采集足量，需连用需连用4-54-5天使感染控制或自身粒细胞恢复至天使感染控制或自身粒细胞恢复至0.5100.5109 9/L/L以以上为止。上为止。v适应症：适应症：粒细胞绝对计数粒细胞绝对计数 0.510 0.5109 9/L/L，同时伴有严重，同时伴有严重感染、经适当抗生素治疗感染、经适当抗生素治疗24h-48h24h-48h不见效；不见效；新生儿败血症。新生儿败血症。v不宜采用预防性粒细胞输注！不宜采用预防性粒细胞输注！v多数血站不能提供单采粒细胞多数血站不能提供单采粒细胞v粒细胞缺乏症患者一般可采用其他方法治疗粒细胞缺乏症患者一般可采用其他方法治疗14四、血小板制剂四、血小板制剂v分浓缩血小板及机器单采血小板分浓缩血小板及机器单采血小板2 2种，保存条件：种，保存条件：20202424O OC C、持续震摇；贮存时间：、持续震摇；贮存时间：1 1天或天或5 5天。天。浓缩血小板：离心法从每袋全血中分离出血小板浓缩血小板：离心法从每袋全血中分离出血小板v单位：单位： 200ml 200ml全血为制备的浓缩血小板为全血为制备的浓缩血小板为1 1单位，含血单位，含血小板小板2.0X102.0X101010 个个v1 1个治疗量为个治疗量为1212单位单位单采血小板是用血细胞分离机一次从一个献血者采单采血小板是用血细胞分离机一次从一个献血者采集的血小板。集的血小板。v单位：袋。数量：单位：袋。数量：2.5102.5101111v优点：优点：1 1袋即为袋即为1 1个治疗量；减少献血员暴露；能采集个治疗量；减少献血员暴露；能采集少白细胞血小板少白细胞血小板15血小板的保存及输注适应症血小板的保存及输注适应症v适应症（内科）：适应症（内科）：血小板计数血小板计数5X1010X1010X109 9/L/L，一般不输，但有活跃出血或病，一般不输，但有活跃出血或病人合并严重感染、凝血因子缺乏或高白细胞白血病人合并严重感染、凝血因子缺乏或高白细胞白血病时要考虑输注；时要考虑输注；DICDIC，plt 50X10plt 50X109 9/L; /L; 大量输血，血小板消耗或稀释，大量输血，血小板消耗或稀释，plt 50X10plt0.1 50-705080100稳定稳定稳定稳定不稳定不稳定稳定稳定21因子因子名称名称半衰期半衰期体内止体内止血所需血所需浓度浓度(U/ml)输入后输入后回收率回收率(%)4 OC储存储存全血中的全血中的稳定性稳定性VIII.抗血友病甲因子抗血友病甲因子IX.抗血友病乙因子抗血友病乙因子X.斯斯-波因子波因子XI.抗血友病丙因子抗血友病丙因子XII.接触因子接触因子XIII.纤维蛋白稳定因纤维蛋白稳定因子子vWF 血管性血友病因子血管性血友病因子 6-12h18-24h1.5-2天天3-4天天6-10天天3-5h0.1-0.40.1-0.40.1-0.2.15-0.3.01-.0525-50%60-8040-505090-1005-100不稳定不稳定稳定稳定稳定稳定稳定稳定稳定稳定稳定稳定稳定稳定凝血因子的体外特点凝血因子的体外特点22FFPFFP临床应用临床应用v获得性凝血功能障碍伴活动性出血或拟进行有创性获得性凝血功能障碍伴活动性出血或拟进行有创性操作，如：肝脏疾病、维生素操作，如：肝脏疾病、维生素K K缺乏、华发林治疗缺乏、华发林治疗（用（用vitKvitK治疗治疗4-24h4-24h可恢复）、可恢复）、DICDIC、稀释性凝血功、稀释性凝血功能障碍等。能障碍等。v先天性出血性疾病，缺乏该凝血因子浓缩制剂时，先天性出血性疾病，缺乏该凝血因子浓缩制剂时，如因子如因子、缺乏。缺乏。v指征：指征：PTPT或或APTTAPTT超过对照超过对照1.51.5倍以上倍以上, ,或或INR1.8-2INR1.8-2。v剂量：剂量：10-15ml/kg10-15ml/kg体重。体重。v用用FFPFFP来补充凝血因子，只能补充到来补充凝血因子，只能补充到30%30%。