中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com子宫内膜异位症子宫内膜异位症发病机制、诊断及治疗发病机制、诊断及治疗 郎郎 景景 和和1中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com子宫内膜异位症的新定义 正常情况下，子宫内膜覆盖在子宫腔表面，正常情况下，子宫内膜覆盖在子宫腔表面，如果子宫内膜在子宫腔以外的部位种植生如果子宫内膜在子宫腔以外的部位种植生长并且反复出血，引起症状，即称为子宫长并且反复出血，引起症状，即称为子宫内膜异位症内膜异位症(Endometriosis)，简称内异症，简称内异症（EM）。）。2内异症（内异症（EM）的现代定义是子宫内膜在子宫腔的现代定义是子宫内膜在子宫腔以外生长，引起病变或症状。以外生长，引起病变或症状。内异症累及内异症累及 10%15%的育龄妇女，发病率上的育龄妇女，发病率上升，有升，有“现代病现代病”之称。之称。 内异症引起的慢性盆腔疼痛、痛经和不育，严内异症引起的慢性盆腔疼痛、痛经和不育，严重影响妇女的健康和生活质量。重影响妇女的健康和生活质量。内异症病变广泛，形态多样，极具侵袭和复发内异症病变广泛，形态多样，极具侵袭和复发性，成为难治之症。性，成为难治之症。3中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com子宫内膜异位症的常见部位 卵巢，子宫浆膜，输卵管，子宫卵巢，子宫浆膜，输卵管，子宫骶骨韧带，子宫直肠凹，直肠，膀骶骨韧带，子宫直肠凹，直肠，膀胱等处胱等处4子子宫宫内内膜膜异异位位症症病病变变分分布布盆腔的盆腔的“沙尘暴沙尘暴”5中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com盆腔外的子宫内膜异位症n约占盆腔子宫内膜异位症的约占盆腔子宫内膜异位症的110n可在身体各个部位，但以肠道、可在身体各个部位，但以肠道、泌尿系腹壁及会阴切口、肺部等泌尿系腹壁及会阴切口、肺部等部位较多部位较多61920年年Cullen创作的异位子宫内膜组织部位简图创作的异位子宫内膜组织部位简图7中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com我们将其认为是一种我们将其认为是一种“良性癌良性癌”遗传性疾病遗传性疾病炎症性疾病炎症性疾病免疫性疾病免疫性疾病“A B C”- A Benign Cancer出血引起的疾病出血引起的疾病器官依赖性疾病器官依赖性疾病激素依赖性疾病激素依赖性疾病1998. Quibec Int EM8中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com病病 因因 学学种植学说种植学说种植学说种植学说体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说遗传学说遗传学说遗传学说遗传学说免疫学说免疫学说免疫学说免疫学说医源性医源性医源性医源性( (直接移行直接移行直接移行直接移行) )9中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com内异症的发病内异症的发病n转移理论（转移理论（Metastatic theory） 植入性植入性 (Implantation) - 经血逆流种植经血逆流种植 侵入性侵入性 (I n v a s i o n) - 内膜细胞经内膜细胞经血流及淋巴运送血流及淋巴运送n转化理论（转化理论（Metaplastic theory） 体腔上皮或间皮体腔上皮或间皮（Coelom-epithelium or mesothelium）化生化生 “双转双转” 或或 “Double M” 理论理论10中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com子宫内膜异位症的病因子宫内膜异位症的病因 发病学说纷云，仍以经血倒流、发病学说纷云，仍以经血倒流、种植，和体腔上皮化生为主要理论。种植，和体腔上皮化生为主要理论。关键在于关键在于科学解释科学解释模型建立模型建立临床循证临床循证11中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com经血的逆流和种植经血的逆流和种植经血的逆流是个颇为普遍的现象，达经血的逆流是个颇为普遍的现象，达70-90%。而而EM的发病只在的发病只在10-20%。种植何以发生？种植何以发生？也称种植并非罕见，又因何得以生长、也称种植并非罕见，又因何得以生长、出血，发生病变？出血，发生病变？Why does this lead to EM in some women, but not in the others? 12E2PIL-6TGF- IL-1Others子宫内膜异位症子宫内膜异位症不发展成为子宫内膜异位症不发展成为子宫内膜异位症经血逆流种植学说经血逆流种植学说13中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com经血倒流、种植要具备四个基本条件经血倒流、种植要具备四个基本条件方可确立（方可确立（4 must） 子宫内膜细胞必须通过输卵管进入腹腔子宫内膜细胞必须通过输卵管进入腹腔 经血碎片中的细胞必须是活的经血碎片中的细胞必须是活的 细胞必须有能力移植到盆腔器官组织上细胞必须有能力移植到盆腔器官组织上 内异症在盆腔的解剖分布必须与脱落细胞内异症在盆腔的解剖分布必须与脱落细胞 的种植原理一致的种植原理一致Must be able to enterMust be viableMust be able to transplantMust be correlated14中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com要突破要突破“三道防线三道防线”1 腹水腹水2 腹腔细胞腹腔细胞巨噬细胞、自然杀伤细胞巨噬细胞、自然杀伤细胞 （NKC）3 腹膜细胞外基质（腹膜细胞外基质（ECM）15中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com“AAA”模式与模式与“三部曲三部曲” A. Attachment: 黏黏 附附 A. Aggression：侵侵 袭袭 A. Angiogenesis：血管形成血管形成16中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com粘粘 附附（Attachment）粘附是异位内膜粘附是异位内膜“入侵入侵”盆腹腔及其它器盆腹腔及其它器官组织的第一步。官组织的第一步。粘附包括同种细胞间脱离粘附及异种细粘附包括同种细胞间脱离粘附及异种细胞间得以粘附。胞间得以粘附。粘附分子是一类存在于细胞表面，介导粘附分子是一类存在于细胞表面，介导细胞之间相互作用的家族。细胞之间相互作用的家族。17中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com细胞间黏附因子细胞间黏附因子-1（ICAM-1，CD54）是非常重要的粘附分子，属于免疫球蛋是非常重要的粘附分子，属于免疫球蛋白的超家族。