如何应用食管心脏电生理诊治心律失常如何应用食管心脏电生理诊治心律失常浙江省人民医院浙江省人民医院李忠杰李忠杰 王慧王慧2024/7/261体体表心电图是诊断心律失常的主要手段表心电图是诊断心律失常的主要手段，但需患者心律失常发但需患者心律失常发作时才能捕捉到，而且记录点局限在体表，难以进一步了解具体作时才能捕捉到，而且记录点局限在体表，难以进一步了解具体起源点及心脏激动顺序，对于某些复杂心律失常仍不能明确诊断。起源点及心脏激动顺序，对于某些复杂心律失常仍不能明确诊断。 心心腔内电生理检查可了解到各部位的起源点及激动顺序。结腔内电生理检查可了解到各部位的起源点及激动顺序。结合体表心电图，程控电刺激还可了解心脏传导系统的电生理特性，合体表心电图，程控电刺激还可了解心脏传导系统的电生理特性，诱发及终止心律失常，明确心律失常的发生机制等，但属创伤性诱发及终止心律失常，明确心律失常的发生机制等，但属创伤性检查且费用昂贵，无法普及。检查且费用昂贵，无法普及。 食食管心脏电生理检查因无创、设备简单、方便易行、价格便管心脏电生理检查因无创、设备简单、方便易行、价格便宜，在我国得到广泛应用。在诊治心律失常方面发挥重要作用同宜，在我国得到广泛应用。在诊治心律失常方面发挥重要作用同时，为心电图室医生提供了学习心脏电生理知识的良好平台。时，为心电图室医生提供了学习心脏电生理知识的良好平台。2024/7/262 食管心脏电生理检查-1 无创心房标测：无创心房标测： 利用食管与左心房解剖关系密切的利用食管与左心房解剖关系密切的特点，将电极导管经鼻腔送入食管相特点，将电极导管经鼻腔送入食管相当于左心房的部位。可以记录到左心当于左心房的部位。可以记录到左心房激动形成的高尖房激动形成的高尖P P波，有时还可记录波，有时还可记录到右心房电位，在体表到右心房电位，在体表P P波不清楚时可波不清楚时可明确心律失常的房室传导关系。明确心律失常的房室传导关系。 2024/7/26350mm/s 10mm/mV aVFV1EB2024/7/264右心房心动过速合并2:1及3:2房室传导，常规心电图P波不明显，双极右胸导联与双极食管导联显示右房电位至左房电位时限长达160ms。2024/7/265左侧显性房室旁道，窦性心律与左侧显性房室旁道，窦性心律与OAVRT时心房标测时心房标测2024/7/266 食管心脏电生理检查-2 采用心脏刺激仪，通过食管采用心脏刺激仪，通过食管导管电极发放电脉冲起搏心房，导管电极发放电脉冲起搏心房，同时记录体表同时记录体表12导联及食管导导联及食管导联心电图，在不同的起搏条件联心电图，在不同的起搏条件下了解房室激动的顺序，检测下了解房室激动的顺序，检测窦房结、房室结功能，检测心窦房结、房室结功能，检测心脏各部位不应期，诱发和终止脏各部位不应期，诱发和终止某些心律失常以及揭示复制各某些心律失常以及揭示复制各种心电现象等。种心电现象等。2024/7/267 常用刺激刺激方方法法 非程控非程控刺激刺激 也称也称S1S1刺激。是一种固定或变频的刺激脉冲，可分刺激。是一种固定或变频的刺激脉冲，可分级级增加或减少的固定刺激频率，在发放刺激脉冲的同时观察并记录心电图，增加或减少的固定刺激频率，在发放刺激脉冲的同时观察并记录心电图，了解心脏各部位的电生理变化了解心脏各部位的电生理变化。1.分级递增刺激法：定数或定时发放电脉冲，刺激频率每级每分递增分级递增刺激法：定数或定时发放电脉冲，刺激频率每级每分递增10次。次。2.连续递增刺激法：高于自主心率开始刺激，刺激频率连续递增。连续递增刺激法：高于自主心率开始刺激，刺激频率连续递增。3.超速刺激法：以高于心动过速超速刺激法：以高于心动过速3050次次/min的频率连续发放数秒或数个的频率连续发放数秒或数个快速刺激快速刺激.4.猝发刺激法：发放比心动过速快猝发刺激法：发放比心动过速快40%左右频率的左右频率的48个刺激脉冲。个刺激脉冲。5.