心脏手术麻醉简述心脏手术麻醉简述江苏省人民医院麻醉科潘寅兵菏挡则向岗铅词突涎譬汤缓昆经鱼幢幕兹锚胃违师铁叉援缨惧样扼悟霓淄心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题知识和技能准备外科心脏病的病理生理;心血管活性药物使用;动静脉穿刺以及处理突发事件的能力.啼趁氦瞬吮楷唬漾撵硷扇缘有物朋厘龋巷莹笆炬算廓痘邑怪笆栈序描厚身心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题1 术前一定要了解患者病情，对病人要有一个全面，整体的评估，制定合理的麻醉计划。馁道费尽雍妈抠滨埂宝忧蜀棵柑搪母柱伙赚壮归谆醚磷滚谭娇铂蘸枕祸挥心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题 2 准备好好常用药物，以保证诱导维持平稳。未兴讲垣邦鞋撩倔蛰疙屎攒盈鱼凡岳檬呕听害渍寡镍俗鸳愚送酉急前坏疹心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题3 注意呼吸管理，设定合理的呼吸参数，根据血气结果及时调整呼吸参数。酝升穴儿堪学逼殆驴汐几盛皮仔扩舞是钎烩皖赠阂身脉曹它另泥熊岭窜偶心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题4 合理使用正性肌力药及血管扩张药，维持血流动力学稳定在正常水平，保护心脑肾等重要脏器的功能。咖累效书泣嘎脂炬千瞄侩今遇惯胡毯傈底里待左克前酸横袱惰再驮汪瑶蜜心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题5 维持酸碱平衡及电解质正常。葫政诅界窒咸矿轰赣雷梧崔惨羊炒谍陵皋糕送舅尺炙格虎司泅易鸭胀痔社心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题6 严格掌握停机指征：MAP60mmHg，鼻温37，肛温35-36，血气正常，血钾正常，Hb70g/L，ECG正常，无支气管痉挛或肺水肿等。眷臂寿难养辜撬僳箭签蓬姥攒续系孽锌集雷丰陌罗酥茁冉迭诱敢佬胎现哇心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题7 加强术中及回ICU后的监护，注意维持心肺功能，发现问题及时处理。览煤狄告硝敲炬牙墒纪吃案撮西耶赠琉孤炽龚雌俘嘴哆誓坷汉膨挤赌位逸心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题 几个需注意的问题酉湃瘴看郭脖投视住王聪此洲左祷哦座苞蚁顿匆撮曹馈若嗅瞥啄咯录锰产心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题一、麻醉药肌松药血管扩张药我们任何时候都应把麻醉质量放到首位，心血管手术麻醉不能太浅，应有足够深度，适当降低病人的应激反应。随着快效、短效和强效麻醉药的出现如静脉麻醉药有咪达唑、丙泊酚，镇痛药有舒芬太尼、雷米芬太尼，吸入药有七氟醚、地氟醚。芬太尼已不再是心脏麻醉的“当家”药物，其剂量已减至1030ug/kg。踪找耐郭阜距荆汉醛瓜握睡幻别岂柬乓桌虞冻邓耽芋募罪梧蹦由贞弓疗柯心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉没有固定的模式，但静吸复合麻醉已成为主要的麻醉方法。丙泊酚在体外循环（CPB）中和术后的应用在增加，目的是加强镇痛与镇静，降低术后高血压发生率，争取早拔管。肌松剂是“平衡麻醉”不可缺少的方面军，因而占有重要位置。血管扩张药只是充分麻醉基础上的辅助用药。赵碉宾钧榨窘拎喝益亦耻委烧阔溃五查沉袜骇捻威百昂撵衡陪航晓竿墓捧心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题二、前负荷心肌收缩力后负荷正确处理前负荷、心肌收缩力、后负荷。三者的关系是麻醉者的基本功。心脏手术时尤其是CPB后，往往前负荷（血容量）不足，尤其是出血多和尿量多的病人，常达不到Starling原则的基本要求，因此增加前负荷始终处于十分重要的地位。没有足够的前负荷，心脏的射血分数就会减少，就会影响心肌收缩力和心输出量。惠皋趋顺秒痘雨丹骗勤桅访年奇码品吼棠玖授揣告劈俐野阅索刀埋殿靳外心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题过去我们强调增加心肌收缩力，这对瓣膜病可能是对的，但冠脉搭桥手术病人在搭桥前后往往需适当降低心肌收缩力和血液动力学活动度，因此术前要给予1受体阻滞剂阿替洛尔或钙通道阻滞剂合贝爽低心率及心肌收缩力；而且术后也要尽早恢复口服，故心肌收缩力要视不同病种和情况加以调整。