机械通气的临床应用机械通气的临床应用北京协和医院呼吸内科1机械通气的临床应用机械通气的二本最新专著机械通气的二本最新专著2机械通气的临床应用机械通气教材(VCD光盘)3机械通气的临床应用1，机械通气的目的、适应征是什么？机械通气的目的、适应征是什么？2 2，机械通气有什么禁忌证？，机械通气有什么禁忌证？3 3，如何设置呼吸机的各种参数？，如何设置呼吸机的各种参数？4 4，各种通气模式有何特点？，各种通气模式有何特点？5 5，机械通气有哪些并发症？，机械通气有哪些并发症？6 6，如何设置呼吸机的警报数值？，如何设置呼吸机的警报数值？7 7，机械通气时怎样监护患者？，机械通气时怎样监护患者？8 8，撤离呼吸机的指征是什么？，撤离呼吸机的指征是什么？9 9，如何撤离呼吸机？，如何撤离呼吸机？1010， 无创通气的适应证是什么？如何调节无创无创通气的适应证是什么？如何调节无创通气机？通气机？4机械通气的临床应用第一节第一节 机械通气的目的、机械通气的目的、 适应证和禁忌证适应证和禁忌证5机械通气的临床应用一、机械通气的目的一、机械通气的目的（一）机械通气的生理目的（一）机械通气的生理目的1.支持或维护肺部的气体交换：支持或维护肺部的气体交换：维维持持正正常常肺肺泡泡通通气气，使使PaCO和和pH保保持持在正常范围。在正常范围。*例外例外:如降低颅内压可进行过度通气疗法。如降低颅内压可进行过度通气疗法。*急急性性或或慢慢性性呼呼衰衰时时，可可允允许许PaCO升升高高(允允许性高碳酸血症许性高碳酸血症)。维维持持正正常常动动脉脉血血氧氧合合，使使PaO、SaO和和CaO保保持持在在能能接接受受的的范范围围，SaO90%，PaO60mmHg。6机械通气的临床应用2.增加肺容量：增加肺容量：在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。并改善氧合和肺部顺应性。增加功能残气量（增加功能残气量（FRC）：）：ARDS时使用时使用PEEP维持和达到维持和达到FRC的增加。的增加。3.减少呼吸功：减少呼吸功：气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。负荷。7机械通气的临床应用（二）机械通气的临床目的（二）机械通气的临床目的1.纠正低氧血症。纠正低氧血症。2.治治疗疗急急性性呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒，纠纠正正危危及及生生命的急性酸血症，命的急性酸血症，*但不必要恢复但不必要恢复PaCO至正常范围。至正常范围。3.缓缓解解呼呼吸吸窘窘迫迫，当当原原发发疾疾病病缓缓解解和和改改善时，逆转患者的呼吸困难症状。善时，逆转患者的呼吸困难症状。4.纠正呼吸肌群的疲劳。纠正呼吸肌群的疲劳。8机械通气的临床应用5.手术麻醉过程中，手术麻醉过程中，ICU的某些操作和疾病的某些操作和疾病的过程中，为安全使用镇静剂和的过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌或神经肌肉阻断剂。肉阻断剂。6.降低全身或心肌的氧耗量：降低全身或心肌的氧耗量：*如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。的氧耗量。7.降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。气来降低已升高的颅内压。9机械通气的临床应用二、二、机械通气的适应证机械通气的适应证（一）预防性通气治疗（一）预防性通气治疗预预防防性性通通气气治治疗疗能能减减少少呼呼吸吸功功和和氧氧耗耗量量，从从而而减减轻轻心心肺肺功能负荷。指征：功能负荷。指征：1.发生呼吸衰竭高度危险性的患者发生呼吸衰竭高度危险性的患者长时间休克；长时间休克；严重的颅外伤；严重的颅外伤；严重的严重的COPD患者腹部手术后；患者腹部手术后；术后严重的败血症；术后严重的败血症；重大创伤后发生严重衰竭的患者。重大创伤后发生严重衰竭的患者。2.减轻心血管系统负荷减轻心血管系统负荷心脏术后；心脏术后；心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后10机械通气的临床应用表表1：机械通气的肺功能指标：机械通气的肺功能指标项项目目正常值正常值机械通气的机械通气的指征指征1潮气量潮气量(VT)，ml/kg5852肺活量肺活量(VC)，ml/kg6575153. 第第一一秒秒用用力力呼呼气气量量(FEV1)，ml/kg5060104.功功能能残残气气量量(FRC)占占预计值的百分比，预计值的百分比，(%)801003511机械通气的临床应用6. 最最大大吸吸气气力力 (MIF)，cmH2O每分钟通气量每分钟通气量(VE)，L/min8010056107.死腔百分比死腔百分比(VD/VT),%2540608.PaCO2,mmHg3644559.PaO2,mmHg7510035011.PaO2/吸吸入入氧氧浓浓度度比比值值(PaO2/FiO2,mmHg)35045020012.右右到到左左的的肺肺内内分分流流(Qs/Qt),%2012机械通气的临床应用（二）（二）治疗性通气治疗治疗性通气治疗*出出现现呼呼吸吸衰衰竭竭表表现现，如如呼呼吸吸困困难难、呼呼吸吸浅浅速速、紫紫绀绀、咳咳痰痰无无力力、呼呼吸吸将将停停止止或或已已停停止止、意意识识障障碍碍、循循环环功功能能不不全全时；时；*不能维持有效的自主呼吸，不能维持有效的自主呼吸，*近期内也不能恢复有效自主呼吸，近期内也不能恢复有效自主呼吸，*呼呼吸吸功功能能已已受受严严重重影影响响，可可应应用用机机械械通通气。气。13机械通气的临床应用1.呼吸道疾病所致的呼吸衰竭呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：COPD急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和CO潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。惚和嗜睡等。*但这类患者常能耐受缺氧和但这类患者常能耐受缺氧和CO潴留，一潴留，一般先保守治疗，如控制感染，改善通气。般先保守治疗，如控制感染，改善通气。不急于机械通气治疗。不急于机械通气治疗。*如保守治疗无效，呼衰加重，如保守治疗无效，呼衰加重，pH30-40次次/分，分，PaCO上上升快，升快，PaO45mmHg，出现呼吸抑制、，出现呼吸抑制、严重神志障碍时可应用机械通气严重神志障碍时可应用机械通气(无创通气无创通气或常规机械通气或常规机械通气)。14机械通气的临床应用继继发发于于严严重重创创伤伤、休休克克、严严重重感感染染、中中毒毒等等之之后后出现的出现的ARDS。呼呼吸吸衰衰竭竭早早期期表表现现为为低低氧氧血血症症。如如FiO为为0.6时时，PaO60mmHg，可考虑机械通气治疗。，可考虑机械通气治疗。严严重重胸胸部部外外伤伤后后合合并并呼呼吸吸衰衰竭竭，肺肺部部手手术术后后出出现现急性呼吸功能不全时。急性呼吸功能不全时。急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机械通气治疗。机械通气治疗。如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭此类呼吸衰竭主要为低氧血症，可应用机械通气促此类呼吸衰竭主要为低氧血症，可应用机械通气促进氧合作用，并减少肺水。采用进氧合作用，并减少肺水。采用PSV模式以减模式以减轻对循环系统的影响。轻对循环系统的影响。15机械通气的临床应用2.肺外原因所致的呼吸衰竭肺外原因所致的呼吸衰竭：中中枢枢神神经经系系统统疾疾病病引引起起的的呼呼吸吸中中枢枢功功能能不不全全，进进而而导导致致急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭，如如颅颅内内高高压压、脑脑炎炎、脑脑外外伤伤、脑脑血血管管意意外外、药药物物中中毒毒、镇镇静静剂剂或或麻麻醉醉剂剂过过量等。量等。神神经经肌肌肉肉疾疾患患所所致致的的呼呼吸吸衰衰竭竭：如如重重症症肌肌无无力力、格格林林巴巴利利综综合合征征等等，由由于于神神经经传传导导功功能能受受损损，从从而而影影响响了了呼呼吸吸机机的的活活动动，导导致致通通气气不不足足、缺缺氧氧和和CO潴留。潴留。*当当最最大大吸吸气气压压力力24cmHO或或肺肺活活量量3040次次/分，可行机械通气。分，可行机械通气。心心脏脏骤骤停停复复苏苏后后，为为预预防防发发生生呼呼吸吸功功能能障障碍碍，可可短期应用呼吸机。短期应用呼吸机。16机械通气的临床应用三、机械通气的禁忌证三、机械通气的禁忌证通通气气技技术术进进展展，以以往往为为禁禁忌忌证证疾疾病病，如如急急性性心心肌肌梗梗死死，也也可可在在监监护护下下采采用用适适当当的的通通气气模模式式（PSV）进行机械通气。但某些情况下应禁忌：进行机械通气。但某些情况下应禁忌：巨巨大大肺肺大大泡泡或或肺肺囊囊肿肿，若若行行机机械械通通气气治治疗疗，可可使使大大泡泡或或肺肺囊囊肿肿内内压压力力升升高高，有有发发生生破破裂裂及及发发生生气胸的可能。气胸的可能。张张力力性性气气胸胸伴伴有有/不不伴伴有有纵纵隔隔气气肿肿，没没有有进进行行适适当引流时。当引流时。大大咯咯血血发发生生窒窒息息及及呼呼吸吸衰衰竭竭，因因气气道道被被血血块块堵堵塞塞，正正压压通通气气可可把把血血块块压压入入小小气气道道。此此时时应应先先吸吸净净气气管管内内的的血血块块，使使气气道道通通畅畅后后再再行行机机械械通通气气治治疗。疗。活动性肺结核出现活动性肺结核出现散时。散时。17机械通气的临床应用第 二 节机械通气治疗和呼吸机的调节18机械通气的临床应用19机械通气的临床应用20机械通气的临床应用一、吸入氧浓度（一、吸入氧浓度（FiOFiO）机械通气初，吸入氧浓度设定在较高的水平，机械通气初，吸入氧浓度设定在较高的水平，FiO调至调至0.71.0，保证组织适当的氧合。，保证组织适当的氧合。*测测第第一一次次血血气气后后，FiO逐逐渐渐降降低低，使使PaO维维持持可接受的水平，即可接受的水平，即PaO60mmHg。PaO60mmHg时时，SaO2可可达达到到90以以上上，同同时时FiO0.5时，氧中毒的可能性较小时，氧中毒的可能性较小*如如FiO在在0.6以以上上才才能能维维持持一一定定的的SaO2，应应考考虑使用虑使用PEEP。*脉脉搏搏血血氧氧饱饱和和度度测测定定仪仪能能连连续续监监测测血血氧氧饱饱和和度度，可作为调节依据。可作为调节依据。21机械通气的临床应用二、潮气量（二、潮气量（Tidal VolumeTidal Volume，V V）*常常规规设设定定V为为1015ml/kg体体重重。机机械械通通气气的的V大大于于自自主主呼呼吸吸时时的的V（58ml/kg体体重），目的为预防肺泡塌陷。重），目的为预防肺泡塌陷。*如如肺肺已已充充气气过过度度，应应使使用用较较小小的的V，如如严严重重的的支支气气管管痉痉挛挛，以以及及肺肺顺顺应应性性显显著著减减少少的的疾疾病病。较较大大V可可导导致致吸吸气气峰峰压压（PIP）的的明明显显增增加加，易易并发气压伤。