vTTPTTP、HELLPHELLP患者血浆置换。患者血浆置换。23普通冰冻血浆普通冰冻血浆vFFPFFP保存保存1 1年后转为普通冰冻血浆。年后转为普通冰冻血浆。v全血采集全血采集8h8h后分离出的血浆。后分离出的血浆。v含白蛋白、稳定的凝血因子，如含白蛋白、稳定的凝血因子，如II, VII, IX, XII, VII, IX, X因子，因子，缺乏不稳定凝血因子，如缺乏不稳定凝血因子，如V V、因子。因子。v最好不用于临床输注。最好不用于临床输注。v如果需要用血浆扩容或补充白蛋白，可用普通冰冻血浆如果需要用血浆扩容或补充白蛋白，可用普通冰冻血浆（不推荐，不宜用血浆扩容不推荐，不宜用血浆扩容）。）。243.3.冷沉淀：冷沉淀： FFP 1-6FFP 1-6O OC C缓慢解冻制备缓慢解冻制备用于补充因子用于补充因子、纤维蛋白、纤维蛋白、vWFvWF等。等。每每200ml200ml新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀含纤维蛋白原新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀含纤维蛋白原150mg150mg，因子因子 80 IU80 IU，vWFvWF 80 IU, XIII 80 IU, XIII因子因子40-60 IU40-60 IU25冷沉淀输注冷沉淀输注v低纤维蛋白原血症：低纤维蛋白原血症：Fbg100mg/dLFbg100mg/dL伴活动性出血伴活动性出血Fbg200mg/dLFbg200mg/dL，术后出血过多者，术后出血过多者v尿毒症出血尿毒症出血v先天性血小板功能异常出血先天性血小板功能异常出血v因子因子XIIIXIII缺乏缺乏v一般剂量：一般剂量：1 1袋（每袋由袋（每袋由200mlFFP200mlFFP制备）制备）/10kg/10kg，成年，成年人一般用人一般用1010袋。袋。v血管性血友病（血管性血友病（vWDvWD）v一般不用于血友病甲治疗（首选浓缩一般不用于血友病甲治疗（首选浓缩VIIIVIII因子）因子）v作为纤维蛋白胶局部止血。作为纤维蛋白胶局部止血。264.4.浓缩因子浓缩因子：用于血友病甲患者补充因子：用于血友病甲患者补充因子。v应用举例：应用举例：70kg70kg血友病甲患者，血友病甲患者，Hct30%,Hct30%,因子因子水平水平为为4%4%，如需要提高到，如需要提高到50%,50%,需要输多少单位因子需要输多少单位因子？应输量（输后应输量（输后水平输前水平）水平输前水平）血浆容量血浆容量血容量体重血容量体重70=4900ml70=4900ml血浆容量血容量血浆容量血容量(1-Hct)=4900(1-Hct)=4900（1-0.3)1-0.3)3430ml3430ml应输应输VIIIVIII因子量（因子量（0.5-0.04)3430=15780.5-0.04)3430=1578单位单位275.5.凝血酶原复合物：凝血酶原复合物：v含因子含因子、，用于血友病乙（缺乏因，用于血友病乙（缺乏因子子IXIX），），因子因子VIIVII、因子因子X X缺乏者（非常少），缺乏者（非常少），VIIIVIII因子抑制物患者，逆转华法林过量。因子抑制物患者，逆转华法林过量。v凝血酶原复合物中含的活化凝血因子可能引起血凝血酶原复合物中含的活化凝血因子可能引起血栓形成，特别是肝脏疾病患者。栓形成，特别是肝脏疾病患者。v用于补充用于补充IXIX因子时，计算剂量方法同因子时，计算剂量方法同因子，参因子，参考制剂中考制剂中IXIX因子的含量。注意因子的含量。注意IXIX因子会快速进入因子会快速进入组织，留在血液中的量只有一半组织，留在血液中的量只有一半，因此首剂应加因此首剂应加倍。倍。286.6.纤维蛋白原：用于补充纤维蛋白原。纤维蛋白原：用于补充纤维蛋白原。7.7.