白的超家族。在内膜异位症患者血清在内膜异位症患者血清ICAM-1水平高水平高于正常，且随期别而上升。于正常，且随期别而上升。粘粘 附附 (2)18中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com粘粘 附附 (3)钙粘蛋白（钙粘蛋白（Cadherein）为同种细胞间）为同种细胞间之调节分子，其复合体之调节分子，其复合体E- Cadherein、N-Cadherein 可以抗侵袭，而其分子结可以抗侵袭，而其分子结构的破坏将使细胞间失去粘附，血清中构的破坏将使细胞间失去粘附，血清中SE- Cadherein上升（内膜异位症者高上升（内膜异位症者高于正常）。细胞获得了侵袭性，细胞获于正常）。细胞获得了侵袭性，细胞获得了迁徙（转移）能力。得了迁徙（转移）能力。19中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com侵侵 袭袭（Aggression）侵袭的发生需要细胞外基质（侵袭的发生需要细胞外基质（ECM）的）的降解和重建。降解和重建。基质金属蛋白酶（基质金属蛋白酶（MMPs）最为重要，）最为重要，EM患者之异位间质细胞中患者之异位间质细胞中MMP2、MMP9表达增高，促进了种植侵袭。表达增高，促进了种植侵袭。20中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com血管形成血管形成（Angiogenesis）血管形成使异位内膜种植后生长的必要条血管形成使异位内膜种植后生长的必要条件。件。血管内皮生长因子（血管内皮生长因子（VEGF）表达水平上）表达水平上升；血管形成抑制因子，血小板反应素升；血管形成抑制因子，血小板反应素（TSP-1）则水平下降。）则水平下降。它们在不同病变中表达不一，表明不同病它们在不同病变中表达不一，表明不同病变的血管活性不同；它们在内膜异位症患变的血管活性不同；它们在内膜异位症患者和非内膜异位症对照组表达不一。者和非内膜异位症对照组表达不一。21黏黏附附侵侵袭袭血血管管形形成成图图解解AttachmentNeovascularizationProliferationMigarationInflammatory reaction fibrosisPartial SheddingR e dBlackWhiteHypothesis of the evolution of peritoneal endometriosis 22中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com23中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com重要的发现是 (1)n内异症的在位内膜有强的粘附、侵袭和内异症的在位内膜有强的粘附、侵袭和血管形成能力。血管形成能力。n内异症的在位内膜之内异症的在位内膜之Cox-2表达亦高，表达亦高，增加侵袭、血管形成。增加侵袭、血管形成。n内异症的在位内膜之芳香化酶内异症的在位内膜之芳香化酶p450增加，增加，促进雌激素合成和异位分泌。促进雌激素合成和异位分泌。24中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comnEM在位内膜在位内膜RANTES（Regulated on activation normal T cell expressed and secreted, 正常正常T淋巴细胞表达和分泌激活调节淋巴细胞表达和分泌激活调节因子）表达强度因子）表达强度nRANTES 单核巨噬细胞游出，激活单核巨噬细胞游出，激活 （免疫异常，易发生粘连、血管形成）异（免疫异常，易发生粘连、血管形成）异位内膜受刺激位内膜受刺激RANTESn正反馈正反馈“链式反应链式反应”重要的发现是(2)25中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com第一类序列与已知基因的同源性高于第一类序列与已知基因的同源性高于98%，可以认为即，可以认为即是代表该基因，有是代表该基因，有14个这样的克隆；个这样的克隆；第二类序列在数据库里有高度同源的第二类序列在数据库里有高度同源的EST，其中有的与，其中有的与其同源其同源EST完全相同，但所代表的基因的全序列尚未找完全相同，但所代表的基因的全序列尚未找到，这类的克隆有到，这类的克隆有10个；个；第三类有第三类有4个，是未在数据库中找到高同源的序列的克个，是未在数据库中找到高同源的序列的克隆，可能代表新的基因。隆，可能代表新的基因。重要的发现是(3)共克隆了共克隆了32个差异片段。申请了个差异片段。申请了Genebank 注册号。大注册号。大小介于小介于300-1500bp。将已测序的差异片段分为三类：。将已测序的差异片段分为三类：EM在位内膜基因差异在位内膜基因差异26中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comFig Fluoro-DDPCR electrophoresis - Lang JH, et al.27中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com是是EM患者与非患者与非EM正常者在位内膜的根本差异；正常者在位内膜的根本差异；是异位内膜与在位内膜之间的一种差异；是异位内膜与在位内膜之间的一种差异；是不同人（即患者与非患者）经血逆流或经血内是不同人（即患者与非患者）经血逆流或经血内膜碎片是否膜碎片是否“异地异地”粘附、侵袭、生长的关键；粘附、侵袭、生长的关键；是是“源头治疗源头治疗”的理论基础的理论基础是是EM基因治疗的生物学依据。基因治疗的生物学依据。基基 因因 差差 异异28中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comSELDI-TOF-MS(表面增强激光解析离子。表面增强激光解析离子。化飞行时间质谱技术化飞行时间质谱技术)内异症特异性蛋白内异症特异性蛋白指纹图谱。指纹图谱。27个差异蛋白质峰，内异症特异生物蛋白个差异蛋白质峰，内异症特异生物蛋白n支持支持“在位内膜决定论在位内膜决定论”n有望用于有望用于EM的早期、微创诊断的早期、微创诊断蛋白质质谱分析蛋白质质谱分析（Proteomic spectra）重要的发现是(4)29中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comn分泌期在位内膜（非分泌期在位内膜（非EM对照）对照）光镜光镜分泌细胞增加，血管腔扩张分泌细胞增加，血管腔扩张电镜电镜分泌细胞微绒毛增多，延长分泌细胞微绒毛增多，延长细胞浆中细胞器（线粒体、高尔基细胞浆中细胞器（线粒体、高尔基体、核糖体）增加体、核糖体）增加纤毛细胞增多，延长纤毛细胞增多，延长n表明表明EM在位内膜形态差异，有强侵袭性、粘在位内膜形态差异，有强侵袭性、粘附性、血管丰富易于新生。附性、血管丰富易于新生。n“在位内膜决定论在位内膜决定论”的组织形态学基础和佐证。的组织形态学基础和佐证。