2024/7/26中枢神经影像学1医学影像学医学影像学-第二篇第二篇 中枢神经系统中枢神经系统Imaging of CNS (Central Nervous System)2024/7/26中枢神经影像学2CNSCNS常用的影像检查方法常用的影像检查方法及正常影像表现及正常影像表现2024/7/26中枢神经影像学3颅脑的影像学检查方法颅脑的影像学检查方法 头颅头颅X X线平片：后前位、侧位。线平片：后前位、侧位。 脑血管造影：选择性颈内动脉、椎动脉造影脑血管造影：选择性颈内动脉、椎动脉造影 脑脑CTCT：常用：常用 颅脑颅脑MRIMRI：常用：常用 气脑造影及脑池造影：已很少应用。气脑造影及脑池造影：已很少应用。 超声：局限性超声：局限性 核医学：核医学：SPECTSPECT、PETPET2024/7/26中枢神经影像学4头颅头颅X X线平片线平片(plain skull film)(plain skull film) 后前位后前位, ,侧位侧位; ; 解剖结构解剖结构: :颅板颅板, ,颅缝和囟门颅缝和囟门, ,颅板压迹颅板压迹, ,生理性钙化生理性钙化; ; 主要显示颅骨及其相关病变主要显示颅骨及其相关病变2024/7/26中枢神经影像学5脑脑CTCT(Cerebral computed tomography)(Cerebral computed tomography) 平扫：用于急诊头颅外伤、急诊脑血管病、钙化 的显示。 增强CT：评价血脑屏障破坏情况、肿瘤血供情况。 脑血管CTA：显示颅内动脉系统、静脉系统。 CT脑灌注成像：CBV、CBF、MTT和TTP评价组织灌注 状态。2024/7/26中枢神经影像学6正常头颅正常头颅CTCT平扫表现平扫表现骨窗位骨窗位脑组织窗位脑组织窗位2024/7/26中枢神经影像学7正常头颅正常头颅CTCT增强表现增强表现2024/7/26中枢神经影像学8颅脑颅脑MRIMRI（Magnetic Resonance ImagingMagnetic Resonance Imaging） 平扫：适用于绝大多数颅脑病变的显示及诊断平扫：适用于绝大多数颅脑病变的显示及诊断, ,显显 示灰白质对比度优于示灰白质对比度优于CTCT。 增强增强MRIMRI：了解病变的血供及血脑屏障的破坏程度：了解病变的血供及血脑屏障的破坏程度, , 有助于病变的定性诊断。有助于病变的定性诊断。 MRAMRA：无需注射造影剂、无创、用于脑血管病筛查。：无需注射造影剂、无创、用于脑血管病筛查。2024/7/26中枢神经影像学9正常头颅MRI平扫表现2024/7/26中枢神经影像学10正常头颅MRI增强表现2024/7/26中枢神经影像学11脑血管成像方法及其表现脑血管成像方法及其表现目前临床常用的方法：目前临床常用的方法：DSA（Digital Subtraction Angiography),CTA (CT Angiography) ，MRA (Magnetic Resonance Angiography) 血管解剖：血管解剖： 颈内动脉系统：颈内动脉系统：颈内动脉（ICA）、大脑前动脉（ACA）、 大脑中动脉（MCA） 椎基底动脉系统：椎基底动脉系统：椎动脉、基底动脉 WillisWillis环：环：完整的Willis环由颈内动脉的床突上段、大脑 前动脉的A1段、前交通动脉、后交通动脉、大脑后动脉的 P1段组成。 