并发气压伤。*ARDS时时，较较大大V可可使使吸吸入入气气体体分分布布不不均均，在在顺顺应应性性好好的的肺肺区区，气气体体分分布布较较多多，导导致致无无明明显显病病变变的的肺肺泡泡过过度度扩扩张张，产产生生生生理理死死腔腔的的增增加加以以及及并并发气压伤。发气压伤。*以上情况应用以上情况应用V60L/分）可缩短吸气时间，分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于），适用于COPD患者的通气治疗，患者的通气治疗，避避免空气陷闭。免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用，但增加流速率也会产生副作用，即增加吸即增加吸气压力（气压力（PIP），并影响气体分布。），并影响气体分布。*较低的吸气流速率（较低的吸气流速率（2050L/分）可使吸分）可使吸气时间延长，气时间延长，并改善气体分布，降低并改善气体分布，降低PIP。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的RR以及较小的以及较小的V等情况等情况(ARDS)时。时。*呼吸机流速率可从呼吸机流速率可从12L调节到调节到180L/分。分。29机械通气的临床应用六、流速波形（六、流速波形（Flow Wave PatternsFlow Wave Patterns）*常常用用有有四四种种波波形形：方方形形波波、正正弦弦波波形形、加加速波形和减速波形。速波形和减速波形。*选选择择流流速速波波形形取取决决于于临临床床情情况况，及及此此种种流流速速波波形形对对产产生生最最佳佳气气体体分分布布的的效效应应和和对对吸吸气压力的影响。气压力的影响。*应应用用减减速速波波进进行行通通气气治治疗疗对对某某些些疾疾病病可可改改善善气气体体分分布布，如如弥弥漫漫性性肺肺部部疾疾病病等等，肺肺泡泡需要充盈的吸气时间并不相同。需要充盈的吸气时间并不相同。*吸吸气气流流量量较较高高时时，PIP可可增增加加，如如将将方方形形波波转换成转换成正弦波形正弦波形，则能降低，则能降低PIP。30机械通气的临床应用机械通气的几种标准流速波形机械通气的几种标准流速波形波形波形名称名称流速波形流速波形示意图示意图定义定义方形波方形波吸吸气气初初峰峰流流速速率率立立即即释释放放，并并在在整整个个吸吸气气期期间间维维持持这这一一流流速速率率。在在呼呼气气末末突突然然中中止止。这是最为常用的流速波类型。这是最为常用的流速波类型。正弦正弦波形波形吸吸气气流流速速率率逐逐渐渐加加速速至至最最大大峰峰流流量量，随随后后逐逐渐渐减减少少。据据认认为为此此与与自自主主呼呼吸吸的的流流速速波波形相似。但也可能增加形相似。但也可能增加PIP。加速加速波形波形吸吸气气流流量量以以直直线线形形式式逐逐渐渐加加速速，直直至至最最大大峰流速率。峰流速率。减速减速波形波形吸吸气气初初流流量量达达到到最最大大峰峰流流速速率率，后后在在吸吸气气过过程程中中逐逐渐渐减减速速。当当流流量量降降至至峰峰流流量量的的25%时时，吸吸气气流流量量停停止止，呼呼吸吸机机转转为为呼呼气气相相。当当肺肺泡泡通通气气不不均均时时能能改改善善肺肺内内气气体体分分布布、降降低低死死腔腔、增增加加动脉氧分压和降低动脉氧分压和降低PIP31机械通气的临床应用32机械通气的临床应用七、七、 吸与呼比例（吸与呼比例（I I：E E）I：E是是吸吸气气与与呼呼气气时时间间的的比比例例，通通常常I：E设设定定在在1：2，即即：在在整整个个呼呼吸吸周周期期中中，吸吸气时间占气时间占33，呼气时间占呼气时间占66。较较短短的的吸吸气气时时间间能能扩扩张张大大部部分分顺顺应应性性较较好好的肺泡，的肺泡，以减少死腔；以减少死腔；如如果果吸吸气气时时间间较较长长，则则可可能能增增加加平平均均气气道道压压力力，而而影影响响血血流流动动力力学学。个个别别COPD患患者者可可用用I：E为为1：3或或1；4进进行行机机械械通通气气，因因较较长长的的呼呼气气时时间间可可使使呼呼气气更更完完全全，并并减减少气体陷闭。少气体陷闭。33机械通气的临床应用八八 、 I I： E E 相相 反反 比比 例例 （ Inverse Inverse I: I: E E RatiosRatios）吸吸与与呼呼比比例例为为1：1、2：1、3：1和和4：1时时，为为I：E相相反反比比例例，肺肺顺顺应应性性下下降降时，改善氧合。时，改善氧合。*I：E相相反反比比例例通通气气，吸吸气气时时间间较较长长，使使不不稳稳定定的的肺肺泡泡有有较较长长时时间间充充盈盈，使使肺肺泡泡间间获获得容量平衡。得容量平衡。*肺肺内内气气体体分分布布较较均均匀匀，使使死死腔腔通通气气和和肺肺内内分流都有下降。分流都有下降。*顺顺应应性性相相对对较较好好的的肺肺泡泡也也不不至至于于发发生生过过度度通气。通气。34机械通气的临床应用吸吸气气时时间间延延长长，I：E相相反反比比例例可可增增加加平平均均气气道道压压力力（MAP），MAP增增加加使使肺肺泡泡稳稳定定性性增增加加，使使肺肺泡泡复复原原，功功能能残残气气量量增增加加，氧合改善。氧合改善。但但较较高高的的MPA使使胸胸腔腔内内压压力力增增加加，而而影影响响血流动力学。血流动力学。*I：E为为反反比比例例时时，可可产产生生内内原原性性PEEP(PEEPi)，因因呼呼气气时时间间缩缩短短后后，肺肺泡泡不不能能在在呼呼气气时时完完全全排排空空，部部分分气气体体陷陷闭闭于于肺肺内内。产生产生PEEPi。*I：E相反比例常用于压力控制的通气模式。相反比例常用于压力控制的通气模式。35机械通气的临床应用九九 、 吸吸 气气 未未 暂暂 停停 （ End End -Inspiratory -Inspiratory PausePause）吸吸气气未未期期肺肺部部扩扩张张，以以预预期期的的压压力力或或容容量量，维维持持一一定定时时间间（通通常常2秒秒），称称为为吸吸气气未未暂停。暂停。*应应用用吸吸气气未未暂暂停停增增加加肺肺内内气气体体分分布布的的时时间间，随随着着吸吸入入气气体体分分布布到到相相对对通通气气量量较较少少的的肺肺泡泡，气气体体暂暂时时陷陷闭闭于于肺肺内内，则则可可降降低低死死腔腔通气和减少肺内分流。通气和减少肺内分流。*吸吸气气未未暂暂停停增增加加MAP，MAP增增加加可可改改善善氧氧合合作作用用，但但是是使使静静脉脉回回流流减减少少和和心心输输出出量降低。量降低。*吸气未暂停可用于监测顺应性和阻力。吸气未暂停可用于监测顺应性和阻力。36机械通气的临床应用 十、叹气（十、叹气（SighSigh）正常人每小时约叹气正常人每小时约叹气10次次,可阻碍小气道的可阻碍小气道的关闭。关闭。*呼吸机产生的叹气样呼吸，气量为潮气量呼吸机产生的叹气样呼吸，气量为潮气量的的1.5倍，倍，10次次/h。如已应用如已应用PEEP，或设置潮气量较大（，或设置潮气量较大（1015ml/kg）时，则不需要应用叹气功能。因）时，则不需要应用叹气功能。因为此时如应用叹气功能，将增加或超过最为此时如应用叹气功能，将增加或超过最大气道峰压，可引起肺部气压伤。大气道峰压，可引起肺部气压伤。37机械通气的临床应用十一、呼气末正压（十一、呼气末正压（ PEEPPEEP）常用常用PEEP为为5-20cmHO。*PEEP复复原原不不张张的的肺肺泡泡，阻阻止止肺肺泡泡和和小小气气道道在在呼呼气气时时关关闭闭，并并能能将将肺肺水水从从肺肺泡泡内内重重新新分布到肺血管外。分布到肺血管外。*PEEP降降低低肺肺内内分分流流，增增加加功功能能残残气气量量改改善善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。1.PEEP应用指征和反指征应用指征和反指征*PEEP预防和恢复肺不张预防和恢复肺不张,对长期卧床者适用。对长期卧床者适用。*如如PaO60mmHg，SaO210cmHO可监测心输出量。适当可监测心输出量。适当应用强心剂和降低心脏后负荷的药物。应用强心剂和降低心脏后负荷的药物。40机械通气的临床应用3.PEEP的应用和撒离的应用和撒离*最最初初PEEP5cmHO，后后再再增增加加35cmHO，改变，改变PEEP后后20分钟，测定血气。分钟，测定血气。*最最佳佳PEEP为为：PEEP水水平平较较低低，SaO292，PaO60mmHg，FiO8次次/分分，足足以以维维持持有有效效的的肺肺泡泡通通气，气，也能提供也能提供FVS。*CMV常常需需镇镇静静剂剂或或麻麻醉醉剂剂以以避避免免呼呼吸吸机机发发生生拮抗，拮抗，*故故CMV应应用用较较少少，而而用用SIMV、PCV、A/C来提供来提供FSV。46机械通气的临床应用（ 二二 ） 部部 分分 通通 气气 支支 持持 （ Partialventilatorysupport，PVS）：）：PVS是是指指患患者者和和呼呼吸吸机机共共同同维维持持有有效效的肺泡通气，的肺泡通气，*PVS要要求求患患者者有有自自主主呼呼吸吸，因因呼呼吸吸机机只提供所需要通气量的一部分。只提供所需要通气量的一部分。47机械通气的临床应用PVS的适应证为的适应证为：患患者者有有能能力力进进行行自自主主呼呼吸吸，并并能能维维持持一一定定通气量；通气量；自自主主呼呼吸吸与与PEEP相相结结合合时时，可可避避免免胸胸内内压过度升高；压过度升高；减少正压通气对循环系统的副作用；减少正压通气对循环系统的副作用；进行呼吸肌群的锻炼。进行呼吸肌群的锻炼。目目前前80以以上上的的通通气气治治疗疗都都应应用用PVS。除除CMV、A/C和和单单一一的的PCV外外，所所有有的的模模式均能提供式均能提供PVS。48机械通气的临床应用二二、控控制制机机械械通通气气（ControlledMechanicalVentilation,CMV）1.定定义义：CMV时时，患患者者接接受受预预先先已已设设定定的的每每分分通通气气频频率率及及潮潮气气量量（VT）。患患者者吸吸气气力力不不能能触触发发机机械械呼呼吸吸。呼呼吸吸机机承承担担或或提提供供全部的呼吸功。全部的呼吸功。2.CMV的应用指征的应用指征：中中枢枢神神经经系系统统功功能能障障碍碍，呼呼吸吸微微弱弱或或无无力力进进行行自自主主呼呼吸吸（药药物物过过量量，格格林林巴巴利利综综合合征征)。药药物物造造成成呼呼吸吸抑抑制制，大大剂剂量量镇镇静静剂剂或神经肉阻滞剂或神经肉阻滞剂。49机械通气的临床应用麻麻醉醉时时为为患患者者的的肺肺部部提提供供一一种种安安全全的的通通气气方式。方式。重重度度呼呼吸吸肌肌衰衰竭竭：如如呼呼吸吸肌肌麻麻痹痹，胸胸部部外外伤伤，急急慢慢性性呼呼衰衰所所致致的的严严重重呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳时时，为为最最大大限限度度降降低低呼呼吸吸功功，减减少少呼呼吸吸肌肌的的氧氧耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。心心肺肺功功能能储储备备耗耗竭竭，如如循循环环休休克克，急急性性肺肺水水肿肿，ARDS）时时，应应用用CMV可可减减轻轻心心肺肺负荷。负荷。需需对对呼呼吸吸力力学学，如如呼呼吸吸阻阻力力，顺顺应应性性，内内源性源性PEEP，呼吸功等进行准确测定时。