子宫内膜异位症的组织形态学子宫内膜异位症的组织形态学重要的发现是(5)30中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comVEGFR在在EM之内膜腺体细胞、间质细胞表达之内膜腺体细胞、间质细胞表达（腺细胞（腺细胞间质细胞）间质细胞）促进血管新生促进血管新生为在位内膜生物学特点使然。为在位内膜生物学特点使然。重要的发现是 (6)动物模型（鸡胚绒毛尿囊膜，动物模型（鸡胚绒毛尿囊膜，CAM）31ControlAnti-VEGF鸡胚子宫内膜异位症模型鸡胚子宫内膜异位症模型32动物模型动物模型 (猕猴猕猴EM模型模型)n 5只实验猴中，只实验猴中，4只成功，只成功，2只形成异位囊肿只形成异位囊肿n1只未形成内异症病灶，盆腔情况极好只未形成内异症病灶，盆腔情况极好猕猴的个体差异是模型成功与否的关键因素猕猴的个体差异是模型成功与否的关键因素. 在位在位内膜决定之。内膜决定之。免疫可能不是免疫可能不是EM的主要起因，但却是发生发展中的主要起因，但却是发生发展中的一个重要环节。的一个重要环节。子宫内膜在盆腹腔作为抗原可引起一系列免疫反子宫内膜在盆腹腔作为抗原可引起一系列免疫反应，内膜的性质是免疫反应结局的重要因素。应，内膜的性质是免疫反应结局的重要因素。再一次强调免疫反应是继发的，或者免疫应答，再一次强调免疫反应是继发的，或者免疫应答，或者免疫耐受。或者免疫耐受。重要的发现是(7)331号猕猴建模号猕猴建模2个月，盆腔个月，盆腔粘连明显，左阔韧带和右粘连明显，左阔韧带和右卵巢形成异位囊肿卵巢形成异位囊肿1号猕猴建模号猕猴建模3个月，盆腔个月，盆腔粘连明显，粘连明显，子宫底部见紫子宫底部见紫蓝色病灶蓝色病灶猕猴子宫内膜异位症模型猕猴子宫内膜异位症模型34我们对内异症的理解我们对内异症的理解“源头治疗源头治疗”“标本兼治标本兼治”粘附粘附(Attachment)侵袭侵袭(Aggression)血管形成血管形成(Angiogenesis)AAA 发病模式发病模式经血逆流经血逆流Sampson学说学说在位内膜决定论在位内膜决定论357090%经血逆流，经血逆流，1013%发生发生EM人工流产不增加人工流产不增加EM发生发生会阴会阴EM只占只占0.87/万，万，CS疤痕疤痕EM只占只占3.0/万万“基因差异是根本的差异基因差异是根本的差异”粘附、粘附、侵袭、血管形成等均不相同。侵袭、血管形成等均不相同。“内因是根据，外因是条件，外因通过内因而起内因是根据，外因是条件，外因通过内因而起作用。作用。” -毛泽东毛泽东在位内膜决定论在位内膜决定论36琉璃作品众妙琉璃作品众妙37“北京的沙尘来自西北，西北的水土改良、北京的沙尘来自西北，西北的水土改良、营造防护林就是保卫北京营造防护林就是保卫北京” -老百姓说老百姓说n改变在位内膜的生物学、组织学特征改变在位内膜的生物学、组织学特征源源头头治治疗疗标标本本兼兼治治n 阻止异位内膜的阻止异位内膜的“生根、生长、生病生根、生长、生病”n 治疗已形成的病变治疗已形成的病变（2828字方针）字方针）减灭和去除减灭和去除 病灶病灶, , 缓解和消除缓解和消除 疼痛疼痛改善和促进改善和促进 生育生育, , 减少和避免减少和避免 复发复发38中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comAAA程序及其治疗的理论意义程序及其治疗的理论意义粘连粘连 抗粘连抗粘连粘附因子粘附因子 抗粘附因子抗粘附因子侵袭侵袭 抗侵袭抗侵袭MMP TIMP 血管形成血管形成 抗血管形成抗血管形成ECM破裂破裂 ECM修复修复39中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com局部环境因素局部环境因素分解细胞因子、如分解细胞因子、如IL1、IL8、TNF-a等等可刺激子宫内膜基质细胞与纤维连接蛋可刺激子宫内膜基质细胞与纤维连接蛋白的黏附作用，或刺激整合素的表达或白的黏附作用，或刺激整合素的表达或增加其敏感性，参与粘连形成。增加其敏感性，参与粘连形成。40中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comIllustration of pelvic environment41中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com二恶英二恶英（Dioxine） -重要的致重要的致EM环境毒物环境毒物Tetrachorodibenzo-p-dioxine,TCDD 氯氯代代含含氧氧三三环环芳芳香香烃烃，通通过过AhR(Aryl hydrocarbon Receptor)介介导破坏内分泌系统，作用于免疫调节。导破坏内分泌系统，作用于免疫调节。1993年，弥猴模型，年，弥猴模型，TCDD暴露，暴露，79罹患罹患EM。日本学者报告地区性污染造成人日本学者报告地区性污染造成人EM升高。升高。UCSF试试 验验 TCDD上上 调调 RANTES（ Regulated upon Activation,Normal T cell Expressed and Secreted),引起巨噬细胞集聚。引起巨噬细胞集聚。诱导内膜间质细胞分泌诱导内膜间质细胞分泌RANTES蛋白。蛋白。2042中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com雌激素及其受体起重要作用雌激素及其受体起重要作用反应的失控和反应的失控和ER升高使升高使EM发展。发展。17-HSD1催化催化E1转化为转化为E2升高；升高； 17-HSD2催化催化E2转化为转化为E1下降；下降； 细胞内细胞内E2升高。升高。芳香化酶芳香化酶P450促进雌激素的合成。促进雌激素的合成。43肾上腺肾上腺 卵卵 巢巢芳香化酶芳香化酶抑制剂抑制剂雄烯二酮雄烯二酮脂肪组织、皮肤和脂肪组织、皮肤和异位内膜间质细胞异位内膜间质细胞中芳香化酶中芳香化酶E1E2GnRHaPH单元单元促性腺激素促性腺激素17 -HSD-117 -HSD-244中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comEM & AromataseAromatase 17- -HSD-117- -HSD-2手术去势，手术去势，GnRHa效果不佳效果不佳E 245中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comAromatase InhibitorLetrozole 来曲唑来曲唑 (Femara， 2.5 mg/d)Anastrozole 瑞宁得瑞宁得 1mg/d 用于乳腺癌治疗已逾用于乳腺癌治疗已逾30,000例例Risks: Hot flushes Bone Loss46中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comPostmenopausal Endometriosis:Before Treatment With Aromatase inhibitor47中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comPostmenopausal