呼吸困难的鉴别薛晓艳薛晓艳北京大学人民医院北京大学人民医院呼吸困难l l指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，重者鼻翼煽动，张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参与活动，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。l l还可以理解为当患者的呼吸驱动和实际能达到的通气量不匹配时，所产生的呼吸费力的主观感觉，并伴有客观表现。 呼吸困难的病因判断l l询问病史时注意：年龄、职业、既往史、诱发因素、起病缓急、伴随症状以及呼吸困难与活动的关系。l l根据起病的急缓程度和症状的持续时间分为突发性呼吸困难和慢性呼吸困难。 l l前者起病急骤或在原有疾病的基础上突然加重，患者常难以忍受，伴有痛苦面容、端坐呼吸、出汗及发绀，多见于支气管哮喘、急性左心衰竭、急性上气道梗阻、气胸以及大面积肺栓塞等；l l后者起病缓慢，程度相对较轻，可持续数日、数周甚至更长，见于慢性支气管炎、慢性充血性心力衰竭、代谢性疾病、严重贫血以及心包胸膜疾病等。 体格检查时注意l l颈静脉怒张提示右房压力升高，可见于右心衰竭和心包颈静脉怒张提示右房压力升高，可见于右心衰竭和心包积液积液l l三凹征提示上气道阻塞三凹征提示上气道阻塞l l桶状胸提示慢性阻塞性肺病桶状胸提示慢性阻塞性肺病l l双肺对称性湿罗音可随体位变化提示左心衰竭双肺对称性湿罗音可随体位变化提示左心衰竭l l双肺满布哮鸣音提示支气管哮喘双肺满布哮鸣音提示支气管哮喘l l杵状指提示支气管扩张、肺脓肿、肺间质纤维化杵状指提示支气管扩张、肺脓肿、肺间质纤维化l l还需注意患者有无紫绀、贫血貌、端坐呼吸、心脏杂音、还需注意患者有无紫绀、贫血貌、端坐呼吸、心脏杂音、肝肿大、双下肢水肿等。肝肿大、双下肢水肿等。 l l紧急情况下需要进行的辅助检查：l l血常规：中性粒细胞升高多见于感染性疾病、心肌梗塞；淋巴细胞升高多见于慢性感染、结核病；血红蛋白可反映贫血程度；血小板减少注意出血倾向。动脉血气分析l l血氧分压是直接反映血液携氧能力的指标，某种意义上反映肺换气功能的变化l l二氧化碳分压在某种意义上反映通气功能的变化，二者也是诊断呼吸衰竭的指标。还可计算氧合指数，即动脉氧分压（mmHg）与吸入氧浓度的比值l l急性肺损伤（ALI）300，ARDS时200 l l心肌酶谱：尤其是既往有高血压糖尿病的老年人，结合心电图来排除急性心肌梗塞。l lD-Dimer：对于血栓形成性疾病的敏感性较高，但特异性较差。如患者突发胸痛、呼吸困难，但D-Dimer始终小于400ng/ml，基本上可以排除肺栓塞的诊断。l l脑钠肽（BNP）：脑钠肽是是在心室容量和压力负荷增加时，由心室释放的一种心脏神经激素，已证实脑钠肽水平在左心功能不全的患者中升高，并与心功能不全的程度以及心力衰竭患者的预后存在相关性，急诊时可用来鉴别心源性和肺源性呼吸困难。7/26/202410呼吸困难l l沈斌等探讨床边快速检测脑钠肽(BNP)在老年患者急性呼吸困难鉴别诊断中的作用。l l方法方法 荧光免疫测定法测定荧光免疫测定法测定60例老年急性例老年急性呼吸困难患者血浆呼吸困难患者血浆BNP、心脏超声测定左、心脏超声测定左室射血分数室射血分数(EF) 实用老年医学 2007年 12月第 21卷第 6期 Pract Geriatr,December2007,Vol. 21,No. 67/26/2024117/26/202412l l结果心力衰竭引起呼吸困难患者血浆BNP水平明显高于非心力衰竭组患者 (586.4 326.3) ng/L对(65.3 36.7) ng/L, P20次/分）伴胸痛、休克甚至晕厥者或手术后突然出现的呼吸困难，或有慢性心肺病史、在近期呼吸困难加重者或无其它原因可解释的进行性呼吸困难者，应警惕肺栓塞的可能，特别是合并有下肢深静脉血栓形成者。l l对不明原因呼吸困难胸片有间质性肺炎改变既往体健的青年、中年患者，应多次查HIV抗体，除外艾滋病合并卡氏肺孢子虫病可能l l对高热、集簇发病者还应注意严重急性呼吸窘迫综合征（SARS）的可能，应行下呼吸道分泌物SARS-Cov分离培养或血清特异性抗体和呼吸道分泌物SARS-Cov核酸检查Hugh-Jones呼吸困难分级标准l l分级临床表现l l度与同年龄段健康人相同l l度平地步行如常人，但不能像常人一样上下坡（或楼梯）l l度不能如常人一样步行，但至少能行走1.6kml l度中间不休息就不能走完46m路程度说活或穿（脱）衣均感呼吸困难以致不能行走呼吸窘迫的征象呼吸窘迫的征象l l呼吸频率的加快，紫绀，大汗。如果难以说话，或有意识障碍l l这是绝对的急诊，有呼吸突然停止的危险。需要紧急的病情判断和处理。l l呼吸困难处理上因病因不同而异，如呼吸困难较重（Hugh-Jones分级度或度以上）需要急诊处理l l在了解病因的同时，迅速把握全身状况并予以相应治疗 急诊处理急诊处理l l吸氧：吸氧以保持PaO260mmHg和SaO290，有二氧化碳潴留者，应采用低流量吸氧。l l若是鼻导管或面罩吸氧，不能维持上述目标时，应考虑机械通气，如使用气囊加压呼吸或人工呼吸机等。l l保持呼吸道通畅：及时吸痰，使用支气管舒张剂和祛痰剂。l l如呼吸道阻塞明显，经上述方法不能使其通畅者，应考虑进行气管插管或气管切开术。l l病因治疗病因治疗l l积极寻找病因，在明确病因的基础上，主要针对引起呼吸困难的原发疾病进行治疗 谢谢