亚速刺激法：以低于心动过速的固定频率进行亚速刺激法：以低于心动过速的固定频率进行S1S1刺激。刺激。2024/7/268 经食管给予频率为经食管给予频率为110次次/分的分的8次次S1S1刺激刺激均稳定起搏心房，每次均稳定起搏心房，每次P波后紧跟时限波后紧跟时限0.12s的的预激预激QRS波群，随着心房起搏的持续，房室结传导减慢导致心室预激程度逐渐增大，波群，随着心房起搏的持续，房室结传导减慢导致心室预激程度逐渐增大，最后最后3次次QRS波群呈完全预激。波群呈完全预激。2024/7/269 程控期前刺激程控期前刺激 也称为早搏刺激也称为早搏刺激。1.1.S S1 1S S2 2刺激法：在刺激法：在8 81010个个S S1 1S S1 1刺激的基础上加发刺激的基础上加发S S2 2期前刺激，期前刺激，S S1 1S S2 2偶联间偶联间期步长期步长10ms10ms负扫描或正扫描负扫描或正扫描。2.2.S S2 2S S3 3或或S S2 2S S3 3S S4 4刺激法：在刺激法：在S S1 1S S1 1刺激基础上加发刺激基础上加发S S2 2S S3 3或或S S2 2S S3 3S S4 4期前刺激，期前刺激，设定各个期前刺激的偶联间期后，以最后一次期前刺激进行扫描设定各个期前刺激的偶联间期后，以最后一次期前刺激进行扫描。3.3.PSPS2 2或或RSRS2 2刺激法刺激法 采用自身采用自身P P波或波或R R波触发波触发S S2 2期前刺激进行扫描。期前刺激进行扫描。 随着偶联间期的缩短，期前刺激逐渐进入心脏各部位的相对不应期随着偶联间期的缩短，期前刺激逐渐进入心脏各部位的相对不应期和有效不应期，分别产生不同的电生理反应，根据心电图出现的相应变和有效不应期，分别产生不同的电生理反应，根据心电图出现的相应变化来了解电生理检查结果，化来了解电生理检查结果，因电生理特性与心动周期长短相关，因此，因电生理特性与心动周期长短相关，因此，各种期前刺激时基础刺激必须有效起搏。基础心率稳定时才能得到准确各种期前刺激时基础刺激必须有效起搏。基础心率稳定时才能得到准确的电生理数据。的电生理数据。2024/7/2610A:S1S2偶联间期偶联间期360ms; B:S1S2偶联间期偶联间期350ms; C、D:S1S2偶联间期偶联间期340ms、330ms; E、F、G:S1S2偶联间期偶联间期320ms、310ms、300ms; H:S1S2偶联间期偶联间期290msaVFaVFV1V1aVFaVFV1V1ABCDEFGH2024/7/2611R-R380ms，R-P200msOAVRT合并合并FLBBB2024/7/2612如何分析及诊断食管心脏电生理图如何分析及诊断食管心脏电生理图 食食管电生理检查需要发放不同方管电生理检查需要发放不同方式式的刺激脉冲及同步记录体表的刺激脉冲及同步记录体表与食管心电图，与食管心电图，从从而获得的心脏各部位电生理参数。与分析体表心而获得的心脏各部位电生理参数。与分析体表心电图一样，可根据刺激波与各导联心电图形这电图一样，可根据刺激波与各导联心电图形这2 2个特点展开分析：个特点展开分析： 电电脉冲在心电图上表现出高尖的钉状波，根据脉冲在心电图上表现出高尖的钉状波，根据S S波间距可测出起搏波间距可测出起搏周长或频率。在恒定的周长或频率。在恒定的S S1 1波后出现动态变化的波后出现动态变化的S S2 2时，测量时，测量S S1 1S S2 2时距可时距可获得期前刺激的偶联间期。发放电脉冲时应仔细观察每次获得期前刺激的偶联间期。发放电脉冲时应仔细观察每次S S波后是否波后是否有紧密相关的有紧密相关的P P波，如无波，如无P P波表示该次电脉冲起搏无效。波表示该次电脉冲起搏无效。2024/7/2613 需记录电生理检查全过程，需记录电生理检查全过程，连贯地仔细分析体表和食连贯地仔细分析体表和食管心电图改变。管心电图改变。