颅内静脉系统：颅内静脉系统： 硬膜静脉窦：上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦 大脑静脉：大脑浅静脉、大脑深静脉2024/7/26中枢神经影像学12正常脑血管正常脑血管DSA DSA 表现表现有创造影，是血管显象的金标准，同时可以治疗有创造影，是血管显象的金标准，同时可以治疗2024/7/26中枢神经影像学13头颅头颅CTACTA表现表现(CT Angiography)(CT Angiography) 脑血管CTA：显示颅内动脉系统、静脉系统。2024/7/26中枢神经影像学14正常头颅正常头颅MRAMRA表现表现MRAMRA：无需注射造影剂、无创、用于脑血管病筛查。：无需注射造影剂、无创、用于脑血管病筛查。Willis环环2024/7/26中枢神经影像学15正常头颅正常头颅MRVMRV表现表现(MR Venography) (MR Venography) 2024/7/26中枢神经影像学16脑脑CTCT新技术新技术(Cerebral computed tomography)(Cerebral computed tomography) CTCT脑灌注成像：脑灌注成像：CBVCBV、CBFCBF、MTTMTT和和TTPTTP评价组评价组织灌注状态。织灌注状态。MRI(1H)新技术新技术structurestructurefiber tractsfiber tracts5.脑功能皮层定位成脑功能皮层定位成像（）像（）3.灌注加权成像（灌注加权成像（PWI）4.MR波谱（）波谱（）+=1.磁敏感成像（磁敏感成像（SWI）2.扩散加权成像（扩散加权成像（DWI）/扩散扩散张量成像（张量成像（DTI）弥散加权高信号弥散加权高信号正常组织正常组织水分子随机、无规律的水分子随机、无规律的热运动，即布朗运动。热运动，即布朗运动。运动受限的水分子运动受限的水分子DWI高信号高信号(低低ADC值）值）v细胞毒性水肿细胞毒性水肿急性脑梗死、缺血缺氧性脑病、癫痫持续状态、急性脑梗死、缺血缺氧性脑病、癫痫持续状态、活动期脱髓鞘病变、弥漫性轴索损伤活动期脱髓鞘病变、弥漫性轴索损伤v高细胞密度或小细胞间隙病变高细胞密度或小细胞间隙病变淋巴瘤、淋巴瘤、PNET、脑膜瘤、胶质母细胞瘤等、脑膜瘤、胶质母细胞瘤等v高粘度病灶高粘度病灶脓肿、表皮样囊肿脓肿、表皮样囊肿急性脑梗塞急性脑梗塞More脑脓肿脑脓肿More髓母细胞瘤髓母细胞瘤More2024/7/26中枢神经影像学21MRMR波谱波谱 MRSMRS（Magnetic Resonance SpectroscopyMagnetic Resonance Spectroscopy) ) N-乙酰天门冬氨酸NAA：2.0ppm胆碱Cho：3.2ppm肌酸Cr：3.0ppm肌醇mI：3.5ppm乳酸Lac：1.3ppm脂质Lip：0.9-1.3ppm丙氨酸Ala谷氨酸/谷氨酰氨Glu/GlnROI选择ABCD肿瘤实质肿瘤实质近侧瘤周近侧瘤周远侧瘤周远侧瘤周对照侧对照侧术前术前术后术后功能区定位功能区定位2024/7/26中枢神经影像学24脊髓的影像学检查方法 脊椎X线平片：后前位、侧位、双斜位。 线椎管造影：有创检查，少用。 检查：血管畸形、脊髓肿瘤。 ：无法直接显示脊髓病变。 CT椎管造影：有创、少用。 ：目前诊断脊髓病变最主要检查方法。 MRI脊髓成像（脊髓水成像）：无创。中枢神经影像学总论正正位位片片脊脊椎椎的的X X线线平平片片侧侧位位片片2024/7/26中枢神经影像学26脊髓的正常影像表现 X X线椎管造影：椎管内对比剂呈柱状高密度，脊髓线椎管造影：椎管内对比剂呈柱状高密度，脊髓 影较淡。影较淡。 脊髓CT表现：硬膜囊呈类圆形软组织密度影。 