病理生理学病理生理学 第八版第八版2 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学诺尔曼诺尔曼. .白求恩白求恩案案 例例56个伤员个伤员一个股骨骨折股骨骨折马上输血抢救马上输血抢救3 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学股骨骨折失血史股骨骨折失血史面色苍白脉搏细速出冷汗前额湿冷昏迷不醒4 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学问问 题题1.Bethune为什么不处理其他病人而先处理骨折病人？并且不先处理骨折，而急于给伤员输血？2.Bethune为什么认为这个伤员发生了休克？5 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学第十三章第十三章 休克休克第一节第一节 病因与分类病因与分类 第二节第二节 发生机制发生机制第三节第三节 机体代谢与功能变化机体代谢与功能变化第四节第四节 几种常见休克的特点几种常见休克的特点第五节第五节 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征第六节第六节 防治的病理生理基础防治的病理生理基础1. 描述临床表现2. 外周循环衰竭 3. 微循环衰竭4. 休克细胞 对休克认识的发展阶段对休克认识的发展阶段交感衰竭学说 休克综合征 交感兴奋，微循环障碍 休克的定义休克的定义 休克是指机体在严重失血失液、感染、休克是指机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素的作用下，创伤等强烈致病因素的作用下，有效循环血有效循环血量急剧减少量急剧减少，组织血液灌流量严重不足组织血液灌流量严重不足，引，引起组织细胞缺血、缺氧、各重要生命器官的起组织细胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程。功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程。第一节第一节 病因和分类病因和分类一、病因一、病因失血和失液失血和失液烧伤烧伤创伤创伤感染感染过敏过敏强烈的神经刺激强烈的神经刺激心脏功能障碍心脏功能障碍（一）（一）（一）（一）按病因分类按病因分类按病因分类按病因分类 二、分类二、分类失血性休克失血性休克 烧伤性休克烧伤性休克创伤性休克创伤性休克感染性休克感染性休克过敏性休克过敏性休克心源性休克心源性休克神经源性休克神经源性休克维持机体有效循环量的因素维持机体有效循环量的因素11 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学正正常常血血液液循循环环血容量充足心泵功能正常血管床容量正常 （二）按起始环节分类（二）按起始环节分类（二）按起始环节分类（二）按起始环节分类 （二）按起始环节分类（二）按起始环节分类（二）按起始环节分类（二）按起始环节分类血容量减少血容量减少血管床容量增加血管床容量增加心泵功能障碍心泵功能障碍失血失血失血失血失液失液失液失液烧伤烧伤烧伤烧伤血容量减少血容量减少血容量减少血容量减少静脉回流不足静脉回流不足静脉回流不足静脉回流不足心输出量减少心输出量减少心输出量减少心输出量减少血压下降血压下降血压下降血压下降压力感受器负反馈减弱压力感受器负反馈减弱压力感受器负反馈减弱压力感受器负反馈减弱交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋外周血管收缩外周血管收缩外周血管收缩外周血管收缩组织灌流减少组织灌流减少组织灌流减少组织灌流减少三低三低三低三低: CVP, CO, BP: CVP, CO, BP: CVP, CO, BP: CVP, CO, BP一高一高一高一高: PR : PR : PR : PR （1 1 1 1）低血容量性休克）低血容量性休克）低血容量性休克）低血容量性休克 ( hypovolemic shock ) 炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。