Endometriosis:After Treatment With Aromatase inhibitor48中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com49中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comEM的病理类型与其发病机制腹膜子宫内膜异位症腹膜子宫内膜异位症（Peritoneal endometriosis, PEM）卵巢子宫内膜异位症卵巢子宫内膜异位症（Ovarian Endometriosis，OEM） I型，型， IIA型，型， IIB型，型，IIc型型阴道直肠子宫内膜异位症阴道直肠子宫内膜异位症 （Rectovaginal Endometriosis, RVEM）其它部位子宫内膜异位症其它部位子宫内膜异位症 （Other Endometriosis, OtEM） I 类，类，U类，类，L类，类，Ot类类 （A. P Scar）50中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com不同类型EM可能的发病机制n PEM 转移种植转移种植n OEM 转移种植上皮化生转移种植上皮化生n RVEM 苗勒氏管残余化生苗勒氏管残余化生n OtEM 血源血源/淋巴转移化生？淋巴转移化生？51中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com直肠阴道内膜异症组织发生学假说直肠阴道内膜异症组织发生学假说苗勒氏管苗勒氏管残余残余内膜腺体内膜腺体间质间质平滑肌增平滑肌增生生腺肌瘤样结节腺肌瘤样结节52中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com子宫内膜异位症的病变特点 子宫内膜异位症的病变广泛，形态子宫内膜异位症的病变广泛，形态多样，极具侵袭和复发性，使其成多样，极具侵袭和复发性，使其成为难治之症。为难治之症。53中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com腹膜子宫内膜异位症(Peritoneal endometriosis)n最常见的一种内异症最常见的一种内异症n广泛分布在盆腹腔腹膜，但主要在接近附件的盆广泛分布在盆腹腔腹膜，但主要在接近附件的盆腔腹膜、宫骶韧带和子宫直肠凹窝的腹膜表面上腔腹膜、宫骶韧带和子宫直肠凹窝的腹膜表面上n典型的病变是皱缩的紫的或黑色的斑结典型的病变是皱缩的紫的或黑色的斑结n腹腔镜的观察诊断，使对其病变的认识愈加精细腹腔镜的观察诊断，使对其病变的认识愈加精细54中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com表1 腹膜内异症描述n 烧灼烧灼 样，黑色皱缩病变样，黑色皱缩病变n血管形成的丘疹血管形成的丘疹n囊泡病变囊泡病变n浆液性、被明显的血管所浆液性、被明显的血管所包绕包绕n红色出血性的红色出血性的n红色、火焰状病变红色、火焰状病变n紫点状腹膜紫点状腹膜n血管密集区血管密集区n各种各种“着色着色”区：区：n黄棕色黄棕色n兰色兰色n白色白色n白色瘢痕白色瘢痕n腹膜缺损腹膜缺损n筛状腹膜筛状腹膜n粘连粘连55中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com右阔韧带后叶蓝色病灶及周围白色斑块右阔韧带后叶蓝色病灶及周围白色斑块56中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com子宫直肠窝蓝色病灶子宫直肠窝蓝色病灶57中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com左阔韧带后叶蓝色病灶及周围血管网左阔韧带后叶蓝色病灶及周围血管网58中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com左阔韧带后叶蓝色病灶左阔韧带后叶蓝色病灶59中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com筛状腹膜筛状腹膜60中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com膀胱腹膜反折处白色病灶膀胱腹膜反折处白色病灶61中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com腹膜白色病变腹膜白色病变62中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com 腹膜腹膜“window”63中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com早期临床病变或活动性病变（Early clinic lesions, active lesions）n有肉眼可见的病变，亦有两种：有肉眼可见的病变，亦有两种：n一是丘疹型，是隆起病变，有时呈息肉状，一是丘疹型，是隆起病变，有时呈息肉状，非实性，明显的腹膜上的血管，有腺体和非实性，明显的腹膜上的血管，有腺体和周围之间质周围之间质n二是红色囊泡型，小泡状，内可充满粉色二是红色囊泡型，小泡状，内可充满粉色或红色血样液体；周围有明显的血管形成或红色血样液体；周围有明显的血管形成n上述病变均无纤维化表现，腺体可以增上述病变均无纤维化表现，腺体可以增殖或分泌，并有活性的前列腺素物质殖或分泌，并有活性的前列腺素物质64中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com典型病变或进展、活动性、晚期病变(Classical, advanced, active lesions)n最容易识别者最容易识别者n黑黑色色皱皱缩缩斑斑块块，为为色色素素沉沉着着及及陈陈旧旧出出血血，可以有深部纤维肌肉组织或结节可以有深部纤维肌肉组织或结节n纤纤维维化化与与非非纤纤维维化化的的病病变变可可以以并并存存，在在生生殖殖年年龄龄它它可可以以连连续续进进展展，而而当当进进入入雌雌激激素素低低落落后后，它它也也可可表表现现纤纤维维化化增增加加，成成为为“自自限性疾病限性疾病”(Self-limiting disease).65中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com愈合病变或非活动性病变(Healed or inactive lesions)n白色病变，乃由于纤维化所致，有白色病变，乃由于纤维化所致，有时可呈钙化疤痕。时可呈钙化疤痕。n若无组织学检查，亦难完全除外内若无组织学检查，亦难完全除外内膜活性存在的可能性。膜活性存在的可能性。 