山东省妇产医院儿保中心山山东省妇产医院儿保中心山东省网上家长学校东省网上家长学校小儿佝偻病（缺钙）小儿佝偻病（缺钙）的早期防治的早期防治山东省妇幼保健院儿童保健中心山东省妇幼保健院儿童保健中心丁丽丽丁丽丽三、佝偻病的临床表现三、佝偻病的临床表现n主要症状主要症状n多汗、烦躁不安、夜惊 。n主要体征主要体征n颅骨软化、方颅、串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、手镯、O形腿、X形腿 。n次要体征次要体征n枕秃、囟门晚闭、出牙迟缓、肋外翻、肌肉韧带松弛。 n维生素维生素D D缺乏史缺乏史n近1-2月内缺乏日光接触同时未补充VD者；n早产儿，低出生体重、人工喂养、体弱多病、食欲低下、偏食、生长过快等。n ( (源自全国协作组源自全国协作组) )症状指标症状指标多汗多汗：头部易出汗，带有酸臭味，睡眠时常浸湿头发或枕巾，与室温、季节、衣着等无关。烦躁不安：烦躁不安：平时易激惹，爱哭闹，好发脾气，失去正常小儿活泼性。 易惊、夜啼易惊、夜啼：睡眠不安，经常于夜间啼哭，或睡眠时易醒，或睡眠中易惊跳。与低钙和高碱性磷酸酶有关。主要体征主要体征指标指标（一）（一）颅颅骨骨软软化化：囟门边缘薄而变软，或于颞枕部按之呈乒乓球样弹性软化（乒乓颅）。方方颅颅：额顶及枕顶骨向双侧呈对称性隆起似方形。或矢状缝凹陷似鞍形，或均凹陷呈十字形。主要体征主要体征指标指标（二）（二）串串珠珠两侧58肋软骨连接处类骨组织增生呈纯圆形隆起如串珠状。肋肋膈膈沟沟两侧肋骨软化并受膈肌牵拉内陷形成沟状变形，检查时以卧位为准。鸡鸡胸胸：胸骨前突变形。检查时卧位，胸廓失去扁圆形为轻度；前突严重使胸廓明显变形重度。 主要体征主要体征指标指标（三（三）漏斗胸：漏斗胸：剑突内陷呈“漏斗状”变形。除外先天性。手镯：手镯：腕部骨骺类骨组织增生成环状隆起。O形形腿腿：两足跟靠拢，两膝关节间距离6cm为重度。X形形腿腿：立位两膝靠拢，两踝距离 6cm为重度。主要体征的病理基础为钙盐缺失、骨质软化、类骨组织增生而产生的佝偻病骨骼改变，是诊断时的主要条件。次要体征指标（一）次要体征指标（一）枕枕秃秃：多汗刺激摩擦形成。无特异性。囟囟门门增增大大：小儿前囟门平均为2.5cm2.5cm， 如 3cm3cm为囟门增大。囟囟门门晚晚闭闭：前囟于18个月后尚未闭合。次要体征指标（二）次要体征指标（二）出牙迟缓出牙迟缓 小儿10个月后尚未出牙。肋肋外外翻翻：肋骨软化受膈肌牵拉内陷，同时因腹肌松弛腹胀使肋缘外翻状。肌肌肉肉韧韧带带松松弛弛：头项无力，坐、立、行走、均较正常为晚，或形成“蛙腹”，或关节过度伸展。四、维生素四、维生素D D缺乏缺乏临床各期生化与影像指标骨碱性磷酸酶（骨碱性磷酸酶（ BALP BALP ）可直接反映成骨细胞的活跃程度。国内外一般认为血清BALP 是反映骨改变全过程好的指标，对佝偻病早期诊断有直接临床意义。 正常标准: 200/；250/为治疗水平。n血清血清25(25() )3 3 适宜 大于50/ 不足 37.5-50/ 缺乏 小于37.5/ 严重缺乏 小于12.5/四、维生素四、维生素D D缺乏缺乏临床各期生化与影像指标n血钙、尿钙、碱性磷酸酶血钙、尿钙、碱性磷酸酶价值不大。