脊髓MRI表现：能清晰显示椎管中央的脊髓和周围 的蛛网膜下腔。2024/7/26中枢神经影像学27X X线线椎椎管管造造影影2024/7/26中枢神经影像学28脊髓的正常影像表现 X线椎管造影：椎管内对比剂呈柱状高密度，脊髓 影较淡。 脊髓脊髓CTCT表现：硬膜囊呈类圆形软组织密度影。表现：硬膜囊呈类圆形软组织密度影。 脊髓MRI表现：能清晰显示椎管中央的脊髓和周围 的蛛网膜下腔。2024/7/26中枢神经影像学29正常脊髓正常脊髓CTCT2024/7/26中枢神经影像学30脊髓的正常影像表现 X线椎管造影：椎管内对比剂呈柱状高密度，脊髓 影较淡。 脊髓CT表现：硬膜囊呈类圆形软组织密度影。 脊髓脊髓MRIMRI表现：能清晰显示椎管中央的脊髓和周围表现：能清晰显示椎管中央的脊髓和周围 的蛛网膜下腔。的蛛网膜下腔。2024/7/26中枢神经影像学31正常颈髓正常颈髓MRIMRI2024/7/26中枢神经影像学32正常腰髓正常腰髓MRIMRI2024/7/26中枢神经影像学33颅脑的正常变异颅脑的正常变异2024/7/26中枢神经影像学34脑室脑室- -正常变异正常变异2024/7/26中枢神经影像学35大枕大池大枕大池- -正常变异正常变异2024/7/26中枢神经影像学36生理性生理性钙化钙化2024/7/26中枢神经影像学37WillisWillis环变异环变异2024/7/26中枢神经影像学38 CNSCNS基本病变的影像表现基本病变的影像表现2024/7/26中枢神经影像学39头颅头颅X X线平片的异常表现线平片的异常表现一.头颅大小异常二.头颅骨质异常骨破坏骨增生骨折和骨缝分离三.颅内压增高四.蝶鞍吸收、增大和变形五.病理性钙化2024/7/26中枢神经影像学40头颅头颅X X线平片的异常表现线平片的异常表现-骨破坏骨破坏骨髓瘤骨髓瘤组织细胞组织细胞X X病病头颅头颅X X线平片的异常表现线平片的异常表现-骨硬化骨硬化脑膜瘤PagetPagets s diseasedisease2024/7/26中枢神经影像学41头颅头颅X X线平片的异常表现线平片的异常表现-颅内高压颅内高压Increased intracranial pressureIncreased intracranial pressure 1蝶鞍改变蝶鞍改变2颅缝分离颅缝分离3颅骨变薄、颅骨变薄、 脑回压迹增多脑回压迹增多 及加深及加深2024/7/26中枢神经影像学42头颅头颅X X线平片的异常表现线平片的异常表现-病理性钙化病理性钙化肿瘤钙化生理性钙化移位：松果体钙化可被一侧占位性病变推向健侧。寄生虫头节钙化2024/7/26中枢神经影像学43头颅头颅CTCT的异常表现的异常表现脑实质密度异常高密度灶：钙化、颅内出血等密度灶：亚急性出血、脑肿瘤、脑梗死超急性期低密度灶：肿瘤、囊肿、脑梗死、脑水肿混杂密度灶：颅咽管瘤、恶性胶质瘤、畸胎瘤2024/7/26中枢神经影像学44CTCT高密度高密度( (钙化钙化) )CTCT高密度高密度( (脑出血脑出血) )2024/7/26中枢神经影像学45CTCT等密度等密度( (脑梗死脑梗死) )发发病病1 