66中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com卵巢子宫内膜异位症(Ovarian endometriosis)n十分常见十分常见n首次报告者是首次报告者是Sampson(1921,1927)，并命名为并命名为“巧克力囊肿巧克力囊肿”，以及其破裂可造成内异症的播，以及其破裂可造成内异症的播散种植和粘连散种植和粘连n1957年年Hughesdon的发现与的发现与Sampson的理论相的理论相左，他认为粘连并不是继发于卵巢内膜异位左，他认为粘连并不是继发于卵巢内膜异位囊肿囊肿n连续切片证实，连续切片证实，90%的典型内膜异位囊肿壁的典型内膜异位囊肿壁上有卵巢皮质上有卵巢皮质67中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comI 型型 原发性内膜异位囊肿原发性内膜异位囊肿(Primary endometriomas)n小型囊肿（小型囊肿（2cm），），n内容为粘稠的棕褐色物质，难以去除，常需内容为粘稠的棕褐色物质，难以去除，常需分割切除。分割切除。n镜下可发现，所有囊肿均有内膜，可有血铁镜下可发现，所有囊肿均有内膜，可有血铁素沉着，或纤维化。囊壁的纤维化并不像由素沉着，或纤维化。囊壁的纤维化并不像由其他盆腔内膜异位症引起的纤维形成其他盆腔内膜异位症引起的纤维形成68中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comI型巧囊型巧囊69中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com卵巢韧带卵巢韧带I 型子宫内型子宫内膜异位囊肿膜异位囊肿卵巢卵巢I型型 囊肿较小，与卵巢紧密粘连囊肿较小，与卵巢紧密粘连70中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comI IA型型 继发性内膜异位囊肿继发性内膜异位囊肿 (Secondary endometriomas)n呈现可见的内膜异位囊肿呈现可见的内膜异位囊肿,内含血性、黄内含血性、黄色液体，胶状凝块，或粘稠棕褐色物质色液体，胶状凝块，或粘稠棕褐色物质n包膜容易撕剥，其表面亦可有异位灶，但包膜容易撕剥，其表面亦可有异位灶，但不突破包膜不突破包膜n多数可见黄素化多数可见黄素化7172功能性囊肿功能性囊肿内膜种植灶内膜种植灶卵巢皮质卵巢皮质囊囊 壁壁IIA型型 内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊肿壁内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊肿壁73中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comI IB型型 继发性内膜异位囊肿 (Secondary endometriomas)n通常通常7-8 cm（3-12cm）n囊壁容易从卵巢上撕脱，内含棕褐色液囊壁容易从卵巢上撕脱，内含棕褐色液体，或退变之血凝块，卵巢组织和包膜体，或退变之血凝块，卵巢组织和包膜有粘连镜下可见内膜组织，血铁素沉着有粘连镜下可见内膜组织，血铁素沉着或纤维化，并与盆壁、韧带有粘连形成或纤维化，并与盆壁、韧带有粘连形成74中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comII B 巧囊巧囊75IIB 巧囊巧囊76IIB 巧囊巧囊77从卵巢间质中从卵巢间质中剥离囊壁剥离囊壁卵巢皮质卵巢皮质与异位种与异位种植灶一起植灶一起被切除被切除IIB型型 右右：小部分卵巢皮质与异位种植灶一起被小部分卵巢皮质与异位种植灶一起被切除；左：有异位囊肿壁的大部分卵巢。用两把抓切除；左：有异位囊肿壁的大部分卵巢。用两把抓持钳和吸引冲洗器将囊壁与卵巢皮质分开持钳和吸引冲洗器将囊壁与卵巢皮质分开78中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comI IC型型 继发性内膜异位囊肿继发性内膜异位囊肿 (Secondary endometriomas)n外观如外观如B型型n但有明显的表面异位灶，并侵入囊壁，但有明显的表面异位灶，并侵入囊壁，或称囊壁侵润形成，乃为与或称囊壁侵润形成，乃为与A、B之之区别区别n因为有多个区域的侵润，故剥除会遇到因为有多个区域的侵润，故剥除会遇到困难，和卵巢实质的粘连较严重，和周困难，和卵巢实质的粘连较严重，和周围组织粘连亦改变围组织粘连亦改变79IIC 巧囊巧囊80IIC 巧囊巧囊81IIC 巧囊巧囊82腹壁不典型腹壁不典型EM83中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com子宫内膜异位症的主要表现n痛经痛经n不育不育84中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com疼痛与子宫内膜异位症疼痛与子宫内膜异位症 疼痛程度与疾病分期无关疼痛程度与疾病分期无关疼痛程度与疾病分期无关疼痛程度与疾病分期无关 内异症患者的疼痛与其临床期别及病内异症患者的疼痛与其临床期别及病灶部位无明显相关性，当探及异位病灶和灶部位无明显相关性，当探及异位病灶和粘连时，并不总是造成疼痛，提示内异症粘连时，并不总是造成疼痛，提示内异症并不都是女性盆腔疼痛的原因，而且在一并不都是女性盆腔疼痛的原因，而且在一些无症状的内异症患者中也可见到粘连。些无症状的内异症患者中也可见到粘连。85中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com内异症疼痛的有关因素n子宫受刺激引起收缩子宫受刺激引起收缩n粘连引起的牵拉痛粘连引起的牵拉痛n深部病变对周围神经末梢的刺激深部病变对周围神经末梢的刺激n其他：经血的刺激、巧囊内压力升高、痛其他：经血的刺激、巧囊内压力升高、痛域的改变域的改变n局部环境降低的改变：局部环境降低的改变：PGPG升高、血管充血升高、血管充血86中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com内异症不育的有关因素n机械因素：重度机械因素：重度EMEM盆腔粘连重，解剖结构改盆腔粘连重，解剖结构改变变n腹腔局部环境的改变：腹水中腹腔局部环境的改变：腹水中ILIL、TNFTNF、自由、自由基及抗氧化酶基及抗氧化酶，生殖细胞及胚胎受损，生殖细胞及胚胎受损n排卵异常：不排卵、排卵异常：不排卵、LUFLUF、黄体功能不足、高、黄体功能不足、高泌乳素血症、卵子质量差泌乳素血症、卵子质量差n其他：盆腔痛、免疫异常如如抗内膜抗体、其他：盆腔痛、免疫异常如如抗内膜抗体、子宫内膜容受性差等子宫内膜容受性差等87中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com诊断方法诊断方法(1)(1) 症状：痛经，性交痛，慢性盆腔痛症状：痛经，性交痛，慢性盆腔痛症状：痛经，性交痛，慢性盆腔痛症状：痛经，性交痛，慢性盆腔痛 盆腔检查：子宫后位、不活动，附件粘连盆腔检查：子宫后位、不活动，附件粘连盆腔检查：子宫后位、不活动，附件粘连盆腔检查：子宫后位、不活动，附件粘连性包块，多位于子宫后方，子宫后壁及双性包块，多位于子宫后方，子宫后壁及双性包块，多位于子宫后方，子宫后壁及双性包块，多位于子宫后方，子宫后壁及双侧宫骶韧带痛性结节侧宫骶韧带痛性结节侧宫骶韧带痛性结节侧宫骶韧带痛性结节 超声波检查：对巧囊的诊断价值较大超声波检查：对巧囊的诊断价值较大超声波检查：对巧囊的诊断价值较大超声波检查：对巧囊的诊断价值较大 血血血血CACACACA125125125125检查：敏感性及特异性较差，对随检查：敏感性及特异性较差，对随检查：敏感性及特异性较差，对随检查：敏感性及特异性较差，对随诊有一定意义。