*(微量元素)nX X线片：线片：临时钙化带模糊变薄、干骺端稍增宽，边缘不整呈云絮状，毛刷状或杯口状。后期可见临时钙化带重现、增宽、密度加厚甚至骨骼畸形。n骨密度测定骨密度测定: :n超声骨强度超声骨强度n敏感性好、无痛无创、方便、可前后对比敏感性好、无痛无创、方便、可前后对比五、佝偻病的诊断标准五、佝偻病的诊断标准1.有2项主要体征主要体征，同时有VD缺乏史及明显症状者；2.有1项主主要要体体征征及2项次要体征，同时有VD缺乏史及明显症状者；3.有2项次次要要体体征征，同时有明明显显症症状状，VD缺乏史及其它条件者；4.虽有症状、体征、病史，但不具备上述条件者，可不诊断为佝偻病，列为“可疑可疑”给予预防。 活动期佝偻病经晒太阳或VD治疗后，症状消失，体征减轻，病情稳定者为佝偻病恢复期恢复期。五、佝偻病的诊断标准五、佝偻病的诊断标准n早期诊断早期诊断n喂养生活史：母亲、婴儿、喂养、VD摄入n早期症状：多汗、烦躁不安、易惊、夜啼n早期体征：枕秃、肋骨外翻、出牙迟、囟门完毕n实验检查实验检查n生化指标：血钙磷、尿钙n营养指标：VDn骨代谢指标：骨碱性磷酸酶、骨钙素等n影像学检查影像学检查n骨X线征象：钼靶X线n骨密度改变：超声骨强度六、小儿佝偻病的早期防治六、小儿佝偻病的早期防治n一般治疗：合理喂养、强化VD食物、户外活动、注意休息。n维生素D治疗：维生素D的合理应用（重在预防重在预防）n钙剂的合理应用n其他措施（一）维生素（一）维生素D D制剂的合理应用制剂的合理应用n维生素D是可储存的脂溶性维生素。n综合考虑维生素D的使用：地区、季节、年龄、喂养、药物供应等。n合理选择维生素D制剂。n动态观察，及时调整。常用维生素D制剂及其特点 用什么维生素用什么维生素D D制剂？制剂？稳定性 包装避光、密闭，含量避光、密闭，含量和效价稳定效价稳定的。安全性 剂型适宜，剂型适宜，VAVA与与VDVD比例适宜（比例适宜（3 34:14:1）的剂型）的剂型。顺应性 口感好，服用方便。 伊可新-先进的囊壁工艺实验证明:在不同强度光线照射下，伊可新有效成分稳定，而普通的透明胶囊中有效成分残存率为40-60%；关于V D2和V D3VD2： 骨化醇，源于植物或合成。 常见制剂： 伊可新； 英康利；VD3 胆骨化醇，源于动物或合成。 常见制剂： VD3滴丸。预防怎么用预防怎么用维生素D的补充 胎儿期胎儿期孕妇应经常到户外活动，多晒太阳，食用营养丰富的物质。患有低钙血症及骨软化症者应积极治疗。对孕妇缺少日光照射、食欲低下、体弱多病或妊娠后期在冬季时，用VD和钙剂预防先天性佝偻病； 妊娠中晚期每天VD 400IU800IU。同时口服钙剂。 (维生素D换算：2.5g相当于100IU)婴儿期（预防）婴儿期（预防）小儿出生后两周即可应用VD预防。1.每日法：口服VD400IU ，至周岁。2.每月法：每月1次或分次口服VD5万10万IU ，至周岁周岁。3.每季法：每季1次口服VD2030万IU ，至周岁周岁。宜采用每日法 ，在夏季接触日光充分时可暂时停服。人工喂养的维生素D的应用问题 800ml约300IU维生素D幼儿期幼儿期（预防）（预防）n1岁后可采用“夏秋晒太阳、冬春服夏秋晒太阳、冬春服VDVD”的预防方法。n一般冬季投给VD20万30万IU一次。其它时间应多晒太阳，增加营养。