1小小时时CTCT等密度等密度( (硬膜下血肿硬膜下血肿) )2024/7/26中枢神经影像学46CTCT低密度低密度( (脑梗死脑梗死) )发病7小时2024/7/26中枢神经影像学47CTCT混杂密度混杂密度( (颅咽管瘤颅咽管瘤) )CTCT混杂密度混杂密度( (硬膜外血肿硬膜外血肿合并积气合并积气) )2024/7/26中枢神经影像学48头颅头颅MRIMRI的异常表现的异常表现脑实质信号异常T1WIT2WI常见疾病低信号高信号脑肿瘤、转移瘤、脑梗死、脑软化、脱髓鞘病变低信号低信号动脉瘤、AVM、烟雾病、肿瘤内血管、钙化、骨化高信号高信号亚急性晚期脑出血、肿瘤内出血、脂肪性病变高信号低信号亚急性早期出血、黑色素瘤、肿瘤卒中混杂信号混杂信号动脉瘤、AVM伴血栓、部分性脑肿瘤2024/7/26中枢神经影像学49脑实质信号异常脑实质信号异常-MR T1WI-MR T1WI低信号低信号, ,T2WIT2WI高信号高信号( (蛛网膜囊肿蛛网膜囊肿) )2024/7/26中枢神经影像学50脑实质信号异常脑实质信号异常-MR T1WI-MR T1WI高信号高信号, ,T2WIT2WI高信号高信号(脂肪脂肪)(出血出血)2024/7/26中枢神经影像学51脑实质信号异常脑实质信号异常-MR T1WI-MR T1WI高信号高信号, ,T2WIT2WI低信号低信号( (血肿血肿) )2024/7/26中枢神经影像学52脑实质信号异常脑实质信号异常-MR T1WI-MR T1WI低信号低信号, ,T2WIT2WI低信号低信号(AVM)(AVM)2024/7/26中枢神经影像学53脑实质信号异常脑实质信号异常-MR T1WI-MR T1WI混杂信号混杂信号, ,T2WIT2WI混杂信号混杂信号(AVM(AVM、胶质瘤、胶质瘤) )2024/7/26中枢神经影像学54脑水肿脑水肿血管源性水肿细胞毒性水肿间质性水肿疾病脑肿瘤、出血、创伤或炎症等急性期缺血性脑血管急性期缺血性脑血管病病脑积水机制血管通透性增加，血浆渗入细胞外间隙细胞膜的钠钾泵异常，细胞外间隙的水分子进入细胞内脑室内压力增高，脑脊液进入脑室周围白质内分布白质灰质和白质白质CT脑白质密度减低，脑白质密度减低，“指状指状”分布分布脑回增宽，脑沟变窄脑回增宽，脑沟变窄侧脑室周围条形低密侧脑室周围条形低密度影度影MRIT1W低信号，低信号，T2W高信号高信号FLAIR可见高信号可见高信号T1W略低信号，略低信号，T2W略高信号略高信号DWI不呈高信号，不呈高信号，ADC值值高高呈高信号，呈高信号，ADC值明值明显降低显降低不呈高信号，不呈高信号，ADC轻度升高轻度升高2024/7/26中枢神经影像学55脑水肿脑水肿血管源性水肿血管源性水肿( (Vasogenic edema)Vasogenic edema)2024/7/26中枢神经影像学56脑水肿脑水肿细胞毒性水肿细胞毒性水肿( (Cytotoxic edema)Cytotoxic edema)2024/7/26中枢神经影像学57脑水肿脑水肿间质性水肿间质性水肿( (Interstitial edema)Interstitial edema)2024/7/26中枢神经影像学58脑积水脑积水 ( (Hydrocephalus)Hydrocephalus) 定义：脑脊液在脑室系统内过量积聚，引起脑室系 统的部分或全部扩大，导致颅内压增高，并发生一 系列临床症状。 脑脊液的分泌、循环和吸收环节的任何一个或几个 发生障碍都能引起脑积水。 CT和MRI是首选检查方法，显示阻塞部位，确定脑 积水的病因和分类。 2024/7/26中枢神经影像学59脑积水的分类脑积水的分类 脑脊液循环和吸收障碍： 1、交通性脑积水：第四脑室出口以后的正常脑脊液通 路受阻或吸收障碍所致的脑积水。 2、正常压力性脑积水：多发生在交通性脑积水的基础 上，脑室系统扩大但脑脊液压力正常。 3、阻塞性脑积水：最常见，是第四脑室出口以上（包 括第四脑室）任何部位发生阻塞所致的脑积水。 