血液淤滞，有效循环血量减少。血液淤滞，有效循环血量减少。血液淤滞，有效循环血量减少。（2 2 2 2）血管源性休克）血管源性休克）血管源性休克）血管源性休克 (vasogenic shock)（3 3 3 3）心源性休克）心源性休克）心源性休克）心源性休克 (cardiogenic shock)心肌源性：心肌源性：心肌源性：心肌源性：心梗，心肌病等心梗，心肌病等心梗，心肌病等心梗，心肌病等非心肌源性：非心肌源性：非心肌源性：非心肌源性：急性心脏压塞、心急性心脏压塞、心急性心脏压塞、心急性心脏压塞、心脏射血受阻脏射血受阻脏射血受阻脏射血受阻 第二节第二节 发生机制发生机制一、微循环机制一、微循环机制二、细胞分子机制二、细胞分子机制一、微循环机制一、微循环机制微循环（microcirculation）：是指微A与微V之间微血管的血液循环，是血液与组织进行物质交换的基本结构和最小功能单位。16 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学三个“闸门” 总闸门：微动脉、后微动脉前闸门 分闸门： Cap前括约肌后闸门： 肌性微静脉知识回顾知识回顾图图13-1 13-1 正常微循环正常微循环 （八版教材图（八版教材图13-2 13-2 ，p168p168）一、微循环机制一、微循环机制18 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学TXATXA2 2ET-1ET-1MDFMDFLTLTS SPGIPGI2 2NONOTNFTNF(+)(+)(-)(-)毛细血管灌流的局部反馈调节毛细血管灌流的局部反馈调节19 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学Cap前括约肌与后微动脉收缩真Cap血流 减少局部代谢产物及组胺堆积平滑肌对缩血管物质 的反应性下降 Cap前括约肌与后微动脉舒张真Cap血流 增加局部代谢产物及组胺被清除平滑肌对缩血管物质 的反应性增高以失血性休克为例，休克的发展过程分为三期：以失血性休克为例，休克的发展过程分为三期：以失血性休克为例，休克的发展过程分为三期：以失血性休克为例，休克的发展过程分为三期：微循环缺血期微循环缺血期( (休克代偿期休克代偿期) )微循环淤血期微循环淤血期( (休克进展期休克进展期) )微循环衰竭期微循环衰竭期( (休克难治期休克难治期) )一、微循环机制一、微循环机制一、微循环机制一、微循环机制 （一）、微循环缺血期（休克代偿期）一）、微循环缺血期（休克代偿期）：图图13-2 13-2 休克代偿期微循环休克代偿期微循环 （八版教材图（八版教材图13-2 13-2 ，p168p168）1.1.1.1.微循环变化特点微循环变化特点微循环变化特点微循环变化特点微循环血液灌流减少组织缺血缺氧少灌少流，灌少于流失血、创伤等失血、创伤等交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋微血管显著收缩微血管显著收缩皮肤、肾脏、腹腔内脏微皮肤、肾脏、腹腔内脏微血管的血管的受体受体动动- -静脉短路静脉短路的的受体受体动动- -静脉短路开放静脉短路开放CACA大量释放大量释放 2.2.2.2.微循环变化机制微循环变化机制微循环变化机制微循环变化机制图13-3 休克代偿期微循环改变的机制 3.3.3.3.微循环变化的代偿意义微循环变化的代偿意义微循环变化的代偿意义微循环变化的代偿意义 （1 1）有助于维持动脉血压）有助于维持动脉血压 回心血量增加：回心血量增加： “自身输血自身输血”、 “自身输自身输液液” ” 心排出量增加心排出量增加 外周阻力增高外周阻力增高 （2 2）有助于心脑血液供应：血液重新分布）有助于心脑血液供应：血液重新分布 4. 