白蛋白：适应症白蛋白：适应症低蛋白血症；低蛋白血症；急性肝肾功急性肝肾功衰；衰；腹水、严重烧伤；腹水、严重烧伤；解毒（新生儿溶血解毒（新生儿溶血病防止不可逆脑损害）。病防止不可逆脑损害）。血浆置换，扩容血浆置换，扩容8.8.丙种球蛋白：适应症丙种球蛋白：适应症低丙种球蛋白血症；低丙种球蛋白血症；免疫缺陷（如原发性免疫缺陷、儿童免疫缺陷（如原发性免疫缺陷、儿童AIDSAIDS、CLLCLL）；）；甲肝、灰白质炎、麻疹等的辅助治疗；甲肝、灰白质炎、麻疹等的辅助治疗；ITPITP、PTPPTP等及其他自身免疫性疾病；等及其他自身免疫性疾病；高效高效价乙肝免疫球蛋白、价乙肝免疫球蛋白、RhRh免疫球蛋白等免疫球蛋白等29输血流程输血流程v严格按照卫生部临床输血技术规范制订输血流严格按照卫生部临床输血技术规范制订输血流程程v决定输血治疗前，医生应考虑输血的利弊，有无输决定输血治疗前，医生应考虑输血的利弊，有无输血指征血指征v输血前必须征得病人的知情同意输血前必须征得病人的知情同意 v输血申请单、采集患者标本记录、血库签收标本记输血申请单、采集患者标本记录、血库签收标本记录、血库实验记录、血液出入库记录、输血记录、录、血库实验记录、血液出入库记录、输血记录、输血不良反应报告单输血不良反应报告单30临床输血临床输血v出血及休克出血及休克最重要的是维持血容量，失血量大时，应输入红细胞。最重要的是维持血容量，失血量大时，应输入红细胞。输浓缩红细胞及晶体液或白蛋白和输全血一样有效。可输浓缩红细胞及晶体液或白蛋白和输全血一样有效。可以输任何未超过贮存期的库存血。以输任何未超过贮存期的库存血。大量输血时（大量输血时（24h24h输血量超过自身血容量或输血量超过自身血容量或3h3h输血量超过输血量超过自身血容量自身血容量50%50%），最好输新鲜血），最好输新鲜血v手术手术失血量在失血量在1000ml1000ml（血容量（血容量20%20%）以下时，可补充晶体液。）以下时，可补充晶体液。由于输血的危害性，应采取各种措施尽量避免用输血来由于输血的危害性，应采取各种措施尽量避免用输血来补充血容量。补充血容量。31Response to Acute BleedingAcute BleedingBaroreceptor Reflex HR Hyperventilation Vasoactive hormones Blood Flow Redistribution muscles, skin, gut, kidney heart, brain Albumin Water Redistribution (Refilling) within 2 min Hct Blood viscosity Resistance to blood flow Venous return Cardiac output Tissue hypoxia Hyperventilation Hb-O2 affinity DO2 EPO ErythropoiesisLactic acidosisCatecholamines, Angiotensin IIMobilization Synthesis32急性失血反应急性失血反应失血量失血量10%10%20%20%30%30% 40%40%50%50%临床表现临床表现一般无症状，偶见血管迷走神经性晕厥一般无症状，偶见血管迷走神经性晕厥患者在休息时无明显症状，活动时出现心动患者在休息时无明显症状，活动时出现心动过速，可有体位性低血压过速，可有体位性低血压仰卧位颈静脉不能充盈，常有活动时心动过仰卧位颈静脉不能充盈，常有活动时心动过速及体位性低血压，但平卧时血压及脉搏速及体位性低血压，但平卧时血压及脉搏仍可正常仍可正常平卧时即出现中心静脉压、心输出量、动脉平卧时即出现中心静脉压、心输出量、动脉血压下降，呼吸困难、脉搏细速、皮肤湿血压下降，呼吸困难、脉搏细速、皮肤湿冷冷严重休克、甚至死亡严重休克、甚至死亡33失血后扩容治疗失血后扩容治疗v晶体液扩容：早期有效扩容是改善失血性休克病人预后的关晶体液扩容：早期有效扩容是改善失血性休克病人预后的关键。