升高明显应注意恶变可能诊有一定意义。升高明显应注意恶变可能诊有一定意义。升高明显应注意恶变可能诊有一定意义。升高明显应注意恶变可能88中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com诊断方法诊断方法(2) (2) 腹腔镜腹腔镜诊断的金标准，可明确诊断，并根据盆诊断的金标准，可明确诊断，并根据盆诊断的金标准，可明确诊断，并根据盆诊断的金标准，可明确诊断，并根据盆腔内的情况，按腔内的情况，按腔内的情况，按腔内的情况，按rAFSrAFS评分进行分期，同评分进行分期，同评分进行分期，同评分进行分期，同时可治疗时可治疗时可治疗时可治疗局限性局限性局限性局限性: : 对微小病变，非典型病、深部病变及腹对微小病变，非典型病、深部病变及腹对微小病变，非典型病、深部病变及腹对微小病变，非典型病、深部病变及腹 膜外病变易漏诊膜外病变易漏诊膜外病变易漏诊膜外病变易漏诊89中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com诊断方法诊断方法 (3)(3) MRI MRI 与腹腔镜有互补作用与腹腔镜有互补作用与腹腔镜有互补作用与腹腔镜有互补作用 对腹膜外病灶：消化道及泌尿道异位灶对腹膜外病灶：消化道及泌尿道异位灶对腹膜外病灶：消化道及泌尿道异位灶对腹膜外病灶：消化道及泌尿道异位灶以及少见的内异症如胸腔内异症并非最以及少见的内异症如胸腔内异症并非最以及少见的内异症如胸腔内异症并非最以及少见的内异症如胸腔内异症并非最有价值有价值有价值有价值 非创伤性，可重复使用非创伤性，可重复使用非创伤性，可重复使用非创伤性，可重复使用90中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com非手术诊断方法的研究（1）n平行试验：提高诊断的敏感性、阴性预测平行试验：提高诊断的敏感性、阴性预测值，但特异性、阳性预测值下降值，但特异性、阳性预测值下降适合早期诊断，对预后和治疗有利适合早期诊断，对预后和治疗有利n序列试验：提高诊断的特异性、阳性预测序列试验：提高诊断的特异性、阳性预测值，但敏感性、阴性预测值下降值，但敏感性、阴性预测值下降对正确处理有利对正确处理有利疼痛、不育、盆腔检查、疼痛、不育、盆腔检查、 B超、超、 血清血清CA12591中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com非手术诊断方法的研究（2）n2项联合项联合 Spe 88， PPV 76 Pain+CA125 Spe 100n3项联合项联合 任何三项相加任何三项相加 Spe PPV 可达可达100疼痛、不育、盆腔检查疼痛、不育、盆腔检查 B超超 血清血清CA12592中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com子宫内膜异位症的治疗n妊娠是最好的治疗！？妊娠是最好的治疗！？n腹腔镜手术是最好的治疗！？腹腔镜手术是最好的治疗！？n卵巢抑制是最好的治疗！？卵巢抑制是最好的治疗！？n助孕技术是最好的治疗！？助孕技术是最好的治疗！？93中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com治疗的目的（28字方针）字方针）减灭和去除减灭和去除 病灶病灶缓解和消除缓解和消除 疼痛疼痛改善和促进改善和促进 生育生育减少和避免减少和避免 复发复发规范化规范化94治疗治疗年龄年龄 症状程度症状程度病变程度病变程度妊娠的希望妊娠的希望过去的治疗过去的治疗个体化个体化95中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com手术的必要性n明确诊断，不主张明确诊断，不主张“试验治疗试验治疗”n明确病变程度、类型、浸润明确病变程度、类型、浸润n切除、破坏、减灭病变切除、破坏、减灭病变n分离粘连，分离粘连， 恢复解剖有助于妊娠恢复解剖有助于妊娠n减轻症状减轻症状n减少或预防复发减少或预防复发96中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com子宫内膜异位症的手术治疗n保守性手术保守性手术n根治性手术根治性手术n半根治性手术半根治性手术97中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com子宫内膜异位症的手术治疗保守性手术保守性手术n术式：剥除术式：剥除“巧囊巧囊”、切除或烧灼病灶、切除或烧灼病灶、分离粘连分离粘连n适应症：希望保留生育功能者适应症：希望保留生育功能者n有效率：痛经缓解率有效率：痛经缓解率8090%，受孕，受孕率率3040%n复发率：复发率：1550%，与随诊年限有关，与随诊年限有关保留生育功能保留生育功能98中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com腹腔镜是EM保守手术首选的方法n观察清晰观察清晰n对微小病灶有一定放大作用对微小病灶有一定放大作用n可取活体组织证实以及对内异症的分期可取活体组织证实以及对内异症的分期n 镜下进行病灶切除或烧灼，等囊肿剔除镜下进行病灶切除或烧灼，等囊肿剔除以及粘连分离以及粘连分离99中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com卵巢子宫内膜异位症的治疗 任何卵巢囊性肿物均应除外恶性任何卵巢囊性肿物均应除外恶性 切除所有异位病灶切除所有异位病灶 减少卵巢损伤，保护滤泡减少卵巢损伤，保护滤泡 减少术后粘连形成减少术后粘连形成 腹腔镜手术为首选腹腔镜手术为首选100中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comn术式：切除子宫，保留一侧或双侧卵巢卵巢术式：切除子宫，保留一侧或双侧卵巢卵巢n适应征：中、重病例，无生育要求，较年轻适应征：中、重病例，无生育要求，较年轻n有效率：有效率：80%n复发率：复发率：20% (28%)半根治手术101中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comn术式：术式： 全子宫、双附件切除，所见病灶全子宫、双附件切除，所见病灶切除切除n适应症：重度病例，年纪较大，适应症：重度病例，年纪较大， 