，呼吸功等进行准确测定时。50机械通气的临床应用3.CMV的优缺点的优缺点：A，CMV时时，患患者者不不能能进进行行自自主主呼呼吸吸，有有自自主主呼呼吸吸倾倾向向，CMV则则抑抑制制患患者者呼呼吸吸努努力力。这这可可使使患患者产生空气饥饿的感觉，会显著的增加呼吸功。者产生空气饥饿的感觉，会显著的增加呼吸功。B，自自主主呼呼吸吸会会引引起起患患者者与与呼呼吸吸机机的的不不同同步步，患患者者企企图图触触发发呼呼吸吸，使使辅辅助助呼呼吸吸肌肌和和肋肋间间肌肌收收缩缩。须须应应用用镇镇静静剂剂和和/或或麻麻醉醉剂剂来来抑抑制制自自主主呼呼吸吸的的努努力力，以改进呼吸机效应。以改进呼吸机效应。C，CMV时，肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调时，肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调节作用，完全由医生所控制，需仔细监测酸碱节作用，完全由医生所控制，需仔细监测酸碱平衡，呼吸机设置应按照生理状况的改变（如：平衡，呼吸机设置应按照生理状况的改变（如：发热，营养摄取等）来认真调节。发热，营养摄取等）来认真调节。D，如果长期使用，如果长期使用CMV，患者的呼吸肌会衰弱和，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撒离困难。萎缩，将造成呼吸机的撒离困难。51机械通气的临床应用4.应用应用 CMV CMV 时的监护：时的监护：吸吸气气峰峰压压（Peakinspiratorypressure，PIP）：容容量量切切换换的的通通气气中中，PIP是是经经常常变变化化的的，PIP将将随着肺顺应性和气道阻力的变化而变化。随着肺顺应性和气道阻力的变化而变化。呼呼出出气气潮潮气气量量（EV）虽虽然然在在呼呼吸吸机机的的控控制制板板上上已已经经设设定定了了潮潮气气量量，但但所所释释放放出出的的潮潮气气量量并并不不能能得得到到完完全全的的保保证证。如如果果EV偏偏离离潮潮气气量量100ml以上则需寻找潮气量丧失的原因。以上则需寻找潮气量丧失的原因。酸碱平衡：其呼吸成分完全由临床医生所控制。酸碱平衡：其呼吸成分完全由临床医生所控制。患者患者呼吸机不同步。呼吸机不同步。使用镇静剂不适当，患者不能触发自主呼吸。使用镇静剂不适当，患者不能触发自主呼吸。52机械通气的临床应用三三、辅辅助助/控控制制模模式式（Assist/ControlMode，A/C）1.定定义义：呼呼吸吸机机以以预预先先设设定定的的频频率率释释放放出出预预先先释释定定的的潮潮气气量量。在在呼呼吸吸机机触触发发呼呼吸吸的的期期间间，患患者者也也能能触触发发自自主主呼呼吸吸，当当呼呼吸吸机机感感知知患患者者自自主主呼呼吸吸时时，呼呼吸吸机机可可释释放放出出一一次次预先设定的潮气量。预先设定的潮气量。*患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。*患患者者所所作作的的呼呼吸吸功功仅仅仅仅是是吸吸气气时时产产生生一一定定的的负负压压，去去触触发发呼呼吸吸机机产产生生一一次次呼呼吸吸，而而呼呼吸机则完成其余的呼吸功。吸机则完成其余的呼吸功。53机械通气的临床应用CMV和和A/C的的差差别别：A/C模模式式时时，患患者者自自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。2.A/C的应用指征：的应用指征：呼呼吸吸中中枢枢驱驱动动力力正正常常，但但呼呼吸吸肌肌衰衰竭竭不不能能完成呼吸功。完成呼吸功。呼呼吸吸中中枢枢驱驱动动力力正正常常，但但所所需需要要的的呼呼吸吸功功增增加加（如如肺肺部部疾疾病病时时肺肺顺顺应应性性增增加加），使使呼吸肌不能完成全部呼吸功。呼吸肌不能完成全部呼吸功。允允许许患患者者设设定定自自己己的的呼呼吸吸频频率率，有有助助于于维维持正常的持正常的PaCO。54机械通气的临床应用3.A/C模式的优缺点：模式的优缺点：优点优点：A，A/C模模式式的的机机械械通通气气允允许许患患者者控控制制呼呼吸吸频频率率，并并且且能能保保证证释释放放出出最最低低的的通通气气量量，维持最低的呼吸频率。维持最低的呼吸频率。B，A/C模模式式也也允允许许患患者者使使用用呼呼吸吸肌肌群群作作些些呼呼吸吸功功。但但是是如如适适当当设设置置流流速速率率和和灵灵敏敏度度，患患者者所所作作的的呼呼吸吸功功可可相相当当少少。如如呼呼吸吸机机应应作作大大量量呼呼吸吸功功的的机机械械通通气气对对患患者者来来说说较较为为适合，适合，那么那么A/C为理想的通气模式。为理想的通气模式。55机械通气的临床应用缺点缺点：A，患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或，患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或神经精神因素，可导致呼吸性碱中毒。神经精神因素，可导致呼吸性碱中毒。B，过度通气能导致内源性，过度通气能导致内源性PEEP的形成，这的形成，这与呼气时间减少有关。与呼气时间减少有关。由于每次呼吸都是在正压通气下产生，由于每次呼吸都是在正压通气下产生，A/C模式可多方面影响血流动力学状态。模式可多方面影响血流动力学状态。56机械通气的临床应用4.应用应用A/C模式时的监护：模式时的监护：吸吸气气峰峰压压（PIP）；在在使使用用容容量量切切换换型型呼呼吸吸机机时时，变变化化较较大大，PIP的的增增加加与与肺肺部部顺顺应应性性的的改改变变和和气气道阻力的增加有关。道阻力的增加有关。呼出气潮气量（呼出气潮气量（EV）患患者者在在机机械械通通气气时时的的舒舒适适程程度度。患患者者在在发发生生自自主主呼呼吸吸时时，监监测测气气道道压压力力并并调调节节灵灵敏敏度度，允允许许患患者者使用较小的触发呼吸努力。使用较小的触发呼吸努力。调调节节流流速速率率满满足足吸吸气气需需要要。使使用用A/C模模式式时时，触触发发灵敏度和流速率为影响患者呼吸功的主要因素。灵敏度和流速率为影响患者呼吸功的主要因素。密密切切监监测测酸酸碱碱平平衡衡状状态态，如如有有过过度度通通气气，可可考考虑虑应应用用镇镇静静剂剂或或改改变变通通气气模模式式，如如用用IMV，SIMV或或PSV等。等。57机械通气的临床应用四四 、 同同 步步 间间 歇歇 强强 制制 通通 气气（ Synchronized Synchronized Intermittent Mandatory VentilationIntermittent Mandatory Ventilation， SIMVSIMV）1.1.定定义义: :患患者者能能获获得得预预先先设设定定的的潮潮气气量量和和接接受受设设置置的的呼呼吸吸频频率率，在在呼呼吸吸机机设设定定的的强强制制通通气气期期间间，患患者者能能触触发发自自主主呼呼吸吸，自自主主呼呼吸吸潮潮气气量量的的大大小小与与产生的呼吸力量有关。产生的呼吸力量有关。SIMV SIMV 呼呼吸吸机机释释放放的的强强制制通通气气量量，与与患患者者的的吸吸气气负压相同步。负压相同步。2. SIMV 2. SIMV 的应用指征：的应用指征：呼呼吸吸中中枢枢正正常常，但但是是患患者者的的呼呼吸吸肌肌群群不不能能胜胜任任全部的呼吸功。全部的呼吸功。患患者者的的临临床床情情况况已已能能允允许许设设定定自自己己的的呼呼吸吸频频率率， 以维持正常的以维持正常的 PaCOPaCO。撤离呼吸机。撤离呼吸机。 58机械通气的临床应用3. SIMV 3. SIMV 优缺点：优缺点：优点：优点：A A，SIMV SIMV 能能与与自自主主呼呼吸吸相相配配合合，可可减减少少与与呼呼吸吸机机相相拮拮抗抗的的可可能能，防防止止呼呼吸吸“重重叠叠”，患患者者自自觉觉舒舒服，能防止潜在的并发症，如气压伤。服，能防止潜在的并发症，如气压伤。 B B，与与A/C A/C 比比较较，SIMV SIMV 产产生生过过度度通通气气的的可可能能性性较较小小，在在 SIMV SIMV 时时能能主主动动控控制制呼呼吸吸频频率率与与潮潮气气量量有有关。关。C C，呼吸肌萎缩的可能性较小。，呼吸肌萎缩的可能性较小。 D D，与与CMV CMV 或或 A/C A/C 相相比比， SIMV SIMV 通通气气的的血血流流动动力力学效应较少，与平均气道压力较低有关。学效应较少，与平均气道压力较低有关。59机械通气的临床应用SIMV SIMV 缺点：缺点： 如如自自主主呼呼吸吸良良好好，会会使使 SIMV SIMV 频频率率增增加加，可可超超过原先设置的频率；过原先设置的频率； 同同步步触触发发的的强强制制通通气气量量，再再加加上上患患者者自自主主呼呼吸吸的的潮潮气气量量可可导导致致通通气气量量的的增增加加。如如患患者者的的自自主主呼呼吸吸的的潮潮气气量量为为200 200 ml, ml, 设设定定的的呼呼吸吸机机 SIMV SIMV 潮潮气气量为量为 600 ml600 ml，则此时的一次潮气量可达，则此时的一次潮气量可达 800 ml800 ml。 如如病病情情恶恶化化，自自主主呼呼吸吸突突然然停停止止，则则可可发发生生通通气不足。气不足。由由于于自自主主呼呼吸吸存存在在一一定定程程度度上上可可增增加加呼呼吸吸功功，如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。60机械通气的临床应用4. 4. 应用应用 SIMV SIMV 的监护：的监护：呼呼吸吸频频率率：如如呼呼吸吸频频率率增增加加，应应重重新新测测定定自自主主呼呼吸吸的的潮潮气气量量，一一般般来来说说，自自主主呼呼吸吸的的潮潮气气量量应应为为 5 5 8 8 ml/kgml/kg。如如发发生生浅浅而而速速的的通通气气，可可造造成成肺不张、肺顺应性的下降并增加呼吸功。肺不张、肺顺应性的下降并增加呼吸功。吸吸气气峰峰压压（PIPPIP）：PIPPIP在在容容量量 切切换换的的呼呼吸吸机中变化较大，可随肺顺应性和气道阻力而改变机中变化较大，可随肺顺应性和气道阻力而改变强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量。强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量。患患者者舒舒适适程程度度：如如患患者者自自觉觉不不能能从从呼呼吸吸机机获获得得足足够够的的气气体体，应应仔仔细细检检查查灵灵敏敏度度和和流流速速率率是是否否适适当。当。61机械通气的临床应用五五、持持续续气气道道正正压压（Continuous Continuous Positive Positive Airway Pressure, CPAPAirway Pressure, CPAP）1. 1. 定义：定义：CPAPCPAP应应用用于于有有自自主主呼呼吸吸者者，在在呼呼吸吸周周期期的的全过程中使用正压的一种通气模式。全过程中使用正压的一种通气模式。患患者者应应有有稳稳定定的的呼呼吸吸驱驱动动力力和和适适当当潮潮气气量量，在在通通气气时时呼呼吸吸机机不不给给予予强强制制通通气气或或其其它它通通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。