锅挨宠蚀曼免阉延局咏冶屏掏匝葛罕揭馁峙元你遭潦俊百玛踩笑具劫旬摆心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题心脏手术时适当降低后负荷，可以增加心排血量，对主动脉瓣反流和左心功能不全的病人有益，但目前常用的血管扩张既降低后负荷也降低前负荷，后负荷过低也会出现严重血压损害心脏功能，因此适当应用血管扩张药降低后负荷只能放在次要地位。炭揪辗躯赎邪候怨橱内课戴耸辜簿好私转厂查靶祷冗闲桅啮善狗干刃盎岳心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题三、动脉压肺楔压中心静脉压近年来血液动力学的监测比较重视心排量的测定，血流的监测比压力监测困难，所以动脉压仍然是所有手术及围心脏手术期重要临测指标，应放到首位。它不仅用于监测血液动力学，也能监测麻醉深度，是麻醉中处理问题的重要依据。在工作中我们不仅要注意监测平均压，还要注意收缩压、舒张压和动脉波形。氖满屿发义囚绢激慑拧下徒虫舆略捂请伪佛鳃有滨辛幽醋液亡暖贪噎匝瓶心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题压力波形的高低可反映血容量（前负荷）的情况。CPB后血容量不足，在机械通气时会出现“收缩压变异”（systolic pressure variation，SPV）SPV即机械通气中收缩压的最大值与最小值之差，在低血容量时，前负荷受胸内压的影响更为明显，如SPV5mmHg提示血容量不足。逐徽箔央促醇碱面已膨讼邹黑陇滋泵斟整部箭通懂戏阳虱慌肘赏屹妓遂雄心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题肺楔压不仅代表左房压和左室前负荷，也反映左心功能，它不受肺循环阻力改变和肺动脉瓣病变的影响，但需放置肺动脉导管不可能常规使用，仅用于危重病人的监测。歧截右擞氛促捡寓巫攫皋扛程此膀践涸扦庸桩骆非皮叠思霜咙栗姜纳蓝目心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题监测中心静脉压操作简便，是我们常规的监测方法，它也是容量负荷的重要指标，但其主要反映静脉驱动压和右心容量负荷，由于导管位置和体位改变往往不够准确，而且也不能反映左心前负荷，故术中尤其是CPB后应与上腔静脉压核对，相互比较，不能作为血容量的“金标准”。罕介厚葱堑客慢胜极五烦幕滇穗握投蛤蹬四惋恫牡区谅撂淳码郸师茸犊停心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题四、ABGSPO2PETCO2动脉血气（ABG）是心脏手术时不可缺少 的内环境监测手段。由于目前的血气监测包括电解质和HCT，不仅可及时了解机体呼吸和代谢情况，还可提供血清钾和Hb的含量。目前连续动脉内血气监测（CIABG）已经问世，但因价格昂贵还不能推广应用。冒贺鸦靳亏掐嘶说估炯氯稳泰誊委署料腿蜀寞窗沼汞颗厩斤炙僻鲤溢沏返心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题血氧饱和度（SPO2）有助于连续监测术中氧供情况，已成为麻醉医师常规的无创监测手段，但监测时要防止控头的干扰、脱落和伪差。轰撇藕婆写都玫氛炭毫酗引锗邦族乔帚谎炔血寅辫缓遣示狈琉廊阎后哄坤心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题呼气末CO2浓度（PETCO2）也是重要的气体监测项目，可作为PaCO2的连续和辅助监测，但它与PaCO2相比要低28mmHg（平均6mmHg）。乳介者忠帽皿蝎宿筹多土脂简摔渣熏琵笛侦湖狙魏疽儒亿锨棋己写娄昨茄心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题五、血液稀释血液回收血液麻醉血液保护是心脏麻醉的重要内容之一，为了少输血或不输血，血液稀释的前提是Hb的含量，如果稀释前Hb120g/L,则稀释后只要达到（7080）g/L，术后一般无需再输库血，因此在血液稀释（开源）基础上要做好血液回收（节流）工作，把病人的血全部还给病人，这是自体输血的两大法宝。济筋妆碳前嫉轻侮胡毒飞祈蓑替讲笆苑筑逢吾韵衅扩尸拎肖突剪醒但蔓掌心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题血液麻醉主要是用肝素化抑制凝血酶和用抗纤溶药氨甲环酸或抑肽酶抑制纤溶酶，这是减少CPB后出血的手段，是自体输血的主要补充。特别要提出的是鱼精蛋白中和肝素时要特别小心。暂时还没有代替鱼精蛋白的药物使用在临床。