扩容首选晶体液，用量为失血量键。扩容首选晶体液，用量为失血量3-43-4倍。首先用倍。首先用2000ml2000ml林格乳酸钠液快速静滴，根据补液效果估计失血量并判断有林格乳酸钠液快速静滴，根据补液效果估计失血量并判断有无进行性出血，观察尿量、预防急性肾功衰，争取时间配血无进行性出血，观察尿量、预防急性肾功衰，争取时间配血v胶体溶液：包括胶体溶液：包括5%5%白蛋白，羟基淀粉等。未充分补充晶体液白蛋白，羟基淀粉等。未充分补充晶体液前，不宜补充胶体液。失血量前，不宜补充胶体液。失血量30%30%30%血容量，或晶体液用量超过血容量，或晶体液用量超过3000-4000ml3000-4000ml后，应加用胶体液，晶体与胶体比例约后，应加用胶体液，晶体与胶体比例约4 4：1 1，保持血浆胶体，保持血浆胶体渗透压渗透压2.7kPa2.7kPa，血清白蛋白，血清白蛋白25g/L25g/L或血清总蛋白或血清总蛋白50g /L50g /L。34大量出血病人的治疗原则大量出血病人的治疗原则v在晶体液、胶体液扩容（先晶后胶，晶胶比在晶体液、胶体液扩容（先晶后胶，晶胶比例为例为3 3：1 1或或4 4：1 1）的基础上）的基础上v合理输血（主要输注红细胞）合理输血（主要输注红细胞）35v二战期间，大量血浆抢救病人效果不理想二战期间，大量血浆抢救病人效果不理想v上世纪上世纪5050年代治疗经验表明，失血性休克时用晶体年代治疗经验表明，失血性休克时用晶体盐溶液扩容盐溶液扩容预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭v上世纪上世纪7070年代发现，失血性休克不仅血容量锐减，年代发现，失血性休克不仅血容量锐减，组织间液也明显减少组织间液也明显减少36动物实验发现动物实验发现单纯输注全血单纯输注全血红细胞恢复红细胞恢复血容量得到补充血容量得到补充组织间液缺少组织间液缺少2828% %死死亡亡率率70%70%全血全血+ +血浆血浆组织间液缺少组织间液缺少30%30%死亡率死亡率80%80%平衡盐溶液平衡盐溶液+ +红细胞红细胞存活率达存活率达70%70%37v生理盐水生理盐水vLingers Lingers 液液v平衡盐溶液平衡盐溶液v糖盐溶液（糖盐溶液（5%5%葡萄糖和葡萄糖和0.9%0.9%氯化钠溶液）氯化钠溶液）l晶体液晶体液l其中其中LingersLingers乳酸钠液最常用，用量至少为失血乳酸钠液最常用，用量至少为失血量的量的3-43-4倍倍补充血容量、补充组织间液、保证有效组织灌注补充血容量、补充组织间液、保证有效组织灌注38电解质溶液（含钠液，或电解质溶液（含钠液，或“晶体液晶体液”） Na+ Cl Na+ Cl- - HCO3 HCO3- - K K+ + Ca Ca+ 乳酸根乳酸根乳酸根乳酸根 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 154 154 154 154 (0.85-0.9%) (0.85-0.9%) 林格氏液林格氏液林格氏液林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸林格氏乳酸林格氏乳酸林格氏乳酸 145 108. 5 4 4. 5 45 145 108. 5 4 4. 5 45 钠液钠液钠液钠液( (平衡液）平衡液）平衡液）平衡液）5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 154 154 5 154 154 5 氯化钠溶液氯化钠溶液氯化钠溶液氯化钠溶液正常血浆正常血浆正常血浆正常血浆 142 103 27 5 5 142 103 27 5 5电解质浓度电解质浓度电解质浓度电解质浓度 39急性失血性贫血的输血急性失血性贫血的输血v手术是否输血很难判断，因为：手术是否输血很难判断，因为：病人基础病病人基础病病人对失血的耐受力病人对失血的耐受力术中失血量的估计术中失血量的估计医生个人经验医生个人经验不同医院的输血政策不同医院的输血政策v由于无法估计每个病人对缺氧的耐受能力，现在还缺乏由于无法估计每个病人对缺氧的耐受能力，现在还缺乏输血及评价疗效的客观标准。