62机械通气的临床应用CPAPCPAP的作用原理：的作用原理：CPAPCPAP在呼气末给予正压支持，可防止肺泡在呼气末给予正压支持，可防止肺泡塌陷，改善功能残气量（塌陷，改善功能残气量（FRCFRC）并提高氧合）并提高氧合作用。作用。CPAPCPAP生理作用等于生理作用等于PEEPPEEP。区别为区别为 CPAP CPAP 是自主呼吸的情况下，基础是自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式；而压力升高的一种通气模式；而PEEP PEEP 也是基也是基础压力升高的一种通气，但同时也应有其础压力升高的一种通气，但同时也应有其它方式的呼吸支持（如：它方式的呼吸支持（如：A/CA/C，SIMVSIMV，PSV PSV 等）。等）。63机械通气的临床应用2. CPAP 2. CPAP 的应用指征：的应用指征：患患者者通通气气适适当当，但但有有功功能能残残气气量量的的下下降降、肺不张等而使氧合作用下降。肺不张等而使氧合作用下降。患患者者通通气气适适当当，但但因因气气道道水水肿肿或或阻阻塞塞，如如：睡睡眠眠呼呼吸吸暫暫停停综综合合征征（OSAS)OSAS)，需需要要维维持人工气道。持人工气道。准准备备撤撤离离呼呼吸吸机机，在在撤撤机机的的过过程程中中应应用用 CPAP CPAP 改善肺泡稳定性和改善功能残气量。改善肺泡稳定性和改善功能残气量。64机械通气的临床应用3. CPAP3. CPAP的优缺点：的优缺点：优点：优点： A A，能能减减轻轻肺肺不不张张，维维持持和和增增加加呼呼吸吸肌肌群群的的强强度度。因因CPAP CPAP 时时无无其其它它辅辅助助支支持持，患患者者要要承担区别呼吸功。承担区别呼吸功。B B，CPAPCPAP常常用用于于撤撤离离呼呼吸吸机机时时，可可与与 SIMV SIMV 交换使用。交换使用。缺缺点点：应应用用CPAP时时可可引引起起心心输输出出量量的的下下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。65机械通气的临床应用4. CPAP 4. CPAP 时的监护时的监护：呼吸频率（呼吸频率（RRRR）：）：RR RR 应少于应少于 25 25 次次/ /分。分。呼呼出出气气潮潮气气量量（EVEV）：EVEV应应为为 5 5 8 8 ml/kgml/kg，如如小小于于 5ml/kg5ml/kg，说说明明患患者者的的呼呼吸吸肌肌群群没没有有足足够够的的力力量量来来产产生生适适当当的的潮潮气气量量。这这时时应应改改用用其其它它通通气气模模式式，如如 PSVPSV， SIMV SIMV 或或 A/CA/C。患患者者舒舒适适程程度度：如如患患者者主主诉诉不不能能得得到到足足够的气量，应适当调整流速率。够的气量，应适当调整流速率。66机械通气的临床应用六六、压压力力支支持持（Pressure Pressure SupportSupport， PSVPSV）1. 1. 定义定义：PSV PSV 是是指指患患者者自自主主呼呼吸吸再再加加上上呼呼吸吸机机能能释释出出预预定定吸吸气气正正压压的的一一种种通通气气。当当患患者者触触发发吸吸气气时时，呼呼吸吸机机以以预预先先设设定定的的压压力力释释放放出出气气流流，并并在在整整个个吸吸气气过过程程中中保保持持一一定定的的压压力。力。患者应有可靠的呼吸驱动。患者应有可靠的呼吸驱动。67机械通气的临床应用* PSV * PSV 不需要设定不需要设定 V V，V V是变化的，是变化的，* * V V是是由由患患者者吸吸气气力力量量和和压压力力支支持持水水平平，以以及及患患者者和和呼呼吸吸机机整整个个系系统统的的顺顺应应性性和和阻阻力等因素所决定的。力等因素所决定的。* * 气流是以减速波的形式所释出。气流是以减速波的形式所释出。* * PSV PSV 模模式式可可单单独独应应用用或或与与SIMV SIMV 联联合合应应用用。SIMV SIMV 和和 PSV PSV 联联合合应应用用时时，只只有有自自主主呼呼吸吸得得到到压压力力支支持持，故故万万一一发发生生呼呼吸吸暂暂停停，患患者会得到预定的强制通气支持。者会得到预定的强制通气支持。68机械通气的临床应用2. PS 2. PS 的应用指征的应用指征撒撒机机：患患者者呼呼吸吸肌肌群群所所作作功功的的质质和和量量，能完全由能完全由 PSV PSV 水平的改变来控制。水平的改变来控制。长长时时期期的的机机械械通通气气：由由于于在在吸吸气气的的全全过过程程需需应应用用呼呼吸吸肌肌群群，故故能能减减弱弱呼呼吸吸肌肌的的废废用性萎缩。用性萎缩。69机械通气的临床应用3. PSV 3. PSV 的优缺点：的优缺点：优点优点：A A，PSV PSV 能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。B B，能忍受呼吸机的撒离。，能忍受呼吸机的撒离。C C，PSVPSV使使自自主主呼呼吸吸与与呼呼吸吸机机相相配配合合，同同步步性性能能较较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程。好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程。D D，对，对 PaCOPaCO和酸碱平衡的控制较好。和酸碱平衡的控制较好。E E，PSVPSV对对较较弱弱的的自自主主呼呼吸吸及及潮潮气气量量进进行行适适当当“放放大大”，达到任何理想的水平并设定，达到任何理想的水平并设定 PIPPIP。F，PSV模模式式通通气气时时，平平均均气气道道压压力力较较低低，这这与与PIP通常低于其它容量切换的通式通常低于其它容量切换的通式70机械通气的临床应用PSV PSV 的缺点的缺点：A A，V V为为多多变变的的，因因而而不不能能确确保保适适当当的的肺肺泡泡通通气气。如如肺肺顺顺应应性性降降低低或或气气道道阻阻力力增增加加，V V则下降。则下降。* *呼呼吸吸系系统统功功能能不不全全的的患患者者，如如有有支支气气管管痉痉挛挛或或分分泌泌物物丰丰富富的的患患者者使使用用 PSV PSV 模模式式时时，应加以小心。应加以小心。B B，如如有有大大量量的的气气体体泄泄漏漏，呼呼吸吸机机就就有有可可能能不不能能切切换换到到呼呼气气相相，这这与与 PSV PSV 模模式式时时，支支持持吸吸气气压压力力的的流流速速率率不不能能达达到到切切换换水水平平有有关关。这这可可导导致致在在整整个个呼呼吸吸周周期期中中应应用用正正压压通气，很像通气，很像 CPAPCPAP。71机械通气的临床应用4. PSV 4. PSV 时的监护时的监护(1) (1) 呼呼出出气气潮潮气气量量（EVEV）：EVEV降降低低时时应应仔仔细细检检查查原原因因，否否则则会会可可能能发发生生肺肺不不张张。其原因有：其原因有：A A 患者方面患者方面 肺肺顺顺应应性性下下降降：胸胸膜膜腔腔疾疾患患，肺肺浸浸润润性性病变；病变； 气气道道阻阻力力的的增增加加：气气道道狭狭窄窄，支支气气管管痉痉挛，气管分泌物增多；挛，气管分泌物增多； 呼吸肌群肌力不足以维持通气需要；呼吸肌群肌力不足以维持通气需要； 通过支气管胸膜漏丢失一部分潮气量。通过支气管胸膜漏丢失一部分潮气量。72机械通气的临床应用B B 呼吸机管路方面呼吸机管路方面 气气流流阻阻力力增增加加：气气管管插插管管或或气气管管切切开开管管扭曲，管道受压。扭曲，管道受压。 呼吸机管道接口松动造成漏气。呼吸机管道接口松动造成漏气。潮潮气气量量从从气气管管插插管管或或气气管管切切开开管管的的套套囊囊旁漏出。旁漏出。 (2)(2)呼吸频率（呼吸频率（RRRR），RR RR 应小于应小于 25 25 次次/ /分。分。 (3)应应用用PSmax时时，估估计计正正压压通通气气的的血血流流动动力学效应。力学效应。73机械通气的临床应用七七 、 压压 力力 控控 制制 通通 气气 （ Pressure Pressure Controlled Ventilation, PCVControlled Ventilation, PCV）1. 1. 定定义义：PCV PCV 预预先先设设定定呼呼吸吸频频率率，每每次次呼呼吸由预设的吸气压力的支持。吸由预设的吸气压力的支持。在在单单一一 PCV PCV 中中，患患者者不不能能触触发发呼呼吸吸，也也不不能能使使呼呼吸吸频频率率高高于于预预先先设设定定的的频频率率，实实际际上上每每次次呼呼吸吸都都由由呼呼吸吸机机循循环环给给予予强强制制通通气气。但但PCVPCV也也能能使使用用设设定定的的灵灵敏敏度度而而由由患患者者来来触触发发通通气气，自自身身触触发发的的呼呼吸吸，也也可可得得到到预预先先设定的压力支持设定的压力支持( (压力辅助压力辅助/ /控制通气模式控制通气模式) )。74机械通气的临床应用PCV PCV 的特点：的特点：应应用用PCV PCV 无无需需设设定定 V V，每每次次 V V是是不不断断变变化化的的，取取决决于于所所设设定定的的吸吸气气压压力力，呼呼吸吸频频率率，吸吸气气时时间间。肺肺部部顺顺应应性性以以及及气气道道和和管道的阻力。管道的阻力。吸吸气气开开始始是是由由时时间间机机制制所所决决定定，吸吸气气气气流流由由所所设设定定的的压压力力水水平平所所控控制制。在在吸吸气气过过程程中始终保持这一水平的压力。中始终保持这一水平的压力。气气体体流流量量以以减减速速波波释释出出。PCV PCV 时时一一种种时时间间切切换换类类型型的的通通气气，患患者者不不能能控控制制其其通通气气类类型。型。75机械通气的临床应用2. PCV 2. PCV 的应用指征：的应用指征：* * PCV PCV 可可提提供供完完全全通通气气支支持持，适适用用于于肺肺顺顺应应性性较较差差和和气气道道压压力力较较高高的的患患者者，而而且且如如使用容量切换型通气，氧合不理想。使用容量切换型通气，氧合不理想。* * 通通过过控控制制气气道道压压力力，调调节节吸吸气气压压力力而而获获得理想的得理想的 V V。* * 与与容容量量切切换换的的通通气气方方式式相相比比，PIP PIP 较较低低，减少了肺部气压伤的危险性减少了肺部气压伤的危险性。76机械通气的临床应用3. PCV 3. PCV 的优缺点：的优缺点：优点：优点：ARDSARDS时时肺肺顺顺应应性性的的降降低低，肺肺内内分分流流增增加加，如如使使用用容容量量切切换换通通气气以以及及方方形形流流速速波波释释出出通通气气量量，造造成成较较高高的的 PIPPIP（吸吸气气峰峰压压）、肺内气体分布不均、造成肺部气压伤。肺内气体分布不均、造成肺部气压伤。PCV PCV 减减少少肺肺气气压压伤伤的的可可能能性性。PCV PCV 通通过过限限制制吸吸气气压压力力使使气气道道压压力力下下降降，肺肺内内气气体体分布较为均匀。分布较为均匀。PCV PCV 在在维维持持气气道道开开放放和和改改善善气气体体分分布布方方面较为有效。面较为有效。77机械通气的临床应用PCV PCV 缺点缺点：*应用应用PCV时气道平均压力增加的，对某些时气道平均压力增加的，对某些心功能较差的患者可使心输出量进一步下心功能较差的患者可使心输出量进一步下降，减少回心血流量和增加右心室的后负降，减少回心血流量和增加右心室的后负荷，荷，*如果有氧释放和输送受损，如果有氧释放和输送受损，PCV通气则有通气则有害而无利。