S1S1连续连续刺激时需注意不同频率刺激时需注意不同频率S波波后的后的P-R间期及间期及QRS形态形态改变，以及刺激结束后的改变，以及刺激结束后的窦性节律变化。程控期前窦性节律变化。程控期前刺激应重点分析期前刺激刺激应重点分析期前刺激引起的引起的P2-R间期及间期及QRS形形态。态。 2024/7/2614 电电生理检查主要观察随着心脏不应期变化而发生的心电图改变，强调生理检查主要观察随着心脏不应期变化而发生的心电图改变，强调在基础心动周期恒定、心脏不应期无变化时，在基础心动周期恒定、心脏不应期无变化时，S1S2偶联间期延长或缩偶联间期延长或缩短短10ms后引起不应期变化而形成的心电图改变，才能真实反映出心后引起不应期变化而形成的心电图改变，才能真实反映出心脏各部位的电生理特性。期前刺激落在心动周期的不同时相时，心电脏各部位的电生理特性。期前刺激落在心动周期的不同时相时，心电图会出现改变，尤其是从相对不应期进入有效不应期时非常显著。故图会出现改变，尤其是从相对不应期进入有效不应期时非常显著。故采用采用S1S2程控期前刺激要注意随着偶联间期连续变化，相应程控期前刺激要注意随着偶联间期连续变化，相应S2后出现后出现的心电图改变。对诱发的某种电生理特征或现象应在相同条件下重复的心电图改变。对诱发的某种电生理特征或现象应在相同条件下重复刺激，仍能发生者较为可靠。对具有心动过速病史而未能诱发者，需刺激，仍能发生者较为可靠。对具有心动过速病史而未能诱发者，需改变基础刺激周长或刺激方式以达到检查目的。改变基础刺激周长或刺激方式以达到检查目的。 2024/7/2615 电电生理诊断应明确心脏主导节律，心脏各部位功能如窦房结生理诊断应明确心脏主导节律，心脏各部位功能如窦房结起搏与传导功能、房室结传导功能、束支传导功能等。存在房室起搏与传导功能、房室结传导功能、束支传导功能等。存在房室结双径路及房室旁路时需注明这些异常通道的不应期、传导特征结双径路及房室旁路时需注明这些异常通道的不应期、传导特征等电生理特性，诱发出心动过速需表明性质、分出类型、诱发及等电生理特性，诱发出心动过速需表明性质、分出类型、诱发及终止窗口，根据各导联的心室预激波形态及顺向性房室折返性心终止窗口，根据各导联的心室预激波形态及顺向性房室折返性心动过速时逆行动过速时逆行P波的极性与波的极性与R-P间期判断房室旁路的部位等。间期判断房室旁路的部位等。 总之，电生理检查时要仔细，分析诊断时要全面详细总之，电生理检查时要仔细，分析诊断时要全面详细。 2024/7/2616 临床临床主要主要应用应用 检测检测心脏心脏不应期：不应期：1.1.房室房室结不不应期期 期前刺激期前刺激S2进入房室入房室结相相对不不应期期时，房室，房室传导减慢，减慢，S2-R间期开始逐期开始逐渐延延长。一旦。一旦S2进入房室入房室结有效不有效不应期，期，发生房室生房室传导阻滞致阻滞致QRS波消失。分波消失。分别测量量S2-R间期开始延期开始延长和和QRS波消失波消失时的的S1S2偶偶联间期，便期，便为房室房室结相相对不不应期和有效不期和有效不应期期。2.房室房室结双径路不双径路不应期期 一般快径路有效不一般快径路有效不应期期长于慢径路，期前刺激于慢径路，期前刺激S2进入快径路有效不入快径路有效不应期期发生阻滞后，激生阻滞后，激动便沿慢径路下便沿慢径路下传，S2-R间期期会出会出现增量增量60ms的跳的跳跃式延式延长，此，此时的的S1S2偶偶联间期期为快径路有效快径路有效不不应期。当期。当S1S2偶偶联间期期继续缩短，短，S2进入慢径路有效不入慢径路有效不应期，期，QRS波消失波消失时的的S1S2偶偶联间期即期即为慢径路的有效不慢径路的有效不应期期。2024/7/2617 3.房室旁房室旁道道不应期不应期 如果旁如果旁道道不应期不应期长于房室结，期前刺激长于房室结，期前刺激S2进入旁进入旁道道有效不应期便沿房室结下传，有效不应期便沿房室结下传，S2后后的心室预激消失，的心室预激消失，S2-R间期和间期和QRS波恢复正常时的波恢复正常时的最长最长S1S2偶联间期偶联间期即为旁即为旁道道的有效不应期。