脑脊液分泌增加所致的脑积水：主要见于脑室内肿 瘤，如脉络膜乳头状瘤。 2024/7/26中枢神经影像学60脑积水的影像学表现脑积水的影像学表现 脑室系统扩大，以侧脑室的角部和第三脑室较明显。 阻塞性脑积水表现为梗阻水平以上的脑室扩大而以 下脑室无扩大。 交通性脑积水表现为所有脑室均扩大。 间质性脑水肿。 脑组织不同程度萎缩。 2024/7/26中枢神经影像学61交通性脑积水交通性脑积水2024/7/26中枢神经影像学62 阻塞性脑积水阻塞性脑积水2024/7/26中枢神经影像学63占位效应占位效应( (space occupying effect)space occupying effect)中线结构移位脑室和脑池移位、变形脑沟狭窄、闭塞2024/7/26中枢神经影像学64颅内压升高和脑疝形成颅内压升高和脑疝形成(herniation)(herniation)2024/7/26中枢神经影像学65颅内出血颅内出血( (hemorrhage)hemorrhage)2024/7/26中枢神经影像学66铁沉积铁沉积( (iron accumulation)iron accumulation)T2WISWI2024/7/26中枢神经影像学67脱髓鞘脱髓鞘( (demyelination)demyelination)2024/7/26中枢神经影像学68脑萎缩脑萎缩 ( (brain atrophy)brain atrophy) 定义：指由于各种原因引起的脑组织减少而继发的 脑室和蛛网膜下腔扩大。 根据萎缩范围分为：弥漫性脑萎缩和局限性脑萎缩。 根据病因分为生理性脑萎缩和病理性脑萎缩。 CT和MRI表现：脑实质减少、脑室和蛛网膜下腔扩 大。 脑室形态基本保持正常。 2024/7/26中枢神经影像学69脑萎缩脑萎缩F，42岁脑萎缩岁脑萎缩F，44岁正常人岁正常人2024/7/26中枢神经影像学70病灶强化类型与程度病灶强化类型与程度均一均一, ,明显强化明显强化( (脑膜瘤脑膜瘤) )2024/7/26中枢神经影像学71病灶强化类型与程度病灶强化类型与程度环状环状, ,明显强化明显强化(脑脓肿脑脓肿)(转移瘤转移瘤)2024/7/26中枢神经影像学72病灶强化类型与程度病灶强化类型与程度不均强化不均强化(脑脑AVM)(恶性胶质瘤恶性胶质瘤)2024/7/26中枢神经影像学73脊髓影像学异常表现脊髓影像学异常表现 脊髓外形异常：脊髓增粗、脊髓萎缩 脊髓密度（信号）异常：局限性、弥漫性 蛛网膜下腔形态异常：不全梗阻、完全梗阻2024/7/26中枢神经影像学74脊脊髓髓增增粗粗、蛛蛛网网膜膜下下腔腔双双侧侧变变窄窄( (脊脊髓髓内内肿肿瘤瘤) )2024/7/26中枢神经影像学75脊髓增粗脊髓增粗, ,信号异常信号异常室管膜瘤室管膜瘤星形细胞瘤星形细胞瘤2024/7/26中枢神经影像学76蛛蛛网网膜膜下下腔腔完完全全梗梗阻阻, ,梗梗阻阻端端呈呈杯杯口口状状( (髓髓外外硬硬膜膜内内肿肿瘤瘤) )2024/7/26中枢神经影像学77脊髓萎缩脊髓萎缩, ,局部受压局部受压, ,一侧蛛网膜下腔增宽一侧蛛网膜下腔增宽( (髓外硬膜内肿瘤髓外硬膜内肿瘤) )2024/7/26中枢神经影像学78中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病2024/7/26中枢神经影像学79中枢神经系统疾病分类 颅脑先天畸形颅脑先天畸形 脑血管疾病：脑梗死脑梗死、脑出血、动脉瘤、AVM 脑肿瘤脑肿瘤 颅脑外伤 颅脑感染性和其它炎性病变 脑白质病 椎管内肿瘤和椎管内其它病变2024/7/26中枢神经影像学80颅脑先天畸形颅脑先天畸形2024/7/26中枢神经影像学81胼胝体发育不全伴脂肪瘤胼胝体发育不全伴脂肪瘤2024/7/26中枢神经影像学82小脑扁桃体下疝畸形小脑扁桃体下疝畸形（Arnold-ChiariArnold-Chiari畸形）畸形）Chiari Chiari 型型 小脑扁桃体下移经枕大孔疝入颈段椎管内（小脑扁桃体下移经枕大孔疝入颈段椎管内（5mm5mm以上）。