害而无利。78机械通气的临床应用4.PCV时的监护；时的监护；吸气压力水平。吸气压力水平。EV和和每每分分钟钟通通气气量量：任任何何影影响响肺肺顺顺应应性性和和气气道道阻阻力力的的因因素素都都会会导导致致EV的的变变化化。PCV的的水水平平因因随随肺肺部部病病变变的的改改善善而而降降低低，否否则则V的的增增加加会使肺部过度扩张及通气过度。会使肺部过度扩张及通气过度。监测监测PIP，PIP应等于所用的应等于所用的PC水平加水平加PEEP。监监测测血血流流动动力力学学变变化化，注注意意平平均均气气道道压压力力的的变变化化而造成的血流动力学改变。而造成的血流动力学改变。监监测测气气管管切切开开管管或或插插管管套套囊囊有有无无漏漏气气，如如漏漏气气呼呼吸吸机机就就达达不不到到预预先先设设定定的的PC水水平平，可可能能造造成成吸吸气相的持续。气相的持续。79机械通气的临床应用八八、压压力力控控制制合合并并吸吸呼呼相相反反比比例例通通气气（PC-IRV）1.定定义义：PCIRV为为压压力力控控制制通通气气的的同同时时应应用用吸吸呼呼相相反反比比例例通通气气，即即预预先先设设定定呼呼吸吸频频率率和和吸吸气气压压力力水水平平，并并使使用用吸吸呼呼相相反反比比例例，1：1、2：1、3：1、4：1等。等。2.PCIRV指指征征：PCIRV可可对对肺肺顺顺应应性性较较差差的的患患者者提提供供完完全全通通气气支支持持。这这些些患患者者有有较较高高的的气气道道压压力力，在在使使用用容容量量切切换换型型呼呼吸吸机机时时氧氧合合作作用用较较差差。PCV通通气气能能通通过过控控制制吸吸气气压压力力来来获获得得理理想想的潮气量，使的潮气量，使PIP降低，减少肺气压伤的可能性。降低，减少肺气压伤的可能性。PCIRV的的应应用用可可使使平平均均气气道道压压力力增增加加，因因而而使使肺内气体分布改善，同时能改善氧合作用。肺内气体分布改善，同时能改善氧合作用。80机械通气的临床应用3.PCIRV的优缺点的优缺点ARDS：肺肺表表面面活活性性物物资资缺缺乏乏，肺肺弥弥漫漫性性病病变变呈呈分分布布不不均均改改变变，各各肺肺单单元元阻阻力力和和顺顺应应性变化多端。性变化多端。*病病变变严严重重的的肺肺泡泡需需要要较较长长的的时时间间去去充充盈盈，如如使使用用常常规规比比例例的的通通气气肺肺泡泡不不能能得得到到适适当当的的充充盈盈仍仍处处于于塌塌陷陷的的状状态态，导导致致肺肺内内分分流流的的持续存在以及严重的低氧血症。持续存在以及严重的低氧血症。*I：E相相反反比比例例通通气气增增加加了了吸吸气气时时间间，使使肺肺泡泡得得到到适适当当的的充充盈盈，故故能能改改善善肺肺内内气气体体分分布。布。81机械通气的临床应用*同同时时在在呼呼气气相相，肺肺泡泡没没有有时时间间排排空空到到静静止止容容量量，气气体体在在肺肺部部陷陷闭闭，陷陷闭闭的的气气体体在在肺肺内内产生了一种压力产生了一种压力-内源性内源性PEEP。*PCIRV的的应应用用可可使使功功能能残残气气量量增增加加、肺肺内内分分流流降降低低和和死死腔腔通通气气减减少少，因因而而改改善善氧氧合。合。*但但由由于于平平均均气气道道压压力力和和总总的的PEEP的的增增加加，这一模式的通气影响血流动力学较多。这一模式的通气影响血流动力学较多。82机械通气的临床应用4.PCIRV的具体实施的具体实施呼吸机设置如下：呼吸机设置如下：FiO为为1.0；I：E比例为比例为1：1；调调节节吸吸气气压压力力（压压力力控控制制水水平平），使使潮潮气气量量达达1012ml/kg，PC为为1/2-1/3的的PIP，一一般般应应用用较较低低的的压压力力试试图图获获得得较较大大的的V、每每分分钟钟通通气气量量和和合合宜宜的的PaCO；肺肺顺顺应应性性较较差差，可可试试用用较较小小的的V。呼呼吸吸频频率率（RR）：2025次次/分分，使使RR增增快快，在呼气完成前，下一次呼吸已经开始；在呼气完成前，下一次呼吸已经开始；PEEP设设置置：一一般般为为5cmHO，由由于于应应用用I：E相反比例，相反比例，可能有内源性可能有内源性PEEP。83机械通气的临床应用应用应用PCIRV的注意事项：的注意事项：适当的监护心输出量以及血流动力学。适当的监护心输出量以及血流动力学。应适当镇静和应用肌松剂。应适当镇静和应用肌松剂。清理气道内分泌物，清理和负压吸引分泌物时，应提供高浓度氧。清理气道内分泌物，清理和负压吸引分泌物时，应提供高浓度氧。5.呼呼吸吸机机调调节节:根根据据SpO2和和潮潮气气末末CO分分压压及及血血气气分分析析的的结结果果来来适适当调节呼吸机的各项指标。当调节呼吸机的各项指标。增加氧合作用（增加氧合作用（PaO）：）：*增加增加FiO，但需保持吸氧水平，但需保持吸氧水平0.6。*调调节节呼呼吸吸机机的的呼呼吸吸频频率率或或I：E比比例例，使使内内源源性性PEEP增增加加。呼呼吸吸频频率率增增加加，呼呼吸吸时时间间则则缩缩短短，使使气气体体在在肺肺泡泡内内陷陷闭闭并并形形成成内内源源性性PEEP。内源性内源性PEEP增加，需注意血流动力学改变。增加，需注意血流动力学改变。增加通气（增加通气（PaCO）*如如有有呼呼酸酸，需需增增加加通通气气量量，可可适适当当升升高高吸吸气气压压力力或或增增加加呼呼吸吸频频率率。吸吸气气压压力力增增加加为为35cmHO，需需根根据据EV来来调调节节。如如果果EV的的增增加加，PaCO反反而而上上升升，则则压压力力已已超超过过了了肺肺组组织织的的扩扩张张程程度度。此时应恢复原有的压力水平，按允许性高碳酸血症来处理。此时应恢复原有的压力水平，按允许性高碳酸血症来处理。*如有呼碱，应降低每分钟通气量，可降低吸气压力或呼吸频率。如有呼碱，应降低每分钟通气量，可降低吸气压力或呼吸频率。84机械通气的临床应用5.呼吸机调节呼吸机调节:增加氧合作用（增加氧合作用（PaO）：）：*增加增加FiO，但需保持吸氧水平，但需保持吸氧水平0.6。*调调节节呼呼吸吸机机的的呼呼吸吸频频率率或或I：E比比例例，使使PEEPi增增加加。呼呼吸吸频频率率增增加加，呼呼吸吸时时间间则则缩缩短短，使使气气体体在在肺肺泡泡内内陷陷闭闭并并形形成成PEEPi。PEEPi增加，需注意血流动力学改变。增加，需注意血流动力学改变。增加通气（增加通气（PaCO）*如如有有呼呼酸酸，需需增增加加通通气气量量，可可适适当当升升高高吸吸气气压力或增加呼吸频率。压力或增加呼吸频率。*如如有有呼呼碱碱，应应降降低低每每分分钟钟通通气气量量，可可降降低低吸气压力或呼吸频率。吸气压力或呼吸频率。85机械通气的临床应用6.PCIRV模式应用时的监护模式应用时的监护监监测测呼呼出出气气的的潮潮气气量量（EV），任任何何降降低低肺肺顺顺应应性性或或增增加加气气道道阻阻力力的的因因素素均均可可降降低低EV。监测监测PEEPi的水平。的水平。监监测测PIP，PIP吸吸气气压压力力设设定定的的PEEP。监监测测血血流流动动力力学学变变化化，保保证证组组织织有有适适当当的的氧供。氧供。适当对患者应用镇静剂或肌松剂，以抑制适当对患者应用镇静剂或肌松剂，以抑制患者的呼吸驱动力。患者的呼吸驱动力。86机械通气的临床应用九九、 强强制制每每分分钟钟通通气气（MandatoryMinuteVentilation，MMV）1.定定义义：强强制制每每分分钟钟通通气气（MMV）是是呼呼吸吸机机按按照照预预先先设设定定的的某某一一恒恒定定的的每每分分钟钟通通气气量进行机械通气治疗。量进行机械通气治疗。如如果果患患者者的的每每分分钟钟自自主主呼呼吸吸通通气气量量小小于于预预定定的的每每分分钟钟通通气气量量，不不足足部部分分由由呼呼吸吸机机来来提提供供；如如自自主主呼呼吸吸的的通通气气量量已已大大于于或或等等于于预预定定的的每每分分钟钟通通气气量量，则则呼呼吸吸机机不不再再提提供供通通气辅助。气辅助。87机械通气的临床应用2.MMV的应用指征：的应用指征：一一种种撤撤机机方方式式：通通过过增增加加呼呼吸吸肌肌群群的的强强度度和和防防止止呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳，MMV能能促促进进撤撤离离呼呼吸吸机机。在在撤撤机机中中保保证证安安全全通通气气，减减少少监监护护程度。程度。当当通通气气驱驱动动中中枢枢变变化化较较大大时时，MMV可可作作为通气支持的过度阶段。为通气支持的过度阶段。给给有有呼呼吸吸暂暂停停、呼呼吸吸肌肌无无力力以以及及其其它它呼呼吸吸功能不全的患者提供足够的通气量。功能不全的患者提供足够的通气量。88机械通气的临床应用3.MMV的优缺点：的优缺点：优优点点：使使患患者者平平稳稳地地从从完完全全通通气气支支持持过过度度到到部部分分通通气气支支持持，直直到到撤撤离离呼呼吸吸机机，并并能能获获得稳定的每分钟通气量和得稳定的每分钟通气量和PaCO。缺缺点点：MMV没没有有监监测测自自主主呼呼吸吸的的质质量量，浅浅而而速速的的呼呼吸吸也也能能产产生生最最低低的的每每分分钟钟通通气气量量，如果不及时纠正会导致肺不张。如果不及时纠正会导致肺不张。此外，应用此外，应用MMV可能忽视对患者的监护。可能忽视对患者的监护。89机械通气的临床应用十十、无无创创伤伤正正压压支支持持通通气气（NoninvasivePressrueSupportVentilation,NIPSV）1.定义定义：*NIPSV，也也称称为为双双水水平平气气道道正正压压通通气气（BiPAP），这这是是无无创创伤伤性性的的通通气气模模式式，同同时时设设定定气气道道内内吸吸气气正正压压水水平平（IPAP）和和气气道道内内呼呼气气正正压压水水平平（EPAP）。）。*如如与与常常规规呼呼吸吸机机比比较较，IPAP等等于于PS，而而EPAP则等于则等于PEEP。* 这这一一模模式式的的通通气气本本质质上上等等于于 PS，差差别别在在于于NIPSV为为一一种种流流量量触触发发的的系系统统，应应用用时时需需通通过过鼻鼻面面罩罩来来进进行行，因因此此不不需需建建立立人人工工气气道道（如如气气管管切开或插管）。切开或插管）。90机械通气的临床应用2.指征指征慢慢性性通通气气功功能能不不全全因因伴伴有有急急性性疾疾病病发发作作而而造造成成的呼吸衰竭。的呼吸衰竭。慢慢性性通通气气功功能能不不全全的的患患者者中中给给予予夜夜间间呼呼吸吸支支持持，对对有有呼呼吸吸肌肌群群功功能能不不全全的的患患者者给给予予通通气气支支持持，如如：胸壁疾病，神经肌肉疾病，或胸壁疾病，神经肌肉疾病，或COPD。对对有有睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停的的患患者者，给给予予患患者者夜夜间间通通气气支持。支持。在在原原先先使使用用的的传传统统呼呼吸吸机机辅辅助助通通气气结结束束，患患者者拔拔管管之之后后，在在患患者者完完全全自自主主呼呼吸吸开开始始前前，给给予予NIPSV。为避免气管插管或切开，而提供通气支持为避免气管插管或切开，而提供通气支持。