无生育要求无生育要求n有效率：有效率：95%n复发率：复发率：5mm)被遗留被遗留nEM深、隐、被忽略深、隐、被忽略n镜下病变镜下病变n新病变的产生新病变的产生103中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com子宫内膜异位症的药物治疗50年代年代开始药物治疗开始药物治疗60年代年代激素药物、激素药物、“避孕疗法避孕疗法”70年代年代Danazol的应用的应用80年代年代(1984) GnRH-a90年代年代GnRH-a及反向添加治疗及反向添加治疗104中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com药物治疗内异症的理论基础n异位的内膜含有异位的内膜含有PR、ER及雄激素受体及雄激素受体n雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生长、天然孕激素使异位内膜增生、合生长、天然孕激素使异位内膜增生、合成孕激素使异位内膜萎缩成孕激素使异位内膜萎缩n建立持续性的低雌激素环境建立持续性的低雌激素环境n建立高雄激素环境建立高雄激素环境105中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com假孕疗法n雌孕激素疗法如雌孕激素疗法如MPA30mg/d+倍美力倍美力0.3mg/dn单一高效孕激素疗法如单一高效孕激素疗法如MPA3050mg/dn作用机理：抑制下丘脑及垂体分泌、直作用机理：抑制下丘脑及垂体分泌、直接作用于内膜使之蜕膜变接作用于内膜使之蜕膜变n主要副作用：突破出血、肝功能异常，主要副作用：突破出血、肝功能异常，无低雌激素症状及骨质丢失无低雌激素症状及骨质丢失106中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com丹那唑雄激素甾体衍生物n用法：用法：600800mg/dn作用机理：能抑制下丘脑垂体轴，抑制作用机理：能抑制下丘脑垂体轴，抑制GnRH、LH、FSH的合成，亦可直接作用于卵巢，使血的合成，亦可直接作用于卵巢，使血清清E2相当于早滤泡期水平；由于在体内与性激相当于早滤泡期水平；由于在体内与性激素结合蛋白素结合蛋白(SHBG)结合，使游离结合，使游离To升高升高(正常：正常：free T 占占2)，故造成低雌激素、高雄激素环，故造成低雌激素、高雄激素环境境n副作用：体重增加、男性化症状、肝功能损害，副作用：体重增加、男性化症状、肝功能损害，可能有更年期症状可能有更年期症状(E2:40pg/ml)107中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com内美通：合成的 19 -去甲睾酮衍生物n用法：用法：2.5mg, 2/wn作用机理：直接的抗雌激素作用、抑制作用机理：直接的抗雌激素作用、抑制垂体及卵巢垂体及卵巢n副作用：同丹那唑副作用：同丹那唑108中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com米非司酮n用法：用法：1025mg/d, 3-6月月n作用机理：抗孕激素，雌激素保持在早作用机理：抗孕激素，雌激素保持在早中卵泡水平中卵泡水平n无骨质丢失，但长期应用可能致子宫内无骨质丢失，但长期应用可能致子宫内膜癌，应用价值有待评估膜癌，应用价值有待评估109中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com促性腺激素释放素类似物GnRH-an合成的合成的GnRHn抑制垂体合成抑制垂体合成FSH、LH的合成及释放，造成的合成及释放，造成低雌激素状态，血低雌激素状态，血E2达绝经后水平，故称药达绝经后水平，故称药物去势物去势n可直接作用于内膜异位灶，引起内膜异位细可直接作用于内膜异位灶，引起内膜异位细胞凋亡胞凋亡(Apoptosis)n用法：每用法：每28天应用一次，天应用一次，36月为一疗程月为一疗程n主要副作用：低雌激素血症引起的绝经症状主要副作用：低雌激素血症引起的绝经症状群及骨质丢失群及骨质丢失110 亮丙瑞林仅在第一次用药后的短时间内，具有其本来的激动剂作用，一时性地促进FSH分泌、LH 分泌和雌性激素的分泌。之后就将降低下垂体、卵巢的反应性（desensitization），从而抑制FSH分泌、LH 分泌，以及雌性激素的分泌。 111使用抑那通后血中使用抑那通后血中FSHFSH、LHLH浓度变化浓度变化05101520抑那通抑那通血中血中血中血中FSHFSHFSHFSH浓度浓度浓度浓度血中血中血中血中LHLHLHLH浓度浓度浓度浓度mIU/mlmIU/ml (子宫内膜异位症患者子宫内膜异位症患者173例例)112注射抑那通后血中雌二醇浓度的变化注射抑那通后血中雌二醇浓度的变化(EM(EM患者患者患者患者325325例患者，每例患者，每例患者，每例患者，每4 4周注射一次周注射一次周注射一次周注射一次) )抑那通抑那通平均值平均值+ +标准差标准差pg/mlpg/ml血中雌二醇浓度113综合疗效（给药综合疗效（给药综合疗效（给药综合疗效（给药4 4 4 4周后的评价）周后的评价）周后的评价）周后的评价）明显改善明显改善 改善改善322 改善率改善率(%) 20 40 60 80 100例数例数 35.782.611482.6临床效果临床效果对非经期的主要症状的效果（给药对非经期的主要症状的效果（给药对非经期的主要症状的效果（给药对非经期的主要症状的效果（给药4 4 4 4周后评价）周后评价）周后评价）周后评价）明显改善明显改善明显改善明显改善 改善改善改善改善242内诊痛内诊痛57排便痛排便痛119性交痛性交痛144腰痛腰痛 23.7155下腹痛下腹痛 改善率改善率(%) 20 40 60 80 100例数例数症状症状72.279.880.7 76.084.786.689.592.1自自觉觉症症状状88.4115末次用药恢复排卵的日数末次用药恢复排卵的日数末次用药恢复排卵的日数末次用药恢复排卵的日数平均为平均为平均为平均为平均为平均为868686868686天（天（天（天（天（天（3 3 3 3 3 3个月左右个月左右个月左右个月左右个月左右个月左右）给药量给药量病例数病例数 20 40 60 80 100 120（天）（天）1.88mg44 3.75mg11179.5+ 56.786.4+ 26.9116中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comGnRHa对骨代谢的影响n骨转换加速、骨丢失增加骨转换加速、骨丢失增加n骨吸收指标如尿骨吸收指标如尿Ca/cr及骨形成指标如及骨形成指标如ALP、bALP以及以及BGP均增高均增高n骨量降低，如骨量降低，如L2-4 BMD降低降低n治疗治疗6月停药，卵巢功能恢复，骨代谢月停药，卵巢功能恢复，骨代谢可恢复正常，属可逆性。如延长治疗时可恢复正常，属可逆性。如延长治疗时间则骨量难以恢复。间则骨量难以恢复。