郴州骨科医院腰椎滑脱病例分享 患者基本情况姓名：张 X年龄：60岁性别：女婚姻：已婚联系电话：1817*30病史陈述者：患者本人出生地：郴州市北湖区民族：汉职业：农民住址：湖南省郴州市北湖区石盖塘镇入院方式：步行主诉：腰部疼痛伴左下肢麻木20年现病史： 自诉于20年前无明显诱因出现腰部疼痛伴左下肢麻木，反复发作，持续性加重，站立行走负重及弯腰症状明显，卧床休息后减轻，经理疗及口服药物治疗，症状未明显改善，为求治疗而来我院。经拍片检查以“第四腰椎滑脱”收入院。自发病来，患者神志清，精神正常，睡眠欠佳，饮食正常，大小便如常，体重无明显改变。一般病史既往史：否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史，否认伤寒、结核、肝炎等慢性传染性病史，否认重大外伤史及手术史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，无长期外出居住史，居住环境好，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，否认毒物、放射性物质接触史及不洁性生活史。月经史：14岁初潮，行经5-6天，周期28-30天，48岁绝经。阴道无异常流血，白带正常。婚育史：23岁结婚，育有2女1子，子女体健。家族史：家族成员均体健，否认家族遗传病史、传染病史及此类病史。体格检查T：36.3 P：68次/分 R：20次/分 BP：111/79mmHg Wt56Kg 发育正常，营养一般，神志清楚，自如面容，对答切题，自主体位，检查合作。 专科情况脊柱生理弯曲存在，腰部疼痛，前屈：45、后伸：10，左侧弯：0，右侧弯：10，腰1-骶1棘上棘旁压痛、叩击痛，以第4腰椎左侧间隙为甚，向左下肢放射痛至小腿，腰4-5棘突可触及明显台阶感，“4”字试验腰部疼痛加重，左侧直腿抬高15，右侧直腿抬高50，左膝腱反射减弱，右膝腱反射及双跟腱反射正常，左大腿前外侧、小腿内侧、第一足趾皮肤浅感觉减退，踇背伸力减弱，左下肢肌力IV级，右下肢肌力V级，双下肢肌张力、足背动脉搏动正常。辅助检查辅助检查：DR示：腰椎序列失稳，腰4椎弓崩裂并腰4椎体向前滑脱（I），腰椎退行性变。辅助检查 斜位片 可显示峡部崩裂情况资料资料腰椎MRI示：1.腰椎退行性变，腰椎失稳，2.腰4椎体I度滑脱，椎弓峡部不连。3.腰4-5椎间盘膨出并突出，4.腰2-3、3-4椎间盘膨出，变性。 辅助检查血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血糖、风湿四项、电解质、凝血功能、输血前四项未见明显异常。心脏彩超示：1.主动脉瓣退行性病变伴轻度关节不全。2.左室舒张功能减低。3.左室收缩功能测值正常值低值，双下肢血管彩超示：双下肢动静脉暂未见明显异常声像。腹部彩超示：肝、胆、胰、脾及双肾、膀胱未见明显异常。一般辅助检查鉴别诊断腰背肌筋膜炎 腰背部疼痛，呈游走性，与受凉劳累不良姿势有关，清晨时疼痛加重，活动后减轻。腰椎间盘突出症： 腰部及下肢的放射痛，可伴麻木，经卧床休息等保守治疗后症状可缓解，活动后加重，CT及MRI检查可发现腰椎间盘突出症。腰椎肿瘤 腰椎或腰骶椎管原发或者继发肿瘤可能出现腰部疼痛加重，疼痛持续性加重，可出现括约肌障碍，椎管造影及MRI可见椎管内占位性病变。入院诊断：1.第4腰椎滑脱（I）2.腰椎间盘突出症诊断依据：1、 患者腰部疼痛伴左下肢麻木，2、腰部功能受限3、休息后减轻，活动后加重。4、DR示：腰椎序列失稳，腰4椎弓崩裂并腰4椎体向前滑脱（I），腰椎退行性变。腰椎MRI示：1.腰椎退行性变，腰椎失稳，2.腰4椎体I度滑脱，椎弓峡部不连。3.腰4-5椎间盘膨出并突出，4.腰2-3、3-4椎间盘膨出，变性。诊断上级医师查房欧阳兆书副主任医师仔细阅读病例，详细查体看病人，同意目前诊断及手术治疗方案，并指示：完善术前准备。文献-资料应用文献实用骨科学 第四版术前讨论 邓恒松 医生： 根据患者病史、体征及检查，可诊断为：1、腰4椎体滑脱症2、腰椎间盘突出症，非手术治疗无效，有手术适应症。同意拟行腰椎后路椎管减压、椎间盘髓核摘除、植骨融合内固定术治疗方案。患者及家属同意手术治疗。手术时小心暴露，脊髓、神经的副损伤。术后指导患者康复锻炼。 马西耀副主任 医生： 患者诊断明确，有手术适应症，无明显手术禁忌症，患者及家属同意手术，内科医师已经查看病人及阅读病历，患者无严重的内科器质性病变，无明显不适，身体各器官能耐受手术，可拟行手术治疗。 总结： 刘社庭 主任： 患者诊断为：1、腰4椎体滑脱症 2、腰椎间盘突出症 ，有手术适应症，拟定在腰硬联合麻醉下行腰4-5椎后路椎管减压、椎间盘髓核摘除、植骨融合内固定术治疗方案正确。做好术前准备，备血，同病人及家属充分沟通。 医患沟通完善术前检查，经全院专家会诊，与患者及家属对该手术治疗方案，及术中可能出现的风险，术后产生的并发症做仔细认真沟通讲解，取得患者及家属对治疗方案的认同并签写手术知情告知书手术场景DR提示：提示：内固定术后内固定术后改变，内固改变，内固定装置无松定装置无松动。动。术后复查DR 给予预防感染、手术切口换药、理疗等对症支持治疗，指导功能锻炼，患者符合术后锻炼要求，患者腰部疼痛及左下肢麻木基本消失，给予出院。术后康复治疗术后康复治疗 出院后回访多次电话回访患者，效果均表示满意。谢谢 !