4. 4. 4. 临床表现临床表现临床表现临床表现BP (BP () )脉搏细速脉搏细速脉压差脉压差烦躁烦躁不安不安交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔内脏、皮腹腔内脏、皮肤小血管收缩肤小血管收缩皮肤缺血皮肤缺血汗腺汗腺分泌分泌中枢神中枢神经系统经系统兴奋兴奋外周阻力外周阻力肾缺血肾缺血少尿少尿面色苍白面色苍白四肢冰冷四肢冰冷心率心率心肌收缩力心肌收缩力图图13-4 13-4 休克代偿期的临床表现休克代偿期的临床表现（5）治疗原则）治疗原则26 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 尽早消除休克的动因，补充血容量，防止向休克失代偿期发展。体位?图图13-5 13-5 休克进展期微循环休克进展期微循环 （八版教材图（八版教材图13-2 13-2 ，p168p168） （二）、微循环淤血期（休克进展期）二）、微循环淤血期（休克进展期）1.1.1.1.微循环变化特点微循环变化特点微循环变化特点微循环变化特点微循环血流缓慢、血液淤滞微循环血流缓慢、血液淤滞：血管自律运动消失，血管扩张，真Cap网开放，血液流速减慢（粒线钟摆），微循环淤滞，血液泥化，细胞嵌塞。组织淤血性缺氧组织淤血性缺氧灌而少流，灌大于流灌而少流，灌大于流 （1 1）微血管扩张机制）微血管扩张机制 酸中毒：血管平滑肌对儿茶酚胺反应性降低 扩血管物质生成增多 组胺、腺苷、激肽、 NO 内毒素的作用 （2 2）血液淤滞机制）血液淤滞机制 白细胞与内皮细胞黏附 血液浓缩 2.2.2.2.微循环变化机制微循环变化机制微循环变化机制微循环变化机制 3.3.3.3.失代偿及恶性循环的产生失代偿及恶性循环的产生失代偿及恶性循环的产生失代偿及恶性循环的产生（1）回心血量急剧减少）回心血量急剧减少（2）自身输液停止）自身输液停止（3）心脑血液灌流量减少）心脑血液灌流量减少（4）有效循环血量明显减少微循环淤血微循环淤血肾血流量肾血流量COCO回心血量回心血量BPBP脑缺血脑缺血神志淡漠神志淡漠肾脏淤血肾脏淤血发绀、花斑发绀、花斑皮肤淤血皮肤淤血少尿、无尿少尿、无尿心搏无力心搏无力图图13-6 13-6 休克进展期临床表现休克进展期临床表现 4. 4. 4. 4. 临床表现临床表现临床表现临床表现（5）治疗原则）治疗原则针对微循环淤滞，对症治疗A 纠酸B 扩容“需多少，补多少”32 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学图图13-7 13-7 休克难治期微循环休克难治期微循环 （八版教材图（八版教材图13-2 13-2 ，p168p168） （三）、微循环衰竭期（休克难治期）三）、微循环衰竭期（休克难治期）1.1.1.1.微循环变化特点微循环变化特点微循环变化特点微循环变化特点微循环血栓形成毛细血管无复流现象不灌不流无复流现象无复流现象无复流现象（no-reflow phenomenon）输血补液治疗后，虽血压可一度回升，但微循环灌流无明显改善，毛细血管中淤滞停止的血流仍不能恢复的现象称无复流现象。 35 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学1.1.微血管麻痹性扩张微血管麻痹性扩张血液粘滞度增高血液粘滞度增高凝血系统激活凝血系统激活TXATXA2 2-PGI-PGI2 2平衡失调平衡失调血液高凝血液高凝血液流速减慢血液流速减慢DICDIC2.DIC2.DIC形成形成 2.2.2.2.微循环变化机制微循环变化机制微循环变化机制微循环变化机制 3.3.3.3.微循环变化的严重后果微循环变化的严重后果微循环变化的严重后果微循环变化的严重后果微血栓阻塞微循环通道器官栓塞梗死，器官功能障碍1）微血栓阻塞MC2）出血3）微血管通透性增加4）器官梗塞、梗死（1）循环衰竭循环衰竭 顽固性低血压，CVP降低，静脉塌陷（2 2）并发）并发DICDIC 出血，贫血，皮下瘀斑（3 3）重要器官功能障碍重要器官功能障碍 MODS MSOF 原因：重要脏器低灌流 肺、肾、肝、心、脑及胃肠 4.4.4.4.