以上）。 延髓形态、位置正常或轻度移位；四脑室不下移。延髓形态、位置正常或轻度移位；四脑室不下移。 常伴脑积水。常伴脑积水。 可出现颈段脊髓空洞症。可出现颈段脊髓空洞症。 可伴颅颈交接畸形，如颅底凹陷症等。可伴颅颈交接畸形，如颅底凹陷症等。 一般不伴脊髓脊膜膨出。一般不伴脊髓脊膜膨出。2024/7/26中枢神经影像学83脑脊液在蛛网膜内局限性积聚形成囊肿，可为先天性或后天性。密度、信号同脑脊液。蛛网膜囊肿蛛网膜囊肿表皮表皮样囊样囊肿肿2024/7/26中枢神经影像学84脑梗死脑梗死 指因血管阻塞而造成的脑组织的缺血性坏死或软化。 在急性脑血管病（卒中）中占半数以上（50-80%）。 CT为脑梗死的首选检查方法，但部分早期病灶CT可 阴性。CT灌注成像、CTA有价值。 MRA、DWI和PWI对超急性脑梗死拟行溶栓治疗的患 者是首选检查方法，可判断是否存在缺血性半影 区，同时观察大血管是否闭塞。 脑梗死的脑梗死的CTCT和和MRMR表现表现时间时间病理变化病理变化CTCT、MRMR表现表现超急性期超急性期6h 1cm）。 CT显示微腺瘤不佳，但能显示骨质吸收、破坏，肿 瘤钙化、出血。 MRI矢状面和冠状面薄层扫描，增强扫描和动态增 强有助于发现微腺瘤。2024/7/26中枢神经影像学103正正常常垂垂体体MRMRI I2024/7/26中枢神经影像学104垂体瘤影像学表现垂体瘤影像学表现 垂体微腺瘤的诊断：1cm 直接征象：CT平扫等或低密度，MRI T1W低信号、 T2W高或等信号，增强后呈低强化区。 动态增强呈延迟强化。 间接征象：鞍底局限性下陷或局限性骨质吸收；垂 体高度增加且上缘隆起；垂体柄移位； 垂体向外膨隆推压颈内动脉。2024/7/26中枢神经影像学105垂体微腺瘤垂体微腺瘤2024/7/26中枢神经影像学总论106垂体微腺瘤垂体微腺瘤2024/7/26中枢神经影像学107垂体瘤影像学表现垂体瘤影像学表现垂体巨腺瘤的诊断： X线平片：蝶鞍扩大，骨质吸收、破坏，鞍底下陷。 CT、MRI：鞍内占位，正常垂体消失，密度（信号） 多均匀，可有囊变、坏死、出血，增强 后明显强化。 侵犯、破坏周围组织：蝶鞍扩大，鞍底下陷；通过鞍 膈向上生长显示“腰身征”；向鞍上生长使鞍上池闭 塞，视交叉受压上抬；向鞍旁生长推移、包裹颈内动 脉，闭塞海绵窦；向下侵犯蝶窦和斜坡的骨质。 垂体卒中：常继发于垂体腺瘤出血或缺血性坏死。垂垂体体巨巨腺腺瘤瘤垂体腺垂体腺瘤瘤（PRLPRL型）型）卒中卒中2024/7/26中枢神经影像学109鞍区常见肿瘤的鉴别诊断鞍区常见肿瘤的鉴别诊断垂体瘤垂体瘤动脉瘤动脉瘤颅咽管瘤颅咽管瘤脑膜瘤脑膜瘤2024/7/26中枢神经影像学110思考题：思考题：1.中枢神经系统常用的影像学检查方法有哪些？2.MRI新技术在CNS的临床应用价值有哪些？3.各期脑梗死的病理基础和影像学表现是什么？4.脑胶质瘤的分级及其影像学表现是什么？5.鞍区常见肿瘤有哪些及其鉴别要点是什么？6.完整的Willis环包括哪些结构？THANK YOU FOR YOUR ATTENTION