的有效不应期。 旁旁道道不应期短于房室结时，期前刺不应期短于房室结时，期前刺激激S2会先进入房室结有效不应期，会先进入房室结有效不应期，但房室结的传导被旁路掩盖无法显但房室结的传导被旁路掩盖无法显示。示。S1S2偶联间期继续缩短，当偶联间期继续缩短，当S2进入旁路有效不应期传导中断后，进入旁路有效不应期传导中断后，预激预激QRS波消失时的波消失时的最长最长S1S2偶联偶联间期即为旁间期即为旁道道的有效不应期。的有效不应期。2024/7/2618诊断房室结双径路及诱发AVNRT S1S1刺激刺激：刺激刺激周周长短于快径路前短于快径路前传有效不有效不应期期时，激，激动从快径路从快径路传导转为经慢径路慢径路传导，表，表现为S-R间期突然明期突然明显延延长。如果慢径路。如果慢径路至快径路至快径路间反复存在反复存在隐匿性匿性传导（蝉（蝉联现象），表象），表现出出S-R间期持期持续延延长，可造成一度房室，可造成一度房室传导阻滞的假象阻滞的假象。心房激心房激动分分别从房室从房室结快、快、慢径路前慢径路前传时，可交替出，可交替出现显著短、著短、长两种两种S-R间期或期或3:2的房室的房室传导。2024/7/2619 S1S2刺激刺激：程控程控S1S2偶偶联间期期缩短短10ms，刺激脉冲落入快径路有效不应，刺激脉冲落入快径路有效不应期时，期时， S2- -R间期突然延长间期突然延长60ms（跳跃现象），可立即诱发慢快型（跳跃现象），可立即诱发慢快型AVNRT，也可在，也可在S2-R间期继续延长到一定程度后诱发间期继续延长到一定程度后诱发。2024/7/2620检测预激检测预激旁道旁道电生理特性电生理特性及诱发及诱发AVRTAVRT 提提高高显性性预激激旁道旁道诊断的准确性，确断的准确性，确诊可疑心室可疑心室预激激：根据心房起搏造成的最大根据心房起搏造成的最大心室心室预激激可可进一步明确一步明确显性性旁道旁道部位部位。起搏点距房室起搏点距房室旁道旁道越近，心室越近，心室预激程度越大，反之激程度越大，反之则越小。越小。经经食管心房食管心房 起搏更有利于起搏更有利于显示左示左侧旁道旁道。房室房室结传导速度越慢速度越慢时，心室，心室预激程度将越大。心房起搏激程度将越大。心房起搏频率增快或率增快或缩短短期前刺激的偶期前刺激的偶联间期都造成房室期都造成房室结传导速度减慢，有利于速度减慢，有利于显示示隐性（潜在性）性（潜在性）房室房室旁道旁道。 诊诊断断隐隐匿性房室旁道匿性房室旁道 隐隐匿性房室旁道无前匿性房室旁道无前传传功能，心房起搏不会功能，心房起搏不会显显示心室示心室预预激，但通激，但通过诱发顺过诱发顺向型向型AVRT能能证实证实旁道的存在。根据旁道的存在。根据逆行逆行P波在各波在各导联导联的不同形的不同形态态及及V1导联导联与食管与食管导联导联的的R-P间间期，可初步判断期，可初步判断隐隐匿性旁道的心房匿性旁道的心房侧侧端所在部位端所在部位。2024/7/2621诊断房室旁道合并房室结双径路 2024/7/2622终止阵发性室上性心动过速终止阵发性室上性心动过速2024/7/2623揭示心脏电生理现象揭示心脏电生理现象裂隙现象裂隙现象 蝉联现象蝉联现象 拖带现象拖带现象 1:2房室传导现象房室传导现象 2024/7/2624 目前，在多方努力下已完成了由单纯食管心房调搏向食管心脏电生理转换的过程，但仍需大家共同努力地不断完善食管心脏电生理检查的方法和标准，开拓临床应用范围。可以说食管法心脏电生理在目前仍是普及与提高心脏电生理知识及诊治心律失常的重要手段，其中有许多方面可以研究总结。2024/7/2625 我们应该积极开展，并努力提高食管心脏电生理检查诊断心律失常的水平，扩大在临床的应用范围，继续保持我省在国内领先水平。相信随着电子新技术的发展及新型仪器的应用，在我国广泛开展食管心脏电生理检查必定会创造新的辉煌。2024/7/2626