临床表现临床表现临床表现临床表现 从微循环学说到细胞机制的进展从微循环学说到细胞机制的进展从微循环学说到细胞机制的进展从微循环学说到细胞机制的进展休克时首先发生细胞膜电位的变化休克时首先发生细胞膜电位的变化器官微循环灌流恢复后，器官功能并不一定器官微循环灌流恢复后，器官功能并不一定 能恢复能恢复细胞功能恢复可促进微循环恢复细胞功能恢复可促进微循环恢复促进细胞代谢的药物可取得抗休克疗效促进细胞代谢的药物可取得抗休克疗效二、细胞分子机制二、细胞分子机制二、细胞分子机制二、细胞分子机制 （一）细胞损伤一）细胞损伤一）细胞损伤一）细胞损伤图图13-8 13-8 休克时细胞损伤示意图休克时细胞损伤示意图 （八版教材图（八版教材图13-8 13-8 ，p175p175） （二）炎性细胞活化及炎症介质表达增多二）炎性细胞活化及炎症介质表达增多二）炎性细胞活化及炎症介质表达增多二）炎性细胞活化及炎症介质表达增多1.1.1.1.炎细胞激活后能产生促炎介质炎细胞激活后能产生促炎介质炎细胞激活后能产生促炎介质炎细胞激活后能产生促炎介质 如如TNFTNF、IL-1IL-1、IL-2IL-2、IL-6IL-6、IL-8IL-8以以及及IFNIFN、 LTsLTs和和PAFPAF等等2.2.2.2.炎细胞代偿性产生抗炎介质炎细胞代偿性产生抗炎介质炎细胞代偿性产生抗炎介质炎细胞代偿性产生抗炎介质 主要有：主要有：IL-4IL-4、IL-10IL-10、IL-l3IL-l3、PGEPGE2 2、PGIPGI2 2和促炎细胞因子的可溶性受体，如可溶性和促炎细胞因子的可溶性受体，如可溶性TNFTNF受体。受体。 第三节第三节 机体代谢与功能变化机体代谢与功能变化一、物质代谢紊乱一、物质代谢紊乱二、电解质与酸碱平衡紊乱二、电解质与酸碱平衡紊乱三、器官功能障碍三、器官功能障碍 一、细胞代谢紊乱一、细胞代谢紊乱一、细胞代谢紊乱一、细胞代谢紊乱分解代谢增强；合成代谢减弱糖酵解糖酵解导致导致一过性高血糖和糖尿一过性高血糖和糖尿脂肪分解脂肪分解导致导致血中游离脂肪酸和酮体血中游离脂肪酸和酮体 蛋白质分解蛋白质分解导致导致尿氮排泄尿氮排泄 ，负氮平衡，负氮平衡原因原因原因原因变化变化变化变化后果后果后果后果ATPATP不足，钠泵失灵不足，钠泵失灵钠、水流入细胞钠、水流入细胞细胞水肿细胞水肿ATPATP不足，钠泵失灵不足，钠泵失灵细胞外细胞外K K+ +高血钾症高血钾症无氧酵解无氧酵解乳酸堆积乳酸堆积代谢性酸中毒代谢性酸中毒休克早期呼吸加快休克早期呼吸加快PaCOPaCO2 2下降下降呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒休克后期休克肺休克后期休克肺通气不良通气不良呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒二、电解质与酸碱平衡紊乱二、电解质与酸碱平衡紊乱二、电解质与酸碱平衡紊乱二、电解质与酸碱平衡紊乱表13-1 休克时的水、电解质与酸碱平衡紊乱三、器官功能障碍三、器官功能障碍三、器官功能障碍三、器官功能障碍（一）肺功能障碍（一）肺功能障碍（一）肺功能障碍（一）肺功能障碍 呼吸功能障碍的发生率较高，可发生呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ARDSARDS（acute respiratory distress sydromeacute respiratory distress sydrome） 主要病理特征为：主要病理特征为：1.1.内皮细胞受损，肺毛细血管内微血栓形成；内皮细胞受损，肺毛细血管内微血栓形成；2.2.出现间质性肺水肿和肺泡型水肿；出现间质性肺水肿和肺泡型水肿；3.3.