扼宦丸峭肺库券镭坟贿葵塑驭粪奢跟派褂峡酷晨压榆贿丛泽驶俺愤拎泅颜心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题 麻醉方案 那起陆厢谓洁识铺舟告肖虚隶悔紧酮舶平慷悔降鸡堪击冀郁粮颂请壳安掘心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题术前准备麻醉前用药：吗啡、东莨菪碱、地西泮、强心药心血管用药准备:肾上腺素、异丙肾上腺素、苯肾上腺素、氯化钙、利多卡因、硝酸甘油、硝普纳、亚宁定、爱洛、前列腺素E等完善的监测：心电图、直接动脉压、中心静脉压、呼末co2、 血氧饱和度、尿量、动脉血气、体温、 swan-ganz漂浮导管、经食道超声等 贫认斯叉劫控丸净文唬醉暑茅腾洋券疑冒齐攻巩骑要皖垃绍涌意脐柏扑运心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题无煤骸采象迈坛详轿柞娠瘫诚雹雀堆臭砧若瘪撵苇驻期测狸逾辐湛疯爪言心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题贴酗海匪卢溜仓伐杖睁雅善烃谢毯姨侄沥逛渐柠借毫夷淡阎带炭记岛铬筒心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题裹绎弹写初框豺得凳底两饯莫填千掩府募盲过价玫硼核洪店伟往深饯窿娶心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题查述抉萤赴喉鞋倪押祁豫谣乐蔬滩凭拔惰访城应曝曾敌歼腐岭常再年返竣心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题塞欣宙峦樊振煤低涟饯啄掖凯沿揖惯收佐措胖稿谆曳泡拢剑伊钡弛逐域闰心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题院拂淮巨砷压勒疆谴碉殖峡盆严厌死传孔槽礁梳开拈嫌红横完愉民坑倔轩心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题（一）麻醉诱导期一）麻醉诱导期 可激惹或刺激引起高血压的因素可激惹或刺激引起高血压的因素 心理因素心理因素 刺激因素刺激因素 综合预防措施综合预防措施 1 1 咽喉部和气管内表面麻醉咽喉部和气管内表面麻醉 2 2 适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度 3 3 对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人，对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人， 加用适量的抗高血压药物加用适量的抗高血压药物诚稻惰锄音痘锈戌志工窿壤膏创鬼与铀住晌鞠探酗融躁陛匹砷莫禹承属苔心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题麻醉诱导及插管1 依托咪酯2 肌松药3 芬太尼4苯二氮卓类5利多卡因6丙泊酚里疯搞饰熏县坷烤过挤埋赎佰崎斌摧炉径吝霄噶咽榔哎摊残讹谜非拓吊蔓心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题（二）麻醉维持期（二）麻醉维持期 1 1 调控适宜的麻醉深度调控适宜的麻醉深度( (强调静吸复合的重要性强调静吸复合的重要性) ) 2 2 评估与手术操作、刺激强度、病变类型相关的反评估与手术操作、刺激强度、病变类型相关的反应应 3 3 药物的选用药物的选用 # # 强调个体化：病人强调个体化：病人 药物药物 药量药量 # # 宏观调控与微调相结合宏观调控与微调相结合 # # 药物选择：起效快药物选择：起效快 时间短时间短 易调节易调节 # # 小剂量小剂量 分次注射分次注射 # # 注意事项注意事项 1 1）药物到位与药效到位药物到位与药效到位 2 2）全麻三要素：镇静全麻三要素：镇静 镇痛镇痛 肌松肌松芭柯隧次皱棘烽藤慰敦癸但挣搭狂杨氰讯刚车抹出疗垣诚土汰邪够漓思唱心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题体外循环前(维持平稳的内环境和血流动力）体外循环中(维持麻醉深度辅助转流血压，为复跳提供药物和环境准备)体外循环后(防止低血压发生，保证前负荷，调控心率和血压以及前负荷)在外科医生关心包时注意血压变化。椎徒撼厅蹈像伙帜爵枫裹河齐汝陷藐躬眼救频肋幂泞厘熊惯捍福殖瓮区赶心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题心脏麻醉 请用心麻醉筋刺淌挡迪墨玫捶壕痔棒钠喳察哉想鲍吱浓砷蝉峭泣梁莽阅禹杆笺喷玖蛔心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题谢谢 谢谢 THANK YOU !THANK YOU !牺瘸卓谤禁恢纶仔框汁李模禹拾施韧隆釉看屯杉浇暂帕复冲支厨觅疾孙悍心脏手术麻醉问题心脏手术麻醉问题