儿童期儿童期 （预防）（预防）n5岁以后至青春期儿童可出现晚发性佝偻病。对于经常易疲劳、乏力，两腿酸软、腿疼、关节痛而无其它原因可解释者应进一步检查并给予防治。nVD防治方法、剂量与幼儿期相同。 维生素维生素D D在治疗中的应用（简略）在治疗中的应用（简略）活活动动期期佝佝偻偻病病应应依依据据临临床床表表现现给给予予治治疗疗。目目的的在在于于控制病情活动和防止畸形。控制病情活动和防止畸形。n活动期轻度：活动期轻度： VD20万30万IU，1次口服或肌注，间隔1个月，可再给12次。同时给钙剂同时给钙剂连服12月。n活动期中、重度：活动期中、重度：VD20万30万iu，1次口服或肌注，间隔1个月，可再给23次。同时给钙剂23月。n恢复期：恢复期：一般可不用VD，多晒太阳，改善营养即可。但在冬春季为防止复发可投给VD20万30万iu，1次口服或肌注。 上述VD治疗量，可维持作用23个月，因此不必再给维持量，以防VD中毒。多晒太阳即可。 使用使用VDVD前需要用钙的情况前需要用钙的情况需要用钙的情况:（1）有感染、发烧； （2）有惊厥史。小婴儿，有发生手足搐搦症的倾向时。（二）、钙剂的合理使用（二）、钙剂的合理使用预防时补钙原则：n缺多少补多少，不要多多益善n以食补为主，药物为辅n使用药物时要做到合理、方便、价廉治疗时的原则：n急性期尽快消除症状n保证用药安全n恢复期合理预防 钙的需要量钙的需要量中国营养学会推荐每日膳食中元素钙的供给量为：06个月400mg，7个月3岁600mg，3岁以上800mg，妊娠及哺乳期妇女10001200mg。 上述供给量已包括钙的吸收利用较差因素在内。人体所需钙可从饮食中获得，当食物中钙供给不足或人体钙缺失时，才需用钙剂来补充。 预防时钙剂的具体应用预防时钙剂的具体应用在应用VD预防时，母乳喂养小儿一般可不另给钙剂,用时不大于200mg/d。但对6个月后离乳的婴儿，人工喂养、食欲低下、生长过快、青春期儿童或有急慢性疾病者可补充适当钙剂，不大于400mg/d。 常用钙制剂的特点（简略）常用钙制剂的特点（简略）钙制剂的发展n第一代：无机钙和动物钙，吸收率约3040% 无机钙无机钙：磷酸钙; 碳酸氢钙;氯化钙(盖天力，150mg）; 碳酸钙（盖笛欣/D,200mg；纳米钙250mg;的巧,400mg); 动物钙动物钙：动物骨骼、珍珠粉、贝壳龙牡壮骨冲剂、活性钙； n第二代：有机钙：含钙量低，吸收率约3040%且需VD的帮助 。 葡萄糖酸钙、乳酸钙、 柠檬酸钙、醋酸钙（盖世宝）。n第三代：有机酸螯合钙：左旋结构，易通过生物膜，吸收约6090； 水溶性大，游离钙少，排泄慢，半衰期2h以上。 L-苏糖酸钙:90%吸收； L L -天门冬氨酸钙:; 乐力（氨基酸螯合钙） 钙制剂的评价钙制剂的评价n元素钙含量：不是越多越好，剂型适宜n钙的吸收率n钙的酸碱度：弱酸最佳n钙的生产工艺：高频等离子闪速工艺n价格n口感：对儿童尤其重要。（三）其他措施（三）其他措施n微量元素补充：锌、铁。（铅反之）n手术矫正畸形思考思考n选择伊可新的原因。n何种情况补充维生素D时必须补钙。n人工喂养的0-1岁宝宝如何预防小儿佝偻病。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！39