目前绝大多数输血是为输血及评价疗效的客观标准。目前绝大多数输血是为预预防防细胞缺氧细胞缺氧 40贫血、失血与围手术期死亡贫血、失血与围手术期死亡CarsonCarson等对等对125125例因宗教原因拒绝输血的手术病人调查结果例因宗教原因拒绝输血的手术病人调查结果术前术前HbHb60g/L100g/L 100g/L围手术期死亡率围手术期死亡率62%62%11%11% 7% 7%失血量失血量500ml2000ml500-2000ml 2000ml围手术期死亡率围手术期死亡率8%8%17%17% 43% 43%术前术前Hb80g/LHb80g/L，失血，失血500ml500ml，死亡率：，死亡率：0 0术前术前Hb80g/LHb80g/L， 死亡率：死亡率：38% 38% 41Postop Hb of a Jehovahs WitnessEpo 400 unit11.32.92.46.042ICUICU患者输血患者输血 加拿大加拿大HebertHebert等将等将838838例例ICUICU病人随机分为病人随机分为2 2组：组组：组I I 418418例为限制输血组，输血指征例为限制输血组，输血指征HbHb70g/L70g/L，输血后使，输血后使HbHb达到达到70-90g/L70-90g/L，组，组IIII为随意组，输血指征为随意组，输血指征HbHb100g/L100g/L，输血目标，输血目标使使HbHb维持维持100-120/L100-120/L。结果组。结果组I I住院死亡率比组住院死亡率比组IIII明显降低明显降低（22.2%22.2%比比28.1%28.1%，P=0.05P=0.05），其中低危病人和小于），其中低危病人和小于5555岁者，岁者，组组I I死亡率比组死亡率比组IIII更低（更低（8.7%8.7%比比16.1%16.1%，P=0.03P=0.03和和5.7%5.7%比比13.0%13.0%，P=0.02P=0.02）。组）。组I I不仅减少输血量不仅减少输血量54%54%，而且有，而且有33%33%病人病人没有输用红细胞；但心脏病人死亡率两组没有差异（没有输用红细胞；但心脏病人死亡率两组没有差异（20.5%20.5%比比22.9%22.9%，P=0.69P=0.69）。）。43输血和重危患者的死亡输血和重危患者的死亡总死亡率总死亡率低危者死亡率低危者死亡率未输血者未输血者限制限制 22.2% 22.2%8.7%8.7% 33% 33%输血组输血组随意随意 28.1% 28.1%16.116.1 0 0输血组输血组 提示低危和年龄小于提示低危和年龄小于5555岁病人限制输血比随意岁病人限制输血比随意输血的疗效可能更好，但心脏病、肺气肿、脑血管病、输血的疗效可能更好，但心脏病、肺气肿、脑血管病、创伤、老年人及其他重危病人的输血指征需放宽到创伤、老年人及其他重危病人的输血指征需放宽到100g/L100g/L。44围手术期输血围手术期输血v输血是为提高贫血病人的携氧能力，多严重的贫血输血是为提高贫血病人的携氧能力，多严重的贫血需要输血？需要输血？Hb100Hb100（19881988年前的标准）年前的标准）Hb70 Hb70 （19881988年，年，NIHNIH召集的一个委员会推荐）召集的一个委员会推荐）Hb60 Hb60 （美国麻醉协会委员会推荐）（美国麻醉协会委员会推荐）我国卫生部我国卫生部 ：无器官器质性病变、血容量正常者：无器官器质性病变、血容量正常者 Hb70 Hb100Hb10045贫血贫血v病情稳定的贫血病人血色素在病情稳定的贫血病人血色素在70g/L70g/L以上时，不应输以上时，不应输血，但老年病人、合并心、肺疾患的病人对贫血耐血，但老年病人、合并心、肺疾患的病人对贫血耐受性差，应根据具体情况决定是否输血。