出现肺泡微萎陷；出现肺泡微萎陷；4.4.形成透明膜。形成透明膜。休克时最易损害的脏器之一休克时最易损害的脏器之一临床表现为少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾临床表现为少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸和代酸休克初期的功能性肾衰，以肾小球滤过减少为休克初期的功能性肾衰，以肾小球滤过减少为主；主；休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现器休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现器质性肾功能衰竭。质性肾功能衰竭。（二）肾功能障碍（二）肾功能障碍（二）肾功能障碍（二）肾功能障碍（三）胃肠道功能障碍（三）胃肠道功能障碍（三）胃肠道功能障碍（三）胃肠道功能障碍 休克早期血液重新分布，腹腔内脏血管收缩，休克早期血液重新分布，腹腔内脏血管收缩，形成应激性溃疡（形成应激性溃疡（stress ulcerstress ulcer）。）。（四）肝功能的变化（四）肝功能的变化（四）肝功能的变化（四）肝功能的变化 肝功能障碍主要表现为黄疸和肝功能不全肝功能障碍主要表现为黄疸和肝功能不全（五）心功能障碍（五）心功能障碍（五）心功能障碍（五）心功能障碍严重和持续时间较长的休克，可出现心功能障碍。严重和持续时间较长的休克，可出现心功能障碍。1.血压降低以及心率加快使心肌供血不足血压降低以及心率加快使心肌供血不足2.水、电解质代谢与酸碱平衡紊乱水、电解质代谢与酸碱平衡紊乱3.炎症介质引起心功能抑制炎症介质引起心功能抑制4.4.内毒素抑制心功能内毒素抑制心功能5.5.心肌内心肌内DICDIC（六）免疫系统功能障碍（六）免疫系统功能障碍（六）免疫系统功能障碍（六）免疫系统功能障碍 休克早期免疫系统被激活休克早期免疫系统被激活 休克晚期机体免疫系统处于全面抑制状态休克晚期机体免疫系统处于全面抑制状态（七）脑功能障碍（七）脑功能障碍（七）脑功能障碍（七）脑功能障碍休克早期，没有明显的脑功能障碍表现。休克早期，没有明显的脑功能障碍表现。休克晚期血压进行性下降可引起脑的血液供应不休克晚期血压进行性下降可引起脑的血液供应不足，再加上出现足，再加上出现DICDIC，使脑循环障碍加重，导致一，使脑循环障碍加重，导致一系列神经功能损害。系列神经功能损害。（八）多器官功能障碍综合征（八）多器官功能障碍综合征（八）多器官功能障碍综合征（八）多器官功能障碍综合征 第四节第四节 几种常见休克的特点几种常见休克的特点一、失血性休克一、失血性休克二、感染性休克二、感染性休克三、过敏性休克三、过敏性休克四、心源性休克四、心源性休克一、失血性休克一、失血性休克 大量失血可引起失血性休克。若短时间内失血超过总血量的20%，超出机体代偿的能力，即可引起心排出量和平均动脉压下降而发生休克。 分期明显，临床症状典型。 易并发急性肾衰和肠源性内毒素血症。二、感染性休克二、感染性休克 严重感染可引起感染性休克，也称脓毒性休克。 按照血流动力学特点分为两种类型 高动力型休克 低动力型休克表表13-213-2高动力型休克与低动力型休克特点的比较高动力型休克与低动力型休克特点的比较高动力型休克与低动力型休克特点的比较高动力型休克与低动力型休克特点的比较高动力型低动力阻型血压心输出量略降或正常增高明显降低降低外周阻力降低增高脉搏缓慢有力细速脉压较高（30mmHg）较低（30mmHg）皮肤色泽淡红或潮红苍白或紫绀皮肤温度尿量温暖干燥减少湿冷少尿或无尿三、过敏性休克三、过敏性休克 过敏性休克属I型变态反应，发病与IgE和抗原在肥大细胞表面结合，引起组胺和激肽大量释放人血有关，导致血管舒张，毛细血管通透性增加,外周阻力明显降低,动脉血压显著下降。发病环节：1.血管床容量2.血容量四、心源性休克四、心源性休克心源性休克是指由于心脏泵血功能衰竭，心排出量急剧减少，有效循环血量下降而引起的休克。