91机械通气的临床应用NIPSV成功治疗的关键因素成功治疗的关键因素_年轻患者年轻患者疾病严重指数较低疾病严重指数较低无缺齿无缺齿口周漏气较少口周漏气较少意识清楚意识清楚能够与无创通气机相配合能够与无创通气机相配合高碳酸血症不十分严重高碳酸血症不十分严重(PaCO27.1)无创通气后无创通气后2小时，能改善生命指征和血气小时，能改善生命指征和血气92机械通气的临床应用NIPSV时机械通气机的典型设置时机械通气机的典型设置压力限制型压力限制型(定压型定压型)通气机通气机模式模式吸气压力吸气压力呼气压力呼气压力后备频率后备频率吸氧浓度吸氧浓度自主或辅助自主或辅助/控制模式控制模式812cmH2O45cmH2O1220次次/min24L/min通通过过面面罩罩或或通通过过通通气气机机管管路给氧，调节使氧饱和度路给氧，调节使氧饱和度90%。容量限制型容量限制型(定容型定容型)通气机通气机模式模式VT呼气压力呼气压力后备频率后备频率吸氧浓度吸氧浓度辅助辅助/控制模式控制模式1015ml/kg45cmH2O1220次次/min2440%，仔仔细细调调节节使使氧氧饱饱和和度度90%。93机械通气的临床应用欧欧洲洲一一项项对对85例例COPD患患者者接接受受无无创创通通气气或或常规机械通气的临床随机对照研究表明常规机械通气的临床随机对照研究表明，*机机械械通通气气1小小时时后后NIPSV组组COPD患患者者呼呼吸频率明显下降，吸频率明显下降，*NIPSV组组的的机机械械通通气气并并发发症症，从从48%降降到到16%，*死亡率从死亡率从29%降到降到9%，*住院日从住院日从35日减少到日减少到23日日(P0.05)。*临临床床研研究究表表明明，NIPSV可可改改善善生生命命指指征征，降降低低呼呼吸吸困困难难指指数数，对对重重症症COPD患患者者急急性加重期减少气管插管。性加重期减少气管插管。94机械通气的临床应用3.优缺点：优缺点：优点：优点：A，能能提提供供适适当当通通气气支支持持，而而无无需需气气管管插插管管或或气气管管切切开开，避避免免人人工工气气道道的的某某些些并并发发症症，患者能正常地饮食和说话。患者能正常地饮食和说话。B，用用于于监监护护病病房房，术术后后复复苏苏和和急急诊诊室室，可可作为家用呼吸机和医院间转送病人时使用。作为家用呼吸机和医院间转送病人时使用。C，提提供供吸吸气气辅辅助助，把把潮潮气气量量“放放大大”，对对微弱呼吸肌群提供帮助；微弱呼吸肌群提供帮助；95机械通气的临床应用缺点：缺点：A，形形成成一一个个密密闭闭系系统统困困难难，需需测测定定面面罩罩漏漏气情况，并增加流量来代偿漏气。气情况，并增加流量来代偿漏气。B，给给予予通通气气支支持持局局限限。且且不不能能帮帮助助患患者者清清除呼吸道的分泌物。除呼吸道的分泌物。4.NIPSV时的监护：时的监护：呼呼出出气气潮潮气气量量（EV）：NIPSV时时EV变化多端，应保持在变化多端，应保持在58ml/kg。PIP：改改变变EPAP水水平平或或改改变变IPAP，均均应应测定测定PIP。受压的区域，尤其是鼻梁部位。受压的区域，尤其是鼻梁部位。监护胃部胀气，必要时可放置胃管。监护胃部胀气，必要时可放置胃管。96机械通气的临床应用十一、通气模式的合理选用十一、通气模式的合理选用通通气气模模式式多多种种多多样样，基基本本上上分分为为两两大大类类型型：容容积积预预置置通通气气（Volume Volume Preset Preset VentilationVentilation， VPVVPV）和和压压力力预预置置通气（通气（Pressure Preset VentilationPressure Preset Ventilation，PPVPPV）。）。VPVVPV：IMV IMV 和和 SIMVSIMV，通通气气时时预预先先设设定定通通气气量量，而而气气道道压和肺泡内压是变化的，故应监测并设定报警限；压和肺泡内压是变化的，故应监测并设定报警限；PPVPPV：PSVPSV，PSVPSVSIMVSIMV，PCVPCV，APRVAPRV，PRVC PRVC 等。等。如如将将 VPV VPV 和和 PPV PPV 这这两两大大类类通通气气，分分别别就就通通气气/ /灌灌注注比比值值、患患者者和和呼呼吸吸机机的的协协调调性性、气气压压伤伤的的危危险险性性和和通通气气保保障障等等四四个个方方面面进进行行比比较较，PPV PPV 在在前前三三个个方方面面占占明明显显优优势势，而而 VPV VPV 仅仅在在通通气气保保障障方方面面处处于于有有利利地地位位。故故现现在在通通气气治疗的临床应用趋势为治疗的临床应用趋势为 PPV PPV 类通气（如类通气（如 PSVPSV）。）。 实实际际上上目目前前临临床床上上最最普普遍遍应应用用的的模模式式为为 IMVIMV（SIMVSIMV）和和 PSVPSV。97机械通气的临床应用十二、通气策略的改变十二、通气策略的改变呼呼吸吸机机所所致致的的肺肺损损伤伤是是机机械械通通气气最最重重要要的的并并发发症症。其其类类型有：型有：（1 1）肺泡外气体；）肺泡外气体；（2 2）系统性气栓塞；）系统性气栓塞；（3 3）弥漫性肺损伤；）弥漫性肺损伤；（4 4）氧中毒。）氧中毒。* * 肺肺泡泡外外气气体体指指：肺肺间间质质气气肿肿，气气胸胸，纵纵隔隔气气肿肿和和皮皮下下气肿等。气肿等。系系统统性性气气栓栓塞塞为为肺肺泡泡破破裂裂后后，气气体体进进入入肺肺静静脉脉系系统统，并并经经体体循循环环到到达达其其它它器器官官而而产产生生临临床床栓栓塞塞（如如脑脑栓栓塞塞，冠冠状动脉栓塞等）。状动脉栓塞等）。机机械械通通气气如如气气道道压压过过高高和和潮潮气气量量过过大大，可可发发生生弥弥漫漫性性肺肺泡泡损损伤伤和和严严重重的的微微血血管管、肺肺泡泡通通透透性性改改变变，肺肺水水肿肿和和透透明膜形成。明膜形成。98机械通气的临床应用机械通气的策略发生改变，主要有：机械通气的策略发生改变，主要有：通通气气参参数数选选择择：符符合合病病理理生生理理；如如 V V 5 512 12 ml/kg; ml/kg; RR: RR: 151525 25 次次/ /分分；严严格格限限制制气气道道平平台台压压力力，即即：Pplat Pplat 35 35 cm cm H HO O；即即使使无无氧氧合合障障碍碍也也加加用用 PEEP PEEP 3 35 5 cm cm H HO O，ARDS ARDS 高高危危患患者者可可用用 10-20 cm H10-20 cm HO O。通通气气模模式式的的选选择择：应应用用“定定压压型型”的的通通气气模模式式，如如：PCVPCV，PSVPSV，PSVPSVSIMVSIMV，或或 PCPCIRVIRV，APRV APRV 等等。防防止止肺肺泡泡内内压压力力的的急急骤骤增增高高和和呼呼吸吸机机所所致致肺肺损伤。损伤。适适当当延延长长吸吸气气时时间间，降降低低吸吸气气峰峰流流速速水水平平，以以预防峰流速过高而产生的气道压力增加。预防峰流速过高而产生的气道压力增加。允许性高碳酸血症的策略。允许性高碳酸血症的策略。减减少少强强制制通通气气，促促进进机机械械通通气气和和自自主主呼呼吸吸协协调调和配合。和配合。99机械通气的临床应用十十 三三 、 允允 许许 性性 高高 碳碳 酸酸 血血 症症（Permissive HypercapniaPermissive Hypercapnia，PHCPHC）* * PHC PHC 为为一一种种通通气气策策略略，降降低低由由高高吸吸气气压压力力所所致致的气压伤发生率。的气压伤发生率。* * 通通过过应应用用较较小小的的潮潮气气量量，通通常常小小于于 101015 15 ml/kg ml/kg 的的传传统统机机械械通通气气支支持持所所应应用用的的 V V，而而使使气道压力降低，避免肺泡的过度膨胀。气道压力降低，避免肺泡的过度膨胀。* * 允允许许 PaCOPaCO逐逐渐渐由由 50 50 mm mm HgHg上上升升到到 100 100 mm mm HgHg，故可以应用较小的通气量进行机械通气治疗。，故可以应用较小的通气量进行机械通气治疗。允许性高碳酸血症在以下情况为反指征：允许性高碳酸血症在以下情况为反指征：存在着颅内压的增加；存在着颅内压的增加；原先已有代谢性酸中毒。原先已有代谢性酸中毒。100机械通气的临床应用1. PHC 1. PHC 的基本应用的基本应用PHC PHC 采采用用 4 47 7 ml/kg ml/kg 的的潮潮气气量量进进行行通通气气治治疗疗，允允许许存存在在一一定定程程度度的的高高碳碳酸酸血血症症，PaCOPaCO 100100120 120 mm mm HgHg；采采用用较较小小的的 V V可可防防止止肺肺泡泡过过度度扩扩张张和和跨跨壁壁压压过过高高，防防止止与与呼呼吸吸机机有有关关的的肺肺损损伤伤发发生。生。PHC PHC 时时，气气道道压压力力降降低低，可可导导致致氧氧合合作作用用的的下下降降，有不同程度的低氧，可以：有不同程度的低氧，可以：适当增加适当增加 PEEPPEEP；延长吸气时间，必要时采用反比通气；延长吸气时间，必要时采用反比通气；增加增加 FiOFiO；适度增加适度增加 V V。101机械通气的临床应用高碳酸血症比较严重时可应用：高碳酸血症比较严重时可应用：给予镇静剂、应用肌松剂，降温；给予镇静剂、应用肌松剂，降温；限制葡萄糖摄入，减少限制葡萄糖摄入，减少 COCO的生成；的生成；使使用用碳碳酸酸氢氢钠钠纠纠正正细细胞胞外外液液过过低低的的 pH pH 值值，改改善呼吸窘迫；善呼吸窘迫；气管内吹气冲洗解剖死腔中的气管内吹气冲洗解剖死腔中的 COCO。2. PHC 2. PHC 的缺点：的缺点：高高碳碳酸酸血血症症可可引引起起呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒，引引起起脑脑血血管管扩张和脑水肿及颅内压升高；扩张和脑水肿及颅内压升高；引引起起外外周周血血管管扩扩张张、心心肌肌收收缩缩力力降降低低、心心输输出出量减少和血压下降；量减少和血压下降；清醒患者难以耐受清醒患者难以耐受 PHCPHC。102机械通气的临床应用第 四 节 机械通气时的监护机械通气治疗时，需呼吸监护：机械通气治疗时，需呼吸监护：通气压力的监护和通气容量的监护。通气压力的监护和通气容量的监护。103机械通气的临床应用一、通气压力的监护一、通气压力的监护气气 道道 压压 力力 的的 监监 测测 包包 括括 吸吸 气气 峰峰 压压 （ PeakInspiratoryPressure，PIP），），呼气末正压呼气末正压(PEEP)，平均气道压力（平均气道压力（Paw）、）、暂暂停停压压：（Pausepressure）：又又称称吸吸气气平平台台压压（Pplat），），内源性内源性PEEP（Auto-PEEP）等。）等。可可测测定定以以下下各各项项指指标标，以以判判断断机机械械通通气气的的疗疗效效，及及时时发发现现和和纠纠正正各各种种存存在在的的问问题题，以以避避免免严严重重的的并发症。并发症。104机械通气的临床应用1. 1. PIP(PIP(吸吸气气峰峰压压) )：即即气气道道峰峰压压，是是整整个个呼呼吸吸周周期期中中气气道道的的最最高高压压力力，吸吸气气末末测测得得。正常值为正常值为 9-16 cm H9-16 cm HO O。机机械械通通气气时时应应保保持持 PIP PIP 40 cm H 40 cm HO O，可发生肺部气压伤。，可发生肺部气压伤。