受性差，应根据具体情况决定是否输血。v卫生部临床输血技术规范规定：慢性贫血卫生部临床输血技术规范规定：慢性贫血Hb60g/LHb60g/L时，考虑输血。时，考虑输血。46特殊情况输血特殊情况输血v自体输血：可避免许多输血反应，如输血传自体输血：可避免许多输血反应，如输血传播的疾病、同种免疫等。手术病人自体输血播的疾病、同种免疫等。手术病人自体输血有三种方式：贮存式自体输血，稀释式自体有三种方式：贮存式自体输血，稀释式自体输血，术中自体血回收。输血，术中自体血回收。v亲友互助献血：不特别鼓励。亲友互助献血：不特别鼓励。47BENEFITS ?TRANSFUSION REACTIONS HTR, FNHTR, Allergic, TRALI, Bacterial Volume overload, TA-GVHD VIRAL TRANSMISSION HBV, HCV, HIV, CMV, HTLV-1 ALLOIMMUNIZATION Delayed HTR, Platelet refractoriness IMMUNOSUPPRESSION Postop infection, Postop cancer recurrence RISKS如果患者是你的家人，如果患者是你的家人，你会给他你会给他/ /她输血吗？她输血吗？决定输血前，应权衡输血的利弊决定输血前，应权衡输血的利弊 48急诊输血的一些特殊问题49 紧急发血时的血型问题紧急发血时的血型问题项目项目 单项配合率单项配合率 累积配合率累积配合率不做任何试验不做任何试验 64.4% 64.4% ABO定型定型 35.0% 99.4%Rh定型定型 0.4% 99.8%抗体筛选抗体筛选 0.14% 99.94%交叉配血交叉配血 0.01% 99.95%自身输血自身输血 100% 100% 输血前检测项目与安全输血（不发输血前检测项目与安全输血（不发生溶血反应）的关系生溶血反应）的关系50紧急发血紧急发血一、病情紧急，来不及查血型和配血一、病情紧急，来不及查血型和配血1 1、RhRh阴性阴性O O型红细胞型红细胞（添加剂红细胞、含血浆极（添加剂红细胞、含血浆极少）；少）； * * 风险最小，不会因风险最小，不会因ABOABO及及RhRh不相容而不相容而溶血；溶血； * * 适用于生育年龄女性。适用于生育年龄女性。 我国我国RhRh阴性者只占阴性者只占0.34%0.34%，急诊输，急诊输RhRh阴阴性血不现实性血不现实2 2、 Rh Rh阳性阳性O O型红细胞型红细胞 * * 不会因不会因ABOABO不相容而溶血；不相容而溶血； * * 风险稍大于风险稍大于RhRh阴性阴性O O型红细胞，女性型红细胞，女性的风险（特别是育龄妇女）大于男性；的风险（特别是育龄妇女）大于男性； 51 紧急发紧急发血血A A O型红细胞型红细胞 无无B B O型红细胞型红细胞 无无AB AB A或或B红细胞红细胞 O型红细胞型红细胞 （A较好）较好）O O 无无 无无二、病情紧急，只作二、病情紧急，只作ABOABO定型，不配血定型，不配血ABO血液的选择病人的血型病人的血型 首选首选 二选二选 三选三选52急诊输血目前存在的问题急诊输血目前存在的问题v国家政策不允许输不同型血，但也不允许患国家政策不允许输不同型血，但也不允许患者因为等待输血而死亡；者因为等待输血而死亡；v急诊患者属于门诊，其输血同意书、记录可急诊患者属于门诊，其输血同意书、记录可能没有保存，将来发生输血传播疾病，医院能没有保存，将来发生输血传播疾病，医院很难证明自己没有过错；很难证明自己没有过错；v多数医院输血科没有应急措施，如果遇到数多数医院输血科没有应急措施，如果遇到数个严重创伤、急需输血的患者，无法应对。个严重创伤、急需输血的患者，无法应对。53