分为低排高阻型和低排低阻型两种类型。 第五节第五节 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（multiple organ multiple organ dysfunction syndromedysfunction syndrome，MODSMODS） 是指机体在严是指机体在严重感染、创伤、烧伤及休克或休克复苏后，重感染、创伤、烧伤及休克或休克复苏后，短时短时间内同时或相继间内同时或相继出现原两个或两个以上的器官功出现原两个或两个以上的器官功能损害的临床综合征。能损害的临床综合征。 一、病因与发病过程一、病因与发病过程（一） MODSMODSMODSMODS的病因的病因的病因的病因休克、严重感染、大手术和严重创伤等休克、严重感染、大手术和严重创伤等休克、严重感染、大手术和严重创伤等休克、严重感染、大手术和严重创伤等 （二）（二）（二）（二）MODSMODSMODSMODS的发病经过和临床类型的发病经过和临床类型的发病经过和临床类型的发病经过和临床类型 1.1.单相速发型单相速发型单相速发型单相速发型( (rapid single-phase) ) 由损伤因子直接引起；器官损害同时或在短由损伤因子直接引起；器官损害同时或在短时间内相继发生；病情发展快，只有一个时相，时间内相继发生；病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰。损伤只有一个高峰。 2.2.双相迟发型双相迟发型双相迟发型双相迟发型( (delayed two-phase) ) 第一次打击第一次打击( (first hit) )后出现一个缓解期；后出现一个缓解期； 其后又受到致炎因子的第二次打击其后又受到致炎因子的第二次打击( (second hit) )发生发生MODS；病情发展呈双相。病情发展呈双相。图图1 1-9 MODS-9 MODS的发病经过示意图的发病经过示意图 二、二、MODSMODS的发病机制的发病机制全身炎症反应综合征（system inflammatory respose syndrome, SIRS) 指严重感染或非感染病因作用于机体，刺激炎症细胞的活化，导致各种炎症介质的大量产生而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应。SIRSSIRSSIRSSIRS诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准美国胸科医师学会（美国胸科医师学会（ACCPACCP），），19911991指指 标标程程 度度体温体温3838或或369090次次/ /分分呼吸呼吸2020次次/ /分或过度通气使分或过度通气使PaCOPaCO2 232mmHg12WBC1210109 9/L,4.0/L,10%10%具备上述具备上述4 4项中的项中的2 2项即可判断为项即可判断为SIRSSIRS表1-3 SIRS诊断标准( ( ( (一一一一) ) ) ) 炎症细胞活化炎症细胞活化炎症细胞活化炎症细胞活化图图1 1-10 -10 炎症时白细胞与血管内皮细胞粘附模式图（原七版教材图炎症时白细胞与血管内皮细胞粘附模式图（原七版教材图11-7 11-7 ，p173p173）( ( ( (二二二二) ) ) ) 炎症介质表达增多炎症介质表达增多炎症介质表达增多炎症介质表达增多细胞因子脂类炎症介质黏附分子血浆源性炎症介质氧自由基与一氧化氮抗炎介质 第六节第六节 防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础一、病因学防治一、病因学防治 积极预防休克的发生二、发病学治疗二、发病学治疗 1改善微循环：补充血容量；纠正酸中毒；合理使用血管活性药物 2.抑制过度炎症反应抑制过度炎症反应 3. 3.细胞保护细胞保护 三、器官支持疗法三、器官支持疗法四、营养与代谢支持四、营养与代谢支持再再 见见