在在 Servo Servo 900 900 C C 呼呼吸吸机机上上按按吸吸气气末末屏屏气气（Inspiratory holdInspiratory hold）钮，可测）钮，可测 PIPPIP。105机械通气的临床应用2.平平均均气气道道压压力力（Paw）：为为单单个个呼呼吸吸周周期期中中的的平平均均压压力力，Paw与与氧氧合合程程度度以以及及血血流流动力学监测相关。动力学监测相关。Paw能能预预计计平平均均肺肺泡泡压压力力的的变变化化，以以及及吸吸气和呼气阻力之间的关系。气和呼气阻力之间的关系。通通气气频频率率、吸吸气气时时间间、PIP、PEEP、内内源源性性PEEP和和吸吸气气流流速速波波形形等等均均能能影影响响Paw。由由于于Paw可可对对氧氧合合产产生生影影响响，应应记记录录和和监监测测Paw的变化。的变化。106机械通气的临床应用3. 3. 暂停压（暂停压（Pause pressurePause pressure）：）：又又称称吸吸气气平平台台压压（P P platplat），这这是是吸吸气气后后屏气时的压力，屏气时的压力，正常值为正常值为5 513 cm H13 cm HO O。机械通气时应使暂停压机械通气时应使暂停压 35 mm H 303040 40 mm mm HgHg，且且持持续续时时间间较较长长或或有有脏脏器器灌灌注注不不良的表现，良的表现，临床处理临床处理：重重新新设设定定各各项项通通气气参参数数：I:EI:E，V V，采采用用 SIMV SIMV 通通气气模模式式或或降降低低 PEEPPEEP，使使气气道道平平均均压压力力降降低。低。补补充充血血容容量量或或/ /和和加加用用多多巴巴胺胺等等正正性性药药物物，使使收缩压尽可能保持在收缩压尽可能保持在 80 mm Hg80 mm Hg以上。以上。采采用用某某些些通通气气模模式式，患患者者能能用用较较多多的的自自主主呼呼吸吸或较低的吸气峰压。或较低的吸气峰压。对心功能不全的患者，慎用机械通气。对心功能不全的患者，慎用机械通气。134机械通气的临床应用三、肾功能的变化和体液的正向平衡三、肾功能的变化和体液的正向平衡1.1.正正压压通通气气时时心心输输出出量量降降低低，肾肾血血流流量量下下降降。且且肾肾静静脉脉压压力力增增加加使使血血流流从从肾肾皮皮质质流流向向肾肾髓髓质质，增增加加钠钠重重吸吸收收并并降降低低肾肾小小球球滤滤过率，可使尿量减少。过率，可使尿量减少。2 2肾肾脏脏灌灌注注减减少少使使肾肾素素 血血管管紧紧张张素素 醛醛固固酮酮系系统统受受到到刺刺激激，进进一一步步引引起起水水钠钠潴潴留。留。135机械通气的临床应用3 3机机械械通通气气引引起起大大血血管管腔腔内内和和心心房房内内压压力力的的变变化化，使使抗抗利利尿尿激激素素（ADHADH）的的增增加加和和心心房肽的减少等，加重水钠潴留。房肽的减少等，加重水钠潴留。 机机械械通通气气时时应应注注意意体体重重、尿尿量量、尿尿比比重重和和肾功能变化。肾功能变化。保保证证血血容容量量前前提提下下，适适当当使使用用利利尿尿剂剂和和/ /或或血血管管扩扩张张剂剂，改改善善肾肾皮皮质质和和肾肾髓髓质质的的血血流流分布。分布。但但机机械械通通气气患患者者出出现现少少尿尿时时，有有时时与与脱脱水水、心心力力衰衰竭竭、肾肾功功能能衰衰竭竭、缺缺氧氧和和COCO潴潴留留有有关。关。136机械通气的临床应用四、肝功能受损和胃肠道的并发症：四、肝功能受损和胃肠道的并发症：机机械械通通气气使使隔隔肌肌下下降降，腹腹腔腔内内压压、肝肝静静脉脉压压和和门门静静脉脉压压升升高高，肝肝脏脏发发生生淤淤血血，加加上上心输出量减少，肝脏易发生缺血性损害。心输出量减少，肝脏易发生缺血性损害。1. 1. 胆红素增加和肝功能异常。胆红素增加和肝功能异常。机机械械通通气气可可造造成成胆胆总总管管和和十十二二指指肠肠汇汇合合处处的的粘粘膜膜淤淤血血性性水水肿肿，使使胆胆汁汁排排出出阻阻力力增增加加，引起轻度淤胆。引起轻度淤胆。一般不需特殊处理。一般不需特殊处理。137机械通气的临床应用2.2.胃扩张和胃肠道胀气：胃扩张和胃肠道胀气：可可能能与与气气管管插插管管或或气气管管切切开开套套管管气气囊囊处处漏漏气有关。气有关。* *机机械械通通气气可可使使下下腔腔静静脉脉压压增增加加，使使胃胃肠肠灌灌注注阻阻力力增增加加，减减少少胃胃肠肠道道的的血血流流供供应应，此此与与胃胃肠肠道道应应激激性性溃溃疡疡有有关关，可可导导致致消消化化道道出血。出血。* *可可使使用用 H H受受体体阻阻滞滞剂剂，如如雷雷尼尼替替丁丁，洛洛赛克；及去甲肾上腺素冰盐水胃肠灌洗等。赛克；及去甲肾上腺素冰盐水胃肠灌洗等。* *胃肠道胀气明显时，可下胃管处理。胃肠道胀气明显时，可下胃管处理。138机械通气的临床应用五、中枢神经系统五、中枢神经系统：1.1.正正压压通通气气使使用用 PEEP PEEP ，胸胸腔腔内内压压力力升升高高，下下腔腔静静脉脉和和颈颈静静脉脉压压力力增增加加，使使头头部部静静脉脉血血液液受受阻阻，颅颅内内压压增增加加和和颅颅内内血血流流灌灌注注减减少少。头头部部创创伤伤、颅颅内肿瘤或其它颅内血管病变时，这些合并症增加。内肿瘤或其它颅内血管病变时，这些合并症增加。2.2.心心输输出出量量下下降降和和平平均均动动脉脉血血的的下下降降也也可可造造成成颅颅内内血血流流的的减减少少。颅颅内内压压的的升升高高会会促促进进进进 ADH ADH 的的分泌，因而加重水钠潴留，加重肾脏的合并症。分泌，因而加重水钠潴留，加重肾脏的合并症。3.3.有有颅颅内内水水肿肿或或颅颅内内压压的的增增加加，应应避避免免使使用用 PEEPPEEP，也也不不要要通通过过大大量量补补体体来来稳稳定定血血流流动动力力学学。对对于于有有脑脑血血管管病病变变的的患患者者，应应不不用用较较高高的的平平均均胸胸腔内压来进行机械通气。腔内压来进行机械通气。139机械通气的临床应用六、院内获得性肺炎六、院内获得性肺炎原因：原因：* *人人工工气气道道、如如气气管管切切开开后后易易感感染染，失失去去了了正正常常状状态态下下上上呼呼吸吸道道对病原体的滤过作用。呼吸机消毒不严；对病原体的滤过作用。呼吸机消毒不严；* *严重疾病、体质差，加长期用抗菌素和激素；严重疾病、体质差，加长期用抗菌素和激素；* *呼呼吸吸道道湿湿化化不不够够，分分泌泌物物粘粘稠稠，纤纤毛毛运运动动减减弱弱，分分泌泌物物在在肺肺部部沉积；沉积；* *胃胃部部、口口咽咽部部的的病病原原体体，主主要要为为革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌被被误误吸吸入入支支气气管肺部。管肺部。预防机械通气患者并发院内感染措施有：预防机械通气患者并发院内感染措施有：* *抬高患者头部，防止胃液返流和吸入胃内溶液；抬高患者头部，防止胃液返流和吸入胃内溶液；* *医护人员在接触患者之前认真洗手，严格无菌操作；医护人员在接触患者之前认真洗手，严格无菌操作；* *防止咽部滞留物误吸入下呼吸道；防止咽部滞留物误吸入下呼吸道；* *保证呼吸道充分湿化；保证呼吸道充分湿化；* *雾化吸入抗菌素，胃肠道预防性应用抗菌素；雾化吸入抗菌素，胃肠道预防性应用抗菌素；* *呼吸监护室内可设置空气净化装置。呼吸监护室内可设置空气净化装置。140机械通气的临床应用七、通气过度或通气不足七、通气过度或通气不足1. 1. 通气过度：通气过度：* * 潮潮气气量量和和呼呼吸吸频频率率或或吸吸气气压压力力调调节节不不当当，每每分分钟钟通通气气量量过过大大，COCO短短期期内内大大量量排排出出，造成呼碱。造成呼碱。* * 自自主主呼呼吸吸增增强强，自自主主呼呼吸吸次次数数增增多多，如如没没有有及及时时调调正正通通气气模模式式，以以减减少少呼呼吸吸机机辅辅助呼吸的量，也可使通气量增多。助呼吸的量，也可使通气量增多。 141机械通气的临床应用通气过度的纠正方法：通气过度的纠正方法：1 1)根根据据血血气气对对呼呼吸吸机机各各项项参参数数进进行行调调整整，适适当当降降低低潮潮气气量量和和减减少少呼呼吸吸频频率率，使使每每分分钟通气量减少。钟通气量减少。2 2)自自主主呼呼吸吸较较强强者者使使用用 SIMV SIMV 或或 PSV PSV 模模式式，使使患患者者能能主主动动参参与与通通气气量量的的调调整整，以以控控制制自主呼吸触发呼吸的次数。自主呼吸触发呼吸的次数。3 3)酌酌情情使使用用镇镇静静剂剂来来抑抑制制患患者者的的自自主主呼呼吸吸。对对于于 COPD COPD 合合并并呼呼吸吸衰衰竭竭的的患患者者，机机械械通通气气时时尤尤其其要要避避免免过过度度通通气气，控控制制 COCO的的排排出出速速度度和和 PaCOPaCO的的下下降降程程度度，切切勿勿在在 2424小小时内使时内使 PaCOPaCO骤降到骤降到 50mm Hg50mm Hg以下水平。以下水平。142机械通气的临床应用2. 2. 通气不足通气不足：1)通通气气模模式式选选择择不不当当，呼呼吸吸机机参参数数调调节节不不妥妥，（如如吸吸气气压压力力等等）或或患患者者自自主主呼呼吸吸较较强强时时，使使呼呼吸吸机机与与患患者者的的自自主主呼呼吸吸产产生生非非同同步步现现象象，可可造造成成通通气气不不足足。 2)2)呼呼吸吸道道内内分分泌泌堵堵塞塞，管管道道漏漏气气，过过度度使使用用镇镇静静剂剂和和肌肌松松剂剂等等抑抑制制自自主主呼呼吸吸也也可可引引起通气不足。起通气不足。3)如如忽忽视视呼呼吸吸机机动动态态死死腔腔的的作作用用也也可可造造成成通通气气不不足足，即即压压力力越越高高，动动态态死死腔腔越越大大，则则有有效通气量越小。效通气量越小。143机械通气的临床应用通气不足的处理：通气不足的处理：* * 机机械械通通气气治治疗疗时时，应应监监测测呼呼出出气气潮潮气气量量的的变变化化，及及血血气气分分析析，并并病病情情变变化化，肺肺部部病病变变性性质质及及范范围围，及及时时调调节节 V V，呼呼吸吸频频率，吸气压力，率，吸气压力，I I：E E 比例等参数。比例等参数。* * 检检查查自自主主呼呼吸吸与与呼呼吸吸机机是是否否发发生生拮拮抗抗，呼呼吸吸机机管管道道是是否否漏漏气气，及及气气道道内内有有无无分分泌泌物阻塞等，并采取相应的措施。物阻塞等，并采取相应的措施。144机械通气的临床应用第第 五五 节节 机械通气的撤离机械通气的撤离机机 械械 通通 气气 撤撤 离离 （ Weaning Weaning from from Mechanical Mechanical VentilationVentilation，撤撤机机）：应应用用机机械械通通气气后后，原原发发疾疾病病控控制制，肺肺部部通通气气与与换换气气功功能能改改善善，逐逐渐渐撤撤离离机机械械通通气气对对患患者的呼吸支持，最终使患者完全脱离呼吸机的过程。者的呼吸支持，最终使患者完全脱离呼吸机的过程。145机械通气的临床应用一、撤机前的准备一、撤机前的准备1.1.有有效效治治疗疗急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭的的直直接接原原因因，如如支支气气管管肺肺部部感感染染、肺肺水水肿肿、支支气气管管痉痉挛挛等。等。2.2.改善呼吸功能改善呼吸功能：* * 患患者者有有充充分分的的撤撤机机准准备备，中中枢枢神神经经系系统统有有适适宜宜的的呼呼吸吸驱驱动动力力，未未用用镇镇静静剂剂，纠纠正正感感染染中中毒毒和和电电解解质质紊紊乱乱所所致致的的脑脑病病，如如近近期期内内有有脑脑血血管管意意外外者者在在神神经经功功能能有有所所恢恢复复后才能撤机。