117中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com反向添加(add-back)治疗目的及理论基础n在不影响疗效的前提下，减少药物的副在不影响疗效的前提下，减少药物的副作用作用n不同组织及器官对雌激素的敏感性不同不同组织及器官对雌激素的敏感性不同n雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激异位内膜生长的最低异位内膜生长的最低E2水平水平118中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com各种正常组织对雌激素的敏感性不同骨代谢骨代谢20pg/ml20pg/ml 血管神经症状血管神经症状30pg/ml30pg/ml子宫内膜异位症的生长子宫内膜异位症的生长 40pg/ml 40pg/ml雌激素治疗窗口在雌激素治疗窗口在 30pg/ml 30pg/ml 左右，既可以抑左右，既可以抑制内膜异位症的生长，又可预防骨丢失制内膜异位症的生长，又可预防骨丢失119ESTRODIOE CONCENTRATION pg/mlESTRODIOE CONCENTRATION pg/mlSYSTHESIS OF SYSTHESIS OF LIVER PROTEINSLIVER PROTEINS(TBG,CGB,SHBG)(TBG,CGB,SHBG)LIPDSLIPDSVAGINALVAGINALEPITHELIUMEPITHELIUMVASOMOTORVASOMOTORSYMPTOMSSYMPTOMSBONEBONERESPONSIVENESSRESPONSIVENESSOF NORMALOF NORMALTISSUES ANDTISSUES ANDPHSOLOGICALPHSOLOGICALPROCESSESPROCESSES100100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0HIGHHIGHCONCENTRATIONSCONCENTRATIONSOF ESTRADIOLOF ESTRADIOLREQUIREDREQUIREDTO STIMULATETO STIMULATETISSUETISSUELOWLOWCONCENTRATIOCONCENTRATIOn nS SOF ESTRADIOLOF ESTRADIOLSTIMULATESTIMULATETISSUESTISSUESENDOMETRIOSISENDOMETRIOSISMYOMASMYOMASBREASTBREASTCANCERCANCERRESPONSIVENISSRESPONSIVENISSOF ESTROGENOF ESTROGENDEPESDESIDEPESDESIDISEASESDISEASES120反向添加治疗方案 (1)倍美力倍美力0.3mgQD甲孕酮甲孕酮2.0mgQD 倍美力倍美力0.625mg QD甲孕酮甲孕酮 2.55.0mgQD 雌激素雌激素“窗口窗口” (Window)或或“限界限界” (Threshold)121中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com反向添加治疗方案 (2)nLivial (18甲异炔诺酮甲异炔诺酮): 1.25-2.5mg/dn单用孕激素：单用孕激素：MPA: 2.5-5mg/d, 炔诺酮：炔诺酮：0.35-5mg122中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com非甾体类药物添加治疗n骨吸收抑制剂：双磷酸盐类、降钙骨吸收抑制剂：双磷酸盐类、降钙素及钙剂素及钙剂n骨形成刺激素：氟化物、甲状旁腺骨形成刺激素：氟化物、甲状旁腺激素激素123中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com反向添加治疗结果方案方案剂量剂量BMD倍美力倍美力0.3mg安宫黄体酮安宫黄体酮2.0mg倍美力倍美力0.6mg安宫黄体酮安宫黄体酮5.0mg对照组对照组(安慰剂安慰剂) 2% 1.5%4%124中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comGnRH-a的退缩方案的退缩方案(Draw-back protocol)n使用全量使用全量GnRH-a 4周后，剂量减周后，剂量减半使用半使用n血血E2维持在维持在30pg/ml左右左右n不需不需Add-back, 可预防更年期症状可预防更年期症状及骨质疏松症及骨质疏松症125中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com内异症的其他治疗方法n介入治疗：介入治疗： 超声引导下巧囊穿刺：超声引导下巧囊穿刺： 适合部分复发病例适合部分复发病例 子宫肌腺症的栓塞治疗：子宫肌腺症的栓塞治疗： 有待于评估有待于评估n中药治疗：受到重视，有开发前景中药治疗：受到重视，有开发前景126中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com子宫内膜异位症不育的治疗n手术切除所见一切病灶及粘连，尽可能地恢复手术切除所见一切病灶及粘连，尽可能地恢复正常解剖正常解剖n术后积极助孕：对术后积极助孕：对I/II期患者：期患者：COH+IUI 23周期，不成功则周期，不成功则 IVF；III/IV患者直接患者直接IVF nEM IVF-ET成功率比单纯卵管因素妊娠率低，成功率比单纯卵管因素妊娠率低，可能与卵子的质量有关。可能与卵子的质量有关。 IVF-ET前接受前接受3月月GnRH-a的应用，可使卵泡发育同步化，改善卵的应用，可使卵泡发育同步化，改善卵子质量，必要时可考虑赠卵子质量，必要时可考虑赠卵127中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com内异症COH+IUI的效果n助孕前应用助孕前应用GnRH-a 2月组妊娠率月组妊娠率 1st cycle: 25% (55/220) 2 nd cycle: 37.5% (15/40)n未应用未应用GnRH-a 组组 周期妊娠率：周期妊娠率：13.6% (26/101) p10cm, 10cm, 疼痛节律的改变，有疼痛节律的改变，有EMEM史的妇史的妇女绝经后出现包块，囊内乳头血女绝经后出现包块，囊内乳头血CA125CA125，明显升高，明显升高1354141岁女性，剖宫产术后腹壁岁女性，剖宫产术后腹壁EMEM从良性到不典型最从良性到不典型最后到肉瘤变的典型病例，病史后到肉瘤变的典型病例，病史1616年，手术年，手术5 5次次136EM最好的预防是早期治疗n“子宫内膜异位症是个进行性疾病子宫内膜异位症是个进行性疾病”其发其发病和浸润都随年龄病和浸润都随年龄(生育年龄段生育年龄段)而增加。而增加。早期治疗可以明显减少其复发。早期治疗可以明显减少其复发。n高期别者更容易遭遇复发高期别者更容易遭遇复发MinimalSevere不同期别治疗后年复发率有差异不同期别治疗后年复发率有差异74.4%74.4%36.9%36.9%137中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.comn子宫内膜异位症是个良性疾病，生育年子宫内膜异位症是个良性疾病，生育年龄有龄有10%10%的发病率，的发病率，50%50%合并有不育。合并有不育。n它表现的细胞增生，浸润和复发性，与它表现的细胞增生，浸润和复发性，与恶性肿瘤的生物行为类似，使之成为难恶性肿瘤的生物行为类似，使之成为难治之症。治之症。n现今的研究日渐深入，对其发病机制有现今的研究日渐深入，对其发病机制有新认识，并产生新的治疗对策。新认识，并产生新的治疗对策。结 语138中国妇产科资料网中国妇产科资料网www.fckzl.comwww.fckzl.com谢谢各位谢谢各位139