降低护理文件书写不合格率泌尿二区选题背景选题背景l 2015年 第二版病历书写规范下发要求：书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。l在护理部、大科质控中发现，我科护理文件书写水平整体不高，亟待改善。l科室自查：2016年4月份共查看在院病历168例，发现护理文件书写存在很多的问题。现状把握现状把握2016年4月护理文件书写不规范情况项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温单漏项3520.83%46.67%46.67%医嘱单执行不及时158.93%20.00%66.67%护理记录不规范105.95%13.33%80.00%病情变化无记录74.17%9.33%89.33%跌倒/压疮评分不准确52.98%6.67%96.00%交班报告填写不完善31.79%4.00%100.00%合计7544.64%全体人员开会讨论全体人员开会讨论分析原因确定目标制定计划现状把握现状把握改善前柏拉图制定目标制定目标护理文件书写不合格率从44.64%下降到15%原因分析原因分析改善前柏拉图确定改善重点原因分析原因分析为为何何护护理理文文件件合合格格率率低低护士护士环境环境年轻护士对书写规范不掌握责任心差，法律意识淡漠工作量大，急于完成工作查对制度落实不到位病房噪音大干扰多工作时间安排不合理制度制度科室督查力度不够仪器设备仪器设备工作电脑紧张，无法及时记录病人多注意力不集中奖惩措施未落实科室带教培训力度不够方法方法护理记录无标准模板对策拟定对策拟定对策一对策一问题问题体温单漏项主要原因主要原因年轻护士体温单书写标准不掌握、责任心欠缺对策内容：对策内容：1.科室组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识 到体温单的重要性2.针对体温单错误类型进行体温单书写规范培训3.强调录入体温单后预览是否正确4.随身携带记事本，随时记录，集中录入电脑5.成立体温单质控小组，收集体温单中出现的缺陷 及问题，及时反馈整改6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩对策实施：对策实施：负责人：孙俭云实施时间：2016.05实施地点：泌尿二区对策处置：对策处置：实施效果良好，继续维持 对策效果确认：对策效果确认：体温单漏项不合格率由改 善前的20.83下降至5.13。对策拟定对策拟定对策二对策二问题问题医嘱单执行不及时（漏执行、执行时间不正确）主要原因主要原因护士对医嘱执行安全意识缺乏对策内容：对策内容：1.科室组织学习医嘱执行流程标准2.强调临时医嘱（如急查血，病情变化用药）应及时 执行（5-10分钟之内）2.随身携带记事本，下班前再次查看变动医嘱有无 未执行3.若发现她人错误，应及时告知并更正4.提高法律意识，认识到医嘱执行单的重要性5.护士长、责任组长、质控员加强检查6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩对策实施：对策实施：负责人：吕翠礼实施时间：2016.05实施地点：泌尿二区对策处置：对策处置：实施效果良好，继续维持 对策效果确认：对策效果确认：医嘱单执行不及时由改善前的 8.93下降至3.21。对策拟定对策拟定对策三对策三问题问题护理记录单不规范主要原因主要原因护士粗心大意，对护理记录重要性认识不够对策内容：对策内容：1.科室组织学习护理病例书写规范2.强调书写护理记录后一定要预览，确保无误3.制定护理记录模板，并不断修订4.组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到 护理记录的重要性5.护士长、责任组长、质控员加强检查6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩对策实施：对策实施：负责人：刘楠实施时间：2016.05实施地点：泌尿二区对策处置：对策处置：实施效果良好，继续维持 对策效果确认：对策效果确认：护理记录不规范由改善前的 5.95下降至1.92。效果评价效果评价2016年5月护理文件书写不规范情况项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温单漏项85.13%42.11%42.11%医嘱单执行不及时53.21%26.32%68.42%护理记录错别字31.92%15.79%84.21%病情变化无记录21.28%10.53%94.74%跌倒/压疮评分不准确10.64%5.26%100.00%交班报告填写不完善00.00%0.00%100.00%合计1912.18% 上述措施有效。提出新问题：降低住院患者口服药漏服率。进入下一PDCA循环。