后才能撤机。146机械通气的临床应用* * 降降低低呼呼吸吸功功负负荷荷：包包括括减减少少气气道道阻阻力力，缓缓解解支支气气管管痉痉挛挛，纠纠正正引引起起通通气气量量增增加加的的因素，如发热、感染等。因素，如发热、感染等。3.增增强强呼呼吸吸肌肌群群强强度度：补补充充营营养养，提提高高血血浆浆蛋蛋白白水水平平，使使呼呼吸吸肌肌适适应应撤撤机机后后的的工工作作负荷。负荷。*应应及及早早改改用用部部分分通通气气支支持持，预预防防呼呼吸吸肌肌群群的的废废用用性性萎萎缩缩，改改善善心心功功能能，使使血血流流动动力力学保持在正常状态学保持在正常状态。147机械通气的临床应用二、二、 撤机的标准撤机的标准符合以下呼吸功能指标时可考虑撤机。符合以下呼吸功能指标时可考虑撤机。1.氧合指标：氧合指标：FiO70mmHg,并且并且PEEP200;Q/Q20%。2.通气指标：通气指标：血气分析示：血气分析示：PaCO35-45mmHgpH为为7.3-7.45;V/V5L/5L/分，但分，但10 L/ 300 ml 300 ml 考虑撤机：考虑撤机： 300 ml 5 5 ml/kgml/kg。V V降降低低不不能能产产生生足足够够的的呼呼吸吸功功及及克克服服肺肺的的弹弹性性和和阻力。阻力。149机械通气的临床应用肺肺活活量量（VCVC）：正正常常65 65 75 75 ml/kgml/kg，维维持持正正常常自自主主呼呼吸吸，VC VC 需需达达到到10 10 15 15 ml/kgml/kg，VC VC 代代表表了了通通气气储储备备和和强强度度，反反映映了了患患者者作作深深呼呼吸吸、咳咳嗽、清除呼吸道分泌物和防止肺不张的能力。嗽、清除呼吸道分泌物和防止肺不张的能力。最最大大吸吸气气压压力力（MIPMIP）: :20 20 cm cm H HO O的的 MIP MIP 可可准准备备撤撤机机。NIP NIP 代代表表深深呼呼吸吸的的能能力力和和产产生生一一定定胸胸内压的能力。内压的能力。呼呼吸吸频频率率（RRRR）：RR RR 25 25 次次/ /分分 表表示示可可以以撤撤机。机。呼呼吸吸频频率率和和潮潮气气量量的的比比例例（f/Vf/V）：正正常常40 40 6060次次/ /分分/L/L（V V单单位位为为 L L），f/Vf/V 105 105 撤撤机机困难。困难。150机械通气的临床应用三、撤机的方式三、撤机的方式* * 病病情情较较轻轻、短短期期或或间间歇歇使使用用呼呼吸吸机机者者，可可试试验验停停机机一一小小时时，观观察察临临床床表表现现和和血血气气分分析析，如如无无明明显异常即可撤机，无需过度阶段。显异常即可撤机，无需过度阶段。* * 长长期期使使用用机机械械通通气气者者，可可在在加加强强氧氧疗疗的的基基础础上上， 采用间歇停机的方法，锻炼患者的自主呼吸。采用间歇停机的方法，锻炼患者的自主呼吸。* * 停停机机前前作作好好充充分分准准备备，清清理理呼呼吸吸道道的的分分泌泌物物，增增加加吸吸氧氧浓浓度度。停停机机宜宜在在上上午午进进行行，开开始始停停机机 5 5 10 10 分分钟钟， 每每天天 3 3 5 5 次次， 同同时时密密切切观观察察血血压压、心心率率、呼呼吸吸、胸胸腹腹部部呼呼吸吸运运动动情情况况，以以及及血血气分析的变化。气分析的变化。如如无无异异常常可可逐逐渐渐增增加加停停机机次次数数和和时时间间，条条件件成成熟熟后可完全停机。后可完全停机。151机械通气的临床应用1.CPAP 1.CPAP 撤撤机机：撤撤机机时时应应用用 CPAPCPAP，患患者者所所作呼吸功是增加的。作呼吸功是增加的。最最初初使使用用时时间间仅仅为为 5 5 分分钟钟，以以后后随随着着呼呼吸吸功能的改善可增加功能的改善可增加 CPAP CPAP 的时间。的时间。在间歇期仍使用完全机械通气支持。在间歇期仍使用完全机械通气支持。另另外外，应应用用 CPAP CPAP 时时应应逐逐渐渐降降低低正正压压水水平平，当当 CPAP CPAP 减减至至3- 3- 5 5 cm cm H HO O 患患者者能能自自主主呼呼吸吸 2 2 4 4 小时以上，撤机基本成功。小时以上，撤机基本成功。152机械通气的临床应用2.IMV 2.IMV 模模式式撤撤机机： IMV IMV 模模式式允允许许患患者者在在呼呼吸吸机机强强制制通通气气的的间间期期进进行行自自主主呼呼吸吸，逐逐渐渐降低强制通气的次数而进行撤机。降低强制通气的次数而进行撤机。降低的次数取决于患者的反映和耐受程度。降低的次数取决于患者的反映和耐受程度。 IMV撤撤机机时时，机机械械通通气气的的呼呼吸吸部部分分逐逐渐渐减减少少，而而自自主主呼呼吸吸的的的的部部分分逐逐渐渐增增多多，直直到到完全过度到自主呼吸。完全过度到自主呼吸。IMV的的频频率率降降低低到到24次次/分分，维维持持24小小时时，可可改改用用T管管或或CPAP模模式式或或直直接接完完全撤机。全撤机。153机械通气的临床应用4.PSV 4.PSV 撤机：撤机：降降低低吸吸气气压压力力支支持持水水平平，加加大大呼呼吸吸肌肌负负荷荷。对心肺功能和呼吸肌群强度较差者适用。对心肺功能和呼吸肌群强度较差者适用。PSVPSV撤撤机机，患患者者能能控控制制呼呼吸吸频频率率、潮潮气气量量、吸吸气气流流量量和和吸吸气气时时间间，舒舒适适程程度度和和耐耐受受性性较较好好。有有支支气气管管痉痉挛挛或或分分泌泌物物较较多多时时，则则潮气量降低。潮气量降低。撤撤机机开开始始，调调节节吸吸气气压压力力，使使V达达到到1012ml/kg，随随后后下下调调压压力力水水平平，下下调调数数值值取决于患者耐受性和各项监测结果。取决于患者耐受性和各项监测结果。当当吸吸气气压压力力为为5-7cmHO时时，稳稳定定46小时后可撤机。小时后可撤机。154机械通气的临床应用5.SIMV与与PSV联合应用撒机：联合应用撒机：可使撒机更为平稳，可使撒机更为平稳，*开开始始时时使使用用SIMV提提供供80的的通通气气量量，PSV为为5cmHO以以上上，以以克克服服呼呼吸吸机机管管道阻力，道阻力，*逐逐渐渐向向下下调调节节SIM频频率率，当当下下调调至至24次次/分后，分后，*再再将将PSV压压力力水水平平下下调调到到56cmHO，稳定稳定46小时可撒机。小时可撒机。155机械通气的临床应用四、撒机失败四、撒机失败（一）撒机失败的指标（一）撒机失败的指标：有以下情况时应恢复机械通气：有以下情况时应恢复机械通气：呼呼吸吸频频率率 30 30 -35 -35 次次 / / 分分，异异常常的的呼呼吸吸类类型型，胸胸腹腹部部矛矛盾盾呼呼吸吸或或应应用用辅辅助助肌肌群群，呼呼出出气气 V V 2020次次/ /分分、心心绞绞痛痛、心心律律不不齐齐（快快速速心心房房纤纤颤颤、室室性性异异位位心心律律）ST ST 改改变变或或血血压压下降超过下降超过 20 mm Hg20 mm Hg、皮温改变。、皮温改变。神神经经症症状状改改变变：如如焦焦虑虑、神神经经错错乱乱、躁躁动动、嗜嗜睡睡表表明明有低氧血症或高碳酸血症。有低氧血症或高碳酸血症。f/Vf/V 80 80 时时，需需放放慢慢撒撒机机速速度度或或暂暂停停进进一一步步撒撒机机，若若 f/Vf/V 105 105，需恢复机械通气。，需恢复机械通气。恢复机械通气至少恢复机械通气至少121224 24 小时后，再尝试另一次撒机。小时后，再尝试另一次撒机。156机械通气的临床应用( (二）撒机失败的原因：二）撒机失败的原因：呼呼吸吸中中枢枢不不稳稳定定: :镇镇静静剂剂副副作作用用，CNSCNS损损伤、严重代碱。伤、严重代碱。呼吸功的增加：呼吸功的增加：a.a.每每分分钟钟通通气气量量的的增增加加，如如疼疼痛痛、焦焦虑虑和和不不安安所所致致的的高高通通气气；败败血血症症所所致致的的代代谢谢率率增加；生理死腔的增加。增加；生理死腔的增加。b.b.弹弹性性负负荷荷的的增增加加：如如肺肺和和胸胸的的顺顺应应性性降降低；低；PEEPPEEP。c.c.阻阻力力负负荷荷的的增增加加：如如下下气气道道阻阻塞塞；呼呼吸吸道分泌物增多道分泌物增多157机械通气的临床应用呼吸驱动力衰竭：呼吸驱动力衰竭：a. a. 胸壁异常或疾病。胸壁异常或疾病。b. b. 周周围围神神经经疾疾病病：膈膈神神经经受受损损、颈颈脊脊髓髓损损害害、多多发发性性神神经经病病变变、格格林林 巴巴利利综综合合征征等。等。c. c. 肌肌肉肉功功能能障障碍碍：营营养养不不良良、严严重重的的水水和和电解质失衡、神经肌肉阻断剂的效应。电解质失衡、神经肌肉阻断剂的效应。左心室衰竭：左心室衰竭：包括左室功能不全，冠心病等。包括左室功能不全，冠心病等。158机械通气的临床应用（三）撒机失败的处理：（三）撒机失败的处理：1.1.增加呼吸机肌群的强度：增加呼吸机肌群的强度：* * 纠正营养不良和电解质失衡、纠正营养不良和电解质失衡、* * 改善心功能、改善心功能、* * 缓解支气管痉挛；缓解支气管痉挛；* * 增增强强膈膈肌肌功功能能和和避避免免使使用用氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗菌素以防止其对神经肌肉的阻断作用等。菌素以防止其对神经肌肉的阻断作用等。159机械通气的临床应用2.降低呼吸肌群的工作负荷：降低呼吸肌群的工作负荷：*积积极极治治疗疗原原发发疾疾病病（如如感感染染）以以降降低低代代谢谢率，率，*使使用用支支气气管管扩扩张张剂剂以以减减少少支支气气管管阻阻力力，必必要要时时可可使使用用激激素素以以缓缓解解哮哮喘喘COPD患患者者的的气道炎症。气道炎症。*应应用用利利尿尿剂剂以以减减少少肺肺水水。使使用用口口径径适适当当的的气气管管插插管管（切切开开管管）有有助助于于撒撒机机，口口径径较较小的内管增加了气道阻力。小的内管增加了气道阻力。160机械通气的临床应用五、拔管五、拔管成功地撒机后，即要考虑拔管。成功地撒机后，即要考虑拔管。其其时时机机为为患患者者的的呼呼吸吸功功能能进进一一步步恢恢复复，感感染染控控制制、痰痰量量减减少少，具具备备相相当当的的咳咳嗽嗽能能力力，吞咽功能正常。吞咽功能正常。行行气气管管切切开开的的患患者者，气气管管套套管管拔拔管管前前要要经经过一段换管、堵管的准备时间，过一段换管、堵管的准备时间，其其间间可可观观察察患患者者的的临临床床表表现现，决决定定是是否否再再继续保留气管套管一段时间。继续保留气管套管一段时间。161机械通气的临床应用拔拔管管前前应应彻彻底底吸吸痰痰，术术前前宜宜禁禁食食，为为防防止止喉喉头头水水肿肿，拔拔管管前前1 12 2小小时时注注射射氟氟美美松松 5 510mg10mg。拔拔管管时时，抽抽出出气气囊囊的的气气体体。于于深深吸吸气气末末迅迅速将导管拔出。速将导管拔出。拔拔管管给给予予吸吸氧氧，术术后后2 2小小时时内内不不要要进进食食，密密切注意患者呼吸、循环和意识的变化。切注意患者呼吸、循环和意识的变化。部部分分患患者者在在拔拔管管后后可可考考虑虑在在短短期期内内给给予予无无创伤性机械通气，以减少拔管后的并发症。创伤性机械通气，以减少拔管后的并发症。162机械通气的临床应用163机械通气的临床应用完164机械通气的临床应用